Введение
Современная парадигма оказания медицинской помощи пациентам с критическими состояниями в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) направлена не только на снижение летальности, но и на профилактику и коррекцию специфических нарушений, связанных с пребыванием пациента в реанимационной структуре [1–4]. Совокупность данных нарушений определяется как ПИТ-синдром [1–4].
Пациенты с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) представляют особую группу риска развития ПИТ-синдрома [1–4]. В данном контексте проблему ОЦН удобно рассматривать на примере острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в связи с высокой распространенностью данной нозологии, преобладанием пациентов старшей возрастной группы, исходной высокой тяжестью больных, широким использованием средств протезирования утраченных функций, пролонгацией пребывания в реанимационной структуре [1–4]. В связи с этим особую актуальность наряду с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) приобретает саркопения как предиктор формирования ПИТ-синдрома у группы пациентов с ОЦН [5–10].
Известно, что саркопения быстро прогрессирует у пациентов с критическими состояниями, приводя к ухудшению течения основного заболевания. Уменьшение массы скелетной мускулатуры ассоциируется с увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью [11–15]. Таким образом, саркопению и БЭН в контексте ПИТ-синдрома у пациентов с ОЦН можно рассматривать как своеобразный патофизиологический синдромокомплекс, существенно влияющий на течение заболевания и прогноз исходов [12–16]. Данная проблема является относительно новой и недостаточно изученной, особенно в контексте применения методов математического моделирования и искусственного интеллекта.
Цель исследования
Изучить прогностическое значение саркопении в развитии и тяжести ПИТ-синдрома у пациентов с ОЦН.
Материалы и методы
В описательное проспективное когортное одноцентровое исследование было включено 115 пациентов с ОЦН вследствие ишемического (ИИ) или геморрагического инсульта (ГИ) в острейшем и остром периоде заболевания (с 1-х по 28-е сутки). Объем выборки не рассчитывался, а был определен периодом набора с февраля 2024 г. по май 2025 г. Пациенты были госпитализированы в ОРИТ для больных с ОНМК регионального сосудистого центра г. Оренбурга в течение суток от начала заболевания. Диагностика и лечение пациентов с ИИ и ГИ проводились в соответствии с клиническими рекомендациями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета (протокол № 340 от 27.06.2024).
Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования Примечание: FOUR — шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов; GCS — шкала комы Глазго; NIHSS- шкала инсульта Национального института здоровья; SOFA — шкала оценки тяжести органной дисфункции; ГИ — геморрагический инсульт; ИИ — ишемический инсульт; ИМТ — индекс массы тела; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОЦН — острая церебральная недостаточность; ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии; УЗИ — ультразвуковое исследование. Fig. 1. Flow diagram Note: FOUR — Full Outline of UnResponsiveness; GCS — The Glasgow Coma Scale; NIHSS — National institutes of health stroke scale; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment; ГИ — hemorrhagic stroke; ИИ — ischemic stroke; ИМТ — body mass index; ОРИТ — intensive care unit; ОЦН — acute cerebrovascular insufficiency; ПИТ-синдром — post-intensive care syndrome; УЗИ — ultrasound examination.
Критерии включения: наличие верифицированного диагноза ИИ или ГИ по данным анамнеза, клинической картины и нейровизуализации, диагностированный ПИТ-синдром на 3-и сутки с момента поступления в ОРИТ, наличие ОЦН.
Критерии исключения: предшествующая тяжелая сопутствующая патология (хроническая болезнь печени V стадии, хроническая сердечная недостаточность III стадии, цирроз печени), гистологически верифицированные онкологические заболевания, беременность, инфекционные заболевания, включая новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).
Оценка тяжести неврологических нарушений проводилась по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), оценка тяжести церебральной недостаточности — по шкале Full Outline of UnResponsiveness (шкала коматозных состояний FOUR) и шкале комы Глазго (The Glasgow Coma Scale — GCS). Пациентов в ясном сознании, у которых отсутствовали признаки ОЦН, а также пациентов с терминальным угнетением сознания (кома 3) из исследования исключали.
