Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и их принципиальные отличия от предыдущей версии 2021 г.

Реферат

Периоперационная нутритивная недостаточность (НН) и синдром белково-энергетической недостаточности (БЭН) остаются одним из ключевых модифицируемых факторов риска осложнений, пролонгированной госпитализации и увеличения затрат в хирургии. Обновленные рекомендации ФАР 2026 г. по периоперационной нутритивной поддержке (НП) систематизируют доказательную базу 2021–2025 гг. и представляют комплексный междисциплинарный подход к диагностике и коррекции НН на всех этапах хирургического лечения.

В отличие от версии 2021 г., новая редакция вводит двухэтапную модель оценки нутритивного статуса: расширенный скрининг риска (NRS-2002, MUST, MST и др.), формализованную диагностику НН по GLIM-критериям с учетом фенотипических и этиологических признаков, а также интеграцией инструментальной оценки саркопении и общей мышечной слабости. Это позволяет переходить от простой стратификации риска к прогнозированию исходов и персонифицированному выбору тактики НП. Рекомендации подчеркивают ключевую роль предоперационного этапа, включая преабилитацию: коррекцию дефицитов, использование оральных нутритивных смесей (ОНС) и при показаниях — иммунонутрицию в сочетании с физической тренировкой и образовательными вмешательствами.

Послеоперационный раздел сохраняет акцент на раннем энтеральном питании и уточняет критерии переносимости, возможности прямого перорального питания после ряда вмешательств, показания к дополнительному и периферическому парентеральному питанию. Впервые выделен постгоспитальный этап с рекомендациями по продолжению ОНС у пациентов высокого риска. Отдельные разделы посвящены использованию специализированных смесей (липидные эмульсии, омега-3, глутамин, формулы с пищевыми волокнами) и профилактике рефидинг-синдрома с описанием групп риска и алгоритмов стартовой терапии.

Рекомендации интегрированы с принципами ERAS и рассматривают НП как неотъемлемую часть пути пациента, а не изолированный модуль. Завершающий блок содержит критерии качества медицинской помощи и индикаторы реализации нутритивных вмешательств, что создает основу для разработки локальных протоколов, аудита и непрерывного улучшения практики в российских хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии.

Введение

В 2021 г. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) опубликовала методические рекомендации по периоперационной нутритивной поддержке (НП) в хирургии, основной задачей которых является помощь практическим врачам в принятии решений в конкретной клинической ситуации [1]. Предлагаемая обновленная версия составлена с учетом исследований, опубликованных за последние 5 лет (2021–2025 гг.) и проанализированных c точки зрения убедительности доказательств. Необходимо отметить, что данные методические рекомендации в большей степени касаются пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства.

Предпринята попытка унификации терминов и определений с рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) [2], но оставлен ряд понятий, традиционно употребляющихся в отечественном профессиональном сообществе. Например, вместо термина «недостаточность питания», который в большей мере ассоциируется со снижением объема потребляемой пищи, оставлен термин «нутритивная недостаточность» (НН), который учитывает в том числе наличие изменений, связанных с нарушениями метаболизма. Вместо термина «клиническое питание» оставлен термин «нутритивная поддержка», который традиционно используется в отечественной литературе.

В странах со средним и высоким уровнем развития медицины хирургическая помощь оказывается на основе программы ускоренной реабилитации (ПУР), имеющей ближайшую аналогию в англоязычной литературе: Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после хирургических операций. Главными особенностями ПУР являются мультидисциплинарный подход и отсутствие дискретности в оказании помощи хирургическому пациенту. Более того, значимость хирургии для здоровья общества в целом привела к формированию нового направления — периоперационной медицины. Периоперационную медицину можно определить как комплекс мероприятий, направленных на снижение вариабельности при оказании помощи на протяжении всего периоперационного периода и улучшение ее координации. По сути, периоперационная медицина — это развитие ПУР с попыткой создания новой специальности. Концепция периоперационной медицины уже реализована во многих странах. С момента формирования ПУР выявление НН и ее коррекция — ключевые компоненты концепции. В методических рекомендациях оценка пищевого статуса и его коррекция будут изложены в соответствии c идеологией ПУР [3].

Настоящая редакция рекомендаций является развитием и содержательным обновлением версии 2021 г., подготовленной ФАР. По сравнению с предыдущей редакцией в документ включены новые подходы к скринингу и диагностике НН, прежде всего рекомендовано применение критериев GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), расширена роль оценки саркопении и старческой астении, введены положения по преабилитации, постгоспитальному применению дополнительного перорального питания (ДПП) и уточнены подходы к выбору энтерального и парентерального питания. Кроме того, в редакции 2026 г. более детально интегрированы принципы Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), расширены критерии оценки качества медицинской помощи и актуализированы позиции по отдельным специализированным стратегиям НП на основе публикаций 2021–2025 гг.

В данных методических рекомендациях информация представлена в виде ответов на конкретные вопросы, которые и позволяют сформулировать практические рекомендации.

Какие термины и определения следует использовать при обсуждении вопросов, связанных с нутритивной поддержкой в периоперационный период?

Периоперационный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный, послеоперационный.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (синонимы: питательная, нутритивная недостаточность) — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.

Нутритивный статус — совокупность клинических, антропометрических, функциональных и лабораторных показателей, отражающих состояние организма, связанное с питанием, и характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента.

Саркопения — клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим генерализованным снижением массы мышц, снижением их силы и ухудшением функции.

Саркопеническое ожирение — клинический синдром, характеризующийся сочетанием ожирения (индекс массы тела ≥ 30 кг/м²) и саркопении.

Кахексия — это сложный многофакторный синдром, ассоциированный с хроническим заболеванием и прогрессирующей потерей скелетной мышечной массы,крайним истощением организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса, физиологической и психической активности пациента на фоне системного воспаления.

Нутритивная поддержка (НП) — процесс субстратного обеспечения пациентов с использованием специальных методов, отличающихся от обычного питания, и искусственно созданных питательных смесей различной направленности.

Дополнительное пероральное питание — метод НП, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью оптимизации пищевой ценности суточного рациона.

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) — метод НП, предполагающий введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) через зонд или стому, минуя ротовую полость.

Парентеральное питание — метод НП, предполагающий введение нутриентов (аминокислот, углеводов, липидов, электролитов, витаминов и микроэлементов) внутривенно.

Реабилитация — комплекс мероприятий, направленный на восстановление или максимальную компенсацию функций, утраченных в результате заболевания.

Преабилитация — комплекс реабилитационных мероприятий, начинающийся с момента постановки диагноза и принятия решения о хирургическом лечении.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие состояния, связанные с БЭН:

Е43        Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Е44        Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

Е46        Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

R64       Кахексия.

Рекомендация 1. При обсуждении вопросов, связанных с НП в хирургии, рекомендуется использовать термины и определения, предложенные ФАР и отраженные в МКБ-10 (УДД — 5, УУР — С).

Какова распространенность БЭН в хирургии и как она влияет на результаты лечения?

В настоящее время уверенно судить об эпидемиологии БЭН в различных областях хирургии затруднительно из-за отсутствия универсальных критериев ее оценки, но следует признать доказанным тот факт, что данное патологическое состояние широко распространено и связано с повышением летальности, увеличением числа осложнений, длительности госпитализации и ростом экономических затрат [1, 3]. В последние годы получены новые данные, подтверждающие высокую распространенность БЭН и ее роль в ухудшении результатов лечения в различных областях хирургии (табл. 1).

Таблица 1. Частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) в различных областях хирургии
Table 1. Frequency of protein-energy malnutrition (PEM) in various types of surgery

Отрасль хирургии	Частота БЭН, %
Общая хирургия	24–58,6 [4]
Неотложная хирургия	12,4–19,9 [5]
Онкохирургия	12,8–80,8 [6]
Кардиохирургия	22,7–46,4 [7, 8]
Ортопедия	4–39,4 [9, 10]
Отделения реанимации и интенсивной терапии	≈100 [11, 12]

БЭН и саркопения являются независимыми предикторами увеличения числа послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, а также длительности госпитализации в неотложной хирургии [4], ортопедии [5, 6]. В онкохирургии НН связана с ростом частоты послеоперационных осложнений в 2,27 раза и значительным ухудшением общей выживаемости пациентов [7]. В спинальной хирургии БЭН повышает частоту тромбозов в 2,76 раза, послеоперационного сепсиса — в 3,31 раза, сердечно-сосудистых осложнений — в 4,04 раза, риск наступления летального исхода — в 6 раз [8]. Снижение инвазивности вмешательств не умаляет значение БЭН в ухудшении исходов: при транскатетерной пластике аортального клапана ее наличие повышает частоту сосудистых осложнений в 2,99 раза, острого повреждения почек — в 2,21 раза, послеоперационной летальности — в 1,3 раза [9, 10]. Представленные данные подтверждают важность ранней диагностики и коррекции БЭН.

Рекомендация 2. Всем пациентам, получающим хирургическое лечение, необходима как можно более ранняя оценка нутритивного статуса с целью выявления признаков БЭН и ее своевременной коррекции (УДД — 1, УУР — А).

Как оценивать нутритивный статус у хирургических пациентов?

Причины БЭН можно разделить на связанные с основным заболеванием, его лечением, возрастом и социальным статусом пациента. В связи с этим оценка нутритивного статуса должна быть комплексной. Она складывается из двух этапов: выявление риска НН, а при его наличии — углубленное обследование параметров белково-энергетического обмена. В настоящее время для этого существует большое количество шкал и прогностических индексов. В их основу положен ряд показателей: количество и качество потребляемой пищи, антропометрические, лабораторные показатели и данные инструментальных исследований. При попытке сравнить прогностическую значимость в хирургии таких шкал, как MST (ESMO 2008), MUST, MNA, MNA-SF, NRI, NRS-2002 и PONS, было установлено, что высокую чувствительность и специфичность демонстрирует шкала MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — 86 и 89 % соответственно [11]. Высокая прогностическая значимость шкалы MUST подтверждена в недавнем проспективном мультицентровом исследовании с участием 1649 хирургических пациентов [12]. Для скрининга риска НН в онкологии широко используется шкала Европейского общества клинической онкологии (ESMO), которая за счет своей простоты может быть оценена даже средним медицинским персоналом [1].

