Предикторы исхода тяжелой политравмы у детей: ретроспективное когортное мультицентровое исследование

Статьи

К.В. Пшениснов, Ю.С. Александрович, А.С. Липин, В.А. Казиахмедов1,2  , М.Ю. Козубов1,2  , Н.К. Пастухова

1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» КЗ Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Пшениснов Константин Викторович — д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: Psh_K@mail.ru

Для цитирования: Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Липин А.С., Казиахмедов В.А., Козубов М.Ю., Пастухова Н.К. Предикторы исхода тяжелой политравмы у детей: ретроспективное когортное мультицентровое исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;4:69–78. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-4-69-78


Реферат

Актуальность. Тяжелая политравма — наиболее частая причина летальных исходов у детей, однако в настоящее время отсутствуют объективные критерии прогнозирования ее исхода у пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), позволяющие выделить группу высокого риска. Цель исследования. Анализ особенностей клинико-лабораторного статуса и мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелой политравмой, определяющих исход критического состояния. Материалы и методы. Ретроспективное когортное мультицентровое неконтролируемое исследование. Обследовано 230 детей с тяжелой политравмой. Средний возраст детей составил 9,5 (4–14) года. Оценка по шкале Abbreviated Injury Score (AIS) составила 34 балла, по шкале Pediatric Traumatic Score (PTS) — 5 (2–8) баллов. Летальность составила 14,3 %, фатальный исход политравмы был зарегистрирован у 33 детей. В качестве первичного исхода оценивали длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и продолжительность лечения в ОРИТ. Вторичный исход был разделен на «выздоровление», «наличие неврологического дефицита» и «смерть». Результаты. Минимальная длительность лечения в ОРИТ отмечается при кратковременной седации в течение суток, оценке по шкале AIS < 30 баллов и оценке по шкале PTS > 5 баллов. Наличие внутричерепной гематомы сопряжено с увеличением длительности лечения в ОРИТ в два раза. Выявлено максимальное статистически значимое различие средних величин при оценке влияния на исход следующих признаков: катехоламиновый индекс (F = 109,4;= 0,000); объем трансфузии свежезамороженной плазмы (F = 42,0;= 0,000) и объем трансфузии эритроцит-содержащих сред (F = 33,4;= 0,000). Заключение. Необходимость длительной седации, оценка по шкале AIS > 30 баллов, по шкале PTS — > 5 баллов и наличие внутричерепной гематомы ассоциируются с увеличением длительности лечения в ОРИТ и неблагоприятным исходом политравмы у детей. Применение высоких доз катехоламинов и проведение массивной гемотрансфузии в первые сутки лечения в ОРИТ являются независимыми предикторами летального исхода политравмы у детей.

Ключевые слова: политравма, дети, прогнозирование, благоприятный исход, неблагоприятный исход

Поступила: 17.09.2021

Принята к печати: 30.11.2021

Дата онлайн-публикации: 19.01.2022

Читать статью в PDF

Лицензия Creative Commons Статистика Plumx русский

Введение

Поиск простых и достоверных клинических и лабораторных признаков, позволяющих выявить высокий риск неблагоприятного течения заболевания, развития критического состояния и летального исхода до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем реаниматологии и интенсивной терапии [1, 2].

Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время отсутствуют объективные критерии, позволяющие достоверно прогнозировать исход тяжелой политравмы у пациентов ОРИТ (отделений реанимации и интенсивной терапии). Это особенно справедливо для педиатрической практики, поскольку организм ребенка имеет колоссальные резервы, которые позволяют ему не только выжить, но и выздороветь даже в тех случаях, когда смерть представляется непредотвратимой. Имеется значительное количество исследований, свидетельствующих о том, что многие клинико-лабораторные признаки могут использоваться как предикторы исхода, однако работы, посвященные поиску интегральных показателей, позволяющих выявить пациентов группы высокого риска, отсутствуют [3–11].

Одним из предикторов критических состояний у детей является концентрация лактата в плазме крови, которая широко используется для оценки тяжести пациентов педиатрических ОРИТ и прогнозирования исхода, поскольку отражает не только степень гипоперфузии, но и тканевой гипоксии, однако вопрос о его прогностической значимости по-прежнему остается открытым [12–20].

