Проведение межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии: результаты анкетного опроса

Статьи

В.В. Шустров1, А.В. Щеголев1, И.Б. Заболотских2, А.А. Кузин1, А.Н. Грицай1, Р.Е. Лахин1, А.И. Левшанков1, А.А. Скопец3

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Шустров Вячеслав Владимирович — старший ординатор отделения клиники военной анестезиологии и реаниматологии, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: Shustrov@anesthvmeda.ru

Для цитирования: В.В. Шустров, А.В. Щеголев, И.Б. Заболотских, А.А. Кузин, А.Н. Грицай, Р.Е. Лахин, А.И. Левшанков, А.А. Скопец. Проведение межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии: результаты анкетного опроса. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:127–133. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-127-133


Реферат

Перевод пациентов в критическом состоянии часто является вынужденным, но необходимым мероприятием. В статье представлены данные многоцентрового исследования общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» о текущем состоянии проблем внутригоспитальной (ВГТ) и межгоспитальной транспортировки (МГТ) пациентов в критическом состоянии. Целью этого исследования был опрос врачей отделений реанимации и интенсивной терапии о проблемах, возникающих в процессе перевода реанимационных пациентов.

Для выявления проблемных вопросов, которые возникали у врачей-специалистов в процессе ВГТ и МГТ, был проведен опрос в медицинских организациях из четырех федеральных округов РФ. Данные представлены в виде относительных частот и графической визуализации (гистограмм и диаграмм).

В исследовании приняли участие 538 врачей-специалистов отделения реанимации и интенсивной терапии. В результате выявлено, что 88 % респондентов сталкивались в своей практической работе с осложнениями при транспортировке пациентов. Наиболее часто возникающие причины осложнений связаны с медицинскими аспектами в 38,6 % случаев и техническими причинами (отказ работы оборудования и др.) в 35,1 % случаев, в наименьшей степени это организационные проблемы (26,3 %). Основные проблемы при МГТ и ВГТ: недостаточное обеспечение современной транспортной аппаратурой, а также отсутствие транспортных укладок. Выявлены случаи расхождения предварительной и реальной информации о состоянии пациента. Об отсутствии регламентирующих документов, стандартизированных протоколов и алгоритмов по транспортировке реанимационных пациентов заявили 27 % опрошенных врачей. Большинство врачей-специалистов (61 %) не используют в своей практике какую-либо оценку рисков и транспортабельности пациентов. Также 90 % респондентов ответили, что не считают себя юридически защищенными при возникновении неблагоприятных событий при транспортировке.

Недостаточное оснащение транспортной аппаратурой, отсутствие регламентирующих документов, а также несоответствия медицинской информации о состоянии пациента создают риск для безопасной и эффективной транспортировки реанимационных пациентов, а медицинский персонал не может считать себя защищенным законом. Эти аспекты являются важными объектами для исследования и разработки мероприятий по повышению безопасности пациентов.

Ключевые слова: транспортабельность пациентов, безопасность пациентов, управление безопасностью, отделение интенсивной терапии, оценка рисков, критическое состояние, перевод пациента, опросы и анкетирование

Поступила: 03.11.2020

Принята к печати: 16.11.2020

Читать статью в PDF

Статистика Plumx русский

Введение

Первые упоминания о потенциальном риске транспортировки пациентов в критическом состоянии появились в 1970 г., когда были опубликованы данные анализа развития неблагоприятных событий, возникающих при осуществлении перевода пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий (острым коронарным синдромом) из одного лечебного отделения в другое, в пределах одной медицинской организации. Результаты показали, что во время внутригоспитальной транспортировки (ВГТ) у 84 % пациентов возникала аритмия, что в 44 % случаев потребовало проведения неотложных мероприятий [1]. В последующем, в других исследованиях, сообщали о возникновении критических инцидентов во время ВГТ реанимационных пациентов с частотой от 4,2 до 70,0 % [2]. Инциденты были в основном связаны с отказом оборудования (от 39 до 45 %) [3–5], ухудшением состояния пациента, включая развитие гипотензии в 47 % случаев и гипоксии (от 20 до 29 % всех наблюдений) [2].