В большинстве случаев БЭН не только развивается по причине снижения потребления пациентом энергосубстратов и белка, но и является следствием основного заболевания, приводящего к нарушениям пищевого поведения (анорексия, хемосенсорные расстройства) и метаболизма нутриентов (повышение основного обмена, инсулинорезистентность, усиленный липолиз, гиперкатаболизм). В 2019 г. представители ведущих международных сообществ специалистов по клиническому питанию (ESPEN, ASPEN и др.), предложили унифицировать подход к оценке синдрома БЭН в клинической медицине. Были предложены так называемые GLIM-критерии, учитывающие фенотипические показатели и этиологические факторы. Авторам удалось объединить в единую систему массу тела пациента, его компонентный состав, а также наличие острого заболевания или хронического воспаления, что позволяет проводить углубленную оценку питательной недостаточности [13]. При объемных хирургических вмешательствах в онкологии по поводу рака пищевода и желудка наличие БЭН в соответствии с критериями GLIM связано с увеличением послеоперационных осложнений и летальности [14]. В онкохирургии также подтверждается прогностическая значимость шкалы NRS-2002 (наличие ≥ 3 баллов является независимым предиктором снижения выживаемости и увеличения частоты послеоперационных осложнений) [7]. Преимуществом данной шкалы является наличие двух частей (для скрининга и углубленной оценки), а недостатком — отсутствие акцента на компонентный состав тела.

Подход к оценке БЭН в неотложной хирургии нельзя считать до конца разработанным. Идентифицировано 7 шкал для скрининга и 9 — для комплексной оценки, но наиболее часто применяются такие маркеры, как индекс массы тела и оценка уровня альбумина сыворотки крови [15]. В уже упоминавшемся исследовании [12] из 1649 пациентов 31 % были прооперированы по неотложным показаниям, и шкала MUST показала максимальную чувствительность и специфичность в выявлении БЭН. GLIM-критерии также демонстрируют прогностическую значимость НН в увеличении частоты неблагоприятных исходов в неотложной хирургии, в данном случае их использование возможно без учета показателя мышечной массы [4].

Российское скрининговое многоцентровое исследование, проведенное ФАР в 2024 г., продемонстрировало, что большинство пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют признаки БЭН [16], а пребывание в реанимационном отделении 48 ч и более должно рассматриваться как фактор риска НН [17]. В настоящее время нет шкал, валидированных для данной популяции пациентов. Прогностическая значимость GLIM-критериев в ОРИТ также требует уточнения [18]. Среди всех шкал наибольшую связь с развитием осложнений демонстрируют MUST и NRS-2002 [17]. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наилучшую прогностическую значимость в отношении риска развития неблагоприятных исходов демонстрирует совместное использование шкал NRS-2002 и mNUTRIC [19]. Шкалы MUST, ESMO 2008 (MST), GLIM-критерии диагностики БЭН приведены в табл. 2–5.

Таблица 2. Шкала MUST^{* *} Цит. по / quoted from: Chao P.C., Chuang H.J., Tsao L.Y., et al. The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and a nutrition education program for high risk cancer patients: strategies to improve dietary intake in cancer patients. Biomedicine (Taipei). 2015; 5(3): 17. DOI: 10.7603/s40681-015-0017-6
Table 2. MUST score^*

Показатели	Интерпретация риска нутритивной недостаточности
Индекс массы тела, кг/м2: > 20 — 0 баллов; 20–18,5 — 1 балл; < 18,5 — 2 балла	Сумма баллов: 0 — низкий риск (наблюдение); 1 — средний риск (контроль рациона); ≥ 2 — высокий риск (нутритивная поддержка)
Непреднамеренная потеря веса за последние 3–6 мес.: > 5 % — 0 баллов; 5–10 % — 1 балл; < 10 % — 2 баллов
Острое заболевание, отсутствие питания > 5 сут: да — 2 балла; нет — 0 баллов

Таблица 3. Шкала ESMO^{* *} Цит. по / quoted from: Ferguson M., Capra S., Bauer J., Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition. 1999; 15(6): 458–464. DOI: 10.1016/s0899-9007(99)00084-2
Table 3. ESMO score^*

Показатели	Интерпретация риска нутритивной недостаточности
Спонтанное снижение массы за последнее время: нет — 0 баллов; да — 1 балл	Сумма баллов: 0–2 — нутритивная поддержка не показана, наблюдение; > 2 баллов — показана нутритивная поддержка, углубленное обследование
Если да, то на сколько: 1–5 кг — 1 балл; 6–10 кг — 2 балла; 11–15 кг — 3 балла; > 15 кг — 4 балла; неизвестно — 2 балла
Снижение аппетита и объема питания: нет — 0 баллов; да — 1 балл

Таблица 4. GLIM-критерии диагностики белково-энергетической недостаточности Примечание: Для постановки диагноза нутритивной недостаточности достаточно 1 этиологического и 1 фенотипического критерия.
Table 4. GLIM criteria for protein-energy malnutrition diagnostics

Фенотипические			Этиологические
Потеря веса	Индекс массы тела, кг/м2	Снижение мышечной массы	Снижение потребления/усвоения пищи	Воспаление
> 5 % за 6 мес. > 10 % более чем за 6 мес.	< 20, при возрасте до 70 лет; < 22 при возрасте ≥ 70 лет. Для азиатских народностей: < 18,5 при возрасте до 70 лет; < 20 при возрасте ≥ 70 лет	Использование валидированных методик	≤ 50 % от потребности > 1 нед. или любые ограничения > 2 нед., или любые хронические состояния, ограничивающие потребление/усвоение пищи	Связанное с острым или хроническим заболеванием

Таблица 5. GLIM-критерии оценки тяжести белково-энергетической недостаточности Примечание: Для определения стадии достаточно 1 фенотипического критерия.
Table 5. GLIM criteria for assessment of protein-energy malnutrition severity

Стадии	Фенотипические критерии
	Потеря веса	Индекс массы тела, кг/м2	Снижение мышечной массы
1-я (умеренная)	5–10 % за последние 6 мес. или 10–20 % более 6 мес.	< 20 при возрасте до 70 лет; < 22 при возрасте ≥ 70 лет	Легкий, умеренный дефицит
2-я (тяжелая)	> 10 % за последние 6 мес. или > 20 % более 6 мес.	< 18,5 при возрасте до 70 лет; < 20 при возрасте ≥ 70 лет	Тяжелый дефицит

Особого внимания заслуживает оценка наличия синдрома старческой астении. Считается, что синдром старческой астении, а не паспортный возраст связан с увеличением риска возникновения послеоперационных осложнений [20]. Одним из важнейших компонентов синдрома старческой астении является НН. Кокрановский обзор и метаанализ, включающий пять рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием в общей сложности 1316 пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших хирургическое вмешательство, показали, что добавление предоперационной и/или послеоперационной гериатрической оценки к стандартной хирургической помощи может привести к снижению показателя смертности (отношение рисков 0,85, 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,68–1,05) [21]. Диагностика синдрома старческой астении состоит из двух этапов: скрининг старческой астении и комплексная гериатрическая оценка, включающая сбор жалоб больного, физикальный осмотр, лабораторные показатели, специальные шкалы [22].

Рекомендация 3. С целью скрининговой оценки риска развития синдрома БЭН перед оперативным вмешательством рекомендуем использовать шкалы MUST (УДД — 2, УУР — В) и ESMO 2008 (MST) (УДД — 5, УУР — С), для комплексной оценки нутритивного статуса — шкалу NRS-2002 и GLIM-критерии (УДД — 2, УУР — В). В ОРИТ также следует использовать совместно шкалы NRS-2002 и mNUTRIC (УДД — 3. УУР — В).

Рекомендация 4. У пожилых пациентов до операции следует провести оценку синдрома старческой астении, поскольку наличие этого синдрома ухудшает результаты хирургического лечения (УДД — 2, УУР — В).

Почему важно оценивать компонентный состав тела пациента и лабораторные параметры БЭН?

Современный взгляд на природу БЭН связывает ее развитие не столько с неспособностью пациента адекватно питаться самостоятельно, сколько с нарушениями метаболизма поступающих нутриентов. Этому способствует наличие острого и хронического воспаления, поэтому НН широко распространена среди пациентов в онкологии, кардиологии, пульмонологии, в гериатрии. Проявления системного воспаления — это инсулинорезистентность, повышение уровня основного обмена, активация ряда внутриклеточных сигнальных путей, способствующих преобладанию катаболизма белка над его синтезом. Это приводит к тому, что потеря мышечной ткани выражена сильнее, чем жировой, формируется синдром саркопении, а у пациентов с изначально избыточной массой тела — саркопенического ожирения. Наиболее тяжелым проявлением саркопении является кахексия, а у пожилых пациентов она является неотъемлемым элементом синдрома возрастной астении или «хрупкости» (frailty). В плановой абдоминальной хирургии наличие саркопении связано с увеличением частоты осложнений, внутригоспитальной, 30- и 90-дневной летальности [23]. В связи с этим оценка компонентного состава тела с акцентом на мышечную массу важна при обследовании пациентов с риском БЭН и является одним из компонентов GLIM-критериев [13].

Диагностика саркопении состоит из оценки силы мышц, массы мышечной ткани и ее функциональных возможностей. С этой целью используется ряд косвенных методов: кистевая динамометрия, тесты с подъемом со стула и ходьбой [24].