Лактат — центральный промежуточный метаболит, увеличение концентрации которого обычно отражает степень выраженности метаболического стресса, а не тканевой гипоксии [18, 20]. Marik в статье «Лактат-ориентированная реанимация — нет ничего опаснее, чем добросовестная глупость» утверждает, что в большинстве случаев гиперлактатемия у пациентов с сепсисом не связана с гипоперфузией и, следовательно, вряд ли будет реагировать на попытки врача увеличить доставку кислорода. Стимулирование доставки кислорода у пациентов с сепсисом и гиперлактатемией не увеличит потребление кислорода, а скорее всего, приведет к росту летальных исходов. Это подтверждают многочисленные работы, свидетельствующие о том, что реализация в клинической практике концепции «супранормальных» значений кислородного статуса зачастую приводит не к улучшению результатов лечения, а к увеличению смертности, хотя автор этой идеи Shoemaker полагает, что данная стратегия оправдана у пациентов с высоким риском летального исхода [22].

В то же время нельзя не отметить, что исследование концентрации лактата в динамике на фоне мероприятий интенсивной терапии может быть полезно для оценки эффективности лечения, при этом метаболические нарушения, отражением которых является гиперлактатемия, не могут быть устранены в течение нескольких часов, поэтому необходимо интерпретировать не абсолютные результаты отдельно взятого анализа, а оценивать динамику течения патологического процесса в целом [23].

Кроме этого, следует указать значение гипергликемии для прогнозирования течения и исхода критических состояний, как у взрослых, так и у детей, поскольку любое критическое состояние характеризуется повышением концентрации глюкозы в плазме крови [24–32].

Одним из предикторов неблагоприятного исхода политравмы являются тяжелые нарушения гемостаза, обусловленные травматической коагулопатией [33–35].

В качестве одного из предикторов политравмы Braun et al. (2019) предлагают оценивать концентрацию тропонина в крови на момент поступления в стационар. Ими установлено, что у детей с тяжелой травмой концентрация тропонина была значительно повышена, при этом у пациентов с увеличением уровня тропонина выше верхней границы референсных значений одновременно возрастала активность интерлейкина-6 и креатинкиназы, что ассоциировалось с увеличением длительности лечения в ОРИТ. Концентрация тропонина была наиболее высокой у детей с торакальной травмой, ушибом легких и оценкой по шкале Sequential organ failure assessment более 2 баллов, что свидетельствовало о высокой вероятности летального исхода [34]. Исследование концентрации D-димера также используют для верификации и оценки степени тяжести черепно-мозговой травмы. Его концентрация в плазме крови менее 0,5 мкг/мл позволяет исключить интракраниальные повреждения и переломы костей черепа [35].

Наличие большого количества исследований, отражающих диагностическую и прогностическую ценность отдельных клинико-лабораторных показателей при критических состояниях и политравме у детей, и отсутствие работ, демонстрирующих значимость совокупности признаков, определяющих исход тяжелых травматических повреждений в педиатрической практике, послужили основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — анализ особенностей клинико-лабораторного статуса и мероприятий интенсивной терапии у детей с тяжелой политравмой, определяющих исход критического состояния.

Материалы и методы

Обследовано 230 детей с тяжелой политравмой, находившихся в педиатрических ОРИТ Северо-Западного федерального округа РФ, БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Республики Башкортостан.

Дизайн исследования

Ретроспективное когортное мультицентровое неконтролируемое исследование. Критерии включения: дети старше 1 мес. жизни с тяжелой политравмой, нуждающиеся в искусственной вентиляции легких.

Критерии исключения: 1) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; 2) наличие органического поражения центральной нервной системы

Средний возраст детей составил 9,5 года. Распределение по полу: мальчиков — 151 (65,6 %), девочек — 79 (34,4 %). У 150 (65,2 %) детей травма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия, падение с высоты стало причиной травмы у 75 (32,6 %) детей, железнодорожная травма имела место у одного (0,43 %) ребенка и несчастные случаи в быту явились причиной политравмы у 4 (1,73 %) пациентов. У всех детей в структуре политравмы имелось поражение центральной нервной системы различной степени тяжести.

