Влияние тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетата (Даларгин) на окислительный стресс у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: проспективное клиническое исследование
PDF_2023-4_185-196

Ключевые слова

окислительный стресс
тяжелая сочетанная травма
Даларгин

Как цитировать

1.
Антонова В.В., Евсеев А.К., Горончаровская И.В., Рыжков А.Ю., Гребенчиков О.А., Шабанов А.К. Влияние тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетата (Даларгин) на окислительный стресс у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: проспективное клиническое исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2023;(4):185-196. doi:10.21320/1818-474X-2023-4-185-196

Статистика

Просмотров аннотации: 425
PDF_2023-4_185-196 загрузок: 65
Статистика с 01.07.2024

Язык

English Русский

Мы в соцсетях

Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ: Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) остается ведущей причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения. При воздействии повреждающего фактора запускается целый каскад патологических процессов, приводящих к развитию полиорганной недостаточности. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить влияние тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетата (Даларгина) на динамику маркеров окислительного стресса у пациентов с ТСТ и развитие органной дисфункции. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В исследование включено 104 пациента с ТСТ. В группе Даларгина 38 пациентов, в группе контроля 66 пациентов. Пациенты из основной группы получали Даларгин в виде постоянной инфузии через шприцевой дозатор в дозе 10 мкг/кг/ч в первые 12 ч от момента поступления в стационар и 5 мкг/кг/ч до 72 ч от момента поступления. Пациенты группы контроля получали стандартное лечение. Показатели окислительного стресса оценивались на момент поступления (0-е сутки), далее 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки от начала терапии. РЕЗУЛЬТАТЫ: В основной группе отмечалось значимое снижение маркеров окислительного стресса, таких как малоновый диальдегид, с 1-х суток лечения (р 0,05), нормализация стабильных метаболитов оксида азота на 10-е сутки, а также снижение уровня ангиотензинпревращающего фермента на 1-е сутки. Значения общей антиоксидантной активности, измеренной спектрофотометрическим и электрохимическим методами, сохранялись ниже нормы на всем промежутке наблюдения. Летальность в обеих группах была сопоставима (> 0,05), однако длительность госпитализации среди выживших пациентов была меньше в группе Даларгина (р 0,05). Развитие органной дисфункции (острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек) встречались меньше в группе Даларгина (р 0,05), но инфекционные осложнения (пневмония, менингит, нагноение ран) были сопоставимы. ВЫВОДЫ: Даларгин приводит к снижению маркеров окислительного стресса и нормализации показателей эндотелиальной функции, что способствует снижению частоты развития органной дисфункции.

PDF_2023-4_185-196

Введение

В условиях роста урбанизации травма является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности среди трудоспособного населения, нанося тем самым колоссальный социальный и экономический ущерб [1–3]. Травма занимает третье место в структуре смертности, как в нашей стране, так и за рубежом, уступая сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. При этом как причина летального исхода у лиц молодого и среднего возраста сочетанная травма занимает лидирующую позицию [4–6]. Летальность при тяжелой сочетанной травме (ТСТ), по разным данным, составляет от 15 до 59 % [7, 8], а ежедневное количество летальных исходов среди пострадавших составляет порядка 16 тыс. человек. Согласно имеющимся данным, среднее количество летальных исходов в результате получения сочетанной травмы ежегодно достигает 5,8 млн человек [9, 10].

В большинстве случаев развитие осложнений в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с ТСТ связано с запуском каскада патологических процессов в организме на фоне острой кровопотери с последующей централизацией кровообращения. Возникающая при этом гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительного гомеостаза, являющегося одной из ключевых адаптогенных систем организма. Причем, несмотря на большое число работ, посвященных изучению как окислительного стресса, так и различных маркеров, характеризующих его выраженность [10–12], в настоящее время в рутинной практике данные исследования широкого распространения не получили. В то же время предупреждение развития острого окислительного стресса на ранней стадии могло бы привести к увеличению шансов на благоприятный исход лечения пациента.

В связи с тем, что в результате воздействия факторов, приведших к ТСТ, возникает нарушение функционирования различных органов и систем организма [13, 14], весьма актуальным является раннее начало органопротективной терапии. На основании более ранних клинико-экспериментальных исследований выраженный органопротективный эффект показали как инфузионные (пропофол, дексмедетомидин), так и ингаляционные (ксенон, севофлуран) препараты [15–17].

Одним из перспективных препаратов в данном контексте является тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат (Даларгин) — вещество пептидной природы, синтетический гексапептид, эндогенный антагонист опиоидных рецепторов, который был синтезирован в 1983 г. в лаборатории синтеза пептидов ВКНЦ АМН СССР (проф. М.И. Титов) и в дальнейшем разрешен к клиническому применению для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для лечения острого и хронического панкреатита. Повышенный интерес к Даларгину начал проявляться после обнаружения у него эффекта органопротекции при нарушении функционирования различных органов и систем [18–23].

Однако определенная нестабильность органопротекторного эффекта данного препарата, а также невозможность полноценного понимания его механизма действия препятствовали определению его роли в каскадах патологических реакций организма при критических состояниях. Многие из возникающих в ходе исследования препарата вопросов оставались без ответа, вплоть до открытия J.E. Schultz et al. (1998) опиатного прекондиционирования [24]. Далее было показано, что данный эффект опосредуется через внеклеточную сигнальную регулируемую киназу и киназу гликогенсинтазы 3β (glycogen synthase kinase 3 beta, GSK-3β) [25, 26]. Полученные знания об опиатах позволили предположить, что органопротекторный эффект Даларгина реализуется за счет воздействия на μ- и δ-опиоидные рецепторы [27]. Это, в свою очередь, смогло способствовать предотвращению таких патологических процессов, как развитие клеточного апоптоза и эндотелиальной дисфункции, а также, влияя на оксидантно-антиоксидантную систему, усиливать адаптивные механизмы организма. Совокупность данных явлений в конечном счете приводила к снижению интенсивности развития полиорганной недостаточности [27].