Основными причинами для осуществления перевода явились необходимость в проведении диагностических манипуляций (например, магнитно-резонансная, компьютерная томография). Межгоспитальная транспортировка (МГТ) выполнялась для лечебных процедур и других видов специализированной медицинской помощи, не доступных в условиях медицинской организации, а также для оказания высокотехнологической медицинской помощи в полном объеме [6, 7].

Анализ текущей практики по транспортировке реанимационных пациентов в нашей стране не проводили. Национальные рекомендательные протоколы в настоящее время отсутствуют, а существующие результаты исследований представлены в виде единичных исследований или ретроспективного анализа собственных данных зарубежных профессиональных организаций [8–10]. Экстраполировать данный опыт на территорию РФ не представляется возможным, что связано со значительными различиями в системе подготовки медицинского персонала, организационными и правовыми аспектами.

Цель исследования — изучить особенности организации, оснащения, практического опыта проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии.

Материалы и методы

Дизайн исследования заключался в проведении опроса врачей-специалистов с помощью специально разработанных анкет, содержащих пункты, касающиеся организационных аспектов проведения МГТ и ВГТ (число коек медицинской организации [МО] и отделений реанимаций и интенсивной терапии — ОРИТ), уровня оснащенности (наличие портативного оборудования и транспортных укладок), стратегии и тактики проведения транспортировки реанимационных пациентов (частота неблагоприятных событий, контроль безопасности и уровня подготовки персонала) в МО. Получение информации осуществлялось по электронной почте и в виде электронных анкет docs.google (https://goo-gl.su/fplIm; https://goo-gl.su/8w26Ixl5). Полученные данные легли в основу электронной базы данных и были обработаны с помощью статистической программы SPSS Statistics 23, данные представлены в виде относительных частот и графической визуализации (гистограмм и диаграмм).

В общей сложности в опросе приняли участие 538 врачей анестезиологов-реаниматологов, в основном представленных врачами (55,31 %) и заведующими (42,46 %) ОРИТ и ординаторами (2,23 %). Большинство из опрошенных имели опыт работы по специальности более 10 лет и принимали непосредственно личное участие в проведении ВГТ и МГТ (рис. 1). В исследовании участвовали: Северо-Западный федеральный округ (ФО) — 57 %, Южный ФО — 26 %, Центральный ФО — 10 %, Уральский ФО — 7 %. В исследование попали в основном медицинские центры с коечной емкостью от 300 коек, структура ОРИТ которых в основном хирургического и смешанного профиля (рис. 2).

 

Рис. 1. Структура врачей-специалистов, участвующих в исследовании

Fig. 1. Structure of specialist doctors for research

Рис. 2. Коечная емкость медучреждений (A), профиль ОРИТ (Б)

Fig. 2. Hospital bed capacity (А), ICU profile (Б)

 

Результаты

При анализе данных опроса установлено, что большинство опрошенных врачей-специалистов оценивают риск проведения ВТГ как средний и безопасный. На рис. 3 представлена структура ответов по оценке безопасности ВГТ, которую оценивали по числовой шкале от 1 до 10, где 1 это высокий риск, 10 — риск отсутствует.

 

Рис. 3. Ответы на вопрос: «Как вы оцениваете риск транспортировки пациентов в вашем медицинском учреждении?» (от 1 — высокий риск, до 10 — риск минимальный)

Fig. 3. Answers to the question: “How do you assess the risk of transporting patients in your medical facility?” (from 1 — high risk to 10 — minimal risk)

 

Основными причинами, по которым опрашиваемые обусловливали высокий риск ВГТ, являются: тяжесть состояния пациента и недостаточные условия для осуществления безопасной транспортировки (рис. 4).

 

Рис. 4. Причины риска внутригоспитальной транспортировки

Fig. 4. Reasons for the risk of intra-hospital transportation

 

Одним из вопросов исследования являлось определение частоты встречаемости неблагоприятных событий во время транспортировки пациентов, а также выяснение их структуры. К сожалению, анализ показал, что 88 % врачей-специалистов хотя бы раз, но сталкивались с проблемами во время проведения транспортировки. Наиболее частые проблемы — это технические причины, связанные с отказом или отсутствием необходимого оборудования, и клинические причины, вызванные состоянием пациента (рис. 5).