Оценку тяжести состояния у пациентов с политравмой при поступлении проводили с помощью шкал Abbreviated Injury Score (AIS) и Pediatric Traumatic Score (PTS). Оценка по шкале AIS составила 34 балла, по шкале PTS — 5 (2–8) баллов. Признаки гиповолемического шока на фоне кровопотери при поступлении выявлены у 144 (62,6 %) детей, внутричерепные гематомы диагностированы у 42 (18,2 %) пациентов. Оценка по шкале PEdiatric Multiple Organ Dysfunction (PEMOD) в 1-е сутки после травмы составила 3 (2–6) балла, вероятность летального исхода — 2,8 (1,9–8,3 %). Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась у 142 (61,7 %) пациентов, ее средняя продолжительность составила 72 (22–177) ч. Длительность лечения в ОРИТ составила 3 (2–7) сут, в стационаре — 24 (15–32) сут. Летальный исход был зарегистрирован у 33 (14,3 %) детей. Оценка по шкалам AIS и PTS у пациентов с летальным исходом составила 48 (41–59) и 0 (0–2) баллов соответственно. Всем детям при поступлении проведено полное клинико-лабораторное обследование, включавшее в себя оценку уровня сознания, мониторинг витальных функций, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови, концентрации лактата в крови, компьютерную томографию и нейросонографию при наличии показаний. Катехоламиновую поддержку проводили с использованием дофамина, добутамина, адреналина и норадреналина при наличии артериальной гипотензии, систолической дисфункции миокарда левого желудочка и синдроме малого сердечного выброса.

Тяжесть поражения центральной нервной системы при поступлении и в динамике оценивали по формуле BIG:

BIG = BD + (2,5 × INR) + (15 – GCS),

где BD — дефицит оснований (base deficit); GCS — шкала комы Глазго; INR — международное нормализованное отношение.

Наличие полиорганной недостаточности оценивали по шкале PEMOD. Уровень гемодинамической и катехоламиновой поддержки оценивали с учетом расчетной возрастной потребности в жидкости, водного баланса и величины катехоламинового индекса:

Катехоламиновый индекс = Дофамин (мкг/кг/мин) + Добутамин (мкг/кг/мин) + Адреналин (мкг/кг/мин) × 100 + Норадреналин (мкг/кг/мин) × 100.

Для верификации гипоксемической дыхательной недостаточности использовали индекс Горовица или соотношение сатурации гемоглобина в пульсирующем кровотоке (SpO2) к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).

Исследование показателей газового состава и кислотно-основного состояния осуществляли ежедневно на анализаторе ABL835 Flex (Radiometer, Дания). Все показатели оценивали в течение всего лечения в ОРИТ.

В качестве первичного исхода оценивали длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ. Вторичный исход был разделен на благоприятный (выздоровление) и неблагоприятный (наличие неврологического дефицита на момент перевода в профильное отделение, смерть).

Статистической анализ

Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Учитывая, что большинство количественных признаков не соответствовало закону о нормальном распределении, для сравнения показателей групп пациентов использовали непараметрические методы (U-тест Манна—Уитни и критерий Уилкоксона) и метод ANOVA с поправкой Бонферрони. За критический уровень значимости было принято значение р < 0,05. Все результаты исследования представлены в виде медианы (Me), верхнего (Q1) и нижнего (Q3) квартилей. Для формирования однородных групп пациентов и универсального подхода к оценке тяжести состояния детей в зависимости от исхода заболевания использовали кластерный анализ (метод K-средних). Для разработки моделей прогнозирования исходов лечения пациентов в критическом состоянии в ОРИТ использовали дисперсионный и множественный линейный регрессионный анализ.

Этическое одобрение. Исследование одобрено Этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (Протокол № 9/4 от 26.09.2016).

Результаты исследования

Выявлено, что наиболее сильные корреляционные зависимости длительности лечения в ОРИТ характерны для таких признаков, как продолжительность ИВЛ, седации и гемодинамической поддержки с использованием инотропных и вазоактивных препаратов (табл. 1).

Таблица 1. Факторы, влияющие на длительность лечения в ОРИТ

Table 1. Factors affecting ICU length of stay

Признаки

Spearman — R

p-value

Длительность лечения в ОРИТ / продолжительность ИВЛ

0,86

0,000

Длительность лечения в ОРИТ / продолжительность седации

0,73

0,000

Длительность лечения в ОРИТ / гемодинамической поддержки

0,50

0,000

Длительность лечения в ОРИТ / оценка по шкале комы Глазго при поступлении

–0,48

0,000

 

Наиболее значимыми признаками, влияющими на длительность пребывания пациента с тяжелой политравмой в ОРИТ, являются продолжительность седации, оценки по шкалам комы Глазго (ШКГ), AIS, PTS, а также наличие внутричерепной гематомы.