Диагностика ПИТ-синдрома проводилась пациентам, находящимся в ОРИТ 72 ч и более по валидированному ПИТ-индексу. Каждый симптомокомплекс ПИТ-синдрома оценивался в соответствии с общепризнанными шкалами при возможности его исследования [1–4]. Пациентов, у которых ПИТ-синдром не был диагностирован, из дальнейшего наблюдения исключали.
Оценку тяжести полиорганной дисфункции проводили по шкале Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) [17, 18]. Оценивали исход заболевания на 28-е сутки, при переводе из ОРИТ или наступлении летального исхода.
Всем пациентам проводились антропометрические измерения (рост, масса тела, индекс массы тела [ИМТ]), ультразвуковая диагностика (толщина квадрицепса) и биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин). Измерение толщины квадрицепса проводилось путем локации мышцы посередине линии, соединяющей верхний край большеберцовой кости и верхнюю переднюю подвздошную ость. Саркопения была диагностирована при снижении толщины квадрицепса по данным УЗИ на 10 % и более в динамике на 1-е и 7-е сутки [5, 19–25]. Для нивелирования влияния очагового неврологического дефицита измерения выполнялись на интактной (непарализованной) конечности.
БЭН диагностировалась при наличии гипопротеинемии и гипоальбуминемии (снижение уровня общего белка до значения не более 60 г/л и альбумина до значения не более 45 г/л), выраженного снижения массы тела (более 10 % от исходной величины) либо ИМТ ниже порогового значения 19 кг/м2 [10].
Все пациенты получали необходимую нутриционную поддержку согласно клиническим рекомендациям и руководствам ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism). Зондовое питание назначалось из расчета целевых показателей в 25 ккал на килограмм массы тела в сутки и 1,3 грамма белка на килограмм массы тела в сутки со ступенчатым набором белка и энергии за первые трое суток и с использованием специализированных смесей [5–9].
Реабилитация при отсутствии противопоказаний проводилась всем пациентам с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды согласно методическим рекомендациям по реабилитации в ОРИТ. Продолжительность реабилитационных мероприятий составляла от 1 до 3 ч/сут. Всем пациентам проводилось позиционирование, при наличии показаний — вертикализация, кинезиотерапия (активная или пассивная), велокинез (активный или пассивный), пневмокомпрессия нижних конечностей, коррекция дисфагии [1–3].
Статистический анализ проводился с использованием программ StatTech v. 4.8.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия), Statistica 10.0 (StatSoft, США) и JASP (JASP Team, Нидерланды). Количественные данные представили в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Q1–Q3), качественные — в виде абсолютного количества (n) и процентов (%). Для проверки нормальности использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для оценки достоверности различия количественных показателей применялся непараметрический критерий Манна—Уитни, для качественных показателей — критерий χ2 Пирсона.
Для оценки независимого влияния саркопении на 28-суточную летальность с учетом потенциальных конфаундеров (возраст, тип ОНМК, уровень общего белка) был выполнен многофакторный анализ методом бинарной логистической регрессии с принудительным включением всех предикторов в модель (метод Enter). Результаты представлены как скорректированное отношение шансов (AOR) с 95%-м доверительным интервалом (95% ДИ).
Для оценки зависимости вероятной летальности на 28-е сутки от тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки в группах с саркопенией и без саркопении выполнен сравнительный регрессионный анализ. Перед построением модели выполнена проверка мультиколлинеарности предикторов с расчетом tolerance и variance inflation factor (VIF).
Модель зависимости вероятной летальности от тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки у пациентов с саркопенией имеет следующий вид:
\[γ = \frac{e^{-4,16 + 0,967\cdot x}}{1 + e^{-4,16 + 0,967\cdot x}}.\]
Модель зависимости вероятной летальности от тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки у пациентов без саркопении имеет следующий вид:
\[γ = \frac{e^{-4,229 + 0,858\cdot x}}{1 + e^{-4,229 + 0,858\cdot x}}.\]
За критический уровень значимости различий принято значение p = 0,05.
