Случай успешного интенсивного лечения ребенка с тяжелой ожоговой травмой

Статьи

В.А. Мацкевич1, Ю.Б. Шухат1, Ж.Н. Колегова1, О.Л. Максимова1, Е.О. Васильева1,2, А.И. Грицан1,2

1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск

2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск

Для корреспонденции: Грицан Алексей Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; e-mail: gritsan67@mail.ru

Для цитирования: Мацкевич В.А., Шухат Ю.Б., Колегова Ж.Н., Максимова О.Л., Васильева Е.О., Грицан А.И. Случай успешного интенсивного лечения ребенка с тяжелой ожоговой травмой. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:100–3. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-100-103


Реферат

Представлен случай успешного лечения ребенка с тяжелой комбинированной термической травмой (до 85 % поверхности тела), ожоговым шоком, сепсисом, вызванным грамотрицательной микрофлорой.

Показано, что успешное лечение такого пациента возможно лишь в многопрофильной клинике при сочетании активной хирургической тактики, сбалансированной инфузионно-трансфузионной, адекватной антибактериальной и иммунозаместительной терапии, контроле фагопейзажа раневого отделяемого и биологических жидкостей, нахождении на флюидизирующей кровати, персонифицированной перевязочной тактике, адекватной нутритивной поддержке, комплексе современных реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: ребенок, ожог, наркоз, некрэктомия, аутодермопластика, интенсивная терапия, раны, флюидизирующая кровать, антибиотики, реабилитация

Поступила: 23.11.2018

Принята к печати: 01.03.2019

Читать статью в PDF
Статистика Plum русский


Введение

Проблема лечения тяжелообожженных, одного из самых тяжелых контингентов пациентов, представляет не только серьезную медицинскую проблему, но и имеет большое социальное значение.

Ежегодно в России с ожогами госпитализируется до 200 тыс. пострадавших, из которых 30–35 % составляют дети [1–3]. В Красноярском крае в год получают термические, химические и электротермические ожоги свыше 10 тыс. человек, каждый третий из которых — ребенок. Примерно у 500 пострадавших тяжесть травмы превышает шоковый порог и вызывает пролонгированный комплекс полиорганных патологических изменений, называемых ожоговой болезнью, которая у большинства пациентов осложняется сепсисом [4, 5].

Благодаря современным технологиям в интенсивной терапии — ранние хирургические некрэктомии, флюидизирующие кровати, иммунотерапия и т. д. — стало возможным спасение больных с запредельной термической травмой (ожоги  более 70 % поверхности тела) [2, 5, 6]. Основной причиной летального исхода таких пациентов является сепсис с прогрессирующей полиорганной недостаточностью, который в более поздние сроки усугубляется ожоговым истощением при дефиците донорских ресурсов для своевременного и полного восстановления кожных покровов [4, 6]. До 90 % таких пациентов не выживают.

Цель исследования: представить случай успешного лечения ребенка с тяжелой комбинированной термической травмой, ожоговым шоком крайней степени тяжести, сепсисом, вызванным грамотрицательной микрофлорой.

Клинический пример

Пациент К., 14 лет, был доставлен в отделение анестезиологии-реанимации № 4 краевого ожогового центра 21.10.16 бригадой скорой медицинской помощи с места травмы (на железнодорожном вагоне получил ожоги пламенем вольтовой дуги с последующим падением с вагона). Диагноз при поступлении: комбинированная травма. Термический ожог III ст. головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, половых органов площадью 85 % поверхности тела. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области слева. Ожоговый шок (артериальное давление — 90/45 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — до 130 уд/мин, тоны сердца глухие; температура тела — 36,1 °С, симптом бледного пятна — более 3 с; лактат — 2,8 ммоль/л; дефицит  оснований (SBE = −8,6 ммоль/л).

При поступлении пациенту в экстренном порядке с целью декомпрессии произведена некротомия в области грудной клетки, брюшной стенки, правой верхней конечности, левой нижней конечности; первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы; после операции пациент помещен на флюидизирующую кровать.

Противошоковая терапия включала инфузионно-трансфузионную терапию, анальгезию, седацию, интубацию трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких [3, 7, 8]. Из ожогового шока ребенок был выведен 23.10.16 (через 2 суток).

25.10.16 (на 4-е сутки) начата активная хирургическая тактика: фасциальная некрэктомия на 25 % поверхности тела с одновременной ксенопластикой на 25 % поверхности тела.

28.10.16 (7-е сутки) —  фасциальная некрэктомия на 20 % поверхности тела. Проведение ранней хирургической некрэктомии позволило уменьшить тяжесть острой ожоговой токсемии.