Таблица 6. Объективные методы диагностики саркопении [25]
Table 6. Objective methods for diagnosing sarcopenia [25]

Метод	Пороговое значение
Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (индекс мышечной массы конечностей)	< 7,26 кг/м2 у мужчин < 5,45 кг/м2 у женщин
КТ-саркометрия (отношение площади мышц на уровне L3 позвонка к квадрату роста — скелетно-мышечный индекс)	< 55 см/м2 у мужчин < 39 см/м2 у женщин
Биоимпедансный анализ (безжировая масса тела без участия костной ткани)	< 14,6 кг/м2 у мужчин < 11,4 кг/м2 у женщин
Произведение окружности середины плеча и толщины кожной жировой складки над трицепсом (площадь мышц)	< 32 см2 у мужчин < 18 см2 у женщин

В онкологии КТ-саркометрия является наиболее доступным методом для оценки мышечной массы, поскольку компьютерная томография (КТ) входит в стандарт обследования при большинстве злокачественных новообразований. Ее прогностическое значение с точки зрения результатов лечения показано при опухолях верхних отделов ЖКТ, колоректальном раке и при других локализациях. Отечественные данные подтверждают значение данного метода в прогнозировании послеоперационных осложнений тяжестью по Clavien—Dindo ≥ IIIb при раке желудка [26]. В кардиохирургии наличие саркопении по данным КТ связано с увеличением частоты послеоперационного инсульта, почечного повреждения, длительности пребывания в ОРИТ и летальности [27].

Для диагностики саркопении также может использоваться ультразвуковое исследование толщины, площади, плотности мышц конечностей и туловища, но диагностическая значимость данного метода колеблется от умеренной до низкой [28], поэтому КТ-саркометрия рассматривается в качестве золотого стандарта [3].

Обследование пациента с БЭН целесообразно дополнять определением уровня маркеров воспаления (С-реактивный протеин), общего белка, альбумина сыворотки крови, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Последние два показателя используются для расчета прогностического нутриционного индекса (PNI), который связан с послеоперационными осложнениями и летальностью, долгосрочной общей и специфической выживаемостью при раке желудка, колоректальном раке и опухолях другой локализации [29], хотя не во всех исследованиях получены доказательства высокого качества. Минимум 25 % пациентов ОРИТ имеют уровень альбумина < 25 г/л [16], а в неотложной хирургии данный параметр является одним из наиболее часто используемых с целью диагностики НН [15].

Рекомендация 5. У пациентов с выявленным риском БЭН рекомендуется целенаправленная оценка мышечной массы (УДД — 1, УУР — А), общего белка, альбумина и абсолютного количества лимфоцитов периферической крови (УДД — 2, УУР — В), а также С-реактивного протеина (УДД — 5, УУР — С).

Когда должна начинаться нутритивная поддержка и как она должна быть интегрирована в общий план ведения хирургического пациента?

В настоящее время во многих областях хирургии активно внедряется стратегия ускоренного восстановления или ускоренной реабилитации после операции (ERAS). Например, в онкохирургии использование подобного подхода рекомендуется у всех пациентов, подлежащих радикальному и паллиативному хирургическому лечению [30]. Даже при такой травматичной операции, как панкреатодуоденальная резекция, внедрение стратегии ERAS позволяет улучшить хирургические исходы в виде сокращения частоты осложнений, выраженности гастропареза, времени до начала послеоперационной химиотерапии без увеличения числа повторных госпитализаций и летальности [31]. Появляются обобщенные данные о пользе внедрения протоколов ERAS в хирургии в целом [32], в том числе неотложной [33].

НП является одним из ключевых элементов ускоренного восстановления и должна быть интегрирована на всех этапах ведения хирургического пациента — от первичного контакта и постановки диагноза до формирования рекомендаций при выписке из стационара (табл. 7).

Таблица 7. Нутритивная поддержка и стратегия ERAS [3]
Table 7. Nutritional support and ERAS strategy [3]

Комплекс клинических мер

Диагностика БЭН на всех этапах периоперационного периода. Старт НП при наличии нутритивного риска. Максимальное сокращение сроков голодания перед операцией. Начало перорального приема пищи как можно раньше после операции. Строгий метаболический контроль (уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л). Минимизация факторов, угнетающих функцию ЖКТ, — ограничение инфузий, опиоид-сберегающий подход. Поддержание физической активности — преабилитация и максимально ранняя реабилитация

Критериями высокого риска развития БЭН являются наличие ≥ 2 баллов по шкале MUST, > 2 баллов по шкале ESMO, ≥ 3 баллов по шкале NRS-2002. GLIM-критерии учитывают объем потребляемой пациентом пищи, и снижение белково-энергетической ценности суточного рациона > 50 % длительностью от 1 нед. рассматривается как один из этиологических критериев НН [13]. Скрининг БЭН должен быть проведен минимум три раза: при первичном контакте с пациентом, после операции, перед выпиской из стационара. В онкохирургии у пациентов, получающих неоадъювантное лечение, оценка нутритивного статуса должна проводиться перед каждым курсом, поскольку усугубление признаков НН является важным фактором снижения общей выживаемости пациентов [34]. Таким образом, выявление риска развития БЭН на любом этапе ведения пациента является показанием для более углубленного обследования и старта НП [1, 3, 25, 30].

Рекомендация 6. Всех хирургических пациентов при отсутствии противопоказаний рекомендуется вести с использованием программ ускоренного восстановления с регулярной оценкой риска БЭН (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 7. При выявленной БЭН или высоком риске ее развития необходимо как можно раньше начать НП (УДД — 1, УУР — А).

Какое количество энергии, белка и других нутриентов должен получать пациент?

Оценка белково-энергетических потребностей пациента является одной из главных задач при планировании НП. Недостаточное поступление будет усугублять БЭН, избыточное поступление также может сопровождаться развитием осложнений и ухудшением результатов лечения. Идеальным представляется персонализированный подход с определением основного обмена путем непрямой калориметрии. Существуют также специальные уравнения и расчеты на массу тела пациента. У пациентов ОРИТ сравнительная оценка назначения НП, исходя из данных непрямой калориметрии, не показала преимущества в таких важных клинических исходах, как частота инфекционных осложнений, потребность в ИВЛ, заместительной почечной терапии и сроках госпитализации, по сравнению с расчетным методом [35]. В связи с этим для практической работы метод расчета потребностей на массу тела пациента представляется приемлемым. Суточную потребность в энергии следует оценивать исходя из расчета 25–30 ккал/кг массы тела в сутки [1, 17, 30]. Непрямая калориметрия может быть рекомендована у пациентов с ожирением, иммобилизированных, находящихся на ИВЛ [36].

Белковые потребности косвенно можно оценивать по суточной потере азота с мочой, но данный метод нельзя использовать при нарушении функции почек. Эксперты ASPEN считают, что повышение потребления белка до 2 г/кг в день не несет преимуществ в клинических исходах у пациентов ОРИТ [37]. Два крупных многоцентровых исследования (EFFORT Protein и PRECISE) показали, что у пациентов ОРИТ повышение суточной доставки белка с 1,2–1,3 до 2–2,2 г/кг не влияет на сроки госпитализации и летальность, но сопровождается снижением качества жизни, повышением частоты непереносимости энтерального питания (ЭП), ухудшением результатов лечения у пациентов с острым почечным повреждением и при полиорганной недостаточности тяжестью > 9 баллов по шкале SOFA [38, 39]. Следовательно, потребность в белке предлагается оценивать исходя из 1–1,5 г/кг в день у хирургических пациентов и 1,3 г/кг в день у пациентов ОРИТ [1, 17].

С целью повышения переносимости НП и снижения числа осложнений рекомендуется постепенный выход на целевые показатели в течение 7 дней. В связи с этим время начала, путь введения и целевые значения белок/энергия должны быть интегрированы в единый подход, а не рассматриваться по отдельности. У пациентов с ожирением потребности оцениваются методом непрямой калориметрии или на тощую массу тела, а при отсутствии технических возможностей — на корректированную массу тела, рассчитываемую на основе идеальной и актуальной:

Скорректированная масса тела = Идеальная + 0,4 × (Актуальная — Идеальная).

Предпринимаются попытки обогащения питательных смесей отдельными фармаконутриентами, витаминами, микроэлементами, но данные клинических исследований пока не подтверждают целесообразность применения подобного подхода в рутинной клинической практике. Крупное рандомизированное исследование и последующий метаанализ не подтвердили влияние энтерального назначения глутамина при ожоговой болезни на такие показатели, как летальность и длительность госпитализации [40, 41]. В кардиохирургии применение глутамина позволяет снизить частоту повреждения почек, но не влияет на летальность и потребность в заместительной почечной терапии [42]. Применение энтеральных форм омега-3 жирных кислот (ЖК) в абдоминальной хирургии хотя и способствует снижению концентрации маркеров воспаления, но какого-либо влияния на показатели клинического исхода не оказывает [43]. С другой стороны, после бариатрических операций может развиваться дефицит витамина D, в связи с чем целесообразны его оценка и коррекция [44]. Таким образом, у большинства хирургических пациентов витамины, микроэлементы и другие макро- и микронутриенты должны назначаться в стандартных суточных дозах.

Общие энергетическое потребности могут уменьшаться или повышаться как из-за снижения физической активности, так и в связи с особенностями течения патологического процесса и фармакотерапией. Предлагаемые расчетные показатели суточной потребности энергии и белка являются оптимальными для большинства хирургических пациентов, в том числе в онкохирургии. Непрямая калориметрия может быть рекомендована у пациентов с морбидным ожирением, седатированных, иммобилизированных, находящихся на длительной ИВЛ [45, 46].

Рекомендация 8. Суточную потребность в энергии следует оценивать исходя из расчета 25–30 ккал/кг (УДД — 3, УУР — С).

Рекомендация 9. Суточную потребность в белке следует оценивать исходя из расчета 1–1,5 г/кг у хирургических пациентов и 1,3 г/кг у хирургических пациентов в ОРИТ (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 10. При необходимости более точного определения энергетических потребностей рекомендуется применение метода непрямой калориметрии (УДД — 2, УУР — В).

Когда нужно назначить пациенту дополнительное пероральное питание?

В настоящее время считается, что при отсутствии противопоказаний во всех случаях следует стремиться к проведению НП пероральным доступом [1, 3, 71, 25, 30]. Первый шаг в коррекции БЭН — это оптимизация суточного рациона путем диетических рекомендаций, но в реальной клинической практике данный метод имеет существенные временные и организационные ограничения. Значимо повысить суточное потребление пациентом энергии, белка, витаминов и микроэлементов позволяет назначение ДПП, эффективность и безопасность которого убедительно доказана. Его назначение показано только при выявленном риске БЭН, и рутинное применение данного вида НП у всех хирургических пациентов положительного влияния на исходы лечения не оказывает [47].