В табл. 2 и на рис. 1 продемонстрирована значимая зависимость между длительностью седации и лечением в ОРИТ. Минимальная длительность лечения в ОРИТ отмечается при кратковременной седации в течение суток. Обращает на себя внимание отсутствие корреляционной зависимости между продолжительностью седации и оценкой по шкалам, отражающих тяжесть состояния пациента и травматических повреждений. При длительности седации более 5 сут продолжительность лечения в ОРИТ значительно увеличивается.

Таблица 2. Длительность лечения в ОРИТ в зависимости от тяжести состояния пациента с политравмой на момент поступления

Table 2. ICU length of stay depending on the severity of the patientʼs condition with polytrauma at the time of admission

Характеристика признака

Длительность лечения в ОРИТ (медиана)

Среднее значение

δ

Общее количество случаев

Длительность седации, сут

До 1

2,0

3,6

1

27

1–5

3,5

5,8

3

26

Более 5

5,0

6,28

19

177

Всего

5,0

5,6

23

230

Оценка по шкале AIS, баллы

0–30

2,0

3,6

1

91

31–45

5,0

6,7

9

79

Более 45

7,5

8,3

13

60

Всего

5,0

5,9

23

230

Оценка по шкале PTS, баллы

Менее 5

7,0

7,6

19

131

Более 5

2,0

3,6

4

99

Всего

5,0

5,9

23

230

Наличие внутричерепной гематомы

Есть

4,0

5,0

9

188

Нет

10,5

9,6

14

42

Всего

5,0

5,9

23

230

Оценка по шкале комы Глазго на момент поступления в ОРИТ, баллы

Менее 9

2,0

3,7

1

109

Более 9

5,0

7,3

6

35

Всего

3,0

4,6

7

144

 

Рис. 1. Длительность лечения в ОРИТ в зависимости от продолжительности седации

Fig. 1. ICU length of stay depending depending on duration of sedation

X-axis — time, days; Y-axis — Cumulative Proportion Surviving; blue line — less than 24 hours; red line — 24–120 hours, green line — more than 120 hours.

 

Аналогичная зависимость отмечается и при исследовании продолжительности лечения в ОРИТ в зависимости от оценки по шкале PTS — при оценке менее 5 баллов время лечения пациента в ОРИТ значительно увеличивается. Пациенты с тяжелой политравмой при наличии внутричерепной гематомы нуждаются в длительном лечении, при этом время их пребывания в ОРИТ в два раза больше по сравнению с детьми без внутричерепной гематомы. Минимальная длительность лечения в ОРИТ отмечается при оценке тяжести травмы по шкале AIS до 30 баллов, с увеличением оценки, а соответственно, и тяжести политравмы, длительность лечения в ОРИТ значительно увеличивается.

Обращает на себя внимание, что при оценке по шкале комы Глазго < 9 баллов средняя длительность лечения в ОРИТ составляет около 2 сут, что, вероятнее всего, связано с тем, что большинство пациентов умирают в первые 48–72 ч после поступления.

Таким образом, оценка по шкале AIS > 30 баллов, по шкале PTS — > 5 баллов, необходимость длительной седации и наличие внутричерепной гематомы ассоциируются с увеличением длительности лечения в ОРИТ, что сопряжено с высокой вероятностью летального исхода.

C помощью однофакторного дисперсионного анализа были выявлено влияние отдельных клинико-лабораторных признаков при поступлении на исход политравмы у детей (табл. 3).

Таблица 3. Влияние показателей клинико-лабораторного статуса на исход политравмы

Table 3. Effect of clinical and laboratory status indicators on polytrauma outcome

Показатель

Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA)

F

p

Оценка по шкале AIS, баллы

19,8

0,000

Оценка по шкале PTS, баллы

44,2

0,000

Оценка по ШКГ, баллы

37,8

0,000

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

17,56

0,000

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

21,34

0,000

Среднее артериальное давление, мм рт. ст.