Результаты
Из 115 пациентов, включенных в исследование, все завершили 28-дневное наблюдение. Выбывших из исследования не было. Летальный исход наступил у 40 (34,8 %) пациентов, остальные 75 (65,2 %) были переведены из ОРИТ в профильные отделения или выписаны.
В исследуемую группу вошло 86 пациентов с ИИ и 29 пациентов с ГИ, среди них 57 мужчин. Возраст пациентов составил 74 (67; 81) года, при этом возраст пациентов с ГИ был достоверно ниже — 69 (57; 77) лет (р = 0,005). Длительность пребывания в ОРИТ пациентов исследуемой группы составила 26 (15; 38) сут, у пациентов с ИИ — 25,0 (15,0; 36,5) дней, с ГИ — 27,0 (18,0; 40,0) дней (р = 0,167). Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении составляла 17,95 (16,86; 19,02) балла, тяжесть ОЦН по GCS при поступлении — 11 (10; 13) баллов, FOUR при поступлении — 11 (11; 13) баллов. При этом группы пациентов с ИИ и ГИ были сопоставимы как по тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS, так и по тяжести церебральной недостаточности по шкалам GCS и FOUR. Оценка риска органной недостаточности, риска смертности и сепсиса в ОРИТ по шкале SOFA на 3-и сутки составила 4 (3; 5,5) балла, группы с ИИ и ГИ были сопоставимы по тяжести. Тяжесть ПИТ-синдрома на 3-и сутки госпитализации составила 2,5 (1,5; 4,0) балла, на 7-е сутки — 4,50 (3,25; 5,25) балла. Не зафиксировано достоверных различий между ИИ и ГИ по тяжести ПИТ-синдрома. ИВЛ проводилась 86 пациентам, Me продолжительности составляла 8 (4; 14) дней. Продолжительность ИВЛ в группе с ГИ была достоверно больше (р = 0,038) и составила 13,5 (7,75; 16,75) дня. Для всей выборки пациентов с ОЦН 28-суточная летальность составила 34,8 %, для пациентов с ИИ — 33,7 %, для пациентов с ГИ — 37,9 % (р = 0,681). БЭН на 7-е сутки развилась у 60 % пациентов, среди пациентов с ИИ — у 65,1 %, с ГИ — у 44,8 % (р = 0,054). Была получена статистически значимая разница (р = 0,030) частоты встречаемости саркопении среди группы пациентов с ИИ (67,4 %) и ГИ (44,8 %) (табл. 1).
| Признак | Всего, n (%) | Тип ОНМК | p | |
|---|---|---|---|---|
| ИИ | ГИ | |||
| Количество, n (%) | 115 (100 %) | 86 (74,8) | 29 (25,2) | |
| Пол, n (%) Мужчины, n (%) Женщины, n (%) |
57 (49,6 %) 58 (50,4 %) |
41 (47,7 %) 45 (52,3 %) |
13 (44,8 %) 16 (55,2 %) |
0,485 |
| Возраст, Me (IQR) | 74 (67;81) | 76 (69; 81,75) | 69,0 (57; 77) | 0,012 |
| Дней в ОРИТ, Me (IQR) | 26 (15, 38) | 25 (15; 36,5) | 27 (18; 40) | 0,167 |
| NIHSS при поступлении, M (SD) | 17,95 (16,86; 19,02) |
18,21 (5,64) | 17,17 (6,39) | 0,410 |