Цель исследования

Целью настоящего исследования является определение влияния тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетата (Даларгина) на динамику маркеров окислительного стресса у пациентов с тяжелой сочетанной травмой и развитие органной дисфункции.

Материалы и методы

Дизайн исследования — одноцентровое проспективное исследование; проводилось согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2013) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (от 19.06.2003 № 266). Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» 23 декабря 2021 г., протокол № 5/21/7.

В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет с ТСТ с оценкой тяжести по шкале Injury Severity Scale (ISS) 18–40 баллов, не имевшие инфекционных заболеваний за последний месяц и давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

  • инфекционные заболевания за последний месяц;
  • инфаркт или инсульт в предшествующие 6 мес.;
  • перевод из других стационаров через 24 ч и более после сочетанной травмы;
  • комбинированная травма;
  • массивные размозжения мягких тканей;
  • морбидное ожирение (индекс массы тела более 35 кг/м2);
  • потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке, оцененная по шкале Vasoactive-Inotropic Score [28] более 10 баллов;
  • почечная недостаточность в анамнезе;
  • уровень угнетения сознания по шкале комы Глазго менее 10 баллов;
  • отягощенный аллергологический анамнез;
  • лекарственная непереносимость;
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита;
  • психические, физические и прочие причины, не позволяющие адекватно оценивать свое поведение и правильно выполнять условия протокола исследования.

Пациентам проводилась этиологическая, патогенетическая и симптоматическая интенсивная терапия согласно клиническим рекомендациям и локальным протоколам лечения пациентов с ТСТ. Исследуемый препарат вводился в виде продленной внутривенной инфузии с помощью автоматического шприцевого дозатора.

Начало инфузии через 1 ч после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в дозе 10 мкг/кг/ч на протяжении 12 ч, далее 5 мкг/кг/ч на протяжении 60 ч.

Контрольные точки анализа крови для определения уровня маркеров окислительного стресса были определены на 0-е сутки (до начала введения исследуемого препарата), а также на 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки. Цельная кровь была получена из центральной вены с помощью вакуумной системы для забора крови с использованием пробирок Vacutainer® SSTTM II Advance. Сыворотку крови получали центрифугированием цельной крови при 1500 g в течение 15 мин. Для определения выраженности окислительного стресса у пациентов, перенесших ТСТ, нами оценивался уровень малонового диальдегида (МДА), статус антиоксидантной системы организма, а также величина потенциала платинового электрода при разомкнутой цепи (ПРЦ) — отношение суммы оксидантов к сумме антиоксидантов [29]. Нарушение эндогенной сосудистой регуляции оценивали по содержанию в сыворотке стабильных метаболитов оксида азота нитрита/нитрата (NOx) [30] и концентрации ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Определение уровня МДА в сыворотке пациентов проводили с применением тиобарбитуровой кислоты [31]. Состояние антиоксидантной системы оценивали по показателю общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки крови, которую измеряли спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе Olympus AU2700 (Beckman Coulter, США) с использованием набора реактивов TAS kit (Randox, Великобритания), а также электрохимическим методом по величине суммарного количества электричества (Q), затраченного на окисление всех низкомолекулярных антиоксидантов [31]. Измерение ПРЦ платинового электрода в плазме крови проводили на потенциостате IPC Compact (ООО «НТФ «Вольта», Россия). Суммарное содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса. Концентрацию АПФ оценивали фотометрическим методом на биохимическом анализаторе Olympus AU 2700 (Beckman Coulter, США) с использованием набора для определения АПФ (Audit Diagnostics, Ирландия).

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ STATISTICA 10.0 (StatSoft. Inc., США) и GraphPad Prizm. Нормальность распределения признака в выборках оценивали с использованием критерия Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде медианы с межквартильным интервалом (Q1–Q3), статистические различия между данными, соответствующие нормальному распределению, — t-критерием Стьюдента для анализа не более 2 групп. Статистические различия в данных, имеющих хотя бы в одной из групп распределение, отличное от нормального, анализировали с использованием U-критерия Манна—Уитни c применением поправки Бонферрони для сопоставления 3 групп и более или U-критерия Манна—Уитни для анализа не более 2 групп. Для сравнения двух и более относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, имеющего два значения, использовали точный критерий Фишера. Критерием статистической значимости был уровень p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В исследование было включено 104 пациента, которых разделили на две группы: основную, получавшую Даларгин (n = 38), и группу контроля (n = 66); распределение по полу: 27 мужчин и 11 женщин в основной группе, 44 мужчины и 22 женщины в контрольной; медиана возраста — 35 (28,5–45) лет и 39,5 (28–46) года (р = 0,5828) соответственно. Все пациенты — с ТСТ, проходившие лечение в ОРИТ ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в период 2018–2022 гг. Для определения тяжести состояния использовались шкалы: ISS, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), The Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA). Средний балл оценки тяжести повреждений по шкале ISS составил 33,0 (27,0; 35,0) балла и 34,0 (26,0–41,0) (р = 0,6955), APACHE II — 15,5 (7,0–23,0) и 14,0 (11,0–19,0) (р = 0,8723) и SOFA — 5,0 (2,8–8,0) и 4,0 (2,0–6,0) (р = 0,0777) в основной группе и группе контроля соответственно (табл. 1).