25,98

0,000

Индекс Альговера—Бури

9,578

0,000

Индекс циркуляции

7,634

0,000

Сатурация гемоглобина кислородом в пульсирующем кровотоке (SpO2), %

29,07

0,000

Гемоглобин, г/л

9,607

0,000

Тромбоциты, × 109

5,882

0,000

Натрий, ммоль/л

16,987

0,000

Креатинин, мкмоль/л

13

0,000

рН (отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода)

31,37

0,000

Напряжение углекислого газа в венозной крови, мм рт. ст.

14,5

0,000

Дефицит оснований, ммоль/л

19,4

0,000

Лактат, ммоль/л

55,03

0,000

Международное нормализованное отношение

25,06

0,000

Оценка по шкале PEMOD, баллы

66,16

0,000

 

Выявлено максимальное статистически значимое различие средних величин при оценке влияния на исход следующих признаков:

  1. Оценка по шкале PTS (F = 44,2;= 0,000).
  2. Оценка по шкале GCS (F = 37,8;= 0,000).
  3. Концентрация лактата в венозной крови (F = 55,03; р = 0,000).
  4. Оценка по шкале PEMOD (F = 66,16;= 0,000).

С помощью кластерного анализа на основании показателей клинико-лабораторного статуса в 1-е сутки лечения в ОРИТ все пациенты были разделены на два кластера: «Благоприятный исход» и «Неблагоприятный исход» (оценка тяжести травматических повреждений по шкале PTS; оценка тяжести поражения центральной нервной системы по шкале комы Глазго; оценка степени тяжести гипоксии смешанного генеза на основании концентрации лактата в венозной крови и оценка степени выраженности клинических проявлений полиорганной недостаточности по шкале PEMOD) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с тяжелой политравмой по кластерам в зависимости от показателей клинико-лабораторного статуса при поступлении

GCS_1 — оценка по шкале комы Глазго; LACT_1 — концентрация лактата в плазме крови при поступлении в ОРИТ; PEMOD_1 — оценка по шкале PEMOD при поступлении в ОРИТ; PTS — оценка по шкале Pediatric Traumatic Score.

Fig. 2. Distribution of patients with severe polytrauma by cluster according to clinical and laboratory status at admission

GCS_1 — score on Glasgow Come Scale; LACT_1 — plasma lactate concentration on admission to the ICU; PEMOD_1 — score on PEMOD scale on admission to the ICU; PTS —– score on Pediatric Traumatic Score

 

Наиболее значимые мероприятия интенсивной терапии в 1-е сутки лечения в ОРИТ, влияющие на исход политравмы, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Влияние мероприятий интенсивной терапии на исход политравмы

Table 4. Effect of intensive care interventions on polytrauma outcome

Показатель

ANOVA

F

p

Объем волемической нагрузки

12,1

0,000

Применение коллоидных растворов

7,9

0,005

Объем трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови

33,4

0,000

Объем трансфузии свежезамороженной плазмы

42,0

0,000

Величина катехоламинового индекса

109,4

0,000

Применение маннитола

9,4

0,002

 

Выявлено максимальное статистически значимое различие средних величин при оценке влияния на исход следующих признаков: катехоламиновый индекс (F = 109,4;= 0,000); объем трансфузии свежезамороженной плазмы (F = 42,0;= 0,000); объем трансфузии эритроцит-содержащих сред (F = 33,4;= 0,000), что отражено на рис. 3.

Рис. 3. Распределение пациентов с политравмой по кластерам в зависимости от особенностей интенсивной терапии в 1-е сутки лечения в ОРИТ

CI — катехоламиновый индекс; ER — объем трансфузии донорских эритроцитов; FFP — объем трансфузии свежезамороженной плазмы.

Fig. 3. Distribution of patients with polytrauma by clusters depending on the features of intensive care on the first day of treatment in ICU

CI — catecholamine index; ER — transfusion volume of donor erythrocytes; FFP — fresh frozen plasma transfusion volume.

