Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации

Е.М. Шифман1, А.В. Куликов2, А.М. Роненсон3, И.С. Абазова4, Л.В. Адамян5, М.Д. Андреева6, Н.В. Артымук7, О.Р. Баев5, С.В. Баринов8, Т.Е. Белокриницкая9, С.И. Блауман10, И.В. Братищев11, А.А. Бухтин12, В.Я. Вартанов13, А.Б. Волков14, В.С. Гороховский15, Н.В. Долгушина5, А.Н. Дробинская16, С.В. Кинжалова17, И.З. Китиашвили18, И.Ю. Коган19, А.Ю. Королев5, В.И. Краснопольский20, И.И. Кукарская21, М.А. Курцер22, Д.В. Маршалов23, А.А. Матковский24, А.М. Овезов1, Г.А. Пенжоян6, Т.Ю. Пестрикова15, В.А. Петрухин20, А.М. Приходько5, Н.В. Протопопова25, Д.Н. Проценко22, А.В. Пырегов5, Ю.С. Распопин26, О.В. Рогачевский5, О.В. Рязанова27, Г.М. Савельева28, Ю.А. Семенов29, С.И. Ситкин30, И.Ф. Фаткуллин31, Т.А. Федорова5, О.С. Филиппов32, М.В. Швечкова33, Р.Г. Шмаков5, А.В. Щеголев34, И.Б. Заболотских6

1 ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

3 ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

4 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия

5 ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

7 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово, Россия

8 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск, Россия

9 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия

10 БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», Омск, Россия

11 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

12 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковой», Волгоград, Россия

13 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», Тольятти, Россия

14 ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», Иркутск, Россия

15 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Хабаровск, Россия

16 ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ), Новосибирск, Россия

17 ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

18 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Астрахань, Россия

19 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

20 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

21 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тюмень, Россия

22 «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

23 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия

24 ГБУЗ СО ОДКБ № 1, ОПЦ, Екатеринбург, Россия

25 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия

26 КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия

27 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия

28 ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

29 ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия

30 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тверь, Россия

31 ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань, Россия

32 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

33 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», Тюмень, Россия

34 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной», Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru

Для цитирования: Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М., Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Савельева Г.М., Семенов Ю.А., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;3:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-9-33


Реферат

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по профилактике, анестезии и интенсивной терапии при послеродовых кровотечениях. Последовательно представлены основные факторы риска, возможные осложнения, принципы клинической и лабораторной диагностики при данной патологии. Особое внимание уделено вопросам инфузионной, трансфузионной терапии и коррекции коагулопатических нарушений. Обсуждены проблемы оценки величины кровопотери, диагностики нарушений системы гемостаза, регуляции гемодинамики при геморрагическом шоке. Обосновано применение рекомбинантных факторов свертывания крови при коагулопатии на фоне массивной кровопотери.

Ключевые слова: акушерство, атония матки, геморрагический шок, гемостатическая терапия, ДВС-синдром, инфузионно-трансфузионная терапия, коагулопатия, нарушения свертывающей системы крови, послеродовое кровотечение, травма родовых путей, утеротонические препараты.

Поступила: 07.07.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Краткая информация

Определение

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути   и ≥ 1000 мл при операции кесарева сечения (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода [1–7].

Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90 %) и травмы родовых путей (7 %). 3 % послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 ч) лежат 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

  • T (tonus) — нарушение сокращения матки — атония;
  • T (tissue) — задержка плацентарной ткани;
  • T (trauma) — травма родовых путей;
  • T (thrombin) — нарушения свертывания крови.

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 ч) являются:

  • остатки плацентарной ткани;
  • субинволюция матки;
  • послеродовая инфекция;
  • наследственные дефекты гемостаза.

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Этиология

Первичная причина

Факторы риска/симптомы

Нарушение сокращения матки — атония

Атония матки

Длительное введение окситоцина. Большой паритет.

Хориоамнионит. Общая анестезия

Перерастяжение матки

Многоплодие. Многоводие. Крупный плод

Миома матки

Множественные узлы миомы матки

Выворот матки

Интенсивные тракции за пуповину. Короткая пуповина.

Прикрепление плаценты в дне матки

Травма родовых путей

Эпизиотомия.

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Разрыв матки

Оперативные влагалищные роды. Стремительные роды

Задержка плацентарной ткани

Задержка частей плаценты. Врастание плаценты

Добавочная доля плаценты. Операции на матке в анамнезе.

Неполное удаление частей последа в родах

Нарушения свертывания крови

Преэклампсия.

Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.).

Тяжелая инфекция.

Эмболия амниотической жидкостью. Избыточная инфузия кристаллоидов.

Введение антикоагулянтов с терапевтической целью

Кровоизлияния. Петехиальная сыпь. Гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Лихорадка, сепсис. Геморрагии.