Характеристика Статистический показатель* Даларгин (n = 38) Контроль (n = 66) p**
Пол
    мужской n (%) 27 (71 %) 44 (67 %) 0,6692ϕ
    женский n (%) 11 (29 %) 22 (33 %)
Возраст, полных лет Median (IQR) 35 (28,5–45) 39,5 (28–46) 0,5828U
Индекс массы тела, кг/м2 Median (IQR) 28,7 (25,4–30,0) 28,8 (25,9–30,0) 0,8846U
ISS, баллы Median (IQR) 33,0 (27,0–35,0) 34,0 (26,0–41,0) 0,6955U
APACHE II Median (IQR) 15,5 (7,0–23,0) 14,0 (11,0–19,0) 0,8723U
SOFA Median (IQR) 5,0 (2,8–8,0) 4,0 (2,0–6,0) 0,0777U
Таблица 1. Структура групп по антропометрическим данным и оценке тяжести состояния * n — объем выборки.
** Значение р согласно точному критерию Фишера (ϕ), U-критерию Манна—Уитни (U).
IQR — межквартильный интервал (Q1–Q3); Median — медиана. Единицы измерения статистических показателей указаны в левом столбце таблицы.

Table 1. The structure of the groups based on the anthropometric data and the assessment of the severity of the condition * n is the sample size.
** p-value according to: exact Fisher criterion (ϕ), Mann—Whitney U-test (U)
IQR is the interquartile range (Q1–Q3); Median is the median. The units of measurement of statistical indicators are noted in the left column of the table.

Преобладающим механизмом получения травмы среди обследованных пациентов было падение с высоты — кататравма, на втором месте — поездная травма, третье место разделили дорожно-транспортные происшествия и иные механизмы (бытовая травма, производственная травма и т. д.) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение групп по механизму получения травмы Fig. 1. Distribution of the groups according to the mechanism of injury

Значимой разницы в длительности пребывания в ОРИТ и летальности не выявлено. Длительность пребывания в ОРИТ составила 12,5 (6,0–36,5) койко-дня в группе Даларгина и 15,0 (5,0–34,0) койко-дня в группе контроля (р = 0,8635), летальность — 21,1 % (n = 8) и 25,8 % (n = 17) в группах Даларгина и контроля (р = 0,6412) соответственно. Большинство пациентов с неблагоприятным исходом провели в ОРИТ 7,5 (4,5–30,0) койко-дня и 5,5 (4,0–16,0) койко-дня (р = 0,5568). Количество пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в группах не имело значимых различий (р = 0,8377), как и длительность проведения ИВЛ, но отмечается тенденция к уменьшению количества дней на ИВЛ в группе Даларгина (р = 0,2805). Однако среди выживших отмечается значимая разница в длительности пребывания в ОРИТ: в группе Даларгина — 29,0 (12,0–36,0) койко-дня против группы контроля — 36,5 (21,8–54,0) койко-дня (р = 0,0015) (табл. 2).

Показатель Статистический показатель* Даларгин Контроль
Длительность пребывания в ОРИТ, койко-дней Median (IQR) 12,5 (6,0–34,5) 15,0 (5,0–34,0)
р = 0,8635U
Длительность пребывания на ИВЛ Median (IQR) 6 (1,0–20,0) 12 (5,0–22,0)
р = 0,2805U
Количество пациентов, которым проводилась ИВЛ % (n) 39,47 (15) 42,42 (28)
р = 0,8377ϕ
Количество летальных исходов % (n) 21,1 (8) 25,8 (17)
р = 0,6412ϕ
Количество койко-дней у пациентов с летальным исходом Median (IQR) 7,5 (4,5–30) 5,5 (4,0–16)
р = 0,5568U
Количество койко-дней у пациентов с благоприятным исходом Median (IQR) 29,0 (12,0–36,0) 36,5 (21,8–54,0)
р = 0,0015U,**
Таблица 2. Структура распределения длительности пребывания в ОРИТ и летальности *n — объем выборки.
** p < 0,05.
IQR — межквартильный интервал (Q1–Q3); Median — медиана; р — значение согласно точному критерию Фишера (ϕ), U-критерию Манна—Уитни (U); ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Table 2. The structure of the distribution of ICU length of stay and mortality * n is the sample size.
** p < 0.05.
IQR is the interquartile range (Q1–Q3); Median is the median; p-value according to: exact Fisher criterion (ϕ), Mann—Whitney U-test (U); ИВЛ — Continuous Mandatory Ventilation; ОРИТ — an intensive care unit.

В структуре осложнений ТСТ в раннем периоде превалировал геморрагический шок вследствие острой массивной кровопотери. В группе Даларгина средний объем кровопотери составил 2000 (1375–2500) мл, в группе контроля — 2000 (1000–2500) мл (р = 0,7453), а также отек и дислокация головного мозга у 7,9 % (n = 3) и 10,6 % пациентов (n = 7) в группе Даларгина и контроля соответственно (р = 0,7430). Также отмечались проявления органной недостаточности, которые в основной группе были менее выражены, чем в контрольной: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) в группе контроля у 21,2 % пациентов (n = 14), у 5,3 % пациентов (n = 2) в группе Даларгина (р = 0,0457); острое повреждение почек (ОПП) — 1-я стадия по Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO 2012) у 19,7 % пациентов (n = 13) в группе контроля и у 2,6 % пациентов (n = 1) группе Даларгина (р = 0,0286). Различные инфекционные осложнения, такие как нагноение ран, менингит, нозокомиальные пневмонии, были сопоставимы в обеих группах и отмечались у 34,8 % пациентов (n = 23) в группе контроля и у 36,8 % (n = 14) в группе Даларгина (р = 0,8352), несмотря на соблюдение мер профилактики инфекционных процессов (табл. 3).