У пациентов с высоким риском развития БЭН, например при операциях на верхних отделах ЖКТ, включение ДПП в схемы предоперационной подготовки позволяет значимо снизить общую частоту послеоперационных осложнений, количество эпизодов инфекции и летальность. Подобный подход позволяет предотвратить одно осложнение у каждого седьмого пациента (NNT 7) и один случай инфекции у каждого восьмого (NNT 8) [48]. В плановой хирургии предоперационное назначение ДПП на 50 % снижает частоту инфекций области хирургического вмешательства [49]. Положительное влияние ДПП на частоту послеоперационных осложнений подтверждается у пожилых пациентов, оперируемых по поводу перелома бедра [50].

Пероральный прием жидкости и пищи следует сохранять как можно дольше перед операцией. У пациентов, не имеющих нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ, прием твердой пищи следует прекратить за 6 ч, а прозрачной жидкости — за 2 ч до индукции анестезии. Сохраняются рекомендации о целесообразности пероральной углеводной нагрузки накануне операции с целью снижения частоты развития послеоперационной инсулинорезистентности и стрессовой гипергликемии [3].

В ранний послеоперационный период стрессовая катаболическая реакция организма усугубляется, в то время как возможности обеспечения белково-энергетических потребностей могут быть ограничены в силу технических особенностей выполненных операций. В связи с этим риск БЭН в указанные сроки значительно возрастает, что требует проведения НП. Назначение ДПП возможно в первые дни даже после операций на верхнем отделе ЖКТ. Подобный подход не сопровождается ростом числа осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов, сокращает сроки восстановления пассажа по ЖКТ и общее число осложнений, однако после резекции желудка может наблюдаться рост числа случаев нарушения эвакуации из его оставшейся части [51], поэтому объем питания в эти сроки должен быть подобран индивидуально исходя из переносимости. Появляются исследования, свидетельствующие о возможности раннего применения ДПП после резекции пищевода. Подобный подход сокращает сроки восстановления пассажа по ЖКТ и госпитализации без увеличения частоты несостоятельности анастомозов [52, 53].

После операций на пищеводе, желудке, поджелудочной железе потеря массы тела может прогрессировать в течение длительного времени, поэтому показания для назначения НП могут сохраняться длительное время после операции. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что в онкохирургии назначение ДПП в послеоперационный период в течение до 3 мес. уменьшает потерю массы тела по сравнению с обычной диетой, при этом количество дополнительной энергии не должно превышать 500 ккал в сутки [54]. У пациентов, имеющих балл по шкале NRS-2002 ≥ 3, подобный подход сопровождается менее выраженной саркопенией, лучшей переносимостью химиотерапии [55], позволяет поддерживать более высокий уровень гемоглобина и альбумина крови [56].

В настоящее время существует большое количество продуктов для ДПП. Их базовыми характеристиками являются содержание энергии, белка, соотношение азота и небелковых килокалорий, консистенция, вкус и осмолярность [57]. Консистенция смеси может иметь значение для пациентов с орофарингеальной дисфагией, которым иногда бывает легче принимать более густую смесь. Подобная проблема решается подбором готовой смеси соответствующей густоты (сироп, крем) или применением специальных загустителей. Хемосенсорные нарушения могут влиять на вкусовые предпочтения, и больше половины онкологических пациентов (59,4 %) предпочитают несладкие смеси [58]. Осмолярность энтеральной диеты также является важным фактором переносимости ДПП с точки зрения развития диареи и риска демпинг-синдрома. Показано, что смеси с высокой осмолярностью значительно повышают суточные потери по илеостоме [59]. Дополнительное обогащение продуктов для ДПП иммуномодулирующими фармаконутриентами (глутамин, омега 3 жирные кислоты, нуклеотиды, аргинин и др.) в абдоминальной хирургии дополнительных клинических преимуществ не дает [60].

Рекомендация 11. Всем пациентам, имеющим риск или установленную БЭН и способным питаться самостоятельно, рекомендуется назначение ДПП (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 12. При выборе смеси для ДПП в первую очередь следует обращать внимание на содержание белка, энергии, осмолярность и органолептические свойства (УДД — 3, УУР — В).

Когда нужно назначить пациенту энтеральное зондовое питание?

В предыдущих разделах уже указывалось, что, согласно критериям GLIM, снижение пищевой ценности суточного рациона > 50 % от необходимого длительностью от 1 нед. является одним из критериев БЭН [13]. В связи с этим неспособность обеспечить адекватное потребление нутриентов путем диетических рекомендаций и ДПП в указанные сроки является показанием для назначения ЭЗП [1, 3, 17, 25, 30]. Перед операцией назначение ЭЗП может потребоваться с целью подготовки к оперативному вмешательству при опухолях головы, шеи, пищевода, желудка. После операции, если у пациента имеют место признаки тяжелой БЭН или прогнозируется невозможность адекватного перорального питания сроком более 1 нед., следует рассмотреть возможность установки зонда для ЭЗП за зону дистального анастомоза. В этих случаях старт ЭЗП возможен в первые 24 ч после операции с начальной скоростью ведения смеси 10–20 мл/ч с последующим ее увеличением в зависимости от переносимости [3]. В случае прогнозируемой потребности в ЭЗП более 4 нед. необходимо рассмотреть вопрос о наложении гастро- или еюностомы.

Положительное влияние ЭЗП на функцию ЖКТ и течение послеоперационного периода хорошо известно, на эту тему имеется обширная доказательная база [61, 62]. У пациентов ОРИТ раннее ЭЗП по сравнению с ранним назначением парентерального питания позволяет снизить частоту инфекционных осложнений и сроки госпитализации, но сопровождается увеличением частоты рвоты и диареи [63]. Появляются новые данные, свидетельствующие, что по сравнению с парентеральным питанием раннее ЭЗП позволяет существенно снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшить сроки пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации в целом у пациентов после трансплантации печени [64]. В неотложной абдоминальной хирургии назначение раннего ЭЗП безопасно и сопровождается снижением летальности, однако оптимальные время начала и компонентный состав смесей требует дальнейшего изучения [65].

ЭЗП следует рассматривать в контексте структурированного протокола ERAS, который может быть представлен в виде набора стандартных операционных процедур. Он должен включать в себя раннюю оценку риска НН и дисфункции ЖКТ, расчет дозы и выбор смеси для энтерального питания, мониторинг неблагоприятных симптомов и осложнений, поддержание физической активности. У пациентов ОРИТ подобный подход позволяет улучшить переносимость данного вида НП, повысить количество потребляемых белка и энергии, уменьшить частоту вздутия живота, диареи, добиться более высокого уровня гемоглобина и альбумина крови [66]. У пациентов, оперируемых на желудке и пищеводе, применение энтерального питания в рамках стратегии ERAS позволило сократить время восстановления моторной функции кишечника, частоту респираторных осложнений и время пребывания в ОРИТ [67]. Уменьшить число неблагоприятных побочных явлений ЭЗП позволяет постепенное увеличение скорости введения, начиная с 40 % от суточной потребности на 3-й день после операции и доводя объем до 80 % к 7-му дню [68]. В настоящее время разработана компьютеризированная технологическая платформа для проведения ЭЗП smART (ARTMEDICAL, Израиль), которая в автоматическом режиме контролирует энергообмен, скорость введения смеси, остаточный объем желудка, положение зонда и т. д. Ее применение позволяет обеспечить более точную доставку нутриентов, снизить сроки ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ [69].

Многочисленные исследования показали преимущества и удобство кормления через зонд, установленный дистальнее анастомоза. Открытая или даже лапароскопическая установка назоеюнального зонда в специализированном центре связана с низким риском и частотой осложнений [70, 71]. Для пациентов, подвергшихся резекции пищевода, обсервационное исследование продемонстрировало преимущества безопасного долгосрочного назоеюнального доступа с минимальным количеством случаев несостоятельности анастомоза. Чрескожную эндоскопическую гастростомию следует рассматривать при наличии показаний к длительному ЭЗП. Для пациентов со стенозом верхних отделов ЖКТ, вызванным оперативным вмешательством после неоадъювантного радиохимиотерапевтического воздействия, чрескожную гастростому следует размещать, согласовав с хирургом [72, 73].

Абсолютными противопоказаниями для применения ЭЗП являются острая кишечная непроходимость, острая мезентериальная ишемия, рефрактерный шок (нарастающие дозы адреномиметиков, уровень лактата артериальной крови, тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз, акроцианоз и другие проявления тканевой гипоперфузии), кишечный свищ с высоким дебетом без возможности наладить доступ для ЭП дистальнее, клинические значимое кровотечение в ЖКТ.

Противопоказания к проведению НП:

• рефрактерный шок;
• тканевая гипоперфузия (гиперлактатемия, тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз, сатурация смешанной венозной крови менее 70 %, акроцианоз);
• тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия;
• некорригированная гиповолемия или гипергидратация;
• отек легких;
• гипертриглицеридемия, кетоацидоз (для жировых эмульсий);
• непереносимость компонентов питательных сред;
• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение (для энтерального питания).

Рекомендация 13. В случае невозможности обеспечить необходимую пищевую ценность суточного рациона путем диетических рекомендаций и ДПП необходимо рассмотреть назначение ЭЗП (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 14. Мы рекомендуем проведение периоперационного энтерального питания в рамках структурированного протокола ERAS и набора локальных стандартных операционных процедур (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 15. При отсутствии противопоказаний после операции следует начинать энтеральное питание в первые 24 ч с постепенным выходом на целевые показатели к 4–5-м суткам в зависимости от переносимости (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 16. При длительности ЭЗП более 4 нед. и отсутствии перспективы удаления зонда рекомендуется выполнить гастро- или энтеростомию (УДД — 2, УУР — В).

Какие существуют смеси для энтерального питания и как их выбирать?