Проводимая противотромботическая терапия

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Причины послеродовых кровотечений [4]

Ранние (первичные)

Поздние (вторичные)

Атония матки

Субинволюция матки

Травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки

Задержка частей плаценты и оболочек

Остатки плаценты

Послеродовая инфекция

Плотное прикрепление, врастание плаценты

Врожденные дефекты системы гемостаза (например, дефицит фактора фон Виллебранда)

Дефекты системы гемостаза*

Выворот матки

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Одноплодная беременность

Многоплодная беременность

Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты

< 4 родов в анамнезе

>  4 родов в анамнезе

Гематокрит < 30

Неоперированная матка

Кесарево сечение или операция на матке в анамнезе

Кровотечение при госпитализации

Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе

Миома матки больших размеров

Установленный дефект системы свертывания крови

 

Хориоамнионит

Послеродовое кровотечение в анамнезе

 

Введение сульфата магния

Нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)

 

Родовозбуждение или родостимуляция окситоцином

 

Эпидемиология

Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности [9, 10]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС-синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана) [4].

Классификация

Физиологическая кровопотеря — кровопотеря < 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК) или < 0,5–0,7 % от массы тела, или < 5 мл/кг (< 500,0 мл).

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥ 1000 мл при операции КС или любой клинически  значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода.

Массивная кровопотеря — одномоментная потеря ≥ 1500 мл крови (25–30 % ОЦК) или ≥ 2500 мл крови (50 % ОЦК) за 3 ч.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее после рождения плода ≤ 24 ч.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее > 24 ч и ≤ 6 нед. (42 дней) после родового периода [4].

Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в табл. 4 [4].

Таблица 4. Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

Причина кровотечения

Признаки

T (tonus)

Нарушение сокращения матки — атония

При пальпации — дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается

T (tissue)

Задержка плацентарной ткани в полости матки

При осмотре родившейся плаценты — нарушение ее целостности или недостаток ее частей

Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа     Нет признаков выделения последа

T (trauma)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности      При осмотре родовых путей видны разрывы

Гематомы влагалища или промежности

Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности

Разрыв матки

Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения

Выворот матки

Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).

Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб)

T (thrombin)

Коагулопатия

Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли—Уайта > 7 мин).

Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые

Диагностика

Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяют стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (см. табл. 3).

Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление (АД), провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (см. табл. 2).

Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняются:

  • определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);
  • общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
  • показатели свертывания крови: определение времени свертывания крови у постели пациента («прикроватный тест» — модификация метода Ли—Уайта), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), при наличии возможностей – тромбоэластография (ТЭГ), ротационная тромбоэластометрия [РОТЕМ]) [11, 12] (табл. 5).

Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр

При острой кровопотере

Критические изменения

Гемоглобин

70–90 г/л

< 70 г/л

Количество тромбоцитов

150–350 тыс. в мкл

< 50 тыс. в мкл

Концентрация фибриногена

2–4 г/л

Критическое снижение — < 2,0 г/л

Международное нормализованное отношение

1,0–1,3

Критическое увеличение — > 1,5

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время — АПТВ, АЧТВ

28–32 с

Критическое увеличение — более чем в 1,5 раза выше нормы

Продукты деградации фибрина-фибриногена — ПДФ (D-димер)

Увеличение

Увеличение

Инструментальная  диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Комментарии: визуальный метод оценки недооценивает реальный объем кровопотери в среднем на 30 %, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Комментарии: применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки кровопотери с точностью 90 %. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то применять визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, т. к. ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16–20].

Комментарии: при физиологической  беременности  ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45 % и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

Таблица 6. Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Показатель

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

< 750

750–1500

1500–2000

> 2000

Пульс, уд. в мин

< 100

100–120

120–140

> 140

Артериальное давление систолическое

Норма

Норма

Снижено

Снижено

Пульсовое давление, мм рт. ст.

Норма или повышено

Снижено

Снижено

Снижено

Частота дыхания, в мин

14–20

20–30

30–40

> 40

Диурез, мл/ч

> 30

20–30

5–15

Анурия

Сознание

Легкое беспокойство

Умеренное беспокойство

Беспокойство, спутанность

Сонливость

 

Таблица 7. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела

Масса тела (кг)

ОЦК (мл)

Кровопотеря 15 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 25 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 40 % ОЦК (мл)

50

5000

750

1500

2000

55

5500

825

1650

2200

60

6000

900

1800

2400

65

6500

975

1950

2600

70

7000

1050

2100

2800

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Примечание. Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22]. При преэклампсии ОЦК снижается на 30–40 % и составляет 70 мл/кг.