 

Обсуждение

Установлено, что наиболее значимыми клинико-лабораторными признаками, определяющими исход тяжелой политравмы у детей, являются оценка тяжести травматических повреждений по шкалам PTS, AIS, степени угнетения сознания по шкале комы Глазго и наличие внутричерепной гематомы, что сопоставимо с результатами исследований других авторов [1, 2, 8]. Оценка по шкале AIS > 30 баллов, по шкале PTS > 5 баллов, необходимость длительной седации и наличие внутричерепной гематомы ассоциируются с увеличением длительности лечения в ОРИТ, что сопряжено с высокой вероятностью летального исхода. Необходимость применения высоких доз инотропных и вазоактивных препаратов, проведения массивной трансфузии донорских эритроцитов и свежезамороженной плазмы в 1-е сутки лечения в ОРИТ является предиктором неблагоприятного исхода политравмы и сопряжена с высокой вероятностью смерти пациента. Аналогичные результаты были продемонстрированы в работе Rajasekaran et al. [9].

На основании оригинальных результатов кластерного анализа был разработан алгоритм скринингового прогнозирования исхода политравмы у детей спустя сутки после поступления в ОРИТ на основании особенностей клинико-лабораторного статуса и мероприятий интенсивной терапии:

  • оценка по шкале PTS < 4 баллов, оценка по ШКГ < 9 баллов, концентрация лактата в венозной крови > 4 ммоль/л, оценка по шкале PEMOD > 9 баллов, величина катехоламинового индекса > 7, необходимость трансфузии донорских эритроцитов и свежезамороженной плазмы в объеме > 20 мл/кг позволяют отнести пациента к кластеру тяжелого исходного состояния с высоким риском смерти;
  • оценка по шкале PTS ≥ 4 балла, оценка по ШКГ > 10 баллов, концентрация лактата в венозной крови < 3 ммоль/л, оценка по шкале PEMOD < 8 баллов, величина катехоламинового индекса < 7 и объем трансфузии донорских эритроцитов и свежезамороженной плазмы в дозе < 20 мл/кг позволяют отнести пострадавшего к кластеру исходно легкого состояния с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Можно утверждать, что тяжесть состояния детей с политравмой при поступлении в ОРИТ обусловлена нарушениями витальных функций и тяжестью травматических повреждений, системной гипоксией и гипоэргозом, маркером тяжести которых является концентрация лактата в венозной крови и вторичной полиорганной дисфункцией в структуре тяжелой политравмы. Исследование концентрации лактата необходимо у всех детей с тяжелой политравмой, нуждающихся в искусственной вентиляции легких и медикаментозной гемодинамической поддержке, что позволяет оценить вероятность неблагоприятного исхода и принять обоснованное решение о необходимости коррекции мероприятий интенсивной терапии. Интегральная оценка уровня лактатемии в сочетании с другими показателями газового состава, кислотно-основного состояния и кислородного статуса крови особенно оправдана спустя 6–12 ч после поступления пациента в ОРИТ, поскольку позволяет оценить эффективность проводимого лечения и исключить наличие тяжелых сопутствующих заболеваний [23].

Отличительной особенностью данной работы явилось то, что в качестве предикторов неблагоприятного исхода политравмы рассматривались не только показатели клинико-лабораторного статуса, но и мероприятия интенсивной терапии, поскольку их неоправданная инвазивность и агрессивность также могут стать причиной прогрессирования механизмов танатогенеза и неблагоприятного исхода, что подтверждается концепцией «двойного удара» [36]. В качестве ограничений исследования следует отметить недостаточно большой объем выборки и ретроспективный характер анализа.

Заключение

  1. Необходимость длительной седации (более 5 сут), оценка по шкале AIS > 30 баллов, по шкале PTS > 5 баллов и наличие внутричерепной гематомы ассоциируются с увеличением длительности лечения в ОРИТ и неблагоприятным исходом политравмы у детей.
  2. Оценка по шкале комы Глазго < 9 баллов при поступлении в ОРИТ сопряжена с высокой вероятностью летального исхода в ближайшие 2 сут после поступления в стационар.
  3. Выраженные гемодинамические нарушения, требующие применения высоких доз катехоламинов и проведения массивной гемотрансфузии в 1-е сутки лечения в ОРИТ, являются независимыми предикторами летального исхода политравмы у детей.

Информация о финансировании: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S., Lipin A.S., Kaziakhmedov V.A., Kozubov M.U., Pastukhova N.K. — all authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

ORCID авторов

Пшениснов К.В. 

Александрович Ю.С. 

Липин А.С. 

Казиахмедов В.А. 

Козубов М.Ю. 

Пастухова Н.К. 