Осложнения Статистический показатель* Даларгин Контроль
Объем кровопотери, мл Median (IQR) 2000 (1375–2500) 2000 (1000–2500)
р = 0,7453ϕ
Отек и дислокация головного мозга, количество пациентов % (n) 7,9 (3) 10,6 (7)
р = 0,7430ϕ
ОРДС, количество пациентов % (n) 5,3 (2) 21,2 (14)
р = 0,0457ϕ,**
ОПП, количество пациентов % (n) 2,6 (1) 19,7 (13)
р = 0,0286ϕ,**
Инфекционные осложнения, кол-во пациентов % (n) 36,8 (14) 34,8 (23)
р = 0,8352ϕ
Таблица 3. Структура осложнений тяжелой сочетанной травмы *n — объем выборки.
** p < 0,05.
IQR — межквартильный интервал (Q1–Q3); Median — медиана; р — значение согласно точному критерию Фишера (ϕ), U-критерию Манна—Уитни (U); ОПП — острое почечное повреждение; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.

Table 3. Structure of complications in severe combined trauma *n is the sample size.
** p < 0.05.
IQR is the interquartile range (Q1–Q3); Median is the median; p-value according to the Mann—Whitney U-test, Mann—Whitney U-test (U); ОПП — acute kidney injury; ОРДС — acute respiratory distress syndrome.

Данные маркеров окислительного стресса представлены в табл. 4.

В динамике изменений маркеров окислительного стресса наиболее значимая разница (р < 0,05) между группами отмечалась по МДА — эндогенному альдегиду, который образуется в результате перекисного окисления липидов и участвует в метаболизме арахидоновой кислоты и других полиненасыщенных жирных кислот [32]. Именно МДА образует шиффовы основания, реагируя с лизиновыми ε-аминогруппами или остатками N-концевых аминокислот в молекулах полипептидов [32]. На протяжении всего наблюдения уровень МДА был выше референсных значений, что свидетельствует о выраженном усилении процессов перекисного окисления липидов.

Общая антиоксидантная активность, измеренная двумя независимыми методами, не имела значимой разницы в группах. Величины ОАА и Q, сохраняющиеся ниже нормы на всем промежутке наблюдения, характеризуют состояние дефицита компонентов антиоксидантной системы защиты организма. Также стоит отметить, что с 1-х по 7-е сутки показатели NOx сохраняются ниже референсных значений, но в основной группе отмечается нормализация данного показателя на 10-е сутки, в группе контроля он сохраняется ниже нормы.

На 1-е сутки отмечается снижение концентрации АПФ: 23,68 (21,30–29,19) ммоль/л против 29,25 (24,03–39,25) ммоль/л в группе Даларгина (р = 0,0328). Учитывая значимую роль АПФ в регуляции тонуса сосудов наряду с оксидом азота (NO), данный показатель может быть признаком развития эндотелиальной дисфункции на фоне массивного травматического повреждения и ишемии–реперфузии органов и тканей [31].

Показатели ПРЦ не имели значимых отличий в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения (p > 0,05). При этом динамика величин ПРЦ в обеих группах говорит о смещении баланса между антиоксидантами и оксидантами в сторону преобладания последних.

Показатель Норма Группа Контрольные точки
0 сутки 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки
МДА, мкмоль/л 2,27
(2,11–2,47)
Контроль 4,25
(3,46–5,18)
3,58
(3,11–4,34)
4,43
(3,77–5,60)
4,91
(4,26–5,65)
4,90
(4,46–5,15)
5,75
(4,74–9,20)
4,98
(4,28–5,16)
Даларгин 4,04
(3,07–4,32)
2,23
(1,97–3,92)
3,74
(2,64–4,45)
2,64
(2,57–5,12)
3,05
(2,79–3,80)
3,20
(2,69–4,90)
3,67
(2,76–4,99)
р U 0,3723 0,0076* 0,0068* 0,0027* 0,0023* 0,0009* 0,0430*
ОАА, ммоль/л 1,61
(1,56–1,68)
Контроль 1,58
(1,14–6,28)
1,40
(1,22–1,53)
1,26
(1,12–1,43)
1,25
(1,16–1,46)
1,00
(1,10–1,34)
1,26
(1,15–1,43)
1,26
(1,17–1,33)
Даларгин 1,12
(0,89–1,29)
1,24
(1,01–1,53)
1,15
(0,95–1,53)
1,04
(0,94–1,32)
1,13
(0,91–1,54)
1,43
(0,93–1,80)
1,05
(0,96–1,45)
р U 0,1255 0,1084 0,2478 0,0197* 0,6888 > 0,9999 0,1835
NOx, мкмоль/л 18,61
(17,70–23,62)
Контроль 18,77
(16,82–23,25)
16,67
(15,18–22,09)
16,14
(12,30–27,07)
15,60
(11,28–25,34)
15,82
(10,92–19,73)
15,34
(12,94–21,61)
11,87
(9,95–15,91)
Даларгин 14,33
(8,80–40,91)
16,07
(11,40–25,16)
17,51
(13,34–37,15)
15,89
(11,10–30,83)
12,58
(9,60–23,77)
23,62
(13,77–31,76)
18,71
(12,37–31,35)
р U 0,4286 0,5168 0,4310 0,8290 0,8759 0,1860 0,1505
АПФ, ммоль/л 45,00
(36,45–55,15)
Контроль 28,40
(19,40–30,00)
29,25
(24,03–39,25)
28,80
(21,99–37,70)
25,45
(18,60–34,48)
28,90
(24,65–35,96)
35,05
(24,58–48,08)
37,85
(23,28–49,33)
Даларгин 33,50
(19,72–40,27)
23,68
(21,30–29,19)
25,03
(17,03–30,97)
24,21
(17,94–45,22)
28,88
(23,67–63,03)
38,61
(30,34–41,53)
48,76
(30,18–80,09)
р U 0,4452 0,0328* 0,1591 0,8094 0,5842 0,7733 0,2129
ПРЦ, мВ −39,26
(−18,97 ... −49,04)
Контроль −6,68
(−35,76–8,87)
6,84
(−13,10–21,30)
22,59
(−2,82–36,63)
32,82
(10,32–45,47)
29,44
(12,83–43,05)
32,82
(10,70–52,62)
40,06
(22,01–55,52)
Даларгин −9,65
(−13,9–11,00)
11,20
(−3,38–24,42)
15,63
(−4,83–33,20)
38,99
(6,37–48,25)
33,87
(12,30–49,84)
43,43
(29,68–61,33)
45,16
(8,30–54,81)
р U 0,4844 0,1849 0,5107 0,7792 0,7579 0,1731 0,9660
Q, мкКл 21,76
(18,97–24,92)
Контроль 18,12
(9,50–27,85)
14,61
(11,70–18,60)
13,00
(8,96–15,18)
9,84
(7,817–12,46)
10,88
(6,57–11,91)
9,35
(8,50–10,76)
8,21
(6,55–9,88)
Даларгин 11,42
(10,23–18,96)
13,13
(7,47–17,57)
9,73
(6,64–11,49)
7,39
(5,409–9,00)
8,82
(5,64–10,44)
7,90
(7,23–9,69)
8,51
(6,03–9,35)
р U 0,6147 0,5919 0,1561 0,1061 0,2496 0,2222 0,9231
Таблица 4. Динамика маркеров окислительного стресса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой * U-критерий Манна—Уитни, p < 0,05.
Данные представлены в виде медиан и квартилей (Q1–Q3).
Q — суммарное количество электричества, затраченного на окисление всех низкомолекулярных антиоксидантов; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; МДА — малоновый диальдегид; ОАА — общая антиокислительная активность; ПРЦ — потенциал платинового электрода при разомкнутой цепи.