31.10.16 имели место увеличение уровня лейкоцитов до 17,5 × 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов (6,0 %), повышение уровня С реактивного белка (СРБ) до 187,30 мг/л (референсные значения до 5,00), гипертермия до 39 °С. Проведена перевязка. Взяты посевы раневого отделяемого, кровь на стерильность, кровь на грибы, промывные воды бронхов. Основываясь на наличии синдрома системной воспалительной реакции и клинико-лабораторных данных, выставлен диагноз: сепсис. Антибактериальная терапия (меропенем + линезолид) остается прежней, с последующим пересмотром по результатам посевов. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, с 03.11.16 состояние продолжало ухудшаться: уровень лейкоцитов увеличился до 19 × 109/л, СРБ = 253 мг/л, появились электролитные нарушения: натрий = 156 ммоль/л (референсные значения 136–146), хлор = 117 ммоль/л (референсные значения 98–106). В посевах раневого отделяемого (31.10.16) выделена Pseudomonas aeruginosa 106, панрезистентная. Схема антибактериальной терапии изменена на имипенем + фосфомицин.

Интенсивная терапия сепсиса, основанная на клинических рекомендациях [6, 9, 10], включая пентаглобин (3 курса), а также нахождение на флюидизирующей кровати позволили стабилизировать состояние пациента (табл. 1).

Таблица 1. Хронология событий
Методики Начало Окончание Продолжительность, дни
Искусственная вентиляция легких 22.10.2016 17.01.2017 80
Трахеостомия, деканюляция 01.11.2017 17.01.2017 77
Инотропная поддержка (допамин, норадреналин, фенилэфрин) 22.10.2016 28.10.2016 6

За 70 дней интенсивного лечения было восстановлено ауто- и гомотрансплантатами (гомотрансплантаты от матери) 50 % кожного покрова, также спонтанно эпителизировалось около 15 % ран (в общей сложности из 85 % было восстановлено 65 % поверхности кожного покрова).

Однако в течение января и февраля 2017 г. на площади до 25 % поверхности тела произошел вторичный лизис аутотрансплантатов (синдром отторжения аутотрансплантатов).

Учитывая отрицательную динамику в раневом статусе совместно с комбустиологами было принято и реализовано решение о радикальной смене технологии перевязок: ребенку через день проводились общие гигиенические ванны с последующей перевязкой ожоговых и донорских ран 5% раствором перманганата калия. Для моторной реабилитации ребенок на день перекладывался с флюидизирующей противоожоговой кровати на функциональную, с постепенным подниманием головного конца до 70 градусов, пассивным сгибанием нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, аппаратной вертикализацией, проводились занятия с инструктором лечебной физкультуры. У ребенка развилась выраженная депрессия. Консультирован психиатром, назначены антидепрессанты. Для коррекции депрессии использовались назначенные врачом-психиатром антидепрессанты; для восстановления коммуникативных навыков общения и мотивации на выздоровление проводились занятия с психотерапевтом.

На фоне активизации ребенка, работы психолога, реабилитологов и новой перевязочной тактики появилась и стала прогрессировать положительная динамика в раневом статусе — активная краевая эпителизации в области ранее лизировавшихся аутотрансплантатов.

В период лечения в зависимости от состояния и динамики клинико-лабораторных показателей и антибиограмм (гемокультура: Acinetobacter calcoaceticus; раневая флора: Staphylococcus aureus (MRSA) 105–109, Klebsiella pneumoniae 106, Acinetobacter calcoaceticus 105, Pseudomonas aeruginosa 106, Pseudomonas species 105; флора промывных вод бронхов: Pseudomonas aeruginosa 106, Acinetobacter calcoaceticus 106) антимикробная химиотерапия [10] совместно с клиническими фармакологами назначалась в различной комбинации следующих препаратов: амоксиклав, бакперазон, ванкомицин, меропенем, линезолид, имипенем, фосфомицин, лефлобакт, флюконазол, мерексид, бруламицин, дорипрекс, кубицин, клацид, зивокс, тиенам, цефоперазон/ сульбактам.

В течение 370 суток ребенок получал комбинированную нутритивную поддержку (кабивен, нутризон, нутрикомб, педиашур) [11].

Под общей анестезией было проведено 102 вмешательства, из которых 15 операций (6 некрэктомий и 9 аутодермопластик) и 87 перевязок.

На момент выписки из стационара общий койко-день составил 390, из которых 375 дней ребенку проводилась комплексное интенсивное лечение в отделении анестезиологии-реанимации краевого ожогового центра.