Лечение

Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

Комментарии: с момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

Таблица 8. Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Манипуляции

Меры по остановке кровотечения

Ингаляционное введение кислорода

Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии [4]

Катетеризация 2 периферических вен катетерами > 16 G [31]

Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии

Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер)

Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

Мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

Наружный массаж матки [30]

Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–40 °С)

Бимануальная компрессия матки [30]

Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

Компрессия аорты [30]

Утеротоническая терапия

 

  • Порядок оповещения:

1. вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

2. вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии).

Комментарии: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

3. назначить члена дежурной бригады (обычно — врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей витальных функций;

4. при массивной кровопотере проинформировать дежурного врача и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

  • При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки — лапаротомию и зашивание разрыва матки или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки [4].
  • При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению.
  • При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно.
  • Утеротонические средства и способы их применения представлены в табл. 9 [2, 29].

Комментарии: «Мизопростол» не сертифицирован в Российской Федерации для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение «Мизопростола» возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации.

Таблица 9. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

Препарат

Окситоцин

Метилэргометрин

Доза и путь введения

10–20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 60 капель в мин /125 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

Поддерживающая доза

10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 40 капель в мин /120 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 ч

Максимальная доза в сутки

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ)

5 доз (1,0 мг)

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату

Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

От 10 до 20 мин от начала кровотечения необходимо выполнить следующее:

Комментарии: возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].

Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

Комментарии: сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

1. Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

2. Провести повторный забор анализов (см. табл. 5).

3. Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов (ИРА) — при наличии возможности.

4. Выполнить хирургический гемостаз:

  • Провести лапаротомию: при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции КС — релапаротомию [4].
  • Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/ или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
  • Лигирование сосудов. Возможна отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности — выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7], поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

  • Ангиографическая эмболизация — альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуются 20– 30 мин и специальное оборудование [2]. Эффективность метода варьирует от 58 до 98 % [35], однако в 15 % случаев проводится гистерэктомия [36].

Комментарии: лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92 % случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения КС, а эмболизация — после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации — аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание — острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

  • Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям — резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные В-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].

Комментарии: цель этих швов — механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после КС. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

  • Провести гистерэктомию — неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].

Комментарии:  сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6–12 %) и мочеточников (0,4– 41 %) [2].

5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: при отсутствии возможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза необходимо максимально быстро выполнить гистерэктомию — как наиболее эффективный метод остановки массивной кровопотери [38].

Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

Реабилитация, послеоперационный период

После массивной кровопотери и геморрагического шока роженицы проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.

Профилактика послеродовых кровотечений

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

 

 

Комментарий: массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Комментарии: профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48–52, 54–57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при КС с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 55, 56, 58].

Карбетоцин — это утеротоник длительного действия: по сравнению с окситоцином, который необходимо вводить путем длительных инфузий для пролонгированного эффекта, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:
  • Факторы риска послеродовых кровотечений должны оцениваться до родов и во время родов [2].
  • Если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен [2].
  • Клиницисты должны учитывать факторы риска послеродовых кровотечений при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток [2].
  • Женщины с установленными факторами риска послеродовых кровотечений должны быть переведены санитарным транспортом или авиацией в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи [8].
  • Каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности.
  • Набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница.
  • Все сотрудники, работающие в сфере родовспоможения, должны проходить обучение по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию медицинской помощи при послеродовом кровотечении.
  • Подготовка к оказанию помощи при послеродовом кровотечении должна быть мультидисциплинарной и включать в себя отработку навыков работы в команде.
  • Во всех случаях массивной кровопотери (свыше 1500 мл) должны быть проведены клинический разбор и анализ случая.
  • Точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при послеродовом кровотечении.
  • Женщина должна быть информирована о возможных осложнениях при развитии акушерского кровотечения.
При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:
  • адекватный венозный доступ для каждой роженицы;
  • наличие утеротоников;
  • наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген, при наличии возможности — ТЭГ);
  • возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;
  • наличие препаратов крови;
  • наличие препаратов гемостатического действия (транексамовой кислоты, рекомбинантного активированного фактора VII, препаратов протромбинового комплекса).

Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от объема кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Таблица 10. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Меры по профилактике

0,5 % массы тела

Активное ведение третьего периода родов — введение окситоцина. Антифибринолитики при высокой степени риска

Меры по профилактике

При родах > 500 мл. При кесаревом сечении

> 1000 мл

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Компоненты крови — только по строгим показаниям. Антифибринолитики

Меры по профилактике

> 25–30 % ОЦК;

>  150 мл/мин;

>  50 % ОЦК за 3 ч;

>  1500–2000 мл

Оперативное лечение.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии).

Факторы свертывания и их концентраты. Аппаратная реинфузия крови.

