Введение
Лечение больных с грыжами передней брюшной стенки остается актуальной проблемой хирургии. Это обусловлено тем, что число послеоперационных грыж в структуре наружных грыж живота постоянно растет, достигая в настоящее время 20 % всех операций на органах брюшной полости [1, 2]. Это связано с ростом числа травматичных и продолжительных операций в абдоминальной хирургии, в том числе этапных и повторных вмешательств, а также постоянным увеличением среди оперируемых лиц с сопутствующим ожирением. При этом ожирение само по себе является одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) [3, 4]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют до 64 % всех больных с ПВГ [5, 6]. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для анестезиологического обеспечения хирургического лечения в связи с имеющимися серьезными анатомо-физиологическими изменениями, вероятными техническими трудностями на всех этапах анестезии, а также высоким риском развития осложнений в послеоперационном периоде.
Цель исследования: изучение влияния различных вариантов анестезиологического пособия и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластике больших ПВГ у пациентов с ожирением на течение периоперационного периода.
Материалы и методы исследования
Проведено рандомизированное проспективное исследование 59 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, которым была выполнена симультанная гернио- и абдоминопластика большой послеоперационной вентральной грыжи в хирургической клинике Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД». В зависимости от выбора анестезиологического пособия пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (n = 30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией (ПЭА) 0,2% раствором ропивакаина, во 2-й группе (n = 29) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой поперечного пространства живота (transversus abdominal plane — TAP) 0,5% раствором ропивакаина [7]. По 6 основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны: пол, возраст, ИМТ, характер сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA, тип оперативного вмешательства. Критерии исключения: возраст < 15 лет и > 75 лет, ИМТ < 30, хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA — II функциональный класс и выше, хроническая дыхательная недостаточность — II степени и выше, уровень гемоглобина < 120 г/л для мужчин и < 110 г/л — для женщин.
Всем пациентам вечером для профилактики тромбоэмболических осложнений за 12 ч до операции вводились подкожно низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 80 мг). Для профилактики развития стресс-индуцированного повреждения ЖКТ внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг) за 1 ч до индукции в анестезию. Антибиотикопрофилактика достигалась введением амоксициллина клавуланата 1200 мг в/за 2 ч. В 1-й группе в операционной с УЗИ-ассистированием катетеризировали эпидуральное пространство на уровне Th10–Th11. Катетер 20G проводили краниально на 3 см и фиксировали стерильными наборами, далее вводили тест-дозу местного анестетика (ропивакаин 0,5% 2,0). Через 5 минут (при отсутствии признаков спинальной анестезии) начинали пошаговое введение 0,2% ропивакаина болюсами по 3,0 мл до введения полной дозы 11,5 ± 1,5 мл в течение 20–30 минут. Через 1,5– 2,0 ч начинали инфузию поддерживающей дозы 0,2% ропивакаина со скоростью 8,0 ± 1,0 мл/час. Индукцию в анестезию проводили фентанилом 2,5 ± 0,07 мкг/кг тощей массы тела и пропофолом 2,5 ± 0,03 мг/кг актуальной массы тела. Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации рокурония бромидом 0,6 ± 0,04 мг/кг идеальной массы тела. Базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлурана в дозе в сочетании с ПЭА ропивакаином со скоростью 5–8 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали рокурония бромидом — 0,1 мг/кг/ч тощей массы тела. Во 2-й группе индукция в анестезию осуществлялась аналогично с 1-й группой, после индукции в условиях УЗИ-ассистирования с использованием игл для проводниковой анестезии с эхогенными метками осуществлялась двусторонняя блокада поперечного пространства живота введением 0,5% раствора ропивакаина в фасциальное пространство поперечной мышцы живота — по 30 мл на каждую сторону. Базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлурана, а миорелаксация — внутривенной инфузией рокурония бромида. Интраоперационная инфузионная терапия в группах проводилась с учетом патологических и физиологических потерь сбалансированными солевыми растворами. Интраоперационная искусственная вентиляция легких — в режиме PCV+PEEP. Послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы осуществляли мультимодальным методом по следующей схеме: в эпидуральное пространство перфузором вводился 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 7–12 мл/ч, эпидуральная анальгезия комбинировалась болюсным введением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — кеторолак 90 мг/сут, а также инфузией парацетамола — перфалган 4 г/сут.