| GCS при поступлении, Me (IQR) | 11 (10;13) | 11,0 (10; 13) | 11,0 (10; 13) | 0,642 |
| FOUR при поступлении, Me (IQR) | 11 (11; 13) | 11,0 (11; 13) | 12,0 (10; 14) | 0,324 |
| SOFA на 3-и сутки, Me (IQR) | 4,0 (3; 5,75) | 5,0 (3; 5,75) | 4,0 (3; 5,25) | 0,451 |
| ИМТ, Me (IQR) | 27,51 (23,78; 30,88) |
27,47 (23,93; 31,08) |
27,77 (22,88; 29,22) |
0,609 |
| ПИТ-индекс на 3-и сутки, Me [IQR) | 2,5 (1,5; 4) | 2,5 (1,50; 4,0) | 2,50 (1,50; 3,0) | 0,291 |
| ПИТ-индекс на 7-е сутки, Me (IQR] | 4,5 (3,25; 5,25) | 4,50 (3,5; 5,38) | 3,50 (3,0; 5,0) | 0,219 |
| ИВЛ, абс. (%) | 86 (74,8) | 66 (76,7 %) | 20 (69,0 %) | 0,461 |
| Длительность ИВЛ, Me (IQR) | 8 (4; 14) | 7,0 (4; 13,5) | 13,5 (7,75; 16,75) | 0,038 |
| Осложнения, n (%) Пневмония ТЭЛА Сепсис |
63 (54,8) 21 (18,3) 27 (23,5) |
49 (57 %) 17 (19,8 %) 19 (22,1 %) |
14 (48,3 %) 4 (13,8 %) 8 (27,4 %) |
0,416 0,585 0,614 |
| БЭН на 7-е сутки, абс. (%) | 69 (60) | 56 (65,1 %) | 13 (44,8 %) | 0,054 |
| Саркопения, абс. (%) | 71 (61,7) | 58 (67,4 %) | 13 (44,8 %) | 0,030 |
| 28-суточная летальность, абс. (%) | 40 (34,8) | 29 (33,7 %) | 11 (37,9 %) | 0,681 |
В исследуемой группе саркопения была диагностирована у 61,8 % пациента. Пациенты с саркопенией характеризовались более выраженной тяжестью неврологического дефицита по NIHSS, тяжестью ОЦН по GCS и шкале FOUR при поступлении (р < 0,001). Ожидаемо пациенты с саркопенией относились к старшей возрастной группе — 77 (73,5; 83,5) лет, отличались более тяжелым течением ПИТ-синдрома как на 3-и сутки — 3 (2,0; 4,0) балла (р = 0,014), так и на 7-е сутки — 5 (4; 5,5) баллов (р < 0,001). Саркопения ассоциировалась с большим числом осложнений, таких как пневмония — 67,6 % (р < 0,001) и сепсис — 31,0 % (р = 0,016), а также с более высоким процентом неблагоприятных исходов при оценке 28-суточной летальности — 42,3 % (р = 0,033). ИВЛ в группе с саркопенией проводилась 84,5 % пациентов (р = 0,002). Уровень общего белка при поступлении составил 67,44 (7,81) г/л у пациентов с саркопенией и 70,66 (6,73) г/л в группе без саркопении (p = 0,029). Для группы пациентов с клиническим сочетанием саркопении и БЭН имело место статистически значимое различие (р < 0,001) по возрасту, тяжести неврологического дефицита по NIHSS, тяжести ОЦН по шкале FOUR и GCS, тяжести ПИТ-синдрома на 3-и и 7-е сутки, потребности в ИВЛ в сравнении с группой пациентов без саркопении. В группе пациентов с саркопенией медиана толщины квадрицепса на 1-е сутки составила 0,72 (0,56–0,97) см, на 7-е сутки — 0,63 (0,48–0,79) см, медианное снижение — 14,0 (12,0–16,0) % (табл. 2).