Антифибринолитики. Искусственная вентиляция легких

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в табл. 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое

«Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

  • объем кровопотери 25–30 %, шок средней степени тяжести;
  • частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастает > на 30 уд./мин;
  • частота дыхательных движений (ЧДД) > 30/мин;
  • систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;
  • выделение мочи < 30 мл/ч;
  • снижение гематокрита < 30 %.

При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» необходимо начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех» [59]:

  • 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;
  • + 4 лечебные дозы СЗП;
  • + 10 лечебных доз криопреципитата;
  • + рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии).
Определения:
  • Артериальная гипотония, шок — систолическое АД < 90 мм рт. ст., или среднее АД (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение ≥ 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).

Таблица 11. Классификация геморрагического шока [60]

Класс шока

Кровопотеря, мл/%*

ЧСС, мин−1

Артериальное давление

Пульсовое давление

ЧДД, /мин

Уровень сознания

I

< 750 (15)

< 100

Нормальное

Нормальное

14–20

Легкое возбуждение

II

750–1500 (15–30)

100–120

Нормальное

Уменьшено

20–30

Умеренное возбуждение

III

1500–2000 (30–40)

120–140

Снижено

Уменьшено

30–40

Возбуждение, дезориентированность

IV

>  2000 (40)

>  140

Снижено

Уменьшено

>  35

Дезориентированность, сонливость, вялость

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

Таблица 12. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр

Шкала ISTH (2001)

 

Шкала Clark S.L. (2016)

 

 

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

Количество тромбоцитов

>  100 × 109/л 50–100 × 109/л

< 50 × 109/л

0

1

2

>  100 × 109/л 50–100 × 109/л

< 50 × 109/л

0

1

2

Растворимые мономеры фибрина/ продукты деградации фибрина

Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение

0

2

3

 

 

Увеличение протромбинового времени

Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с

0

1

2

Увеличение на 25 % Увеличение на 25–50 % Увеличение на 50 %

0

1

2

Фибриноген

>  1 г/л

< 1 г/л

0

1

< 2,0 г/л

>  2,0 г/л

1

0

Баллы: > 5 — явный ДВС-синдром              Баллы: > — явный ДВС-синдром в акушерстве

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

Действия при массивной акушерской кровопотере:

Таблица 13. Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицирован- ный желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

45000

130000

Степень замещения (Ds)

0,42/0,4

Осмолярность, мосм/л

320

308/308

КОД, мм рт. ст.

33

36/36

Волемический эффект, %

100

100/100

Время волемического эффекта, ч

3–4

4–6/6

Максимальная доза, мл/кг в сутки

200

30/30

Влияние на коагуляцию

0 +

0 +

ГЭК — гидроксиэтилкрахмал.

Примечание. Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в Российской Федерации.

  • При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30– 40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.
  • При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД > 90 мм рт. ст.; САД > 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 ч начать введение вазопрессоров (табл. 14) и инотропных препаратов при низком сердечном индексе [61, 84]. Вазопрессоры должны быть применены не- медленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
  • Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, рекомбинантный активированный фактор VII , криопреципитат и СЗП.

Таблица 14. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

 

Препарат

Доза

Вазопрессоры

Норадреналин

 

0,1–0,3 мкг/кг/мин

Адреналин

 

1–20 мкг/мин

Фенилэфрин

 

20–200 мкг/мин

Вазопрессин

 

0,01–0,03 ЕД/мин

Инотропные препараты

Добутамин

 

2–20 мкг/кг/мин

Левосимендан

 

0,05–0,2 мкг/кг/мин

Показания для трансфузии компонентов крови [85–87]:
  • массивная кровопотеря: > 25–30 % ОЦК или > 1500 мл;
  • продолжающееся кровотечение;
  • изменения лабораторных показателей (табл. 15);
  • при остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

Таблица 15. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Гемоглобин

Транспорт кислорода, устранение гемодилюции

Эритроциты

>  70 г/л

Тромбоциты < 50 × 109/л     

Основной компонент тромба

Тромбомасса, тромбоконцентрат

>  50 × 109/л

Фибриноген < 1,0 г/л

Основной компонент тромба

Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП

>  1,0 г/л, оптимально > 2,0 г/л

АЧТВ в 1,5 раза и больше      от нормы                               

 

Снижение уровня факторов внутреннего пути

Действие гепарина

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**.

Инактивация гепарина протамина сульфатом

Норма

МНО > 1,5

 

Снижение уровня факторов внешнего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**

Не более 1,3

 

 

Действие антагониста витамина К (Варфарин)

 

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*

 

Гипокоагуляция на тром- боэластограмме

Дефицит тромбоцитов и свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

 

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики

 

Нормо- или гиперкоагуляция

Диффузная кровоточивость

Прекращение кровоточивости

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; СЗП — свежезамороженная плазма; МНО — международное нормализованное отношение.

*При отсутствии свежезамороженной плазмы.

