Введение
В современных условиях доступность ультразвуковой техники обеспечила возможность ее широкого применения у постели больного не только с целью неинвазивной диагностики, но и проведения динамического мониторинга за состоянием его здоровья [1], и даже в качестве метода поверки других неинвазивных методик оценки гемодинамики [2]. В условиях оказания анестезиолого-реанимационной помощи пациентам оценка волемического статуса имеет важное практическое значение. В настоящее время ультразвуковой мониторинг активно применяется для оценки волемического статуса наряду с такими методами, как мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза [3]. В этом случае оценка волемического статуса пациента основывается на расчете индекса коллабирования нижней полой вены (НПВ). Показатель индекса коллабирования НПВ более 50 % свидетельствует о гиповолемии. Традиционный метод оценки коллабирования НПВ предполагает размещение пациента в положении лежа на спине для размещения низкочастотного ультразвукового датчика в подмечевидной области [4]. Однако в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации по медицинским показаниям пациенты могут находиться в положении лежа на животе для улучшения оксигенации. Причем длительность нахождения в прон-позиции может превышать 12 ч в сутки [5, 6]. Такое положение пациента ограничивает возможность оценки коллабирования НПВ традиционным методом и требует использования альтернативных доступов для визуализации НПВ у пациентов в прон-позиции: первый доступ находится по правой подмышечной линии на уровне верхней трети живота, второй — по правой паравертебральной линии на уровне 11-го межреберья. Преимуществом последнего доступа является возможность оценки коллабирования НПВ в переднезаднем направлении, как и при традиционном способе [7]. Однако сравнительный анализ результатов измерений индекса коллабирования, полученных с помощью традиционного и нового методов, не проводился.
Цель исследования
Цель исследования — проведение сравнительной оценки индекса коллабирования НПВ в положении лежа на спине и лежа на животе у здоровых добровольцев.
Материалы и методы
В исследование включены 25 взрослых здоровых добровольцев. Письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от всех добровольцев. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Ижевск, протокол № 22 от 15.11.2022.
Ультразвуковое исследование проводилось с помощью портативного сканера (Mindray TE7, Китай) секторным фазированным датчиком P4-2s (1,3–4,7 МГц). Каждому испытуемому производилось два ультразвуковых измерения НПВ. Первое измерение: положение, занимаемое добровольцем, — лежа на спине, на горизонтальной твердой поверхности, с расположением рук вдоль тела. Низкочастотный ультразвуковой датчик устанавливали в подмечевидную область для визуализации в В-режиме НПВ в продольном срезе в месте его вхождения в правое предсердие. Для последующего измерения диаметра вены выбирали участок, расположенный на 2 см каудальнее места ее соединения с печеночной веной, после чего проводили регистрацию в М-режиме изменений переднезаднего размера НПВ во время 3 дыхательных циклов, определяли максимальный и минимальный размеры вены и рассчитывали индекс коллабирования НПВ [4] (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковая визуализация НПВ в классическом доступе в положении на спине Fig. 1. Ultrasound imaging IVC in the supine position
Второе измерение проводили через 5 мин после перемещения участника исследования в горизонтальное положение лежа на животе с расположением рук вдоль тела. Низкочастотный ультразвуковой датчик устанавливали 11-м межреберье латеральнее правой паравертебральной линии [7]. Измерение размеров НПВ и расчет индекса коллабирования проводили соответственно традиционной методике (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковая визуализация НПВ в новом ультразвуковом доступе в прон-позиции Fig. 2. IVC ultrasound imaging in the new ultrasound access in the pron-position
Статистический анализ
Анализ данных проводился при помощи программы SPSS-23 для Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc. Chicago IL, США). Рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD) максимального и минимального размера НПВ. Количественные данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения при расчетах значения индекса коллабирования НПВ, представлены медианой (Ме) и квартилями (Q1–Q3). Это обусловлено тем, что медиана устойчива к искажениям, игнорирует выбросы в распределении результатов, дает информацию о типичном значении результата (в том числе в пределах квартиля). С целью характеристики нормальности распределения данных использовали метод Шапиро—Уилка. Для определения достоверности изменений выбран непараметрический критерий Уилкоксона, использование которого обусловлено исследованием результатов, полученных в разных условиях на одной и той же выборке испытуемых. Принятая нулевая гипотеза — отсутствие статистических различий между величинами индекса коллабирования у добровольцев в положении лежа на животе и в прон-позиции. Уровень значимости: p = 0,05.