При неэффективности анальгезии дополнительно вводился болюс промедола — 20 мг в/м. В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы TAP блок комбинировался с НПВП — кеторолак 90 мг/сут, и парацетамолом — перфалган 4 г/сут; при неэффективности анальгезия потенцировалась опиоидами — болюс промедол 20 мг в м. Исследования проводили на 4 этапах: непосредственно перед индукцией в анестезию, на этапе пластики грыжевых ворот, удаления избыточных кожно-жировых лоскутов при абдоминопластике, послойного ушивания раны. Глубину анестезии мониторировали с помощью биспектрального индекса модулем BISXTM (Coviden, USA), поддерживая показатель BIS на уровне 50–60 [8]. Адекватность анестезии оценивали по уровню диастолического артериального давления (ДАД), артериовенозная разница по кислороду (a-vDO2), сдвиг буферных оснований (BE), насыщение смешанной венозной крови кислородом (SV˜O2), минутному диурезу, индексу BIS [9]. Нейромышечный мониторинг выполняли методом акселеромиографии с помощью системы TOF-Watch® SX (Organon, Ireland), не допуская более одного ответа в режиме TOF-стимуляции. Фармакологическую реверсию нейромышечного блока осуществляли при появлении Т2 в режиме TOF-стимуляции сугаммадексом в дозе 2 мг/кг. Экстубацию трахеи осуществляли при достижении индекса TOF 0,9 и клинических признаков ее восстановления: способность поднятия и удержания головы над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия.
Эффективность и качество постнаркозной реабилитации оценивали по времени достижения больными индекса BIS > 95 и экстубации пациентов, времени достижения 10 баллов по шкале пробуждения Aldrete, 0 баллов по тесту исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности Bidway, первого вставания на ноги, восстановления перистальтики, отхождения газов, продолжительности пребывания в стационаре. Эффективность анальгезии оценивали с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), по времени первого требования анальгетика, расходу наркотического анальгетика в послеоперационном периоде. Для исключения аггравации пациентами выраженности болевого синдрома из-за опасения снижения дозы анальгетика, так называемый симптом страха повторной боли, цифровые значения ВАШ дублировались словесными характеристиками интенсивности боли по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки боли Verbal Descriptor Scale [10]. В послеоперационном периоде регистрировали частоту критических инцидентов (гипоксемия SpO2 < 90 %, бронхоспазм, парез кишечника, послеоперационная тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, нарушения сердечного ритма, тромботические осложнения: тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен) [11, 12].
Статистическая обработка
Количественные переменные проанализированы на нормальность распределения с помощью теста Шапиро—Уилка и Лиллиефорса. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовался t-критерий Стьюдента. В противном случае использовался U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения категориальных переменных использовался χ2-тест Пирсона (с поправкой Йетса при анализе таблиц сопряженности типа 2 × 2, т.е. при степени = 1). Для анализа динамики с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента для связанных выборок, в случае с ненормальным распределением применялся Т-критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p < 0,05. Обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 19.0.
Локальный этический комитет Алтайского государственного университета одобрил исследование «Сравнение вариантов анестезии и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоменопластике больших послеоперационных вентральных грыж у пациентов с ожирением».
Результаты и их обсуждение
Средняя продолжительность оперативного вмешательства в группах, суммарный объем интраоперационной кровопотери и потери по дренажам, а также объем инфузионной терапии достоверно между группами не различались.