| Признак | Нет саркопении | Есть саркопения | р |
|---|---|---|---|
| Количество, n (%) | 44 (38,2) | 71 (61,8) | |
| Пол, n (%) Мужчины, n (%) Женщины, n (%) |
29 (65,9 %) 15 (34,1 %) |
28 (39,4 %) 43 (60,6 %) |
0,006 |
| Тип
ОНМК, n (%) Ишемический инсульт Геморрагический инсульт |
28 (63,6 %) 16 (36,4 %) |
58 (81,7 %) 13 (18,3 %) |
0,030 |
| Возраст, Me (IQR) | 67 (60,75; 70,25) | 77 (73,5; 83,5) | < 0,001 |
| Дней в ОРИТ, Me (IQR) | 26,5 (15; 38,5) | 25 (15,5; 37,5) | 0,756 |
| NIHSS при поступлении, M (SD) | 15,11 (5,43) | 19,7 (5,39) | < 0,001 |
| GCS при поступлении, Me (IQR) | 13 (11; 13) | 11 (9; 11) | < 0,001 |
| FOUR при поступлении, Me (IQR) | 13 (11; 14) | 11 (10; 12,5) | < 0,001 |
| SOFA на 3-и сутки, Me (IQR) | 4,0 (3; 5) | 5,0 (4; 6) | 0,109 |
| ПИТ-индекс на 3-и сутки, Me (IQR) | 2,25 (1,38; 3,5) | 3 (2,0; 4,0) | 0,014 |
| ПИТ-индекс на 7-е сутки, Me (IQR) | 3,5 (2,5; 4,5) | 5 (4; 5,5) | < 0,001 |
| Общий белок при поступлении, г/л, M (SD) | 70,66 (6,73) | 67,44 (7,81) | 0,029* |
| БЭН на 7-е сутки, абс. (%) | 5 (11,4 %) | 64 (90,1 %) | < 0,001 |
| ИВЛ, абс. (%) | 26 (59,1) | 60 (84,5) | 0,002 |
| Толщина квадрицепса (см) по данным УЗИ на 1-е сутки, Me (IQR) | 0,86 (0,75; 1,10) | 0,63 (0,48; 0,79) | < 0,001 |
| Динамика изменения толщины (в %), Me (IQR) | 6,00 (4,00; 7,12) | 14,00 (12,00; 16,00) | < 0,001 |
| Длительность ИВЛ, Me (IQR) | 5,5 (3; 12,25) | 10 (5; 14) | 0,131 |
| Осложнения, n (%) Пневмония ТЭЛА Сепсис |
15 (34,1) 5 (11,4) 5 (11,4) |
48 (67,6) 16 (22,5) 22 (31,0) |
< 0,001 0,146 0,016 |
| 28-суточная летальность, абс. (%) | 10 (22,7) | 30 (42,3) | 0,033 |
| Исход по GOS, n (%) GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 |
12 (27,3 %) 2 (4,5 %) 13 (29,5 %) 15 (34,1 %) 2 (4,5 %) |
42 (59,2 %) 9 (12,7 %) 20 (28,2 %) 0 0 |
< 0,001 |
Для учета влияния потенциальных конфаундеров была построена многофакторная логистическая регрессионная модель с включением возраста, типа ОНМК, уровня общего белка и наличия саркопении. Модель была статистически значимой (χ2 = 10,03; p = 0,040; псевдо-R2 Найджелкерка = 11,6 %).
После коррекции на возраст, тип ОНМК и уровень общего белка наличие саркопении осталось статистически значимым независимым предиктором 28-суточной летальности (AOR = 5,37; 95% ДИ 1,64–17,60; p = 0,005). Возраст, тип ОНМК и уровень общего белка самостоятельного прогностического значения не достигли (p > 0,05) (табл. 3).
| Фактор | AOR | 95% ДИ | p | VIF |
|---|---|---|---|---|
| Саркопения | 5,37 | 1,64–17,60 | 0,005 | 1,68 |
| Возраст | 0,96 | 0,92–1,01 | 0,146 | 1,75 |
| Тип ОНМК | 1,33 | 0,49–3,55 | 0,576 | 1,12 |
| Общий белок при поступлении | 1,03 | 0,97–1,09 | 0,299 | 1,07 |
Сравнительный анализ модальностей ПИТ-синдрома на 7-е сутки показал статистически значимые различия у группы пациентов с саркопенией по частоте развития инфекций дыхательных путей — 54,9 % (р = 0,002), снижения гравитационного градиента — 79,5 % (р = 0,007), переносимости физических нагрузок — 90,1 % (р = < 0,001), нутритивной недостаточности — 84,5 % (р < 0,001), полимионейропатии критических состояний — 87,3 % (р < 0,001) и респираторной нейропатии — 59,2 % (р = 0,004) (табл. 4).
