Введение
Болевой синдром является наиболее частым осложнением торакотомии, причиняющим дискомфорт больным в период после операции и вызывающим беспокойство не только у пациентов, но и у хирургов и анестезиологов-реаниматологов во всем мире [1]. Несмотря на все большее расширение знаний в области патофизиологии и фармакологии ноцицепции, постторакотомической болевой синдром (ПТБС) продолжает оставаться серьезной проблемой послеоперационного периода. Он способен привести к нарушению нормальной биомеханики дыхания, гормональным и иммунным изменениям [2, 3]. Ограниченная подвижность грудной стенки, в свою очередь, способна привести к нарушению дренажной функции бронхов, формированию участков ателектазирования в легких и, как следствие, присоединению воспалительных осложнений в послеоперационный период [4].
Возможные источники болевой импульсации после торакальной хирургии многочисленны и включают в себя хирургический разрез, повреждение или раздражение межреберных нервов, воспаление в стенке грудной клетки, паренхимы легких и плевры. Присоединение нейропатического компонента боли на ранних этапах послеоперационного периода обусловливает развитие труднокупируемого болевого синдрома [5].
В последние годы для решения проблемы ПТБС использовались разнообразные подходы [6]. Были исследованы различные методики анестезии, проведена сравнительная оценка эффективности высокой грудной анестезии/анальгезии и паравертебральных блокад, межреберных и внутриплевральных блокад [7]. Изучен мультимодальный подход с комбинированным использованием опиоидов, региональных методов обезболивания и других системных противовоспалительных лекарственных средств [8]. Основным направлением для исследования в подобных работах являлась оценка интенсивности болевого синдрома в условиях использования того или иного метода анестезии и анальгезии. Изменения биомеханики дыхания, связанные с болевым синдромом, и развитие на этом фоне респираторных осложнений в большинстве работ не изучались достаточно подробно.
Таким образом, на сегодняшний день представляет определенный интерес оценка влияния ПТБС на показатели функции внешнего дыхания и, как следствие, на частоту развития послеоперационных респираторных инфекций. Особенно актуально данная проблема стоит в хирургии рака легкого [9]. Это обусловлено большим травматизмом онкохирургических вмешательств, значительной коморбидностью пациентов, необходимостью быстрой реабилитации для начала следующего этапа противоопухолевого лечения. Целью нашего исследования являлось определение значимости нарушений функции внешнего дыхания на фоне ПТБС для формирования послеоперационных внутрибольничных респираторных осложнений.
Методы исследования
В исследование включены 300 пациентов (203 мужчин, 97 женщин) в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 57,87 ± 8,96 года), которым в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2014 по 2017 г. выполнены обширные онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований легких преимущественно II–III стадии или метастазов в легкие опухолей различных локализаций.
Критериями включения в исследование являлись:
- возраст > 45 лет;
- хирургический доступ — переднебоковая, заднебоковая торакотомия;
- объем оперативного вмешательства — лобэктомия, пневмонэктомия;
- отсутствие хронического болевого синдрома.
В зависимости от варианта анестезиологического пособия все исследуемые были рандомизированы на 3 сопоставимые группы: грудная эпидуральная анальгезия (ГЭА), n = 100; паравертебральная блокада (ПВБ), n = 100; межреберная блокада (МРБ), n = 100.
Пациентам всех групп за сутки до операции назначали антиконвульсант прегабалин 75 мг 2 раза в сутки per os. На ночь перед операцией пациенты получали диазепам 10 мг в/м. За 2 ч до операции больные принимали внутрь утреннюю дозу прегабалина (75 мг). Затем пациентам согласно программе рандомизации осуществлялся определенный вид анестезии. В группе ГЭА (n = 100) катетеризацию эпидурального пространства проводили на уровне Th4–Th6, с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 4 см, затем выполнялась инфузия модифицированной смеси Бревика (ропивакаин 3 мкг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5–15 мл/ч в течение операции. В послеоперационном периоде 1–2 сутки продолжалась дотация смеси Бревика, далее в профильном отделении переходили на 0,2% раствор наропина со скоростью 4–6 мл/ч в течение 5 суток. В группе ПВБ (n = 100) катетеризацию паравертебрального пространства (ПВП) производили с унилатеральной стороны под контролем УЗИ навигации, под местной инфильтрационной анестезией на уровне Th5–Th6 с установкой катетера. До операции в ПВП вводили: лидокаин 2% — 10 мл и смесь 0,3% раствора ропивакаина, фентанила (4 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл) — 20 мл. В конце операции также болюсно вводили модифицированную смесь Бревика. В послеоперационный период пациенты получали в ПВП модифицированную смесь Бревика в течение 1–2 суток, со скоростью от 8 до 12 мл/ч, с 3-х суток: ропивакаин 0,2% со скоростью 8–12 мл/ч в течение 5 суток. В группе МРБ (n = 100) хирургической бригадой после удаления препарата и выполнения лимфаденэктомии пункционной иглой производилась блокада межреберья, через которое осуществлялся хирургический доступ, а также на одно межреберье выше и ниже. Вводили 30 мл 96% этилового спирта + 30 мл 0,5% раствора новокаина. В послеоперационном периоде при ярко выраженном болевом синдроме проводилось дополнительное введение местного анестетика (новокаина 0,5%) чрескожно.
Индукция анестезии во всех группах была стандартизована и включала в себя: фентанил 0,002 мг/кг, пропофол 2 мг/кг, кетамин 25 мг, миорелаксация — рокурония бромид 1,45 ± 0,15 мг/кг. Для поддержания анестезии применяли севофлуран 0,5–1,0 МАК и фентанил болюс- но по 0,05–0,1 мг в/в на травматичных этапах операции и по мере необходимости, ориентируясь на показатели гемодинамики. В конце операции всем пациентам вводили нефопам 20 мг в/м. В послеоперационный период согласно принципам мультимодальности послеоперационной анальгезии пациентам назначали прегабалин, нефопам, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). После операции при первом эпизоде появления боли пациенту в/м вводили 20 мг нефопама и производили оценку выраженности боли через 1 час. Если болевые ощущения усиливались или оставались на прежнем уровне, добавляли опиоидный анальгетик морфин 1% — 1 мл в/м. Морфин вводился как по требованию пациента, так и при оценке уровня боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) > 5 баллов.
Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики (АД, Ps, SaO2, ЭКГ), уровня анестезии (энтропия), нейромышечной проводимости (TOF watch).
Для оценки интенсивности ПТБС использовалась 100-миллиметровая ВАШ. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли на 3-и сутки после операции, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Оценивалась только интенсивность болевого синдрома при движении — максимально глубокий вдох, кашель. Расстоянию в миллиметрах от начала шкалы соответствовала интенсивность боли в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить». Болевой синдром 1–30 мм по ВАШ считался легким, 31–70 мм — умеренным, более 70 мм — тяжелым [10–12].
Оценку функции внешнего дыхания (показатели- ЖЕЛ, ОФВ1) осуществляли с помощью спирометра, а также производили измерения объема грудной клетки на вдохе и на выдохе с помощью сантиметровой ленты до и после операции, накануне операции и на 3-й день после операции.
Оценивали частоту жалоб пациентов на одышку или чувство нехватки воздуха в покое и потребность в выполнении фиброоптических санаций трахеобронхиального дерева в первые 3 суток после операции на основе показателей газообмена капиллярной крови. Особое внимание было уделено регистрации фактов развития внутрибольничных пневмоний за время пребывания пациентов в стационаре по данным рентгенографии легких.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью χ2 (хи-квадрат), достоверность отличий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p < 0,05.
Результаты
Согласно данным, представленным в табл. 1, пациенты в группах исследования не отличались по демографическим характеристикам, физическому статусу, объему проведенного хирургического лечения.
| Показатели | Группы | ||
|---|---|---|---|
| ГЭА (n = 100) | ПВБ (n = 100) | МРБ (n = 100) | |
| Возраст, годы | 55,57 ± 8,54 | 57,76 ± 9,09 | 55,29 ± 9,87 |
| Пол м/ж | 68/32 | 65/35 | 70/30 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,85 ± 1,08 | 26,58 ± 3,93 | 26,65 ± 3,71 |
| Оценка физического состояния по ASA (I/II/II) | 10/56/34 | 8/70/22 | 12/44/34 |
| Характер вмешательств, ПЭ/ЛЭ | 20/80 | 18/82 | 15/85 |
| Продолжительность операции, ч | 3,5 ± 0,95 | 3,3 ± 1,03 | 3,4 ± 1,0 |
| Кровопотеря, мл | 380 ± 105,7 | 354 ± 113,5 | 339 ± 145,2 |
Анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома показал превосходство эпидуральной анальгезии над другими методиками (табл. 2). В группе ГЭА пациенты чаще сталкивались с легким болевым синдромом и реже с болевым синдромом средней интенсивности, чем пациенты в остальных группах исследования. Было выявлено, что в группе ПВБ пациенты достоверно чаще страдали от тяжелого ПТБС, чем в группе ГЭА. Однако в ходе работы не было получено достоверных отличий в интенсивности острого болевого синдрома между пациентами групп ПВБ и МРБ на 3-и сутки послеоперационного периода.
| Визуально-аналоговая шкала/ группы | 1–30 мм (количество пациентов) | 31–70 мм (количество пациентов) | 71 мм и более (количество пациентов) |
|---|---|---|---|
| ГЭА (n = 100) | 63*~ | 35*~ | 2* |
| ПВБ (n = 100) | 32 | 56 | 12 |
| МРБ (n = 100) | 43 | 50 | 7 |
Анализ влияния интенсивности ПТБС на функцию внешнего дыхания среди всех пациентов исследования показал, что пациенты с менее выраженным болевым синдромом имели лучшие показатели респираторной функции, нежели пациенты с более значимой болью (табл. 3). Так, у пациентов с болевым синдромом интенсивностью более 30 мм (ВАШ) показатели ОФВ1, ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки были значительно ниже, чем у больных с легким болевым синдромом (до 30 мм ВАШ). Кроме того, развитие тяжелого (> 70 мм ВАШ) болевого синдрома приводило к значимому ухудшению показателей ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки относительно больных с умеренно выраженным ПТБС (31–70 мм ВАШ).
| Интенсивность ПТБС (n = 300) | ОФВ1 (ЛЭ / ПЭ) | ЖЕЛ (ЛЭ / ПЭ) | Экскурсия грудной клетки, см (ЛЭ / ПЭ) |
|---|---|---|---|
| 1–30 мм (n = 138) | 1,88 ± 0,6 / 1,65 ± 0,4 | 2,0 ± 0,6 / 1,51 ± 0,3 | 3,6 ± 1,4 / 2,8 ± 1,0 |
| 31–70 мм (n = 141) | 1,59 ± 0,4* / 1,41 ± 0,4* | 1,72 ± 0,4* / 1,45 ± 0,4 | 2,9 ± 1,2* / 2,6 ± 1,0 |
| от 71 мм (n = 21) | 1,52 ± 0,8* / 1,16 ± 0,3* | 1,48 ± 0,3*~ / 1,36 ± 0,3 | 2,1 ± 0,8*~ / 1,8 ± 0,9* |
Полученные в ходе исследования данные говорят о прямой зависимости показателей спирометрии от выраженности ПТБС. Для оценки значимости влияния нарушений биомеханики дыхания на частоту послеоперационных осложнений был проведен анализ послеоперационных жалоб пациентов на одышку, необходимости санационных фибробронхоскопий, частоты нозокомиальных пневмоний (табл. 4). Было показано, что пациенты со снижением экскурсии грудной клетки до менее чем 2,9 см при лобэктомии и 2,5 см — при пневмонэктомии чаще жаловались на одышку, нуждались в санационных фибробронхоскопиях и страдали нозокомиальной пневмонией.
| Событие | Экскурсия грудной клетки (см) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ЛЭ ≥ 2,9 см | ПЭ ≥ 2,5 см | ЛЭ < 2,9 см | ПЭ < 2,5 см | p | |
| n = 257 | n = 43 | ||||
| Субъективное чувство нехватки воздуха | 20 | 8 | 0,02 | ||
| Санационные фибробронхоскопии | 42 | 13 | 0,03 | ||
| Нозокомиальные пневмонии | 11 | 5 | 0,047 | ||
Обсуждение
Проведенное исследование показало высокую эффективность грудной эпидуральной блокады в предотвращении развития ПТБС. На 3-и сутки послеоперационного периода выраженность ПТБС на фоне эпидуральной анальгезии была наименьшей среди групп исследования, в то время как не было обнаружено достоверных отличий между группами паравертебральной и межреберной блокад.
Полученные данные достоверно говорят о высокой значимости болевого синдрома как фактора, ухудшающего вентиляционные показатели легких. У больных с более выраженным болевым синдромом отмечено более значимое снижение легочных объемов — ОФВ1, ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки. Нарушение вентиляции и невозможность осуществления полноценного кашлевого толчка, в свою очередь, препятствует нормальному пассажу мокроты и дренированию трахеобронхиального дерева, способствует развитию застойных явлений и формированию участков гиповентиляции, и, как следствие, развитию пневмонии [13]. В нашей работе удалось продемонстрировать, что снижение экскурсии грудной клетки формирует у пациентов беспокойство по поводу субъективного чувства нехватки воздуха. Больные со сниженной дыхательной экскурсией грудной клетки чаще нуждаются в санационной бронхоскопии, чаще подвержены внутрибольничной пневмонии.
Послеоперационным изменениям функции внешнего дыхания в торакальной хирургии уделяется весьма пристальное внимание. Причиной снижения дыхательных объемов, наряду с болью, могут быть предшествующие заболевания легких, утрата легочной паренхимы, травматические нарушения биомеханики, формирование зон ателектазирования, остаточная медикация [14, 15]. Рестрикция дыхания способна повлечь за собой артериальную десатурацию и гипоксемию, которые могут стать причиной ишемического повреждения миокарда и головного мозга у тяжелого контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в сочетании с постгеморрагическим синдромом [13].
Необходимо отметить, что возникшие в послеоперационный период изменения функции внешнего дыхания способны сохраняться у пациентов в течение нескольких лет, что обусловливает высокий риск развития инфекционных бронхопульмональных осложнений не только на этапе госпитализации, но и в поздний послеоперационный период [16, 17]. Использование высокой грудной эпидуральной блокады (согласно собственным данным и данным литературы) обеспечивает наиболее раннее и адекватное восстановление дыхательной функции в торакальной хирургии, тем самым снижая вероятность присоединения инфекционных бронхопульмональных осложнений [15, 18].
В нашей работе было показано, что в группе ПВБ пациенты чаще, чем в группе ГЭА страдали тяжелым болевым синдромом на 3-и сутки послеоперационного периода. Данный результат авторы связывают с тем, что на раннем этапе сбора материала исследования осуществлялось освоение методики ПВБ, и, возможно, часть продленных блокад изначально не была успешной. Наше заключение нашло косвенное подтверждение в литературе. Так, Lonnqvist P.A. et al. показали, что до 10 % ПВБ не проявляют значимой эффективности, что, вероятно, связано с техническими ошибками и трудностями при катетеризации ПВП [19].
Учитывая полученные результаты, регионарные блокады должны быть неотъемлемой частью в профилактике формирования ПТБС, в том числе для предупреждения развития дыхательных осложнений. ПВБ может служить адекватной альтернативой высокой грудной эпидуральной блокады у больных, которым последняя противопоказана или ее осуществление сопряжено с техническими трудностями катетеризации эпидурального пространства. Успешное выполнение продленной ПВБ требует специального оснащения и определенного опыта врача. При невозможности осуществления регионарных методик с целью профилактики ПТБС и связанных с ним дыхательных осложнений целесообразно использование межреберной невральной блокады.
Выводы
Обеспечение эффективной антиноцицептивной защиты в торакальной онкохирургии с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии/анальгезии, НПВС, антиконвульсантов, антагонистов NMDA-рецепторов и опиоидных анальгетиков позволяет добиться лучших показателей функции внешнего дыхания в послеоперационный период и, как следствие, снижает риск развития послеоперационных респираторных осложнений.
Включение регионарных методик в мультимодальную схему обезболивания больных после торакотомии снижает риск развития ПТБС, связанных с ним нарушений функции дыхания и существенно улучшает качество жизни больных. Предлагаемый алгоритм может быть использован не только при торакотомии, но и при торакоскопических вмешательствах.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Хороненко В.Э. — дизайн исследования и концепция; Маланова А.С. — набор пациентов и написание статьи; Баскаков Д.С. — написание статьи и статистическая обработка данных; Мандрыка Е.А. — обработка данных; Шеметова М.М. — помощь в наборе материала исследования.