** При неэффективности проводимой гемостатической терапии.

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) выполняется только квалифицированным персоналом; является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение ИРА минимизирует использование донорской эритроцитарной массы и позволяет избежать развития синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98–101]. Показанием к проведению ИРА при абдоминальном родоразрешении является предполагаемое развитие интраоперационной кровопотери > 20 % ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению ИРА в акушерстве

Абсолютные:

  • наличие в брюшной полости гнойного содержимого;
  • наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные:

  • наличие у больной злокачественного ново- образования. В случае проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве и гинекологии у больной с онкологическим заболеванием трансфузия полученных аутоэритроцитов проводится только с использованием лейкоцитарных фильтров
  • ИРА не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].

Анестезиологическая тактика при массивной кровопотере

Анестезией выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке является общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол). Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ — более чем в 1,5 раза от нормы, МНО > 1,5), тромбоцитопении (< 75 × 109/л), приобретенных или врожденных коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 × 109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл — 27–29 G) [104, 105].

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:
  • нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии            (систолическое АД < 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) — недостаточное восполнение ОЦК;
  • продолжающееся кровотечение;
  • уровень гемоглобина < 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;
  • сатурация смешанной венозной крови < 70 %;
  • сохраняющаяся коагулопатия (МНО > 1,5, АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген < 1,0 г/л, количество тромбоцитов < 50 000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массив- ной кровопотере и геморрагическом шоке.

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:

  • отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;
  • АД систолическое > 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров;
  • уровень гемоглобина > 70 г/л;
  • отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
  • темп диуреза > 0,5 мл/кг/ч;
  • сатурация смешанной венозной крови > 70 %;
  • восстанавливаются сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение — повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
  • клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);
  • лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода);
  • при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);
  • с учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показаны фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шифман Е.М.,  Куликов А.В.,  Роненсон А.М. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Семенов Ю.А., Савельева Г.М., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов.

Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498

Куликов А.В. — 0000-0002-7768-4514

Роненсон А.М. — 0000-0002-2468-297X

Абазова И.С. — 0000-0001-6764-436X

Адамян Л.В. — 0000-0002-3253-4512

Андреева М.Д. — 0000-0002-6524-3965

Артымук Н.В. — 0000-0001-7014-6492

Баев О.Р. — 0000-0001-8572-1971

Баринов С.В. — 0000-0002-0357-7097

Белокриницкая Т.Е. — 0000-0002-5447-4223

Братищев И.В. — 0000-0002-1050-1867

Бухтин А.А. — 0000-0001-8972-1477

Вартанов В.Я. — 0000-0003-3311-1711

Гороховский В.С. — 0000-0002-1858-314X

Долгушина Н.В. — 0000-0003-1116-138X

Дробинская А.Н. — 0000-0002-2374-2344

Кинжалова С.В. — 0000-0003-2576-6742

Китиашвили И.З. — 0000-0001-8743-3658

Коган И.Ю. — 0000-0002-7351-6900

Королев А.Ю. — 0000-0002-5751-557X

Кукарская И.И. — 0000-0002-8275-3553

Курцер М.А. — 0000-0003-0175-1968

Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700

Матковский А.А. — 0000-0002-2920-917X

Овезов А.М. — 0000-0001-7629-6280

Пенжоян Г.А. — 0000-0002-8600-0532

Пестрикова Т.Ю. — 0000-0002-1120-846X

Петрухин В.А. — 0000-0003-0460-3047

Протопопова Н.В. — 0000-0002-1740-228X

Проценко Д.Н. — 0000-0002-5166-3280

Пырегов А.В. — 0000-0001-8382-9671

Распопин Ю.С. — 0000-0001-5550-1628

Рогачевский О.В. — 0000-0001-9847-5765

Рязанова О.В. — 0000-0003-2354-8565

Савельева Г.М. — 0000-0001-8735-1281

Ситкин С.И. — 0000-0002-2305-9238

Фаткуллин И.Ф. — 0000-0001-9673-9077

Федорова Т.А. — 0000-0001-6714-6344

Филиппов О.С. — 0000-0003-2654-1334

Швечкова М.В. — 0000-0001-6078-3690

Шмаков Р.Г. — 0000-0002-2206-1002

Щеголев А.В. — 0000-0001-6431-439X

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546


Литература

  1. Lier H., Schlembach D., Korte W., et al. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2016; 51(9): 526–535. DOI:10.1055/s-0042-105937
  2. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E., et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017; 124(5): e106–149. DOI:10.1111/1471–0528.14178
  3. Takeda S., Makino S., Takeda J., et al. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J Obstet Gynaecol Res. 2017; 43(10): 1517–1521. DOI:10.1111/jog.13417
  4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017; 130(4): e168–186. DOI:10.1097/AOG.0000000000002351
  5. Le Bas A., Chandraharan E., Addei A., Arulkumaran S. Use of the “obstetric shock index” as an adjunctinid entify in signify cant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 124(3): 253–255.
  6. Shields L.E., Wiesner S., Fulton J., Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(3): 272–80. DOI:10.1016/j.ajog.2014.07.012
  7. Russell R.T. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011; 14(2): 129–129. DOI:10.3109/14647273.2010.529650
  8. Carroli G., Cuesta C., Abalos E., Gulmezoglu A.M. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6): 999–1012. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004
  9. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014; 2(6): e323–e333. DOI:10.1016/S2214–109X(14)70227-X
  10. Creanga A.A., Berg C.J., Ko J.Y., et al. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health (Larchmt). 2014; 23(1): 3–9. DOI:10.1089/jwh.2013.4617
  11. Mallett S.A.M. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70(1): 73–77.
  12. Fowler A.P.D. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70(1): 68–72.
  13. Brooks M., Legendre G., Brun S., et al. Use of a Visual Aid in addition to a Collector Bag to Evaluate Postpartum Blood loss: A Prospective Simulation Study. Sci Rep. 2017; 7:46333. DOI:10.1038/srep46333
  14. Lilley G., Burkett-St.-Laurent D., Precious E., et al. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2015; 24(1): 8–14. DOI:10.1016/j.ijoa.2014.07.009
  15. Diaz V., Abalos E.C.G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018; Sep13(9).
  16. Patel A., Goudar S.S., Geller S.E., et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93(3): 220–224. DOI:10.1016/j.ijgo.2006.02.014
  17. Glover P. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery. 2003; 16(2): 21–24.
  18. Al Kadri H.M.F., Al Anazi B.K., Tamim H.M. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(6): 1207–1213. DOI:10.1007/s00404-010-1522-1
  19. Zuckerwise L.C., Pettker C.M., Illuzzi J., Raab C.R., Lipkind H.S. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol. 2014; 123(5): 982–986. DOI:10.1097/AOG.0000000000000233
  20. Girault A., Deneux-Tharaux C., Sentilhes L., et al. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018; 13(1): e0190845. DOI:10.1371/journal.pone.0190845
  21. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons. 2012.
  22. Knight M., Nair M., Tuffnell D., et al. Surveillance of maternal deaths in the UK 2012–14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009–14. 2016.
  23. Green M., Rider C., Ratcliff D., Woodring B.C. Developing a Systematic Approach to Obstetric Emergencies. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN. 44(5): 677–682. DOI:10.1111/1552–6909.12729
  24. Bajaj K., Rivera-Chiauzzi E.Y., Lee C., et al. Validating Obstetric Emergency Checklists using Simulation: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatol. 2016; 33(12): 1182–1190. DOI:10.1055/s-0036-1586118
  25. Guise J.-M., Mladenovic J. In situ simulation: identification of systems issues. Semin Perinatol. 2013; 37(3): 161–165. DOI:10.1053/j.semperi.2013.02.007
  26. Guise J.-M., Lowe N.K., Deering S., et al. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual patient Saf. 2010; 36(10): 443–453.
  27. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review. Obstet Gynecol. 2016; 128(3): e54–60. DOI:10.1097/AOG.0000000000001642
  28. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014; 123(3): 722–725. DOI:10.1097/01.AOG.0000444442.04111.c6
  29. Likis F., Sathe N., Morgans A., et al. Management of Postpartum Hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00009-I.) AHRQ Publication No. 15-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Researc.