| Признак | Всего, n (%) | Нет саркопении | Есть саркопения | p |
|---|---|---|---|---|
| Пролежни, абс. (%) | 3 (2,6 %) | 2 (2,8 %) | 2 (2,8 %) | 1,000 |
| ИДП, абс. (%) | 50 (43,5 %) | 11 (25,0 %) | 39 (54,9 %) | 0,002 |
| Уроинфекции, абс. (%) | 26 (22,6 %) | 7 (15,9 %) | 19 (26,8 %) | 0,251 |
| Боль, пароксизмальная симпатическая гиперактивность, абс. (%) | 25 (21,7 %) | 8 (18,2 %) | 17 (23,9 %) | 0,497 |
| Нарушение циркадных ритмов: диссомния, абс. (%) | 13 (11,3 %) | 5 (11,4 %) | 8 (11,3 %) | 1,000 |
| Снижение гравитационного градиента/ортостатическая недостаточность, абс. (%) | 75 (65,2 %) | 22 (50,0 %) | 53 (74,6 %) | 0,007 |
| Снижение переносимости физических нагрузок, абс. (%) | 90 (78,3 %) | 26 (59,1 %) | 64 (90,1 %) | < 0,001 |
| Нутритивная недостаточность, абс. (%) | 69 (60 %) | 9 (20,5 %) | 60 (84,5 %) | < 0,001 |
| ПМНКС, абс. (%) | 84 (73,0 %) | 22 (50,0 %) | 62 (87,3 %) | < 0,001 |
| Респираторная нейропатия, абс. (%) | 56 (48,7 %) | 14 (31,8 %) | 42 (59,2 %) | 0,004 |
| Дисфагия, абс. (%) | 100 (87,0 %) | 37 (84,1 %) | 63 (88,7 %) | 0,571 |
| Нарушение памяти, абс. (%) | 10 (8,7 %) | 5 (11,4 %) | 5 (7,0 %) | 0,503 |
| Делирий, абс. (%) | 14 (12,2 %) | 6 (13,6 %) | 8 (11,3 %) | 0,773 |
| Тревога, депрессия, абс. (%) | 4 (3,5 %) | 1 (2,3 %) | 3 (4,2 %) | 1,000 |
Сравнительный регрессионный анализ зависимости вероятной летальности от тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки у пациентов с саркопенией и без саркопении показал следующие результаты (рис. 2). Наличие саркопении ассоциировалось с повышением шансов летального исхода (OR 2,49; 95% ДИ 1,07–5,81; p = 0,033). Данная закономерность прослеживается при тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки от 3 до 7 баллов. При тяжести ПИТ-синдрома меньше 3 баллов и больше 7 баллов наличие саркопении достоверно не влияло на вероятную летальность.
Рис. 2. Зависимость летальности от тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки при наличии саркопении Примечание: По оси X — тяжесть ПИТ-синдрома (баллы), по оси Y — летальность (%). Fig. 2. The dependence of mortality on the severity of PIT syndrome on day 7 in the presence of sarcopenia Note: On the X-axis — severity of PICS (points), on the Y-axis — mortality (%).
Обсуждение
В подавляющем большинстве случаев острый процесс в центральной нервной системе заканчивается к 5–7-му дню как при ГИ, так и при ИИ. Именно данный момент послужил основанием для выделения острейшего периода инсульта. Острый период инсульта, начинающийся после 5–7 сут, включает в себя как церебральные последствия ОНМК, так и другие, общереанимационные нарушения в органах и системах, к одним из которых относится ПИТ-синдром. Одним из ведущих проявлений ПИТ-синдрома является БЭН, которая изучена достаточно хорошо, а вот проблема саркопении у группы пациентов с ОЦН и ПИТ-синдромом требует дальнейшего изучения.
В нашем исследовании рассмотрены ключевые факторы, играющие отрицательное прогностическое значение в формировании ПИТ-синдрома у пациентов с ОЦН. Как известно, в клиническом течении ПИТ-синдрома выделяют острый (с 3-х по 14-е сутки пребывания в ОРИТ), ранний восстановительный и поздний восстановительный периоды. Таким образом, именно с 3-х суток пребывания пациента в ОРИТ начинает реализовываться феномен наученного неиспользования, что особенно характерно для пациентов с ОЦН. При этом, к 7-му дню церебральной катастрофы клинические проявления ПИТ-синдрома становятся наиболее значимыми и отличаются от клинических проявлений основного заболевания.