Выводы

Успешное лечение ребенка с большой площадью глубоких ожогов кожного покрова возможно только в специализированном центре на базе многопрофильной клиники в кооперации c хирургической, анестезиолого-реанимационной, терапевтической, педиатрической службами, клиническим фармакологом, параклиническими отделениями и отделением реабилитации.

Активная хирургическая тактика, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, иммунозаместительная терапия, контроль фагопейзажа раневого отделяемого и биологических жидкостей, нахождение на флюидизирующей кровати, персонифицированная перевязочная тактика, адекватная нутритивная поддержка, комплекс современных реабилитационных мероприятий позволяют спасти пациентов с ожоговой травмой крайней степени тяжести.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Мацкевич В.А. — участие в лечении (набор материала), анализ, написание черновика статьи; Шухат Ю.Б. — участие в лечении (набор материала); Колегова Ж.Н. — участие в лечении (набор материала), написание черновика статьи; Максимова О.Л. — участие в лечении (набор материала); Васильева Е.О. — анализ, написание черновика статьи; Грицан А.И. — участие в лечении (набор материала), интерпретация полученных данных, редактирование статьи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всему коллективу отделения анестезиологии-реанимации краевого ожогового центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

ORCID авторов

Мацкевич В.А. — 0000-0002-3883-6319

Шухат Ю.Б. — 0000-0001-6430-793

Колегова Ж.Н. — 0000-0002-7605-9477

Максимова О.Л. — 0000-0002-3294-5717

Васильева Е.О. — 0000-0003-0443-0545

Грицан А.И. — 0000-0002-0500-2887


Литература

  1. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. M:. Медицина, 1990. [Carwayal H.F., Parks D.H. Burns in children. M:. Medicine, 1990. (In Russ)]
  2. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. СПб: СпецЛит, 2000. [Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G. Burns: A Guide for Doctors. St. Petersburg: SpecLit, 2000. (In Russ)]
  3. Шень Н.П. Ожоги у детей. М.: Триада-Х, 2011. [Shen N.P. Burns in children. M.: Triada-X, 2011. (In Russ)]
  4. Назаров И.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. Ожоги: интенсивная терапия. Учебное пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. [Nazarov I.P., Matskevich V.A., Kolegova J.N., et al. Burns: Intensive care. Tutorial. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007. (In Russ)]
  5. Мустафаев А.М., Панахова Э.С. Ожоговый шок у детей. Баку, 1990. [Mustafaev A.M., Panakhova E.S. Burn shock in children. Baku, 1990. (In Russ)]
  6. Кавалевский Г.М., Петров Н.В., Силин Л.Л. Комбинированная термомеханическая травма. М.: Медицина, 2005. [Kavalevsky G.M., Petrov N.V., Silin L.L. Combined thermomechanical injury. M:. Medicine, 2005. (In Russ)]
  7. Библиотека комбустиолога [электронный ресурс]: http://combustiolog.ru/spetsialistam/biblioteka/ [Combustiology Library: http://combustiolog.ru/spetsialistam/biblioteka/ (In Russ)]
  8. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Будкевич Л.И. Интенсивная терапия у детей с обширными ожогами первые 24 ч после повреждения — результаты интерактивного опроса. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15(1): 18–26. DOI.org/10.21292/2078-5658-2018-15-1-18-26 [Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F., Budkevich L.I. Intensive therapy in children with extensive burns the first 24 hours after injury — the results of an interactive survey. Bulletin of anesthesiology and resuscitation. 2018; 15(1): 18–26. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-1-18-26. (In Russ)]
  9. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Пути снижения инфузионной нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 ч после повреждения. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13(4): 30–35. [Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F. Ways to reduce infusion load in children with extensive burns in the first 24 hours after injury. Bulletin of anesthesiology and resuscitation. 2016; 13(4): 30–35. (In Russ)]
  10. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Под ред. Б.Р. Гельфанда. М.: Медицинское информационное агентство, 2017. [Sepsis: classification, clinical diagnostic concept and treatment / Ed. B.R. Gelfand. Moskow: Medical News Agency, 2017. (In Russ)]
  11. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, С.В. Яковлева. М, 2012. [Strategy and tactics of the use of antimicrobial agents in medical institutions in Russia. Russian national recommendations / ed. V.S. Saveliev, B.R. Gelfund, S.V. Yakovlev. Moscow, 2012. (In Russ)]
  12. Руководство по клиническому питанию: практическое руководство. Под. ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. 2-е изд, доп. СПб: Арт-Экспресс, 2013. [Guide to clinical nutrition: a practical guide / Under. ed. V.M.Lufta, S.F.Bagnenko, second edition, enlarged. St. Petersburg: Art-Express, 2013. (In Russ)]