В ходе анализа критериев адекватности анестезии в группах начиная со 2-го этапа исследования и на последующих этапах зарегистрирован достоверно более низкий уровень ДАД в 1-й и 2-й группах в сравнении с исходным этапом исследования. Кроме того, выявлено достоверное увеличение показателей SV˜O2, a-vDO2 в обеих группах в сравнении с 1-м этапом исследования. На дальнейших этапах исследования различий между группами в этих показателях выявлено не было, однако зарегистрировано различие в темпе диуреза, который у пациентов 1-й группы был достоверно выше начиная со 2-го и на последующих этапах в сравнении со 2-й группой (табл. 1).
| Исследуемые показатели | Исследуемые группы | Этапы исследования | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1-й этап | 2-й этап | 3-й этап | 4-й этап | ||
| Медиана (МКИ) a-vDO2, мл/дл | 1-я группа | 2,4 (1,5–2,9) | 9,1 (8,7–9,6)р1 = 0,012 | 9,4 (8,8–9,7)р1 = 0,005 | 9,7 (8,8–9,7)р1 = 0,015 |
| 2-я группа | 2,9 (1,8–3,2)р2 = 0,166 | 9,8 (9,2–10,3)р1 = 0,009р2 = 0,167 | 9,5 (8,7–10,1)р1 = 0,009р2 = 0,364 | 9,6 (8,7–9,9)р1 = 0,013р2 = 0,306 | |
| Медиана (МКИ) BE, ммоль/л | 1-я группа | −1,1 (–1,9 … +1,2) | −1,4 (–1,1 … +1,6)р1 = 0,087 | −1,3 (–0,8 … +1,4)р1 = 0,211 | −1,4 (–0,9 … +1,4)р1 = 0,087 |
| 2-я группа | −1,2 (–2,0 … +1,6)р2 = 0,165 | −1,3 (–1,1 … +1,5)р1 = 0,096р2 = 0,122 | −1,4 (–1,2 … +1,5)р1 = 0,269р2 = 0,184 | −1,2 (–0,8 … +1,3)р1 = 0,238р2 = 0,145 | |
| Диурез, среднее± SD, мл/мин | 1-я группа | 47,2 ± 2,7 | 58,4 ± 2,9р1 = 0,045 | 59,5 ± 2,8р1 = 0,039 | 58,9 ± 2,9р1 = 0,048 |
| 2-я группа | 48,2 ± 3,2р2 = 0,157 | 48,1 ± 3,5р1 = 0,234р2 = 0,042 | 49,3 ± 3,2р1 = 0,267р2 = 0,039 | 48,6 ± 3,3р1 = 0,234р2 = 0,022 | |
| ДАД, среднее± SD, мм рт. ст. | 1-я группа | 88,3 ± 2,8 | 71,3 ± 2,8р1 = 0,036 | 72,6 ± 2,1р1 = 0,041 | 72,9 ± 2,5р1 = 0,028 |
| 2-я группа | 91,6 ± 2,4р2 = 0,087 | 72,5 ± 2,8р1 = 0,027р2 = 0,071 | 73,3 ± 2,8р1 = 0,026р2 = 0,117 | 72,5 ± 2,9р1 = 0,034р2 = 0,201 | |
| Sv˜O2, среднее± SD, % | 1-я группа | 71,3 ± 2,6 | 79,3 ± 2,3р1 = 0,036 | 80,6 ± 2,4р1 = 0,041 | 79,9 ± 2,5р1 = 0,027 |
| 2-я группа | 72,6 ± 3,1р2 = 0,134 | 77,5 ± 3,2р1 = 0,032р2 = 0,072 | 79,3 ± 3,3р1 = 0,035р2 = 0,189 | 80,5 ± 3,1р1 = 0,034р2 = 0,082 | |
При исследовании эффективности постнаркозной реабилитации не было зарегистрировано достоверного различия во времени достижения индекса BIS > 95 после окончания операции между пациентами 1-й группы — 12 (8,5–19,5) мин и 2-й группы — 11 (7,5–18) (р = 0,125), времени экстубации в 1-й группе — 14 (8,5–18) мин, во 2 й группе — 14 (9,5—19) (р = 0,089), времени пробуждения и достижения 10 баллов по шкале Aldrete у больных 1-й группы — 3 (2,5–6,5) мин, 2-й группы — 3,5 (3–7) мин (р = 0,231). Время достижения 0 баллов по тесту Bidway у больных 1-й группы — 4 (2,5–7) мин, 2-й группы — 4,5 (2,5–7,5) мин (р = 0,076). Первый подъем на ноги в 1-й группе произошел достоверно раньше — 186 (135–226) мин в сравнении со 2-й группой — 213 (144–258) мин (р = 0,033). Первые шумы перистальтики кишечника у пациентов 1-й группы появились достоверно раньше, чем у пациентов 2-й группы — 207 (175–232) и 354 (305–441) мин соответственно (р = 0,043), также зарегистрировано более раннее начало отхождения газов после операции в 1-й группе — 514,8 (481,7–555,1) мин в сравнении со 2-й группой — 596,1 (537,1–623,2) мин (р = 0,039). Кроме того, время пребывания в стационаре у пациентов 1-й группы — 27,3 (18,4–31,3) ч было достоверно меньшим, чем у пациентов 2-й группы — 42,5 (37,8; 51,9) ч (р = 0,032).