Саркопения, дефицит массы тела и БЭН находятся в теснейшей патофизиологической взаимосвязи. Госпитальное истощение — это в большей степени синдром потери мышечной массы при относительно стабильной доле подкожно-жировой клетчатки. Потеря мышечной ткани вследствие нахождения в ОРИТ может неблагоприятно влиять на прогноз и исход заболевания.
По итогам второго согласительного консенсуса под эгидой EWGSOP2 (The European Working Group on Sarcopenia in Older People 2) была сформулирована и разработана классификация саркопении по степени тяжести [15]. Предполагаемая саркопения (probable sarcopenia) диагностируется при снижении мышечной силы скелетной мускулатуры. Диагноз саркопении устанавливается при сочетании снижения мышечной силы скелетной мускулатуры и аппендикулярной массы скелетной мускулатуры. Тяжелая саркопения характеризуется снижением мышечной силы скелетной мускулатуры, аппендикулярной массы скелетной мускулатуры и работоспособности скелетной мускулатуры.
При наличии ОЦН и очагового неврологического дефицита скрининг и диагностика саркопении с помощью рутинных методов становятся затруднительными. Доступным и быстрым прикроватным методом диагностики саркопении является ультразвуковая диагностика, обладающая хорошей сопоставимостью результатов с лучевыми методами исследованиями. По литературным данным, площадь поперечного сечения мышечного волокна уменьшается на 1,5–13,2 % в день, что приводит в среднем к снижению площади мышечных волокон на 17,5 % к 7-му дню госпитализации в ОРИТ [16, 17]. Таким образом, уменьшение толщины мышечной ткани по данным ультразвукового исследования в динамике может являться одним из диагностических критериев саркопении.
По результатам исследования Cruz-Jentoft A.J. et al. (2019) распространенность саркопении в общей популяции у людей в возрасте старше 50 лет находилась в диапазоне от 1 до 29 % в зависимости от региона проживания [24]. По данным Yao R. et al. (2022), распространенность саркопении у пациентов с ОНМК составляет 46,7 % [25]. По данным нашего исследования, саркопения была диагностирована у 61,8 % пациентов с ОЦН в ОРИТ. Полученная статистически значимая разница (р = 0,030) частоты встречаемости саркопении при ИИ (67,4 %) в сравнении с ГИ (44,8 %), вероятнее всего, обусловлена более старшей возрастной группой пациентов с ИИ — 76,0 (69,0; 81,75) лет (р = 0,012).
Связь риска развития септических осложнений и истощения мышц показана в исследовании Bolton C.F. et al. (2005) [26]. По данным нашего исследования, пациенты с саркопенией относятся к группе высокого риска развития пневмонии (p < 0,001) и сепсиса (р = 0,016).
Клиническое сочетание саркопении и БЭН у пациентов с ОЦН и ПИТ-синдромом является маркером неблагоприятного прогноза. У данной категории пациентов наблюдается более тяжелое течение ПИТ-синдрома, респираторная поддержка применяется чаще, повышен риск летального исхода к 28-му дню наблюдения. Для пациентов с саркопенией и БЭН на 7-е сутки была характерна более выраженная тяжесть неврологического дефицита, что подтверждает многочисленные данные о том, что пациенты с более выраженной тяжестью полиорганной дисфункции подвержены более высокому риску развития БЭН. Пациенты без БЭН и саркопении при аналогичном периоде нахождения в ОРИТ имели меньшую летальность за счет возможности реализации полного цикла реабилитационных мероприятий, в то время как пациенты с БЭН и саркопенией имели существенные ограничения, а исход их пребывания в ОРИТ был, как правило, летальный.
Впервые удалось разработать математический аппарат, позволяющий прогнозировать неблагоприятное течение заболевания при клиническом сочетании ОЦН, ПИТ-синдрома и саркопении. Регрессионный анализ зависимости вероятной летальности от тяжести ПИТ-синдрома показал неблагоприятное предикторное значение саркопении. Полученные результаты свидетельствуют о худшем прогнозе у пациентов с саркопенией и позволяют считать ее наличие прогностически неблагоприятным признаком у пациентов с ОЦН и ПИТ-синдромом [27].