Результаты исследования
Ультразвуковое исследование провели 25 здоровым добровольцам. У всех участников исследования удалось визуализировать НПВ в положении лежа на спине и лежа на животе. Характеристики пациентов представлены в табл. 1.
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Возраст, лет (M ± SD) | 25,12 ± 1,79 |
| Пол (мужчины/женщины), n | 14/11 |
| Рост, см (M ± SD) | 172,12 ± 10,21 |
| Масса тела, кг (M ± SD) | 70,76 ± 18,59 |
| Индекс массы тела, кг/м2 (M ± SD) | 23,60 ± 4,74 |
В ходе проведенных измерений диаметра нижней полой вены были получены следующие результаты: среднее значение максимального и минимального размеров НПВ у добровольцев в положении лежа на спине составили 1,58 ± 0,37 см и 1,30 ± 0,36 см соответственно; в положении лежа на животе 1,51 ± 0,37 см и 1,24 ± 0,36 см соответственно. Значения Ме (Q1–Q3) индекса коллабирования НПВ (%) у участников исследования в положении лежа на спине и в прон-позиции составили 16,84 (8,86–24,39) и 15,63 (10,23–24,77) соответственно. При анализе полученных данных не было выявлено статистических различий между величинами индекса коллабирования НПВ добровольцев в положении лежа на животе и в прон-позиции (р = 0,861).
Обсуждение
Измерение индекса коллабирования НПВ с помощью ультразвука может быть использовано в клинических условиях для оценки волемического статуса пациентов. Преимуществом данной методики является неинвазивность, воспроизводимость, а также скорость получения данных. В настоящее время известны методы определения индекса коллабирования НПВ у пациентов, находящихся как в положении лежа на спине, так и в положении лежа на животе [8]. Однако предложенный Jeremy Hensley метод оценки коллабирования НПВ предполагает измерение не переднезадних размеров вены традиционным способом, а латерально-медиальных [9]. Предложенный нами способ устраняет данный недостаток, поскольку обеспечивает возможность измерения переднезадних размеров НПВ у исследуемых в прон-позиции. Полученные нами данные не выявили статистически значимых отличий в значениях индекса коллабирования у добровольцев при измерении традиционным способом и посредством нового акустического окна, что может обеспечить получение точных данных без изменения положения исследуемого. В ходе нашего исследования были выявлены определенные ограничения использования нового акустического окна для визуализации НПВ. К ним можно отнести ограничение соседними ребрами размеров акустического окна, что в ряде случаев не позволяло бы использовать конвексный ультразвуковой датчик, например в рамках протокола FAST (Focused assessment with sonography for trauma) [10]. Однако использование секторного фазированного датчика нивелировало данное ограничение. Кроме того, в настоящее время недостаточно изучено влияние прон-позиции на состояние НПВ у исследуемых в прон-позиции. Изменения внутригрудного и внутрибрюшного давления могут влиять на венозный возврат и давление в НПВ. Снижение амплитуды дыхательной экскурсии грудной клетки также может воздействовать на результаты измерений НПВ. Эти факторы могут оказывать влияние на коллабируемость НПВ у критических пациентов [11, 12]. Технические факторы, такие как опыт врача, проводящего ультразвуковое исследование, масштабирование изображения на экране ультразвукового сканера и другие параметры его настройки, также могут потенциально привести к различиям в измерениях [13].
Заключение
Новое акустическое окно, расположенное в 11-м межреберье латеральнее правой паравертебральной линии, позволяет визуализировать НПВ и провести расчет индекса коллабирования НПВ. Отсутствие статистически значимой разницы значений индекса коллабирования НПВ у добровольцев в положении лежа на спине и лежа на животе демонстрирует возможность использования нового акустического окна для оценки волемического статуса в клинических условиях у пациентов в прон-позиции. Требуются дополнительные исследования для повышения достоверности полученных результатов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Ижевск, протокол № 22 от 15.11.2022.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Izhevsk State Medical Academy (reference number: 22-15.11.2022).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data, по адресу: https://doi.org/10.17632/7dz2vbygjr.1
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at https://doi.org/10.17632/7dz2vbygjr.1