Table 4. Dynamics of oxidative stress markers in patients with severe combined trauma * Mann—Whitney U-test, p < 0.05.
The data is presented in the form of medians and quartiles (Q1–Q3).
Q — total amount of electricity spent on oxidation of all low-molecular-weight antioxidants; АПФ — angiotensin-converting enzyme; МДА — malonic dialdehyde; ОАА — total antioxidant activity; ПРЦ — open-circuit platinum electrode potential.

При ТСТ одним из превалирующих синдромов является геморрагический шок с дальнейшим развитием ишемически-реперфузионного повреждения [33]. Данный процесс приводит к формированию системной воспалительной реакции, как асептического, так и инфекционного генеза, сопровождающейся высвобождением провоспалительных медиаторов [34]. В конечном счете, истощение компенсаторных механизмов клеточной антиоксидантной защиты приводит к развитию окислительного стресса с присоединением эндотелиальной дисфункции [33]. Нарушение проницаемости эндотелия с вовлечением его в воспалительный ответ, в свою очередь, способствует развитию полиорганной недостаточности и таких осложнений, как острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, церебральная недостаточность и др. [35, 36].

При развитии окислительного стресса отмечается выраженная гиперпродукция окисленных липопротеинов низкой плотности (Oxidized low-density lipoprotein — ox-LDL), конечным продуктом метаболизма которых является МДА [32]. При этом в ряде исследований ox-LDL связывают с развитием эндотелиальной дисфункции [31, 37]. В то же время в функционировании эндотелиальных клеток одну из важных ролей играет транскрипционный фактор Nrf2 (ядерный фактор транскрипции НРФ-2, англ. nuclear factor erythroid 2-related factor 2) [38], который также является мастер-регулятором уровня ферментов антиоксидантной защиты клетки, таких как гемоксигеназа, супероксиддисмутаза, глутатион-пероксидаза, каталаза и др. [39].

Ранее было показано влияние Даларгина на фосфорилирование GSK-3β — фермента, отвечающего за процесс фосфорилирования остатков серина и треонина в различных белках [40]. Известно, что GSK-3β регулирует иммунные и миграционные процессы и является ключевым ферментом, обеспечивающим защиту клеток от ишемии–реперфузии, а фосфорилирование этого фермента предотвращает индукцию митохондриальной поры и обеспечивает защиту постмитотических клеток (нейронов, кардиомиоцитов, нефроцитов, эндотелиоцитов) от ишемии–реперфузии. Также в исследовании in vitro был показан дозозависимый защитный эффект Даларгина на клетки эндотелия человека от воздействия сыворотки септических больных [41]. На экспериментальной модели in vivo введение Даларгина на 67 % повышало уровень фосфорилированной GSK-3β по сравнению с контролем [42], в свою очередь, фосфорилирование GSK-3β вызывало статистически значимое повышение уровня Nrf2 на 50 % (р < 0,05) в нейрональных клетках и на 75 % (р < 0,05) — в гепатоцитах [26, 44]. Таким образом, можно ожидать опосредованного влияния Даларгина на эндотелиальную функцию и антиоксидантную систему защиты клеток через GSK-3β–Nrf2-опосредованные механизмы.

Действительно, полученные нами данные свидетельствуют о влиянии Даларгина на ряд процессов, сопровождающих развитие окислительного стресса у пациентов с ТСТ в раннем посттравматическом периоде. Так, наблюдаемые более низкие значения содержания МДА могут быть связаны с ингибированием процессов перекисного окисления липидов за счет усиления активности компонентов ферментативной антиоксидантной системы благодаря повышению уровня фосфорилированной GSK-3β, которая, в свою очередь, влияет на повышение уровня Nrf2. В то же время более быстрая нормализация показателей NOx и АПФ в группе Даларгина может говорить в пользу указанного выше предположения о его влиянии на Nrf2 через GSK-3β, ингибируя повреждение эндотелия — значимого компонента патогенеза развития органной дисфункции. Таким образом, Даларгин оказывает мультифакторный эффект у пациентов с ТСТ на выраженность окислительного стресса за счет ингибирования ряда процессов перекисного окисления липидов и нормализации эндотелиальной функции.