В настоящее время существует большое количество промышленно выпускаемых смесей для ЭП. Их основными характеристиками являются белково-энергетическая ценность, осмолярность, наличие в составе специфических фармаконутриентов [74]. Классификация смесей для энтерального питания представлена в табл. 8.

Таблица 8. Классификация смесей для энтерального питания [61]
Table 8. Classification of diets for enteral nutrition [61]

По химическому составу	Полимерные: без содержания волокон; содержащие пищевые волокна. Олигомерные. Метаболически направленные: при нарушении углеводного обмена; печеночной недостаточности; почечной недостаточности; дыхательной недостаточности; иммунодефицитных состояниях. Модульные
По содержанию энергии	Изокалорические (1 ккал/мл). Гипокалорические < 1 ккал/мл). Гиперкалорические (> 1 ккал/мл)
По содержанию белка	Изонитрогенные (35–50 г/л). Гипонитрогенные (менее 35 г/л). Гипернитрогенные (более 50 г/л)
По физическим свойствам	Сухие (порошкообразные). Жидкие, готовые к употреблению
По осмолярности	Изоосмолярные (280–310 мосм/л). Гипоосмолярные (менее 280 мосм/л). Гиперосмолярные (более 310 мосм/л)
По форме упаковки	В гравитационных самоспадающихся упаковках. В упаковках, требующих воздушного замещения объема или переливания в мешок (порошкообразные и жидкие в тетрапаках или бутылках)
По способу применения	Предназначенные для зондового применения. Предназначенные для перорального применения

У подавляющего числа пациентов ЭП следует начинать с применения стандартных полимерных смесей. Многочисленные исследования свидетельствуют, что такой подход является приемлемым с точки зрения улучшения результатов лечения в различных областях хирургии [1, 61, 62]. Тем не менее существуют исследования, свидетельствующие, что по сравнению с полимерными формулами смеси, содержащие пищевые волокна и частично гидролизованный белок, переносятся лучше и позволяют вводить большие объемы питания [75]. У пациентов, получающих ЭЗП, использование смесей, обогащенных пищевыми волокнами, сопровождается статистически значимым снижением частоты диареи [76], а у пациентов ОРИТ, помимо указанного эффекта, выявлено снижение частоты инфекционных осложнений и длительности госпитализации [77]. Таким образом, если после начала ЭП у пациента появляются такие признаки, как боль, вздутие живота, высокий остаточный объем, то, помимо снижения скорости введения смеси, следует рассмотреть возможность применения олигомерных смесей или смесей с пищевыми волокнами. При тяжелой мальдигестии, например после панкреатэктомии или при синдроме короткой кишки, применение олигомерных смесей является методом выбора [78]. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы ЭП следует сочетать с назначением ферментных препаратов [79].

Энтеральные смеси, содержащие омега-3 ЖК, аргинин, глутамин, нуклеотиды, относятся к так называемым иммунным формулам. Считается, что их применение снижает частоту инфекционных осложнений после операций при опухолях головы, шеи, верхних отделов ЖКТ [1, 3]. Однако понятие «иммунная смесь» не стандартизовано по составу, концентрации, дозе отдельных фармаконутриентов, поэтому объективная оценка эффективности данного вида энтеральных диет является затруднительной. Кроме того, большинство исследований, демонстрирующих пользу от их назначения, выполнено до внедрения стратегии ERAS, но по-прежнему включается в метаанализы. Наибольшее число РКИ посвящено влиянию различных фармаконутриентов на иммунную функцию, и современные данные свидетельствуют, что периоперационное назначение иммунного питания позитивно влияет на количество CD8⁺ и соотношение CD4⁺/CD8⁺ лимфоцитов, концентрацию IgG и IgM, а также уровень преальбумина крови [80]. Положительное влияние иммунных смесей на частоту послеоперационных инфекционных осложнений нельзя полностью отрицать, но сохраняется необходимость проведения клинических исследований более высокого качества, в том числе с учетом стратегии ERAS [81, 82]. Подтверждается польза иммунных смесей у отдельных категорий пациентов, например, при кахексии на фоне рака желудка [83].

Таким образом, основной целью НП является удовлетворение текущих потребностей пациента в воде, белке, энергии, витаминах и микроэлементах. Отдельные фармаконутриенты не могут решить проблему БЭН, поэтому смеси специального назначения показаны пациентам с особыми потребностями (например, ЭП типа «Гепа» при печеночной энцефалопатии или типа «Диабет» при стойкой гипергликемии). Алгоритм проведения раннего ЭП в периоперационный период, в том числе подход к выбору смеси, представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм реализации метода раннего энтерального питания в послеоперационный период Примечание: ЭД — энтеральная диета. Fig. 1. Algorithm for implementing the method of early enteral nutrition in the postoperative period Note: ЭД — enteral nutrition.

Рекомендация 17. При планировании периоперационной НП мы рекомендуем подбирать компонентный состав смеси с учетом в первую очередь белково-энергетических потребностей и индивидуальных особенностей пациента (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 18. При проведении ЭП в периоперационный период у большинства пациентов рекомендуется использовать стандартные полимерные смеси (УДД — 1, УУР — А), при риске развития диареи — смеси, обогащенные пищевыми волокнами, при тяжелой мальдигестии — олигомерные (полуэлементные) смеси (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 19. У онкологических пациентов с тяжелой БЭН, оперируемых по поводу рака верхних отделов ЖКТ, энтеральное питание целесообразно проводить с использованием смесей, обогащенных фармаконутриентами (УДД — 2, УУР — В).

Какой метод введения энтерального зондового питания является предпочтительным?

Для введения энтеральной диеты в зонд оптимально использовать метод аппаратной инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов (энтероматов) для ЭП. Энтероматы работают по принципу перистальтической помпы, что обеспечивает точную, непрерывную и контролируемую подачу смеси с заданной скоростью. Это исключает человеческий фактор и ошибки, возможные при гравитационном методе введения. Современные системы для энтероматов оснащены специальными разъемами, которые невозможно случайно соединить с внутривенными катетерами, что предотвращает серьезные медицинские ошибки. Применение насоса желательно во всех случаях интестинального и интрагастрального ЭП. Это повышает эффективность ЭП, обеспечивает более эффективное достижение целевых показателей питания. Взрослые пациенты в ОРИТ, находящиеся в условиях ИВЛ, значимо чаще достигали ≥ 80 % целевой потребности в питании при непрерывном режиме по сравнению с интермиттирующим (65,0 % vs 52,4 %). Это критически важно, поскольку недоедание в первую неделю пребывания в стационаре ассоциировано с повышенным риском инфекций и смертности. У пациентов с тяжелой БЭН или после длительного голодания нутритивная потребность изначально может быть ниже расчетной. ЭП с низкой стартовой скоростью позволяет безопасно начать НП и постепенно увеличивать нагрузку, минимизируя риск метаболических нарушений, таких как рефидинг-синдром.

Постоянная подача небольшого объема смеси меньше нагружает пищеварительную систему по сравнению с болюсным введением большого количества пищи за раз. Это особенно важно для пациентов с синдромом кишечной недостаточности, тяжелым истощением или в ранний послеоперационный период. Энтероматы позволяют точно контролировать скорость подачи, что помогает предотвратить переполнение желудка и обратный заброс питательной смеси в пищевод и дыхательные пути. Исследования показывают, что непрерывное питание может ассоциироваться со снижением частоты таких осложнений, как диарея. У пациентов, получающих непрерывное энтеральное питание, отмечалось значительно меньше таких симптомов, как регургитация, боль в животе и жидкий стул [84–86].

Рекомендация 20. Непрерывное введение питательной смеси с помощью энтеромата является предпочтительным методом проведения ЭЗП (УДД — 3, УУР — C).

Когда нужно назначить пациенту парентеральное питание?

Широкое внедрение стратегии ERAS привело к тому, что у большинства пациентов основные белково-энергетические потребности могут быть удовлетворены пероральным и/или зондовым доступом и лишь недостающую часть следует возмещать за счет парентерального питания (ПП). Такой режим его применения называется дополнительным (вспомогательным). Рядом исследований было доказано, что ПП в ОРИТ следует назначить, если за счет ЭП не удается обеспечить > 60 % потребностей в энергии в течение > 3 сут [1, 3, 87]. Между тем сроки назначения ДПП в плановой хирургии по-прежнему активно изучаются в различных клинических исследованиях [88].

Имеются данные, что внутривенное введение растворов разветвленных аминокислот во время операции и в ранний послеоперационный период позволяет сократить сроки госпитализации, добиться более раннего восстановления моторной функции ЖКТ и уменьшить потерю массы тела у пожилых пациентов, оперируемых по поводу рака желудка [89]. После операций по поводу рака пищевода назначение ДПП, начиная с 4-х суток после операции, помимо нормализации иммунологических показателей, позволило сократить сроки госпитализации, общее число осложнений, частоту несостоятельности анастомозов и снизить экономические затраты на лечение [90]. У пациентов с высоким нутритивным риском, оперируемых на органах брюшной полости, назначение добавочного ПП, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 18,4 до 8,7 % по сравнению с группой, в которой ПП было инициировано с 8-х суток [91]. Применение добавочного ПП через периферические вены является более безопасной альтернативой по сравнению с центральным венозным доступом и может быть использовано в случаях, когда его проведение необходимо в сроки до 7-х суток [3]. Снизить частоту флебитов позволяют более низкая осмолярность раствора, циклический режим питания, использование вен верхней конечности, канюль меньшего диаметра, применение повязок с глицерил тринитратом [92].

В настоящее время ПП проводится с использованием систем «все в одном», технические аспекты их применения, в том числе скорость введения и вопросы инфекционной безопасности, широко освещены в современной монографической и справочной литературе [61, 93]. В двух РКИ было показано, что использование 3-компонентных контейнеров (аминокислоты, углеводы, жировая эмульсия [ЖЭ]) позволяет на 20–50 % уменьшить экономические затраты на проведение ПП по сравнению с традиционной флаконной методикой [94, 95]. В ретроспективном исследовании с участием 68 984 пациентов выявлено статистически значимое снижение инфекций кровотока с 24,6 до 18,9 % при использовании готовых систем «все в одном» [96].