  30. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/ 9789244548509_rus.pdf. [WHO recommendation for prevention and treatment postpartum hemorrhage, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/ 9789244548509_rus.pdf. (In Russ)]
  31. Gutierrez M.C., Goodnough L.T., Druzin M., Butwick A.J. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2012; 21(3): 230–235. DOI:10.1016/j.ijoa.2012.03.005
  32. Ahonen J., Jokela R., Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(7): 929–936. DOI:10.1111/j.1399-6576.2007.01323.x
  33. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017; 389(10084): 2105–2116. DOI:10.1016/S0140–6736(17)30638-4
  34. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., et al. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(4): 382–399. DOI:10.1055/a-0582-0122
  35. Burtelow M., Riley E., Druzin M., et al. How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion. 2007; 47(9): 1564–1572. DOI:10.1111/j.1537-2995.2007.01404.x
  36. Grottke O., Levy J.H. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015; 122(4): 923–931. DOI:10.1097/ALN.0000000000000608
  37. Dzik W.H., Blajchman M.A., Fergusson D., et al. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products — Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit Care. 2011; 15(6): 242. DOI:10.1186/cc10498
  38. Mavrides E., Allard S., Chaandraharan E., et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJORG. 2016; 124.
  39. Berg C.J., Harper M.A., Atkinson S.M., et al. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005; 106(6): 1228–1234. DOI:10.1097/01.AOG.0000187894.71913.e8
  40. Clark S.L., Belfort M.A., Dildy G.A., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1): 36.e1–5; discussion 91–2, e7–11. DOI:10.1016/j.ajog.2008.03.007
  41. Callaghan W.M., Kuklina E.V., Berg C.J. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994–2006. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(4): 353.e1–6. DOI:10.1016/j.ajog.2010.01.011
  42. Callaghan W.M., Mackay A.P., Berg C.J. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991–2003. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(2): 133.e1–8. DOI:10.1016/j.ajog.2007.12.020
  43. Kavle J.A., Stoltzfus R.J., Witter F., et al. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008; 26(2): 232–240.
  44. Soltani H., Hutchon D.R., Poulose T.A. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane database Syst Rev. 2010;(8): CD006173. DOI:10.1002/14651858.CD006173.pub2
  45. Oladapo O.T., Okusanya B.O., Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2018; 9: CD009332. DOI:10.1002/14651858.CD009332.pub3
  46. Mousa H.A., Blum J., Abou El Senoun G., et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2014;(2): CD003249. DOI:10.1002/14651858.CD003249.pub3
  47. Westhoff G., Cotter A.M., Tolosa J.E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2013;(10): CD001808. DOI:10.1002/14651858.CD001808.pub2
  48. Novikova N., Hofmeyr G.J., Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2015;(6): CD007872. DOI:10.1002/14651858.CD007872.pub3
  49. Franchini M., Mengoli C., Cruciani M., et al. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018; 16(4): 329–337. DOI:10.2450/2018.0026–18
  50. Shakur H., Beaumont D., Pavord S., et al. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018; 2: CD012964. DOI:10.1002/14651858.CD012964
  51. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.
  52. Jin B., Du Y., Zhang F., et al. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29(3): 400–407. DOI:10.3109/14767058.2014.1002394
  53. Su L.-L., Chong Y.-S., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4): CD005457. DOI:10.1002/14651858.CD005457.pub4
  54. Anandakrishnan S., Balki M., Farine D., et al. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose, part 2. Can J Anaesth. 2013; 60(11): 1054–1060. DOI:10.1007/s12630-013-0028-2
  55. Dyer R.A., van Dyk D., Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010; 19(3): 313–319. DOI:10.1016/j.ijoa.2010.04.011
  56. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018.
  57. Leung S.W., Ng P.S., Wong W.Y., Cheung T.H. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006; 113(12): 1459–1464. DOI:10.1111/j.1471-0528.2006.01105.x
  58. Шифман Е.М., Куликов А.В. и др. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018; 17(3): 81–100. DOI: 10.20953/1726-1678-2018-3-81-100 [Shifman E.M., Kulikov A.V., et al. Anesthesia and intensive care in massive obstetric haemorrhage. Clinical guidelines (Treatment protocol) Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2018; 17 (3): 81–100. (In Russ)]
  59. Cannon J.W. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018; 378(4): 370–379. DOI:10.1056/NEJMra1705649
  60. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–815. DOI:10.1007/s00134-014-3525-z
  61. [61]     Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001; 86(5): 1327–1330.
  62. Squizzato A., Hunt B.J., Kinasewitz G.T., et al. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost. 2016; 115(5): 896–904. DOI:10.1160/TH15-09-0740
  63. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy — Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017; 151 Suppl: S56–S60. DOI:10.1016/S0049–3848(17)30069–5
  64. Clark S.L., Romero R., Dildy G.A., et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(4): 408–412. DOI:10.1016/j.ajog.2016.06.037
  65. Lyndon A., Lagrew D., Shields L., et al. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health. 2015.
  66. Wikkelsø A., Wetterslev J., Møller A.M., Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519–531. DOI:10.1111/anae.13765
  67. Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane database Syst Rev. 2016;(8): CD007871. DOI:10.1002/14651858.CD007871.pub3
  68. Fahrendorff M., Oliveri R.S., Johansson P.I. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products — A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25(1): 39. DOI:10.1186/s13049-017-0378-9