Заключение

В данном исследовании было показано, что аналог синтетического лей-энкефалина (Даларгин) подавляет процесс перекисного окисления липидов, что отражается снижением уровня МДА с 1-х по 14-е сутки обследования, а также снижает вероятность развития эндотелиальной дисфункции, что выражается в более быстрой нормализации маркеров эндотелиальной функции (NOx и АПФ). Данные эффекты могут использоваться в основе профилактики развития органной дисфункции и таких осложнений, как ОРДС и ОПП, а также способствовать снижению сроков госпитализации в ОРИТ. Полученные результаты показывают, что органопротективные эффекты Даларгина распространяются на ряд процессов, участвующих в развитии окислительного стресса, что может послужить интересом для дальнейшего, более детального анализа возможностей данного препарата при различных патологических состояниях.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом локальным этическим комитетом ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» протокол № 5/21/7 от 23 декабря 2021 г.

Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology (reference number: 5/21/7-23.12.2021).

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.

Data Availability Statement. Sample data collection forms, data extracted from included studies, data used for all analyses, and other data are available from the corresponding author on request.

Библиографические ссылки

  1. Collins R.C., Kennedy M.C. Serving families who have served: providing family therapy and support in interdisciplinary polytrauma rehabilitation. J Clin Psychol. 2008; 64(8): 993–1003. DOI: 10.1002/jclp.20515
  2. Probst C., Pape H.C., Hildebrand F., et al. 30 years of polytrauma care: An analysis of the change in strategies and results of 4849 cases treated at a single institution. Injury. 2009; 40(1): 77–83. DOI: 10.1016/j.injury.2008.10.004
  3. Абазова И.С., Тутуков И.С., Шомахова Б.Ю., Кабалоева М.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой. Военная и тактическая медицина, неотложная медицина. 2022; 1(4): 22–5. DOI: 10.55359/q7182-9049-8871-d [Abazova I.S., Tutukov I.S., Shomahova B.Ju., Kabaloeva M.V. Anesteziologicheskoe obespechenie i intensivnaja terapija postradavshih s sochetannoj travmoj. Military and tactical medicine. Emergency medicine. 2022; 1(4): 22–5. DOI: 10.55359/q7182-9049-8871-d (In Russ)]
  4. Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы. Дальневосточный медицинский журнал. 2011;3:124–8. [Korolev V.M. Epidemiological and clinical aspects of the combinedl trauma. Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2011; 3: 124–8. (In Russ)]
  5. Hirschmann M., Uike K.N., Kaufmann M., et al. Qualitätssicherung interdisziplinärer Polytraumaversorgung. Anaesthesist. 2007; 56: 673–8. DOI: 10.1007/s00101-007-1192-y
  6. Probst C., Zelle B., Panzica M., et al. Clinical re-examination 10 or more years after polytrauma: is there a gender related difference? J Trauma. 2010; 68(3): 706–11. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181a8b21c
  7. Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Лукьянов В.В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы. Политравма. 2014; 1: 15–28. [Bondarenko A.V., Gerasimova O.A., Luk'janov V.V. Sostav, Composition, structure damage, mortality and features of aid patients during the treatment of polytrauma. Politravma. 2014; 1: 15–28. (In Russ)]
  8. Aldrian S., Wernhart S., Negrin L. et al. Epidemiological and economic aspects of polytrauma management in Austria. Wien Klin Wochenschr. 2012; 124(3): 78–84. DOI: 10.1007/s00508-011-0105-x
  9. Lecky F.E., Bouamra O., Woodford M., et al. Epidemiology of Polytrauma. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2010; 13–24. DOI: 10.1007/978-0-387-89508-6_2
  10. Проказюк А.А., Жанаспаев М.А., Аубакирова С.К. и др. Политравма: определение термина и тактики ведения больных (обзор). Общая реаниматология. 2022; 18(5): 78–88. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-5-78-88 [Prokazyuk A.A., Zhanaspaev M.A., Aubakirova S.K., et al. Polytrauma: Definition of the Problem and Management Strategy (Review). General Reanimatology. 2022; 18(5): 78–88. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-5-78-88 (In Russ)]
  11. Sies H. Oxidative stress: a concept in redox biology and medicine. Redox Biol. 2015; 4: 180–3. DOI: 10.1016/j.redox.2015.01.002
  12. Marrocco I., Altieri F., Peluso I. Measurement and Clinical Significance of Biomarkers of Oxidative Stress in Humans. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017: 6501046. DOI: 10.1155/2017/6501046
  13. Sandesc M., Rogobete A.F., Bedreag O.H., et al. Analysis of oxidative stress-related markers in critically ill polytrauma patients: An observational prospective single-center study. Bosn J Basic Med Sci. 2018; 18(2): 191–7. DOI: 10.17305/bjbms.2018.2306