Рекомендация 21. У пациентов без исходной БЭН в случае невозможности обеспечения более 60 % от необходимых потребностей в энергии в течение первых 5 сут пребывания в стационаре следует начать ПП (УДД — 1, УУР — А), у пациентов ОРИТ с высоким риском развития БЭН этот срок должен быть сокращен до 72 ч (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 22. При проведении ПП рекомендуется использовать системы «все в одном», так как это является экономически выгодным и реже сопровождается инфекциями кровотока по сравнению с традиционной флаконной методикой (УДД — 3, УУР — В).

Какие компоненты парентерального питания необходимо учитывать в сложных клинических ситуациях?

Неотъемлемым компонентом ПП являются ЖЭ. Необходимость их добавления в схемы ПП уже ни у кого не вызывает сомнения, и в настоящее время основным предметом для изучения является эффективность различных формул данной группы препаратов. Накоплена определенная доказательная база, свидетельствующая, что современные препараты, содержащие среднецепочечные триглицериды (МСТ) и омега-3 ЖК, оказывают позитивное влияние на течение сепсиса, полиорганной недостаточности, новой коронавирусной инфекции [97]. В качестве аргумента более высокой эффективности и безопасности ЖЭ II и III поколений в российской и зарубежной литературе приводятся результаты контролируемых проспективных исследований у различных групп пациентов. Ряд авторов полагают, что преимущества ЖЭ II поколения перед ЖЭ I поколения обусловлены не только гораздо более низкой квотой линоленовой кислоты, но и метаболическими особенностями среднецепочечных триглицеридов, таких как способность подвергаться процессам гидролиза и транспорта без участия альбумина, аполипопротеина СII и проникать в митохондрии без участия карнитина [98]. В исследованиях, посвященных изучению эффективности и безопасности различных поколений ЖЭ, суммируются преимущества II поколения ЖЭ перед жирами I поколения, а именно: отмечается более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у пациентов с тяжелым сепсисом; доказано наличие большего протеин-сберегающего эффекта; высокая скорость утилизации позволяет предотвращать развитие жировой перегрузки; оказывает благоприятное влияние на газообмен и легочную гемодинамику даже в условиях тяжелой дыхательной недостаточности [99–102]. Исследование с участием хирургических пациентов с тяжелой БЭН, получающих периоперационное ПП, продемонстрировало значительно более низкую частоту внутрибрюшных абсцессов при использовании ЖЭ II поколения по сравнению с ЖЭ I поколения. Не было зарегистрировано различий в показателях других инфекций или смертности [103]. ЖЭ II поколения оказывают принципиально иные эффекты на системы транспорта кислорода и газообмена. Особого внимания заслуживает исследование M. Faucher et al., опубликованное в журнале Chest. В рамках проспективного рандомизированного двойного слепого исследования было показано, что у пациентов с ОРДС (с исходным коэффициентом оксигенации около 160) инфузия ЖЭ II поколения со скоростью менее 100 мл/ч, в отличие от внутривенной инфузии чистой соевой эмульсии, достоверно повышала коэффициент оксигенации (PaO₂/FiO₂), что сопровождалось увеличением значений сердечного индекса и доставки кислорода [104].

 Воздействие ЖЭ, обогащенных омега 3 ЖК, на систему предшественников медиаторов СВР, по-видимому, может оказывать также влияние на течение системной воспалительной реакции.Результаты большинства системных обзоров/метаанализов указывают на то, что ЖЭ, содержащие омега 3 ЖК, оказывают благотворные эффекты на течение системной воспалительной реакции и клинические исходы [105, 106]. В большинстве исследований авторы оценивали эффективность внутривенного введения 5–6 г омега 3 ЖК в сутки в составе многокомпонентной ЖЭ. В проспективном многоцентровом двойном слепом РКИ Grau-Carmona T. et al. добавление в схемы ПП ЖЭ, содержащей 10 % омега 3 ЖК, у пациентов ОРИТ позволило статистически значимо снизить частоту нозокомиальной инфекции с 37,2 до 21,0 % [107]. Более поздний метаанализ подтвердил ранее полученные данные в отношении положительного влияния ЖЭ, обогащенных омега 3 ЖК, на развитие инфекционных осложнений [108]. У хирургических пациентов, не требующих нахождения в ОРИТ, применение ЖЭ, содержащих омега 3 ЖК, позволяет снизить риск инфекционных осложнений на 37 %, риск сепсиса — на 51 %, а также сократить сроки госпитализации и экономические затраты на лечение [109]. У реанимационных пациентов получены аналогичные результаты, а также показано снижение длительности госпитализации на фоне применения ЖЭ, содержащих МСТ, по сравнению с препаратами на основе соевого масла [103, 110]. Противопоказаниями для введения омега 3 ЖК являются: гиперчувствительность к протеинам рыбы, яиц, сои, арахиса, другим компонентам препарата; тяжелая гиперлипидемия; тяжелая печеночная недостаточность; любая кровоточивость, особенно при выраженной тромбоцитопении; тяжелая почечная недостаточность без возможности проведения заместительной терапии; шок; общие противопоказания к инфузионной терапии: отек легких, гипергидратация и декомпенсированная сердечная недостаточность; нестабильное состояние пациента (например, травматический шок, декомпенсированный сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, инсульт, эмболия, метаболический ацидоз, тяжелый сепсис, гипотоническая дегидратация).

Множество РКИ по применению глутамина в дозировке 0,35 г/кг массы тела было проведено у хирургических пациентов, получавших полное или частичное парентеральное питание [111]. Метаанализ 13 РКИ, проведенных в 1997–2005 гг., показал, что включение дипептида аланина-глутамина в программу ПП хирургических пациентов способствует снижению частоты инфекционных осложнений с относительным риском 0,42 (0,24–0,72; р = 0,02) и сокращением длительности госпитализации на 3,25 сут (4,87–1,62; р = 0,00009) [112]. Последующие метаанализы подтвердили ранее полученные данные в отношении влияния внутривенного глутамина на развитие инфекционных осложнений [113, 114].

Однако РКИ, в которых исследовалось не полное, а добавочное ПП, не выявили преимуществ применения внутривенного глутамина у пациентов, получавших адекватное количество белка и энергии [115, 116]. В крупном многоцентровом РКИ с участием 428 пациентов без исходной НН, перенесших радикальные операции на ЖКТ, не было выявлено существенного преимущества в отношении частоты послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре у тех пациентов, которым вводили глутамин парентерально в виде дипептида в дозе 0,4 г/кг в сутки за день до операции и в течение пяти дней после операции [117]. Два метаанализа, включавшие 14 РКИ с участием 587 хирургических пациентов и 40 РКИ с участием более 2000 пациентов продемонстрировали положительное влияние добавления глутамина в парентеральное питание в отношении инфекций и продолжительности пребывания в стационаре [118, 119]. В другом РКИ участвовало 150 пациентов хирургического отделения интенсивной терапии, получавших изонитрогенное изокалорическое парентеральное питание с дозировкой аминокислот около 1,5 г/кг в сутки. В основной группе пациентам в систему с парентеральным питанием глутамин вводили в дозе 0,5 г/кг в сутки. Значимых различий по основным показателям, таким как внутрибольничная смертность и частота инфекций, выявлено не было [120]. Самое крупное РКИ, посвященное применению парентерального глутамина у пациентов в критических состояниях (REDOX; n = 1223), продемонстрировало, что комбинированное введение парентерального глутамина в дозе 0,35 г/кг и энтерального глутамина в дозе 30 г/сут (то есть выше рекомендованных доз) приводит к увеличению летальности у пациентов с полиорганной недостаточностью. Полученные результаты были впоследствии объяснены включением в исследование тяжелых пациентов ОРИТ с шоком, тяжелой почечной, печеночной и полиорганной дисфункцией [121]. Метаанализ 2015 г. показал улучшение иммунного ответа в послеоперационный период в 13 РКИ, включавших 1034 хирургических пациента с опухолями ЖКТ [122]. Другой метаанализ, включающий 19 РКИ с 1243 пациентами, выявил значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре без различий в частоте осложнений [123].

В двойном слепом многоцентровом исследовании с участием 150 пациентов хирургического ОРИТ изучались безопасность и эффективность парентерального введения глутамина в стандартной дозе 0,5 г/кг в сутки. Исследование не выявило рисков по безопасности, но также не показало существенных различий по основным конечным точкам: внутрибольничной смертности и частоте инфекций. Кумулятивная смертность за 6 мес. составила 31,4 % в группе парентерального введения растворов глутамина и 29,7 % — в группе стандартного парентерального введения (p = 0,88) [116]. У пациентов после операции по поводу аденокарциномы желудка, которым вводился парентеральный глутамин в течение 7 сут, группа пациентов, получавших глутамин, показала меньшее снижение уровня сывороточного альбумина по сравнению с группой пациентов, не принимавших глутамин [124]. В 2023 г. было опубликовано исследование, посвященное изучению эффектов парентерального применения глутамина у пациентов, перенесших операцию по поводу колоректального рака. В двух сравниваемых группах по 342 пациента было показано, что частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе пациентов, получавших глутамин, была значимо ниже [125]. В новой редакции (2025 г.) клинических рекомендаций Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по проведению НП в периоперационный период авторы не рекомендуют применять глутамин в программах парентерального питания у пациентов с тяжелой печеночной, почечной и полиорганной дисфункцией [3].

Рекомендация 23. ЖЭ для парентерального питания рекомендуется назначать индивидуально с учетом тяжести нарушений функции сердечно-сосудистой системы, выраженности легочного повреждения, полиорганной дисфункции, а также риска развития гипертриглицеридемии и холестаза. При выборе ЖЭ мы рекомендуем отдавать предпочтение многокомпонентным препаратам, включающим омега 3 ЖК и/или среднецепочечные триглицериды (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 24. У пациентов с тяжелой кишечной недостаточностью и/или невозможностью питаться энтерально при проведении полного парентерального питания рекомендуется внутривенное введение растворов глутамина при отсутствии тяжелой почечной, печеночной или полиорганной дисфункции (УДД — 2, УУР — В).