Очевидно, что пациенты с саркопенией и БЭН нуждаются в персонифицированном алгоритме нутриционной поддержки, включающем дополнительное белковое питание, и расширенной программе реабилитационных мероприятий. Пациенты с тяжестью ПИТ-синдрома в интервале от 3 до 7 баллов нуждаются в расширенном мониторинге нутриционного статуса и маркеров саркопении.
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. В силу одноцентрового дизайна и локальной выборки пациентов с ОНМК результаты могут иметь ограниченную генерализуемость. Объем выборки не рассчитывался заранее, а был определен периодом набора пациентов, что может ограничивать статистическую мощность при анализе подгрупп. Коррекция на конфаундеры выполнена на возраст, тип инсульта и уровень общего белка при поступлении, однако другие потенциальные конфаундеры не учитывались из-за ограниченного объема выборки. Шкала NIHSS не включалась в регрессионную модель, так как высокий балл NIHSS отражает неблагоприятный исход, а его добавление нивелирует прогностическую значимость саркопении, не позволяя оценить ее самостоятельный вклад.
Диагностика саркопении проводилась только по данным ультразвукового исследования квадрицепса без использования других валидированных методов (биоимпедансного анализа). Перспективными направлениями дальнейших исследований мы считаем использование биоимпедансного анализа для более точной диагностики саркопении, а также поиск возможных лабораторных маркеров этого состояния.
Заключение
У пациентов с ОЦН и ПИТ-синдромом саркопения выявлена в 61,8 % случаев и ассоциирована с более тяжелым течением ПИТ-синдрома (3 балла на 3-и сутки и 5 баллов на 7-е сутки, p < 0,05), большей частотой пневмонии (67,6 %), сепсиса (31,0 %) и потребностью в ИВЛ (84,5 %). Саркопения является независимым предиктором 28-суточной летальности (AOR 5,37). При тяжести ПИТ-синдрома на 7-е сутки от 3 до 7 баллов летальность достоверно выше у пациентов с саркопенией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. В.И. Ершов — концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных, написание черновика рукописи, критический пересмотр содержания, окончательное утверждение версии для публикации, согласие нести ответственность за все аспекты работы. А.С. Добрынин — сбор первичных данных, анализ и интерпретация данных, написание черновика рукописи, критический пересмотр содержания, окончательное утверждение версии для публикации, согласие нести ответственность за все аспекты работы. Т.В. Бирюкова — интерпретация данных, критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение версии для публикации, согласие нести ответственность за все аспекты работы. Н.О. Давыдова — интерпретация данных, критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение версии для публикации, согласие нести ответственность за все аспекты работы.
Author contribution. V.I. Ershov — conception and design of the study, analysis and interpretation of data, drafting the manuscript, critical revision of the content, final approval of the version for publication, agreement to be accountable for all aspects of the work. A.S. Dobrynin — data collection, analysis and interpretation of data, drafting the manuscript, critical revision of the content, final approval of the version for publication, agreement to be accountable for all aspects of the work. T.V. Biryukova — interpretation of data, critical revision of the manuscript for important intellectual content, final approval of the version for publication, agreement to be accountable for all aspects of the work. N.O. Davydova — interpretation of data, critical revision of the manuscript for important intellectual content, final approval of the version for publication, agreement to be accountable for all aspects of the work.
Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета (протокол № 340 от 27.06.2024).
Ethics approval. The study was approved by the local Ethics Committee of Orenburg State Medical University (Protocol No. 340 dated June 27, 2024).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу. Данные не являются общедоступными, так как они содержат информацию, которая может поставить под угрозу конфиденциальность участников исследования.
Data Availability Statement. The data supporting the conclusions of this study can be obtained from the corresponding author upon reasonable request. The data are not publicly available as they contain information that may jeopardize the confidentiality of the research participants.