 

Рис. 5. Частота (А) и наиболее частые причины неблагоприятных событий (Б) при транспортировке пациентов

Fig. 5. Frequency (А) and most common causes of adverse events (Б) during patient transportation

 

Для оценки уровня оснащенности МО респондентам был задан вопрос о наличии в отделении транспортной медицинской аппаратуры и укладок для транспортировки пациентов. Выявлено, что в большинстве МО транспортное оборудование и укладки имеются, однако практически в каждом третьем случае выявлено их отсутствие. Опрос показал, что укладки транспортные имеются в 67,8 %, об их отсутствии заявили 25,4 % опрошенных врачей-специалистов и 6,8 % затруднились ответить об их наличии. Примерно аналогичные данные по наличию транспортной аппаратуры: аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) имеются — 84,7 %; аппараты мониторирования — 76,3 % (рис. 6).

 

Рис. 6. Наличие в медицинской организации транспортной аппаратуры (аппаратов ИВЛ, мониторов) и медицинских укладок для транспортировки

Fig. 6. Availability of transport equipment in the hospital (ventilators, monitors) and transport medical stowage’s

 

В ходе подготовки реанимационных пациентов к транспортировке большая часть респондентов (61 %) ответили, что не применяют протоколов, алгоритмов и оценочных шкал для определения их транспортабельности. Тем не менее 25 % отпрошенных используют в своей практике шкалы для оценки транспортабельности, а 14 % действуют согласно имеющимся алгоритмам и протоколам.

 

Рис. 7. Распределение ответов на вопросы: (A) «Расхождение предварительной и реальной информации о состоянии пациента?»; (Б) «Наличие коммуникации с лечащим врачом?» (в % к общему числу опрошенных,= 538)

Fig. 7. Distribution of answers to the questions: (A) “Inconsistency of information, did the preliminary and real information about the patient’s condition diverge?”; (Б) “Direct communication with the attending physician”

 

В результате опроса выяснено, что во многих МО (63 %) отмечается отсутствие штатных бригад для проведения МТГ, таким образом, эти обязанности возлагаются на персонал ОРИТ. Кроме того, участники опроса отметили, что имеются случаи несоответствия медицинской информации о состоянии пациента до начала организации транспортировки из другого медицинского учреждения. В то же время большинство опрошенных ответили положительно о наличии прямого контакта с лечащим врачом до начала проведения медицинской эвакуации (рис. 7).

На вопрос о наличии в МО каких-либо регламентирующих документов, касающихся организации и проведения ВГТ и МГТ, большинство респондентов (47,5 %) отметили наличие таких документов, тогда как четверть опрошенных (27 %) заявили об отсутствии таковых. В то же время 90 % врачей-специалистов считают себя юридически не защищенными во время транспортировки.

Обсуждение

Вопросы внутри- и межгоспитальной транспортировки нельзя признать окончательно решенными. Это в первую очередь связано с отсутствием единого алгоритма в ходе подготовки к перевозке пациентов в критическом состоянии. Тем не менее полученные данные опроса позволяют составить общее представление о состоянии проблемы по транспортировке пациентов реанимационного профиля.

Организационные аспекты зачастую находятся вне рамок правового законодательства. Конкретные знания о возможных критических инцидентах во время транспортировки могут способствовать повышению безопасности. Меры по сокращению инцидентов включают более точное планирование перед транспортировкой, введение протоколов транспортировки с оценкой рисков транспортабельности, повышение уровня подготовки персонала и достаточное материальное оснащение, в том числе транспортным оборудованием, и внедрение организационных мер по использованию контрольных списков (чек-листов) на этапе подготовки к перевозке [7, 11–13].

Большой вклад в изучение проблемы медицинской эвакуации при чрезвычайных ситуациях внесен Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» (ВЦМК), обладающим значительным опытом в данном вопросе. ВЦМК разработаны методические рекомендации по экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации [14]. В рамках межведомственного взаимодействия Министерства здравоохранения (представленного Всероссийской службой медицины катастроф) с Министерством обороны были проведены обсуждения проблем транспортировки реанимационных пациентов с решением о совместном участии в создании национальных рекомендаций по МГТ пациентов в критическом состоянии. Одним из предложений по повышению безопасности и эффективности было создание контрольных списков (чек-листов), которые позволяют провести более детальное планирование транспортировки на этапе ее подготовки. Кроме того, внедрение стандартизированных протоколов (карты транспортировки) с указанием риска транспортабельности может стать дополнительной мерой повышения безопасности и юридическим основанием при высоком риске развития неблагоприятных событий. Не менее важное значение имеет повышение уровня подготовки медицинского персонала по вопросам организации и проведения внутри- и межгоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии, а также знаний принципов работы транспортной аппаратуры [7, 15].