  69. Whiting P., Al M., Westwood M., et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015; 19(58): 1–228, v–vi. DOI:10.3310/hta19580
  70. Llau J.V., Acosta F.J., Escolar G., et al. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva. 2015; 39(8): 483–504. DOI:10.1016/j.medin.2015.05.002
  71. Queensland clinical guidelines. Primary postpartum haemorrage.
  72. Kozek-Langenecker S.A. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015; 21(4): 285–91. DOI:10.1097/MCC.0000000000000219
  73. Sommer N., Schnüriger B., Candinas D., Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86(3): 493–504. DOI:10.1097/TA.0000000000002101
  74. Tanaka H., Matsunaga S., Yamashita T., et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017; 56(6): 715–718. DOI:10.1016/j.tjog.2017.10.001
  75. Bhangu A., Nepogodiev D., Doughty H., Bowley D.M. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury. 2013; 44(12): 1693–1699. DOI:10.1016/j.injury.2012.07.193
  76. Snegovskikh D., Souza D., Walton Z. et al. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J Clin Anesth. 2018; 44: 50–56. DOI:10.1016/j.jclinane.2017.10.003
  77. Butwick A.J., Goodnough L.T. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3): 275–284. DOI:10.1097/ACO.0000000000000180
  78. Collis R.E., Collins P.W. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70 Suppl 1:78–86, e27–8. DOI:10.1111/anae.12913
  79. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016.
  80. Reddy S., Weinberg L., Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016; 20(20): 59. DOI:10.1186/s13054-016-1217-5
  81. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013.
  82. Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30(6): 270–382. DOI:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
  83. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016; 20(1): 100. DOI:10.1186/s13054-016-1265-x
  84. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015; 122(2): 241–275.
  85. Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/. RCOG Green-top Guidel No 47. 2015.
  86. Hovaguimian F., Myles P.S. Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings: A Context-specific Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2016; 125(1): 46–61. DOI:10.1097/ALN.0000000000001162
  87. Goucher H., Wong C.A., Patel S.K., Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg. 2015; 121(2): 465–468. DOI:10.1213/ANE.0000000000000786
  88. Доброхотова Ю., Джобава Э., Данелян С., Залесская С. Послеродовые кровотечения. Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;(6): 99–102. [Dobrokhotova Yu.E., Dzhobava E.M., Danelyan S.Zh., Zalesskaya S.A. Postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage. Rationale for optimal hemostatic pharmacotherapy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013; (6): 99–102. (In Russ)]
  89. Bolliger D., Mauermann E., Tanaka K.A. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015; 29(3): 768–776. DOI:10.1053/j.jvca.2015.02.023
  90. Alfirevic Z., Elbourne D., Pavord S., et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000–2004. Obstet Gynecol. 2007; 110(6): 1270–1278. DOI:10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99
  91. Huber A.W., Raio L., Alberio L., et al. Recombinant human factor VIIa prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011; 40(1): 43–49. DOI:10.1515/JPM.2011.109
  92. Phillips L.E., McLintock C., Pollock W et al., Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg. 2009; 109(6): 1908–1915. DOI:10.1213/ANE.0b013e3181c039e6
  93. [93]     Lavigne-Lissalde G., Aya A.G., Mercier F.J., et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015; 13(4): 520–529. DOI:10.1111/jth.12844
  94. Franchini M., Manzato F., Salvagno G.L., Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18(7): 589–593. DOI:10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c
  95. Brenner B., Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007; 12(1): 55–62. DOI:10.1080/10245330601111573
  96. Shah N.M., Chong S.E., Yusoff S.M., et al. A. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018; 18:34. DOI:10.1186/s12878-018-0126-z
  97. Liumbruno G.M., Liumbruno C., Rafanelli D. Intraoperative cell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option? Transfusion. 2011; 51(10): 2244–2256. DOI:10.1111/j.1537-2995.2011.03116.x
  98. Tevet A., Grisaru-Granovsky S., Samueloff A., Ioscovich A. Peripartum use of cell salvage: a university practice audit and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(2): 281–284. DOI:10.1007/s00404-011-2164-7
  99. Greenawalt J.A., Zernell D. Autologous Blood Transfusion for Postpartum Hemorrhage. MCN Am J Matern Child Nurs. 42(5): 269–275. DOI:10.1097/NMC.0000000000000359
  100. Lim G., Melnyk V., Facco F.L., et al. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology. 2018; 128(2): 328–337. DOI:10.1097/ALN.0000000000001981
  101. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2014 г. № 15-4/10/2-379839. [Blood saving technologies in obstetric practice. Clinical recommendations (treatment protocol). The letter of the Ministry of Health of the Russian Federation of May 27, 2014 N 15-4/10/2-379839. (In Russ)]
  102. Waters J.H., Biscotti C., Potter P.S., Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000; 92(6): 1531–1536.
  103. Working Party, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists’ Association, Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013; 68(9): 966–972. DOI:10.1111/anae.12359
  104. Horlocker T.T., Vandermeuelen E., Kopp S.L., et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018; 43(3): 263–309. DOI:10.1097/AAP.0000000000000763
  105. El Khouly N.I. Comparison of intravenous ferrous sucrose and oral ferrous sulphate in treatment of postpartum iron deficiency anemia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(8): 967–971. DOI:10.1080/14767058.2016.1192602

Приложение А

Чек-листы при послеродовом кровотечении (Stony Brook University)