Когда необходимо вводить в парентеральное питание комплексы витаминов и микроэлементов?

Микроэлементы и витамины выполняют многочисленные функции, которые они, как правило, осуществляют в комплексе: они необходимы для метаболизма углеводов, белков и жиров, для функционирования иммунной системы и антиоксидантной защиты, для работы эндокринной системы, а также для синтеза ДНК, репарации генов и клеточной сигнализации [126].

Обеспечение микронутриентами, включая полный спектр микроэлементов и витаминов, является неотъемлемой частью НП. Препараты для парентерального и энтерального питания различаются тем, что имеющиеся на рынке растворы для парентерального питания не содержат микронутриентов по соображениям стабильности: это требует их отдельного назначения. Уровни некоторых микронутриентов в крови были ниже нормы во время развития системной воспалительной реакции, поэтому влияние их введения трудно интерпретировать. В частности, последние данные свидетельствуют о том, что постоянно низкие концентрации цинка могут стать важным биомаркером неблагоприятных исходов при сепсисе [127]. Ряд экспертов рекомендует восполнять дефицит микронутриентов как при хроническом, так и остром дефиците. Непрерывная заместительная почечная терапия в течение более двух недель является важной причиной острого дефицита микронутриентов и особенно тяжелого дефицита меди, что может объяснить опасные для жизни осложнения у пациентов, нуждающихся в такой терапии [128].

Рекомендация 25. Для обеспечения метаболизма субстратов витамины и микроэлементы следует вводить ежедневно вместе с парентеральным питанием (УДД — 4, УУР — С).

Как вести пациентов с БЭН тяжелой степени?

Наличие у пациентов БЭН тяжелой степени связано с необходимостью проведения предоперационной подготовки и предполагает обязательную оценку риска рефидинг-синдрома. При выявлении любого из признаков тяжелой БЭН (табл. 9) плановую операцию следует отложить для проведения курса предоперационной НП длительностью 10–14 дней. Срок от 10 сут является достаточным для снижения частоты инфекций области хирургического вмешательства, а также хирургических осложнений тяжестью > III класса по шкале Clavien—Dindo [129]. У пациентов, которым планируется выполнение панкреатодуоденальной резекции, и имеющих балл по шкале NRS-2002 ≥ 5, подобный подход позволил снизить частоту развития панкреатических фистул с 28,7 до 12,2 % [130]. В зависимости от клинической ситуации необходимо рассматривать раннее назначение комбинации ДПП, ЭП и поддерживающего ПП.

Таблица 9. Признаки белково-энергетической недостаточности тяжелой степени [1, 3]
Table 9. Signs of severe protein-energy malnutrition [1, 3]

Параметры диагностики
Потеря веса > 10–15 % за предшествующие 6 мес. Индекс массы тела < 18,5 кг/м2. NRS-2002 ≥ 5 баллов. Сывороточный альбумин < 30 г/л (кроме случаев тяжелой почечной и печеночной недостаточности)

Возобновление питания у пациентов с тяжелой БЭН может сопровождаться развитием гипофосфатемии, гипокалиемии, гипомагниемии, дефицитом витамина В₁, что может стать причиной жизнеугрожающих кардиальных, дыхательных и неврологических расстройств. Данный симптомокомплекс носит название «синдром возобновления питания», или «рефидинг-синдром». Риск его развития оценивается по критериям NICE (табл. 10) [131].

Таблица 10. Критерии высокого риска развития рефидинг-синдрома
Table 10. Criteria for high risk of refeeding syndrome development

Достаточно 1 критерия из перечисленных	Достаточно 2 критериев из перечисленных
Индекс массы тела < 16 кг/м2	Индекс массы тела < 18,5 кг/м2
Потеря веса > 15 % за последние 3–6 мес.	Потеря веса > 10 % за последние 3–6 мес.
Отсутствие питания или минимальное питание в течение последних 10 сут	Отсутствие питания или минимальное питание в течение последних 5 сут
Низкие концентрации в крови калия, магния, фосфата	Злоупотребление алкоголем, инсулинотерапия, химиотерапия, антациды, диуретики

Если факторы риска рефидинг-синдрома определены достаточно четко, то критерии постановки диагноза в различных исследованиях отличаются, что делает затруднительным истинную оценку частоты его развития. У пациентов ОРИТ она составляет 17–52 %, в гериатрии и при заболеваниях, связанных с ограничением питания, — до 38 %, при этом одним из главных факторов риска является превышение начальной дозы НП > 20 ккал/кг в сутки [132]. В связи с этим начинать кормить таких пациентов следует постепенно, начиная с 10–15 ккал/кг в сутки, в условиях тщательного лабораторного и клинического мониторинга. Предпочтительным является пероральный/энтеральный доступ, так как промышленно выпускаемые смеси сбалансированы по составу, в том числе электролитному, содержат необходимые витамины. Дефицит калия, магния, фосфатов, витамина В₁ корригируется назначением соответствующих препаратов.

Рекомендация 26. У пациентов с признаками БЭН тяжелой степени плановую операцию следует отложить и провести курс предоперационной НП длительностью 10–14 дней (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 27. У пациентов с риском развития рефидинг-синдрома НП должна начинаться постепенно с энергетической нагрузкой не более 10–15 ккал/кг массы тела в сутки в течение первых 5–7 дней (УДД — 2, УУР — В).

Почему нутритивную поддержку необходимо сочетать с физической активностью?

Снижение физической активности сопровождается атрофией мышечной ткани, поэтому пациентов следует всячески побуждать к ее максимально возможному сохранению. Это может выглядеть как ежедневные прогулки на свежем воздухе, а также самостоятельные или под руководством специалиста по реабилитации тренировки средней интенсивности три раза в неделю по 10–60 мин. Критерием адекватности нагрузки является достижение частоты сердечных сокращений 50–75 % от базового возрастного максимума. У онкологических пациентов подобный подход сопровождается повышением силы мышц, качества жизни, снижением общей слабости и тревожности [30].

Развитие службы медицинской реабилитации в России привело к тому, что во многих стационарах созданы мультидисциплинарные реабилитационные команды, способные планировать и проводить реабилитационные мероприятия на всех этапах лечения пациента.

На основе обзора 76 рандомизированных исследований было предложено консенсусное определение преабилитации как комплекса мероприятий от диагностики заболевания, требующего хирургического лечения, до операции, состоящего из одного или нескольких предоперационных компонентов в виде физических упражнений, НП, психологических стратегий, респираторных тренировок, направленных на повышение функциональных возможностей пациентов, для их адаптации к хирургическому стрессу с целью улучшения результатов хирургического вмешательства и скорейшей реабилитации [133].

Преабилитация включает в себя оценку функциональных резервов пациента, индивидуально подобранные лечебное питание и физкультуру, психологическую подготовку и респираторную терапию длительностью 2–6 нед. [3]. К сожалению, во многих РКИ, проведенных в данной области, имеются недостатки дизайна, затрудняющие получение однозначных выводов [134], но считается, что при объемных хирургических вмешательствах в онкологии подобный подход сопровождается увеличением функциональных резервов пациента (тест 6-минутной ходьбы) и снижением частоты послеоперационных осложнений [135]. При операциях на легких комплекс преабилитационных мероприятий позволил повысить показатели функции внешнего дыхания перед операцией и снизить частоту послеоперационных осложнений на 23,3 % [136]. В 2024 г. были опубликованы систематический обзор и метаанализ 16 исследований (из них 6 РКИ влияния преабилитации на исходы лечения больных высокого хирургического риска и/или имеющих признаки старческой астении). Всего в исследования было включено 3339 пациентов (1468 — в группе преабилитации и 1871 — в контрольной группе), средний возраст больных составил 74 года. В 15 исследованиях использовали мультимодальную преабилитацию (физические упражнения, НП, психологическую подготовку), в одной работе — мономодальную (физические упражнения). Первичной конечной точкой метаанализа была продолжительность пребывания больного в стационаре, а вторичными — число послеоперационных осложнений ≥ III класса тяжести по классификации Clavien—Dindo и тест 6-минутной ходьбы. В результате доказано, что использование преабилитации приводило к достоверному уменьшению длительности госпитализации и снижению числа послеоперационных осложнений [137].

В начале 2025 г. были представлены данные систематического обзора и сетевого метаанализа 186 РКИ (15 684 пациентов) влияния отдельных компонентов преабилитации на результаты оперативного лечения больных в различных областях хирургии. Преабилитация в зависимости от исследования включала: физические упражнения, НП, коррекцию когнитивных нарушений, психотерапию и пр. В большинстве работ (72 %) доминировали физические упражнения, однако в 37 % исследований фигурирует НП в качестве единственного подхода или компонента мультимодальной преабилитации. Было обнаружено, что как изолированная НП, так и ее включение в мультимодальную преабилитацию достоверно снижают число послеоперационных осложнений. Только питание — отношение шансов (ОШ) 0,62; 95% ДИ 0,50–0,77, мультимодальный подход — ОШ 0,64; 95% ДИ 0,45–0,92 по сравнению с обычным подходом к ведению хирургических больных. Кроме того, в группе преабилитации сокращалась длительность госпитализации. Авторы считают, что наиболее эффективной является преабилитация на основе НП как отдельного компонента, так и в составе мультимодальной программы [138].

Не до конца ясно, в какой мере преабилитация должна влиять на сроки хирургического лечения, но окно возможностей для ее проведения имеется у пациентов с тяжелой БЭН, которым показана подготовка в течение 10–14 дней, или в случае проведения неоадъювантной терапии в онкологии. В остальных случаях пациентов следует побуждать к самостоятельным тренировкам, организовывать образовательные мероприятия в виде школ или семинаров, снабжать их соответствующими обучающими материалами.

Рекомендация 28. НП на всех этапах рекомендуется сочетать с поддержанием физической активности с учетом состояния пациента и возможных противопоказаний (УДД — 2, УУР — В).