При наличии технических возможностей у МО для принятия решения о межгоспитальном переводе и дальнейшего планирования могут использоваться телемедицинские технологии [16, 17], такой подход обоснован у пациентов с высоким риском транспортировки и для детального планирования, например, когда санитарная эвакуация осуществляется авиационным транспортом пациента, подключенного к аппарату экстракорпоральной мембранной оксигенации [18].

Проведенное исследование показало, что проблемы медицинской транспортировки пациентов в критическом состоянии являются актуальными и требуют продолжения изучения. К сожалению, не все ФО были включены в исследование, также имеются регионы с очень низким откликом, что, по мнению авторов, может указывать на неоцененность проблемы ВГТ и МГТ пациентов в критическом состоянии или нежелание руководителей показать реальное состояние дел. В дальнейшем планируется продолжить исследование, расширить и актуализировать информацию, с охватом большего количества респондентов со всех ФО для репрезентативности результатов опроса.

Выводы

  1. Полученная информация по результатам опроса 538 врачей-специалистов ОРИТ МО в 4 федеральных округах РФ позволила объективизировать современное состояние ВГТ и МГТ.
  2. Анализ показал, что 88 % врачей сталкивались с возникновением жизнеугрожающих ситуаций во время транспортировки реанимационных пациентов. Наиболее частые причины возникновения критических инцидентов связаны с медицинскими и техническими аспектами — в 38,6 и 35,1 % случаев соответственно, в наименьшей степени это организационные проблемы (26,3 %).
  3. В ходе проведения опроса выявлено, что основными проблемами при осуществлении МГТ и ВГТ являются недостаточный уровень обеспечения МО современной транспортной аппаратурой и отсутствие транспортных укладок, также имеются случаи привлечения непрофильных специалистов к проведению транспортировки. Ведение учетной документации нельзя считать удовлетворительным — это может явиться причиной снижения эффективности и безопасности проводимых МГТ и ВГТ, а отсутствие в МО регламентирующих документов, стандартизированных протоколов не позволяет персоналу чувствовать себя защищенным в юридическом поле.
  4. Мерами эффективности и безопасности транспортировки пациентов в критическом состоянии являются: детальное планирование мероприятия на этапе подготовки, с использованием алгоритмов и контрольных списков (чек-листов), введение стандартизированных протоколов транспортировки с указанием рисков транспортабельности, повышение уровня подготовки персонала и повышение качества материального обеспечения МО, в том числе транспортной аппаратурой.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шустров В.В., Щеголев А.В., Заболотских И.Б., Кузин А.А., Грицай А.Н., Лахин Р.Е., Левшанков А.И., Скопец А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Шустров В.В. 

Щеголев А.В. 

Заболотских И.Б. 

Кузин А.А. 

Грицай А.Н. 

Лахин Р.Е. 

Левшанков А.И. 

Скопец А.А. 


Литература

Taylor J.O., Chulay J.D., Landers C.F., et al. Monitoring high-risk cardiac patients during transportation in hospital. Lancet. 1970; 2(7685): 1205–1208. DOI: 10.1016/s0140-6736(70)92176-8

Waydhas C. Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care. 1999; 3(5): 83–89. DOI: 10.1186/cc362

Beckmann U., Gillies D.M., Berenholtz S.M., et al. Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med. 2004; 30(8): 1579–1585. DOI: 10.1007/s00134-004-2177-9

Lovell M.A., Mudaliar M.Y., Klineberg P.L. Intrahospital transport of critically ill patients: complications and difficulties. Anaesth Intensive Care. 2001; 29(4): 400–405. DOI: 10.1177/0310057X0102900412

Papson J.P., Russell K.L., Taylor D.M. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med. 2007; 14(6): 574–577. DOI: 10.1197/j.aem.2007.02.034

Min H.J., Kim H.J., Lee D.S., et al. Intra-hospital transport of critically ill patients with rapid response team and risk factors for cardiopulmonary arrest: A retrospective cohort study. PLoS One. 2019; 14(3): e0213146. DOI: 10.1371/journal.pone.0213146