При сравнении интенсивности болевых ощущений по ВАШ в первые сутки после операции достоверного различия между группами выявлено не было. Так, у пациентов 1-й группы интенсивность болевых ощущений через 1 час после операции составила 34 (29– 43) мм, во 2-й группе — 35 (29–44) мм (р = 0,085), через 6 ч после операции в 1-й группе — 33 (30–40) мм, во 2-й группе — 34 (31–41) мм (р = 0,076), через 12 ч в 1-й группе — 32 (26–37) мм, во 2-й группе — 33 (29–37) мм (р = 0,127), однако через 24 ч в 1-й группе интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже — 20 (15–25) мм, во 2-й группе — 31 (24–35) мм (р = 0,045). Значения интенсивности болевого синдрома по шкале Verbal Descriptor Scale в группах также имели схожую динамику. В первые сутки после операции достоверного различия не было. Так, у пациентов 1-й группы интенсивность болевого синдрома через 1 час после операции составила 2,5 (2–3,5) балла, у пациентов 2-й группы — 3 (2,5–3,5) балла (р = 0,137), через 6 ч после операции у пациентов 1-й группы — 2 (2–3) балла, у пациентов 2-й группы — 2,5 (2,5–3,5) балла (р = 0,076), через 12 ч у пациентов 1-й группы — 2 (1,5–2,5) балла, у пациентов 2-й группы — 2 (1,5–3) балла (р = 0,069), через 24 ч у пациентов 1-й группы интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже — 1,5 (0,6–1,5), 2-й группы — 2,5 (2–3) (р = 0,042). Соответственно, при отсутствии различия в интенсивности болевого синдрома в группах в первые сутки после операции не было выявлено достоверного различия во времени первого требования анальгетика между группами: в 1-й группе — 59 (54–63) мин и во 2-й группе — 58 (52–63) мин (р = 0,075). При подсчете суммарного расхода наркотических анальгетиков в первые сутки расход промедола в группах достоверно не различался. В 1-й группе составил 21 (17–25) мг, во 2-й группе — 22 (18–28) мг (р = 0,083), на 2-е сутки суммарный расход промедола в 1-й группе был достоверно меньшим —12 (9,5–18) мг, чем во 2-й группе — 24 (18,5–29) мг (р = 0,036).
В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе было зарегистрировано достоверно меньшее количество критических инцидентов в сравнении со 2-й группой (табл. 2), а также зарегистрированы достоверно меньшие сроки госпитализации пациентов в 1-й группе — 82,5 ч (95% ДИ 76–93,5) в сравнении со 2-й группой 94 ч (95% ДИ 85,5–113) (р = 0,015).