Литература

  1. Юнусов Д.И., Александрович В.Ю., Миронов П.И. и др. Алгоритм оказания помощи детям с сочетанной травмой. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019; 7(4): 67–78. DOI:17816/PTORS7467-78 [Yunusov D.I., Aleksandrovich V.Yu., Mironov P.I., et al. Algorithm of medical care for children with polytrauma. Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2019; 7(4): 67–78. DOI: 10.17816/PTOrS7467-78 (In Russ)]
  2. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Позвоночно-спинномозговая травма у детей. СПб.: Онли-пресс, 2016. [Baindurashvili A.G., Vissarionov S.V., Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V. Spinal injury in children. SPb.: Onli-press, 2016. (In Russ)]
  3. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G., et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma. 2003; 55(1): 39–44. DOI: 10.1097/01.TA.0000075338.21177.EF
  4. Orwoll B.E., Spicer A.C., Zinter M.S., et al. Elevated soluble thrombomodulin is associated with organ failure and mortality in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS): a prospective observational cohort study. Crit Care. 2015; 19: 435. DOI: 10.1186/s13054-015-1145-9
  5. Chaari A., Chelly H., Fourati H., et al. Factors predicting lung contusions in critically ill trauma children: a multivariate analysis of 330 cases. Pediatr Emerg Care. 2018; 34(3): 198–201. DOI: 10.1097/PEC.0000000000000756
  6. Namachivayam P., Taylor A., Montague T., et al. Long-stay children in intensive care: long-term functional outcome and quality of life from a 20-yr institutional study. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13(5): 520–8. DOI: 10.1097/PCC.0b013e31824fb989
  7. Hanna K., Hamidi M., Anderson K.T., et al. Pediatric resuscitation: Weight-based packed red blood cell volume is a reliable predictor of mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 87(2): 356–63. DOI: 10.1097/TA.0000000000002305
  8. Miles D.K., Ponisio M.R., Colvin R., et al. Predictors of intracranial hypertension in children undergoing ICP monitoring after severe traumatic brain injury. Childs Nerv Syst. 2020; 36(7): 1453–1460. DOI: 10.1007/s00381-020-04516-7
  9. Rajasekaran S., Kort E., Hackbarth R., et al. Red cell transfusions as an independent risk for mortality in critically ill children. J Intensive Care. 2016; 4: 2. DOI: 10.1186/s40560-015-0122-3
  10. Robin E., Futier E., Pires O., et al. Prognostic value of the central venous-to-arterial carbon dioxide difference for postoperative complications in high-risk surgical patients. Crit Care. 2011; 15(Suppl 1): P38. DOI: 10.1186/cc9458
  11. Leite H.P, Rodrigues da Silva A.V., de Oliveira Iglesias S.B., et al. Serum albumin is an independent predictor of clinical outcomes in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17(2): e50–7. DOI: 10.1097/PCC.0000000000000596
  12. СкворцовВ.В., Скворцова Е.М., Бангаров Р.Ю. Лактат-ацидоз в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020; 17(3): 95. DOI: 21292/2078-5658-2020-17-3-95-100 [Skvortsov V.V., Skvortsova E.M., Bangarov R.Yu. Lactic acidosis in the practice of a resuscitator. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2020; 17(3): 95–100. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-3-95-100 (In Russ)]
  13. Huh Y., Ko Y., Hwang K., et al. Admission lactate and base deficit in predicting outcomes of pediatric trauma. Shock. 2021; 55(4): 495–500. DOI: 10.1097/SHK.0000000000001652
  14. Samaraweera S.A., Gibbons B., Gour A., et al. Arterial versus venous lactate: a measure of sepsis in children. Eur J Pediatr. 2017; 176(8): 1055–60. DOI: 10.1007/s00431-017-2925-9
  15. Jaiswal P., Dewan P., Gomber S., et al. Early lactate measurements for predicting in-hospital mortality in paediatric sepsis. J Paediatr Child Health. 2020; 56(10): 1570–76. DOI: 10.1111/jpc.15028
  16. Marikar D., Babu P., Fine-Goulden M. How to interpret lactate. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2021; 106(3): 167–71. DOI: 10.1136/archdischild-2020-319601