Divatia J.V., Siddiqui S.S. Transporting critically Ill patients: Look before you leap!. Indian J Anaesth. 2016; 60(7): 449–450. DOI: 10.4103/0019-5049.186017

Ефременко С.В., Азовский Д.К., Карпанина Ю.Н. Межгоспитальная транспортировка: история и современность. Медицина катастроф. 2010; 3: 15–18. [Efremenko S.V., Azovsky D.K., Karpanina Yu.N. Mezhgospital’naya transportirovka: istoriya i sovremennost’. Medicina katastrof. 2010; 3: 15–18. (In Russ)]

Братищев И.В., Каверина К.П., Яковлев В.Н., Шабунин А.В. Опыт и пути повышения безопасности транспортировки больных в тяжелом состоянии. Медицинский алфавит. 2010; 4(17): 36–8. [Bratishchev I.V., Kaverina K.P., Yakovlev V.N., Shabunin A.V. Opyt i puti povysheniya bezopasnosti transportirovki bol’nyh v tyazhelom sostoyanii. Medicinskij alfavit. 2010; 4(17): 36–8. (In Russ)]

Касимов Р.Р., Махновский А.И., Миннуллин Р.И. и др. Медицинская эвакуация: организация и критерии транспортабельности пострадавших с тяжелой травмой. Политравма. 2018; 4: 14–21. [Kasimov R.R., Makhnovskiy A.I., Minnullin R.I., et al. Medicinskaya evakuaciya: organizaciya i kriterii transportabel’nosti postradavshih s tyazheloj travmoj. Politravma. 2018; 4: 14–21. (In Russ)]

Brunsveld-Reinders A.H., Arbous M.S., Kuiper S.G., de Jonge E.A. Comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 2015; 19(1): 214. DOI: 10.1186/s13054-015-0938-1

Canellas М., Palma I., Pontífice-Sousa P., Rabiais I. Checklist para el transporte intrahospitalario seguro del paciente crítico: A scoping review. Enfermería Global. 2020; 19(4): 525–572. DOI.org/10.6018/eglobal.411831

Гармаш О.А., Банин И.Н., Попов В.П. и др. Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации: метод. рекомендации. М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2015: 174. [Garmash O.A., Banin I.N., Popov V.P., et al. Organizaciya okazaniya ekstrennoj konsul’tativnoj medicinskoj pomoshchi i provedeniya medicinskoj evakuacii: metod. rekomendacii. M.: FGBU VCMK “Zashchita”, 2015: 174. (In Russ)]

Kulshrestha A., Singh J. Inter-hospital and intra-hospital patient transfer: Recent concepts. Indian J Anaesth. 2016; 60(7): 451–457. DOI: 10.4103/0019-5049.186012

Bonnici K., Ridings R., Chinn R., et al. Learning from critical care: Improving intra- and inter-hospital transfer processes in enhanced care and the ward. Future Healthc J. 2020; 7(3): 214–217. DOI: 10.7861/fhj.2019-0063

Гончаров С.Ф., Фисун А.Я., Щеголев А.В. и др. Применение телемедицины при организации и оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях. Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2018; 4(64): 227–231. [Goncharov S.F., Fisun A.Yа., Shchegolev A.V., et al. Primenenie telemediciny pri organizacii i okazanii medicinskoj pomoshchi pacientam, nahodyashchimsya v kriticheskih sostoyaniyah. Vestn. Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2018; 4(64): 227–231. (In Russ)]

Баранова Н.Н., Бобий Б.В., Гончаров С.Ф. и др. Информационно-телекоммуникационные технологии в деятельности Службы медицины катастроф Минздрава России. Медицина катастроф. 2019; 1(105): 5–11. [Baranova N.N., Bobiy B.V., Goncharov S.F., et al. Informacionno-telekommunikacionnye tekhnologii v deyatel’nosti Sluzhby mediciny katastrof Minzdrava Rossii. Medicina katastrof. 2019; 1(105): 5–11. (In Russ)]

Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н. и др. Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 32–35. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-1-32-35. [Shchegolev A.V., Shelukhin D.A., Ershov E.N., et al. Evakuaciya pacientov s dyhatel’noj nedostatochnost’yu v usloviyah ekstrakorporal’noj membrannoj oksigenacii. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(1): 32–35. (In Russ)]