| Критические инциденты | 1-я группа | 2-я группа |
|---|---|---|
| (n = 30) | (n = 29) | |
| Гипоксемия | 1 (3,3 %) | 1 (3,4 %) |
| χ2 = 0,006 | ||
| р = 0,087 | ||
| Бронхоспазм | 1 (3,3 %) | 0 (%) |
| χ2 = 0,187 | ||
| р = 0,059 | ||
| Нарушение сердечного ритма | 0 (0 %) | 1 (3,4 %) |
| χ2 = 0,006 | ||
| р = 0,087 | ||
| Послеоперационная тошнота и рвота | 1 (3,3 %) | 3 (10,3 %) |
| χ2 = 0,246 | ||
| р = 0,236 | ||
| Задержка мочеиспускания | 1 (3,3 %) | 0 (0 %) |
| χ2 = 0,415 | ||
| р = 0,231 | ||
| Парез кишечника | 0 (0 %) | 3 (10,3 %) |
| χ2 = 0,217 | ||
| р = 0,124 | ||
| Тромбоз глубоких вен | 0 (0 %) | 1 (3,4 %) |
| χ2 = 0,237 | ||
| р = 0,073 | ||
| Итого | 4 (13,3 %) | 9 (31 %) |
| χ2 = 6,124 | ||
| р = 0,043 |
Обсуждение
При одинаковых показателях объема инфузионной терапии кровопотери и глубины анестезии по BIS и других критериев адекватности анестезии обнаружено увеличение диуреза в 1-й группе, что связано с улучшением почечного и спланхнического кровотока на фоне эпидуральной симпатической блокады. Увеличение значений показателей содержания кислорода в смешанной венозной крови (CV˜O2), a-vDO2 в обеих группах в сравнении с начальным этапом исследования связанно с адекватной интраоперационной респираторной поддержкой, способствующей улучшению параметров газового гомеостаза в группах. Соответственно, более ранняя активизация пациентов и восстановление перистальтики кишечника и функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе способствовали меньшему времени пребывания пациентов в отделении реанимации и сокращению срока госпитализации в целом у пациентов 1-й группы, чему в немалой степени способствовал продленный симпатический эпидуральный блок [13]. Анализ эффективности послеоперационной анальгезии показал достижение более полноценного обезболивания у пациентов 1-й группы на 2-е сутки послеоперационного периода, что объясняется, вероятно, окончанием действия ТАР-блока. В то же время следует отметить, что уровень болевой импульсации в раннем послеоперационном периоде в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода в 1-й и 2-й группах не превышал значения 35 мм по ВАШ. При этом оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать сине-голубую зону, находящуюся в диапазоне от 0 до 40 мм по 100 миллиметровой ВАШ [14]. Таким образом, применение ПЭА и TAP-блокады для послеоперационной анальгезии показало свою высокую эффективность и позволило снизить применение опиоидов в послеоперационном периоде. Это обусловило снижение частоты и риска развития осложнений, связанных с системным введением опиоидов и послеоперационной гипокинезии, улучшило качество послеоперационной реабилитации и, соответственно, уменьшило сроки госпитализации. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что сочетанная анестезия с применением ПЭА оказывает наиболее благоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода за счет более раннего восстановления кишечника. Сочетанная анестезия с применением TAP-блокады позволяет проводить ее на достаточном уровне глубины, поддерживать адекватную анальгезию в послеоперационном периоде, показывая сопоставимую эффективность послеоперационного обезболивания с ПЭА. Следовательно, ТАР тоже имеет свою нишу в практике анестезиологического обеспечения при симультанной гернио- и абдоменопластике больших ПВГ у пациентов с ожирением.
Выводы
- Использование сочетанной анестезии на основе десфлурана с продленной эпидуральной анальгезий ропивакаином ассоциируется с меньшим количеством послеоперационных критических инцидентов, способствуя ранней активизации и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.
- Применение сочетанной анестезии с использованием TAP-блокады является приемлемым альтернативным методом анестезиологического обеспечения симультанной гернио- и абдоменопластики больших ПВГ у пациентов с ожирением при наличии противопоказаний для выполнения центральных нейроаксиальных методов обезболивания или больших технических сложностях для их выполнения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Неймарк М.И. — научное руководство, анализ результатов исследования, редактирование статьи; Киселев Р.В. — набор клинического материала, анализ результатов исследования, написание статьи.