  14. Шабанов А.К., Евсеев А.К., Горончаровская И.В. и др. Динамика показателей окислительного стресса и апоптоза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Политравма. 2022; 4: 56–65. DOI: 10.24412/1819-1495-2022-4-56-65 [Shabanov A.K., Evseev A.K., Goroncharovskaya I.V., et al. Dynamics of oxidative stress and apoptosis indicators in patients with severe concomitant injury. Polytrauma. 2022; 4: 56–65. DOI: 10.24412/1819-1495-2022-4-56-65 (In Russ)]
  15. Улиткина О.Н., Гребенчиков О.А., Скрипкин Ю.В. и др. Органопротекторные свойства дексмедетомидина. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15(2): 55–61. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-55-61 [Ulitkina O.N., Grebenchikov O.A., Skripkin Ju.V., et al. Organoprotective effects of the a2-adrenoreceptor agonist dexmedetomidine (literature review). Messenger of anesthesiology and resuscitation. 2018; 15(2): 55–61. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-55-61 (In Russ)]
  16. Гребенчиков О.А., Скрипкин Ю.В., Герасименко О.Н. и др. Неанестетические эффекты современных галогенсодержащих анестетиков. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24(2): 26–45. DOI: 10.21688/1681-3472-2020-2-26-45 [Grebenchikov O.A., Skripkin Ju.V., Gerasimenko O.N., et al. Non-anaesthetic effects of modern halogen-containing anaesthetics. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2020; 24(2): 26–45. DOI: 10.21688/1681-3472-2020-2-26-45 (In Russ)]
  17. Гребенчиков О.А., Евсеев А.К., Кулабухов В.В. и др. Нейропротективные эффекты ингаляционной седации ксеноном в сравнении с внутривенной седацией пропофолом при тяжелом ишемическом инсульте. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2022; 11(4): 561–72. DOI: 10.23934/2223-9022-202211-4-561-572 [Grebenchikov O.A., Evseev A.K., Kulabuhov V.V., et al. Neuroprotective effects of inhaled xenon for sedation compared with propofol intravenous sedation in severe ischemic stroke. Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care» 2022; 11(4): 561–72. DOI: 10.23934/2223-9022-202211-4-561-572 (In Russ)]
  18. Шлозников Б.М., Лихванцев В.В., Кузнецов А.Ю. Даларгин — основное средство интраоперационной защиты больного при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения: новый метод анестезии. Анест. и реаниматол. 1989; 4: 21–5. [Shloznikov B.M., Lihvancev V.V., Kuznecov A.Ju. Dalargin-a basic means of intraoperative protection of a patient during correction of an atrial septal defect under conditions of artificial circulation: a new method of anesthesia. Anest. i reanimatol. 1989; 4: 21–5. (In Russ)]
  19. Pashutin S.B., Zinov'eva T.D., Tsygankova L.G., et al. Profilaktika infektsionnykh oslozhneniĭ dalarginom u kardiokhirurgicheskikh bol'nykh. 1993; 11: 55–9. [Prevention of infectious complications in heart surgery patients with dalargin]. Khirurgiia (Mosk) 1993; 11: 55–9. (In Russ)
  20. Korotkina R.N., Fomchenkov E.P., Babkina N.V., et al. Antioksidantnoe deĭstvie dalargina na pechen' v usloviiakh ostrogo kholestaza v éksperimente Patol Fiziol Eksp Ter. 1990; 4: 42–4. [The antioxidant action of dalargin on the liver in experimental acute cholestasis Patol Fiziol Eksp Ter. 1990; 4: 42–4.]
  21. Оноприев В.И., Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Динамика осложнений в раннем послеоперационном периоде у гастроэнтерологических больных в 1994–1998 г. Роль оптимизации анестезиологического обеспечения. Вестник интенсивной терапии. 1999; 5(6): 36–40. [Onopriev V.I., Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P. Dinamika oslozhnenij v rannem posleoperacionnom periode u gastrojenterologicheskih bol'nyh v 1994–1998 g. Rol' optimizacii anesteziologicheskogo obespechenija. Annals of Critical Care. 1999; 5(6): 36–40. (In Russ)]
  22. Заболотских И.Б., Чуприн С.В., Курзанов А.Н. Дозозависимые эффекты Даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2002; 4: 75–9. [Zabolotskikh I.B., Chuprin S.V., Kurzanov A.N. Dozozavisimye jeffekty Dalargina v anesteziologii i intensivnoj terapii. Annals of Critical Care. 2002; 4: 75–9. (In Russ)]
  23. Магомедов М.А., Бурда Н.Г., Мисиков З.Ф. и др. Синтетический аналог лей-энкефалина при COVID-19 (проспективное клиническое исследование). Общая реаниматология. 2022; 18(4): 11–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-4-11-19 [Magomedov M.A., Burda N.G., Misikov Z.F., et al. Synthetic Analogue of Leu-Enkephalin in COVID-19 (a Prospective Clinical Study). General Reanimatology. 2022; 18(4): 11–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-4-11-19 (In Russ)]
  24. Schultz J.E., Hsu A.K., Gross G.J. Ischemic preconditioning in the intact rat heart is mediated by delta1 — but not mu- or kappa-opioid receptors. Circulation. 1998; 97(13): 1282–9. PMID: 9570199.
  25. He S.F., Jin S.Y., Wu H. et al. Morphine preconditioning confers cardioprotection in doxorubicin-induced failing rat hearts via ERK/GSK-3β pathway independent of PI3K/Akt. Toxicol Appl Pharmacol. 2015; 288(3): 349–58. DOI: 10.1016/j.taap.2015.08.007