Рекомендация 29. НП перед операцией следует рассматривать в составе комплекса преабилитационных мероприятий, направленных на повышение функциональных резервов пациента (УДД — 2, УУР — В).

В целях оценки качества медицинской помощи применяются критерии, изложенные в таблице 11. Рекомендации разработаны в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с приказом Министерства здравоохранения России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н “Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”».

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 11. Criteria for evaluation the quality of medical care

№ п/п	Критерий	Оценка выполнения	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Скрининг и оценка нутритивного статуса перед операцией	Да/нет	1	А
2.	Определение потребности пациента в макро- и микронутриентах	Да/нет	2	В
3.	Назначено дополнительное пероральное питание или энтеральное зондовое питание при отсутствии противопоказаний к энтеральному питанию	Да/нет	2	В
4.	Назначено парентеральное питание при неэффективности или невозможности проведения энтерального питания	Да/нет	2	В
5.	Проведена оценка факторов риска развития рефидинг-синдрома	Да/нет	2	В
6.	Проведение предоперационной подготовки у пациентов с тяжелой белково-энергетической недостаточностью	Да/нет	2	В
7.	Нутритивная поддержка проводится совместно с мероприятиями по ранней активизации и реабилитации	Да/нет	2	В

Ключевые отличия редакции 2026 г. от версии 2021 г.

Ключевые отличия редакции 2026 г. от версии 2021 г. (табл. 12) заключаются в следующем:

• В алгоритмы диагностики НН включены GLIM-критерии, что позволяет перейти от этапа первичного скрининга к более стандартизированной верификации степени НН.
• Расширен набор скрининговых инструментов за счет более четкого позиционирования MUST и mNUTRIC, особенно у пациентов ОРИТ.
• Существенно усилен раздел, посвященный саркопении, включая объективные методы ее диагностики, а также введена клиническая оценка старческой астении (frailty) как фактора риска неблагоприятного периоперационного исхода.
• В рекомендации включен самостоятельный раздел по преабилитации, предусматривающий сочетание нутритивной коррекции, физической подготовки и междисциплинарного сопровождения пациента до операции.
• Более подробно регламентированы подходы к ДПП, включая применение ОНС не только до операции, но и после выписки у пациентов высокого нутритивного риска.
• Актуализированы положения по послеоперационному энтеральному питанию, в том числе по прямому пероральному кормлению после отдельных вмешательств на верхних отделах ЖКТ.
• Расширены позиции по парентеральному питанию, включая обсуждение периферического парентерального питания как возможной клинической опции у отдельных больных.
• Уточнены рекомендации по целевому обеспечению белком и энергией, в том числе у пациентов в критическом состоянии.
• Дополнены разделы по специализированным компонентам НП, включая липидные эмульсии, омега-3 ЖК, глутамин и использование пищевых волокон в формулах энтерального питания.
• Более полно интегрированы принципы ERAS и расширены критерии оценки качества медицинской помощи при проведении периоперационной НП.

Таблица 12. Основные отличия редакции рекомендаций ФАР по периоперационной нутритивной поддержке 2026 г. от версии 2021 г.
Table 12. Main differences between the 2026 version of the FAR guidelines on perioperative nutritional support and the 2021 version

Категории	Редакция 2021 г.	Редакция 2026 г.
Скрининг нутритивной недостаточности	NRS-2002, MST, ESMO-2008	Расширен набор инструментов: MUST, MST, ESMO-2008, NRS-2002, mNUTRIC для отделений реанимации и интенсивной терапии
Диагностика нутритивной недостаточности	Оценка риска и клиническая интерпретация без формализованного применения GLIM	Включены GLIM-критерии как стандарт диагностики и стратификации нутритивной недостаточности
Саркопения	Упоминалась как значимый фактор риска	Расширен раздел по саркопении, приведены объективные методы диагностики; добавлена frailty
Предоперационная подготовка	Оральные нутритивные смеси и иммунонутриция у пациентов риска	Сохранены базовые подходы, дополнительно введена преабилитация как самостоятельный раздел
Послеоперационное питание	Раннее энтеральное питание как базовая стратегия	Сохранена стратегия раннего энтерального питания, уточнены критерии переносимости и расширены подходы к раннему пероральному питанию
Парентеральное питание	Классические показания к дополнительному парентеральному питанию	Уточнены подходы к парентеральному питанию, обсуждается периферическое парентеральное питание как дополнительная опция
Специализированные компоненты	Глутамин, омега-3 ЖК, липидные эмульсии обсуждались ограниченно	Расширены и уточнены позиции по глутамину, омега-3 ЖК, липидным эмульсиям, волокнам в формулах энтерального питания
Постгоспитальный этап	Практически не выделен отдельно	Добавлен раздел по дополнительному пероральному питанию после выписки
ERAS и качество помощи	Принципы ERAS упомянуты, критерии качества даны кратко	Углублена интеграция с ERAS, расширены критерии качества медицинской помощи

Ключевые структурные, алгоритмические и содержательные отличия рекомендаций представлены на рис. 2–4.

Рис. 2. Структурная эволюция рекомендаций ФАР по периоперационной нутритивной поддержке: 2021 и 2026 гг. Панель A — структура рекомендаций 2021 г. Панель B — структура редакции 2026 г. с выделением новых разделов (GLIM-критерии, саркопения и общая мышечная слабость, преабилитация, постгоспитальная нутритивная поддержка). Цветом выделены разделы, впервые введенные в редакции 2026 г. Примечание: ФАР — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Fig. 2. Structural evolution of the FAR guidelines on perioperative nutritional support: 2021 and 2026 versions. Panel a shows the structure of the 2021 recommendations. Panel b shows the structure of the 2026 version with newly added sections highlighted (GLIM-criteria, sarcopenia and frailty, prehabilitation, post-discharge nutritional support). Colored blocks indicate sections introduced in the 2026 version Note: ФАР — The All-Russia Public Organization “Federation of Anaesthesiologists and Reanimatologists”

Изменение диагностического маршрута с включением GLIM и оценки frailty схематически показано на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм диагностики нутритивной недостаточности и стратификации риска (редакция ФАР 2026 г.). Алгоритм отражает последовательность шагов: первичный скрининг — диагностика НН по критериям GLIM — оценка саркопении и frailty — стратификация риска — выбор стратегии ПНП. По сравнению с редакцией 2021 г. добавлены этапы диагностики по GLIM и оценки frailty Примечание: ДПП — дополнительное пероральное питание; НН — нутритивная недостаточность, ПНП — периоперационная нутритивная поддержка, ЭП — энтеральное питание, ПП — парентеральное питание, КТ — компьютерная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование. Fig. 3. Algorithm for diagnosis of malnutrition and risk stratification (FAR 2026 version). The algorithm reflects the following sequence: primary screening, diagnosis of malnutrition according to GLIM-criteria, assessment of sarcopenia and frailty, risk stratification, and selection of the perioperative nutritional support strategy. Compared with the 2021 version, the 2026 document adds explicit GLIM-based diagnosis and frailty assessment steps Note: ДПП — sip feeding; НН — malnutrition, ПНП — perioperative nutritional support, ЭП — enteral nutrition, ПП — parenteral nutrition, КТ — computer tomography, УЗИ — ultrasound examination.

Рис. 4. Сравнение глубины проработки ключевых разделов рекомендаций ФАР 2021 и 2026 гг. По оси ординат — тематические блоки рекомендаций; по оси абсцисс — условная степень проработанности (0 — отсутствует, 1 — краткое упоминание, 2 — отдельный раздел, 3 — развернутый раздел с таблицами и алгоритмами). Видно значительное усиление охвата блоков GLIM, саркопении и frailty, преабилитации, постгоспитальной нутритивной поддержки и интеграции с ERAS в редакции 2026 г. Примечание: ЭП/ПП — энтеральное питание / парентеральное питание. Fig. 4. Comparison of the depth of coverage of key sections in the 2021 and 2026 FAR guidelines. The ordinate axis shows the thematic sections of the guidelines, while the abscissa axis shows the conventional depth of coverage (0 — absent, 1 — brief mention, 2 — separate section, 3 — detailed section with tables and algorithms). The 2026 version demonstrates a marked expansion of GLIM, sarcopenia and frailty, prehabilitation, post-discharge nutritional support and ERAS integration sections Note: ЭП/ПП — enteral nutrition / parenteral nutrition.

Конфликт интересов. Лейдерман И.Н. — председатель комитета по нутритивной и метаболической поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Ярошецкий А.И. — председатель комитета по респираторной поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. Leiderman I.N. is the Chairman of Nutritional Support and Metabolic Care Committee of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”; Yaroshetskiy A.I. is the Chairman of Respiratory Care Committee of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Не требуется.

Ethics approval. Not required.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Дисклеймер. Настоящая работа представляет собой обновленную и дополненную версию методических рекомендаций Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» по периоперационной нутритивной поддержке. Первая версия данного документа, без раздела о принципиальных отличиях от редакции 2021 г., была опубликована в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2026;4:6–25; DOI: 10.17116/anaesthesiology20260416). Настоящая редакция содержит дополнительный раздел, посвященный систематическому сравнению ключевых изменений в рекомендациях 2026 г. по сравнению с версией 2021 г., а также обновление заглавия статьи, где конкретизируется рассмотрение отличий от предыдущей версии 2021 г. Обе публикации имеют самостоятельные DOI и не являются дублирующими или самоплагиатом с позиции COPE и ICMJE. Публикация в журнале «Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова» согласована с Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и всеми соавторами.

Disclaimer. This article is an updated and expanded version of the guidelines of the All‑Russian Public Organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists” on perioperative nutritional support. The first version of this document, excluding the section on principal differences from the 2021 edition, was published in Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology (2026;4:6–25; DOI: 10.17116/anaesthesiology20260416). The present edition includes an additional section that systematically compares the key changes in the 2026 recommendations with the 2021 version and also revises the article title to specify that it addresses differences from the 2021 edition. Both publications have separate DOIs and do not constitute duplicate publication or self‑plagiarism under COPE and ICMJE standards. Publication in the Annals of Critical Care has been approved by the All‑Russian Public Organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists” and by all coauthors.