  17. Ronco R., Castillo A. The sicker the patient the higher the lactate: a well-known relationship. Pediatr Crit Care Med. 2013; 14(8): 831–2. DOI: 10.1097/PCC.0b013e3182a12652
  18. Nijsten M.W.N., Bakker Lactate monitoring in the ICU. ICU Management & Practice. 2015; 15(2).
  19. Ramanathan R., Parrish D.W., Hartwich J.E., et al. Utility of admission serum lactate in pediatric trauma. J Pediatr Surg. 2015; 50(4): 598–603. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2014.08.013
  20. Muñiz A.E., Foster R., Bartle S., et al. Serum lactate levels in children with major trauma is not predictive of injury, Pediatric Critical Care Medicine. 2005; 6(5): 628.
  21. Marik P.E. Lactate guided resuscitation-nothing is more dangerous than conscientious foolishness. J Thorac Dis. 2019; (Suppl 15): S1969–S1972. DOI: 10.21037/jtd.2019.07.67
  22. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B., et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest. 1988; 94(6): 1176–86. DOI: 10.1378/chest.94.6.1176
  23. Vincent J.L., Quintairos E. Silva A, Couto L. Jr., Taccone F.S. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care. 2016; 20(1): 257. DOI: 10.1186/s13054-016-1403-5
  24. Filho N.O., Alves R.L., Fernandes A.T., et al. Association of increased morbidity with the occurrence of hyperglycemia in the immediate postoperative period after elective pediatric neurosurgery. J Neurosurg Pediatr. 2016; 17(5): 625–9. DOI: 10.3171/2015.9.PEDS1559
  25. Chong S.L., Harjanto S., Testoni D., et al. Early hyperglycemia in pediatric traumatic brain injury predicts for mortality, prolonged duration of mechanical ventilation, and intensive care stay. Int J Endocrinol. 2015; 2015: 719476. DOI: 10.1155/2015/719476
  26. Kandil S.B., Faustino E.V. Tight glycaemic control does not improve mortality or morbidity in critically ill children. Evid Based Med. 2014; 19(4): 143. DOI: 10.1136/eb-2014-101749
  27. Patki V.K., Chougule S.B. Hyperglycemia in critically ill children. Indian J Crit Care Med. 2014; 18(1): 8–13. DOI: 10.4103/0972-5229.125427
  28. Fu Y.Q., Chong S.L., Lee J.H., et al. The impact of early hyperglycaemia on children with traumatic brain injury. Brain Inj. 2017; 31(3): 396–400. DOI: 10.1080/02699052.2016.1264629
  29. Ballestero Y., López-Herce J., González R., et al. Relationship between hyperglycemia, hormone disturbances, and clinical evolution in severely hyperglycemic post surgery critically ill children: an observational study. BMC Endocr Disord. 2014; 14: 25. DOI: 10.1186/1472-6823-14-25
  30. Mifsud S., Schembri E.L., Gruppetta M. Stress-induced hyperglycaemia. Br J Hosp Med (Lond). 2018; 79(11): 634–9. DOI: 10.12968/hmed.2018.79.11.634
  31. Smith R.L., Lin J.C., Adelson P.D., et al. Relationship between hyperglycemia and outcome in children with severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13(1): 85–91. DOI: 10.1097/PCC.0b013e3182192c30
  32. Tsai Y.W., Wu S.C., Huang C.Y., et al. Impact of stress-induced hyperglycemia on the outcome of children with trauma: A cross-sectional analysis based on propensity score-matched population. Sci Rep. 2019; 9(1): 16311. DOI: 10.1038/s41598-019-52928-6
  33. Reed C.R., Williamson H., Vatsaas C., et al. Higher mortality in pediatric and adult trauma patients with traumatic coagulopathy, using age-adjusted diagnostic criteria. Surgery. 2019; 165(6): 1108–15. DOI: 10.1016/j.surg.2019.03.003
  34. Braun C.K., Schaffer A., Weber B., et al. The prognostic value of troponin in pediatric polytrauma. Front Pediatr. 2019; 7: 477. DOI: 10.3389/fped.2019.00477
  35. Nozawa M., Mishina H., Tsuji S., et al. Low plasma D-dimer predicts absence of intracranial injury and skull fracture. Pediatr Int. 2020; 62(1): 22–8. DOI: 10.1111/ped.14063
  36. ЗильберА.П. Этюды критической медицины. : МЕДпресс-информ, 2006. [Zilʼber A.P. Essays on critical care medicine M.: MEDpress-inform, 2006. (In Russ)]