  26. Лихванцев В.В., Шапошников А.А., Гребенчиков О.А. и др. Опиоидное прекондиционирование в эксперименте и клинике. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013; 10(3): 3–9. [Lihvancev V.V., Shaposhnikov A.A., Grebenchikov O.A., et al. Opioidnoe prekondicionirovanie v jeksperimente i klinike. Messenger of anesthesiology and resuscitation. 2013; 10(3): 3–9. (In Russ)]
  27. Лихванцев В.В., Гребенников О.А., Шапошников А.А. и др. Фармакологическое прекондиционирование: роль опиоидных пептидов. Общая реаниматология. 2012; 8(3): 51. DOI: 10.15360/1813-9779-2012-3-51 [Lihvancev V.V., Grebennikov O.A., Shaposhnikov A.A., et al. Pharmacological Preconditioning: Role of Opioid Peptides. General Reanimatology. 2012; 8(3): 51. DOI: 10.15360/1813-9779-2012-3-51 (In Russ)]
  28. Belletti A., Lerose C.C., Zangrillo A., Landoni G. Vasoactive-Inotropic Score: Evolution, Clinical Utility, and Pitfalls. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021; 35(10): 3067–77. DOI: 10.1053/j.jvca.2020.09.117
  29. Khubutiya M.S., Evseev A.K., Kolesnikov V.A., et al. Measurements of platinum electrode potential in blood and blood plasma and serum. Russ J Electrochem. 2010; 46: 537–41. DOI: 10.1134/S1023193510050071
  30. Голиков П.П., Николаева Н.Ю. Метод определения нитрита/нитрата (NOx) в сыворотке крови. Биомедицинская химия. 2004; 50(1): 79–85. [Golikov P.P., Nikolaeva N.Ju. Method of the measurement of Nitrite/Nitrate (NOx) In Serum. Biomeditsinskaya khimiya. 2004; 50(1): 79–85. (In Russ)]
  31. Goroncharovskaya I.V., Evseev A.K., Shabanov A.K., et al. Electrochemical methods for assessment of polytrauma outcomes. Electroanalysis. 2021; 31(2): 550–7. DOI: 10.1002/elan.202060356
  32. Khodos M.Ya., Kazakov Ya.E., Vidrevich M.B., Brainina Kh.Z. Oxidative stress and its role in pathogenesis. Journal of Ural Medical Academic Science. 2017; 14(4): 381–98. DOI: 10.22138/2500-0918-2017-14-4-381-398
  33. Moroz V.V., Ryzhkov I.A. Acute Blood Loss: Regional Blood Flow and Microcirculation (Review, Part I). General Reanimatology. 2016; 12(2): 66–89. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-2-66-89
  34. Ottolenghi S., Sabbatini G., Brizzolari A. et al. Hyperoxia and oxidative stress in anesthesia and critical care medicine. Minerva Anestesiol. 2020; 86(1): 64–75. DOI: 10.23736/S0375-9393.19.13906-5
  35. Ostapchenko D.A., Gutnikov A.I., Davydova L.A. Current Approaches to the Treatment of Traumatic Shock (Review). General Reanimatology. 2021; 17(4): 65–76. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-4-65-76
  36. Гребенчиков О.А., Долгих В.Т., Прокофьев М.Д. Эндотелиальная дисфункция как важнейший патогенетический фактор развития критического состояния. Вестник СурГУ. 2021; 3(49): 51–60. DOI: 10.34822/2304-9448-2021-3-51-60 [Grebenchikov O.A., Dolgih V.T., Prokof'ev M.D. Endothelial dysfunction as the most important pathogenetic factor in the development of critical conditions. Vestnik SurGU. 2021; 3(49): 51–60. DOI: 10.34822/2304-9448-2021-3-51-60 (In Russ)]
  37. Itabe H. Oxidized low-density lipoprotein as a biomarker of in vivo oxidative stress: from atherosclerosis to periodontitis. J Clin Biochem Nutr. 2012; 51(1): 1–8. DOI: 10.3164/jcbn.11-00020R1
  38. Yuan W., Chang H., Liu X., et al. Brazilian green propolis inhibits ox-LDL-stimulated oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells partly through PI3K/Akt/mTOR-mediated Nrf2/HO-1 pathway. Evid Based Complement Alternat Med. 2019; 2019: 12. DOI: 10.1155/2019/5789574.5789574
  39. Wu W., Hendrix A., Nair S., et al. Nrf2-Mediated Dichotomy in the Vascular System: Mechanistic and Therapeutic Perspective. Cells. 2022; 11(19): 3042. DOI: 10.3390/cells11193042
  40. Tu W., Wang H., Li S., et al. The anti-inflammatory and anti-oxidant mechanisms of the Keap1/Nrf2/ARE signaling pathway in chronic diseases. Aging and Disease. 2019; 10(3): 637–51. DOI: 10.14336/AD.2018.0513
  41. Grebenchikov O.A., Ovezov A.M., Skripkin Yu.V., et al. Synthetic Analogue of Leu-Enkephalin Prevents Endothelial Dysfunction in vitro. General Reanimatology. 2018; 14(2): 60–8. DOI: 10.15360/1813-9779-2018-2-60-68
  42. Parker P.J., Caudwell F.B., Cohen P. Glycogen synthase from rabbit skeletal muscle–effect of insulin on the state of phosphorylation of the seven phosphoserine residues in vivo. Eur J Biochem. 1983; 130(1): 227–34. PMID: 6402364. DOI: 10.1111/j.1432-1033.1983.tb07140.x
  43. Rojo A.I., Sagarra M.R., Cuadrado A. GSK-3beta down-regulates the transcription factor Nrf2 after oxidant damage: relevance to exposure of neuronal cells to oxidative stress. J Neurochem. 2008; 105(1): 192–202. PMID: 18005231. DOI: 10.1111/j.1471-4159.2007.05124.x
  44. Jiang Y., Bao H., Ge Y., et al. Therapeutic targeting of GSK3β enhances the Nrf2 antioxidant response and confers hepatic cytoprotection in hepatitis C. Gut. 2015; 64(1): 168–79. PMID: 24811996. DOI: 10.1136/gutjnl-2013-30604359
Лицензия Creative Commons

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-ShareAlike» («Атрибуция — Некоммерческое использование — На тех же условиях») 4.0 Всемирная.

Copyright (c) 2023 Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова