Введение
Проблема лечения тяжелообожженных, одного из самых тяжелых контингентов пациентов, представляет не только серьезную медицинскую проблему, но и имеет большое социальное значение.
Ежегодно в России с ожогами госпитализируется до 200 тыс. пострадавших, из которых 30–35 % составляют дети [1–3]. В Красноярском крае в год получают термические, химические и электротермические ожоги свыше 10 тыс. человек, каждый третий из которых — ребенок. Примерно у 500 пострадавших тяжесть травмы превышает шоковый порог и вызывает пролонгированный комплекс полиорганных патологических изменений, называемых ожоговой болезнью, которая у большинства пациентов осложняется сепсисом [4, 5].
Благодаря современным технологиям в интенсивной терапии — ранние хирургические некрэктомии, флюидизирующие кровати, иммунотерапия и т. д. — стало возможным спасение больных с запредельной термической травмой (ожоги более 70 % поверхности тела) [2, 5, 6]. Основной причиной летального исхода таких пациентов является сепсис с прогрессирующей полиорганной недостаточностью, который в более поздние сроки усугубляется ожоговым истощением при дефиците донорских ресурсов для своевременного и полного восстановления кожных покровов [4, 6]. До 90 % таких пациентов не выживают.
Цель исследования: представить случай успешного лечения ребенка с тяжелой комбинированной термической травмой, ожоговым шоком крайней степени тяжести, сепсисом, вызванным грамотрицательной микрофлорой.
Клинический пример
Пациент К., 14 лет, был доставлен в отделение анестезиологии-реанимации № 4 краевого ожогового центра 21.10.16 бригадой скорой медицинской помощи с места травмы (на железнодорожном вагоне получил ожоги пламенем вольтовой дуги с последующим падением с вагона). Диагноз при поступлении: комбинированная травма. Термический ожог III ст. головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, половых органов площадью 85 % поверхности тела. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области слева. Ожоговый шок (артериальное давление — 90/45 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — до 130 уд/мин, тоны сердца глухие; температура тела — 36,1 °С, симптом бледного пятна — более 3 с; лактат — 2,8 ммоль/л; дефицит оснований (SBE = −8,6 ммоль/л).
При поступлении пациенту в экстренном порядке с целью декомпрессии произведена некротомия в области грудной клетки, брюшной стенки, правой верхней конечности, левой нижней конечности; первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы; после операции пациент помещен на флюидизирующую кровать.
Противошоковая терапия включала инфузионно-трансфузионную терапию, анальгезию, седацию, интубацию трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких [3, 7, 8]. Из ожогового шока ребенок был выведен 23.10.16 (через 2 суток).
25.10.16 (на 4-е сутки) начата активная хирургическая тактика: фасциальная некрэктомия на 25 % поверхности тела с одновременной ксенопластикой на 25 % поверхности тела.
28.10.16 (7-е сутки) — фасциальная некрэктомия на 20 % поверхности тела. Проведение ранней хирургической некрэктомии позволило уменьшить тяжесть острой ожоговой токсемии.
31.10.16 имели место увеличение уровня лейкоцитов до 17,5 × 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов (6,0 %), повышение уровня С реактивного белка (СРБ) до 187,30 мг/л (референсные значения до 5,00), гипертермия до 39 °С. Проведена перевязка. Взяты посевы раневого отделяемого, кровь на стерильность, кровь на грибы, промывные воды бронхов. Основываясь на наличии синдрома системной воспалительной реакции и клинико-лабораторных данных, выставлен диагноз: сепсис. Антибактериальная терапия (меропенем + линезолид) остается прежней, с последующим пересмотром по результатам посевов. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, с 03.11.16 состояние продолжало ухудшаться: уровень лейкоцитов увеличился до 19 × 109/л, СРБ = 253 мг/л, появились электролитные нарушения: натрий = 156 ммоль/л (референсные значения 136–146), хлор = 117 ммоль/л (референсные значения 98–106). В посевах раневого отделяемого (31.10.16) выделена Pseudomonas aeruginosa 106, панрезистентная. Схема антибактериальной терапии изменена на имипенем + фосфомицин.
Интенсивная терапия сепсиса, основанная на клинических рекомендациях [6, 9, 10], включая пентаглобин (3 курса), а также нахождение на флюидизирующей кровати позволили стабилизировать состояние пациента (табл. 1).
| Методики | Начало | Окончание | Продолжительность, дни |
|---|---|---|---|
| Искусственная вентиляция легких | 22.10.2016 | 17.01.2017 | 80 |
| Трахеостомия, деканюляция | 01.11.2017 | 17.01.2017 | 77 |
| Инотропная поддержка (допамин, норадреналин, фенилэфрин) | 22.10.2016 | 28.10.2016 | 6 |
За 70 дней интенсивного лечения было восстановлено ауто- и гомотрансплантатами (гомотрансплантаты от матери) 50 % кожного покрова, также спонтанно эпителизировалось около 15 % ран (в общей сложности из 85 % было восстановлено 65 % поверхности кожного покрова).
Однако в течение января и февраля 2017 г. на площади до 25 % поверхности тела произошел вторичный лизис аутотрансплантатов (синдром отторжения аутотрансплантатов).
Учитывая отрицательную динамику в раневом статусе совместно с комбустиологами было принято и реализовано решение о радикальной смене технологии перевязок: ребенку через день проводились общие гигиенические ванны с последующей перевязкой ожоговых и донорских ран 5% раствором перманганата калия. Для моторной реабилитации ребенок на день перекладывался с флюидизирующей противоожоговой кровати на функциональную, с постепенным подниманием головного конца до 70 градусов, пассивным сгибанием нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, аппаратной вертикализацией, проводились занятия с инструктором лечебной физкультуры. У ребенка развилась выраженная депрессия. Консультирован психиатром, назначены антидепрессанты. Для коррекции депрессии использовались назначенные врачом-психиатром антидепрессанты; для восстановления коммуникативных навыков общения и мотивации на выздоровление проводились занятия с психотерапевтом.
На фоне активизации ребенка, работы психолога, реабилитологов и новой перевязочной тактики появилась и стала прогрессировать положительная динамика в раневом статусе — активная краевая эпителизации в области ранее лизировавшихся аутотрансплантатов.
В период лечения в зависимости от состояния и динамики клинико-лабораторных показателей и антибиограмм (гемокультура: Acinetobacter calcoaceticus; раневая флора: Staphylococcus aureus (MRSA) 105–109, Klebsiella pneumoniae 106, Acinetobacter calcoaceticus 105, Pseudomonas aeruginosa 106, Pseudomonas species 105; флора промывных вод бронхов: Pseudomonas aeruginosa 106, Acinetobacter calcoaceticus 106) антимикробная химиотерапия [10] совместно с клиническими фармакологами назначалась в различной комбинации следующих препаратов: амоксиклав, бакперазон, ванкомицин, меропенем, линезолид, имипенем, фосфомицин, лефлобакт, флюконазол, мерексид, бруламицин, дорипрекс, кубицин, клацид, зивокс, тиенам, цефоперазон/ сульбактам.
В течение 370 суток ребенок получал комбинированную нутритивную поддержку (кабивен, нутризон, нутрикомб, педиашур) [11].
Под общей анестезией было проведено 102 вмешательства, из которых 15 операций (6 некрэктомий и 9 аутодермопластик) и 87 перевязок.
На момент выписки из стационара общий койко-день составил 390, из которых 375 дней ребенку проводилась комплексное интенсивное лечение в отделении анестезиологии-реанимации краевого ожогового центра.
Выводы
Успешное лечение ребенка с большой площадью глубоких ожогов кожного покрова возможно только в специализированном центре на базе многопрофильной клиники в кооперации c хирургической, анестезиолого-реанимационной, терапевтической, педиатрической службами, клиническим фармакологом, параклиническими отделениями и отделением реабилитации.
Активная хирургическая тактика, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, иммунозаместительная терапия, контроль фагопейзажа раневого отделяемого и биологических жидкостей, нахождение на флюидизирующей кровати, персонифицированная перевязочная тактика, адекватная нутритивная поддержка, комплекс современных реабилитационных мероприятий позволяют спасти пациентов с ожоговой травмой крайней степени тяжести.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Мацкевич В.А. — участие в лечении (набор материала), анализ, написание черновика статьи; Шухат Ю.Б. — участие в лечении (набор материала); Колегова Ж.Н. — участие в лечении (набор материала), написание черновика статьи; Максимова О.Л. — участие в лечении (набор материала); Васильева Е.О. — анализ, написание черновика статьи; Грицан А.И. — участие в лечении (набор материала), интерпретация полученных данных, редактирование статьи.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всему коллективу отделения анестезиологии-реанимации краевого ожогового центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница».
