Введение
Травмы и переломы позвоночника, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают от 0,8 до 26,2 % в объеме всех травм опорно-двигательного аппарата, с частотой встречаемости 0,6 на 1000 человек [1].
Травмы позвоночника всегда сопровождаются выраженным болевым синдромом. В работе Х.Х. Рузиева и соавт. [2] описан болевой синдром при компрессионных переломах, а также ограничение подвижности в предоперационном периоде, который способствует развитию хронической боли. В большинстве случаев при благоприятном исходе оперативного вмешательства начиная с раннего послеоперационного периода возможна активизация пациентов. Но наличие послеоперационной боли часто затрудняет раннюю активизацию и продлевает постельный режим. Применение наркотических и сильнодействующих анальгетиков в послеоперационном периоде оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывает послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) [3]. Все это задерживает раннюю реабилитацию данных пациентов.
В интраоперационном периоде при проведении декомпрессионного вмешательства на позвоночнике и выполнении транспедикулярной фиксации эффективная многокомпонентная анестезия оказывает хороший анальгетический эффект. Применение методик регионарной анестезии и нейроаксиальных блокад оказывает влияние на механизм формирования боли за счет антиноцицептивного действия [4]. Это, в свою очередь, минимизирует применение наркотических анальгетиков за время операции, не влияя тем самым на глубину анестезии [5].
С 2016 г. М. Фореро и соавт. [6] описана методика выполнения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (Erector spinae plane block, ESP-блокада). На сегодняшний день методика анальгезии успешно зарекомендовала себя при различных хирургических вмешательствах. Новый межфасциальный блок представляет большой интерес для анестезиологов во многих странах, но многие вопросы остаются нерешенными. Проблема применения данной методики анальгезии, а также сравнение ее анальгетической эффективности с периоперационной эпидуральной анальгезией у пациентов с одноуровневыми нестабильными переломами позвоночника в настоящее время до конца не изучена.
Цель исследования
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность однократной и продленной ESP-блокады по сравнению с эпидуральной анальгезией у пациентов в периоперационном периоде оперативного лечения нестабильных переломов позвонков.
Материалы и методы
Группы исследования
На базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ)» Минздрава России проведено проспективное рандомизированное исследование с участием 110 пациентов. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» (протокол № 4 от 18.09.2019). В зависимости от применяемой в качестве компонента общей анестезии регионарной анальгезии во время операции, все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 35) — пациенты, которым проводилась сочетанная ингаляционная анестезия севофлураном с применением однократной болюсной двусторонней ультразвук-ассистированной ESP-блокады, 2-я группа (n = 30) — пациенты с сочетанной анестезией, включающей продленную двустороннюю ультразвук-ассистированную ESP-блокаду, у пациентов 3-й группы (n = 45) ингаляционная анестезия сочеталась с выполнением продленной эпидуральной анальгезии. Хирургический метод лечения включал проведение одноуровневой декомпрессии спинного мозга и выполнение стабилизации позвоночника с использованием транспедикулярной фиксации соседних позвонков. Распределение пациентов по антропометрическим данным и физическому статусу по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists) статистически значимых различий не имело (p > 0,05) (табл. 1). Оценка физического статуса предполагала 5 классов, где 1-й — здоровый пациент, 2-й — пациент с легкими системными заболеваниями, 3-й — пациенты с тяжелыми системными заболеваниями в стадии компенсации, 4-й — пациенты с тяжелыми заболеваниями в стадии декомпенсации, которые представляют угрозу для жизни, 5-й класс — умирающий пациент. В исследовании участвовали пациенты, относящиеся к первым трем группам классификации. Группы однородны по возрасту, антропометрическим данным и классу анестезиологического риска.
| Характеристики | Группа 1 (n = 35) | Группа 2 (30) | Группа 3 (n = 45) | р |
|---|---|---|---|---|
| Возраст, годы | 42,5 (33,5; 51) | 44 (35; 55) | 44 (33; 56) | 0,452* |
| Мужчины, % (n) | 51,5 ± 8 % (18) | 43,3 ± 9 (13) | 46,6 ± 7 (21) | 0,820** |
| Женщины, % (n) | 48,5 ± 8 % (17) | 56,7 ± 9 (17) | 53,4 ± 7 (24) | 0,724** |
| Масса тела, кг | 65 (55; 70) | 67 (57; 74) | 67 (55,5; 75) | 0,655* |
| Рост, см | 168 (162; 173,5) | 169 (165; 176,2) | 168 (164,5; 176,3) | 0,521* |
| ИМТ, кг/м2 | 22,3 (19,7; 25,1) | 21,9 (19,3; 25) | 22,2 (20,1; 25,2) | 0,239* |
| Физический статус пациентов по классификации ASA (классы) | ||||
| I, %; (n) | 17 ± 6 % (6) | 16 ± 6 % (5) | 6,5 ± 3 % (3) | 0,832** |
| II, % (n) | 42,5 ± 8 % (15) | 60,5 ± 8 % (18) | 64,5 ± 7 % (29) | 0,745** |
| III, % (n) | 40,5 ± 8 % (14) | 23,5 ± 7 % (7) | 29 ± 6 % (13) | 0,721** |
Достоверность данных
Критериями включения в исследование являлись: согласие пациента на проведение исследования, возраст до 65 лет, показания к выполнению декомпрессивно-стабилизирующей операции по поводу одноуровневого нестабильного перелома позвоночника. Критериями исключения являлись: отказ пациента от проведения исследования, аллергические реакции на амидную группу местных анестетиков, коагулопатия, нестабильная гемодинамика, воспалительные изменения кожных покровов в области выполнения регионарной анестезии. Случайная последовательность распределения по группам была последовательно пронумерована для всех участников, применялся метод «слепых» конвертов, определяющих группу исследования.
Во время оперативного вмешательства у всех пациентов проводился неинвазивный мониторинг системной гемодинамики, контроль параметров вентиляции, пульсоксиметрия, мониторинг глубины седации (биспектральный индекс, BIS-мониторинг). Общая анестезия для пациентов всех групп выполнялась по единой схеме. В качестве препаратов для индукции вводились внутривенно фентанил (1–2 мкг/кг), пропофол (2–3 мг/кг), рокурония бромид (0,7 мг/кг). После интубации трахеи и поворота на живот у пациентов 1-й группы выполнялась двусторонняя однократная болюсная ультразвук-ассистированная блокада межфасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, 0,375 % раствором ропивакаина.
Описание методики
Методика ESP-блокады включала определение уровня выполнения анестезии (2–3 сегмента выше уровня хирургического вмешательства), выполнение асептической обработки места пункции, проведение ультразвуковой визуализации анатомических ориентиров (мышца, выпрямляющая позвоночник, поперечный отросток позвонка, для грудного уровня позвоночника — плевра). Использовался ультразвуковой (УЗ) аппарат SonoSite NanoMaxx (Fujifilm, Япония) и линейный датчик SonoSite M-Turbo HFL 50 x (15–6 MHz). УЗ-датчик располагался параллельно срединной линии на 2–3 см вправо и латерально. Введение изолированной иглы B|Braun «Stimuplex A120» (B|Braun, Германия) производилось по верхнему краю УЗ-датчика In-plane в каудальном направлении под углом 45°. При достижении кончиком иглы поперечного отростка позвонка выполнялось пробное введение 1–2 мл раствора (0,375 % р-р ропивакаина) для идентификации правильного расположения иглы. При правильном расположении кончика иглы вводились 20 мл 0,375 % раствора ропивакаина с проведением аспирационной пробы через каждые введенные 5 мл. Наблюдалось распространение местного анестетика в виде гипоэхогенной полосы между поперечными отростками и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на 2 сегмента краниально и 3 сегмента каудально (рис. 1а). Затем аналогичным способом на данном уровне блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, проводилась с левой стороны.
А 
Б 
Рис. 1. (А) Техника выполнения ESP-блокады; (Б) ультразвуковая визуализация ESP-блокады Fig. 1. (А) ESP block technique; (Б) ultrasonic visualization of ESP block
Для пациентов 2-й группы выполнялась также ESP-блокада (по 20 мл 0,375 % раствора ропивакаина) с последующей установкой двусторонних катетеров (катетеры эпидурального набора B. Braun) под мышцы, выпрямляющие позвоночник. Катетеры устанавливались в краниальном направлении на протяженность 4–5 см (рис. 2). В послеоперационном периоде проводилась продленная двусторонняя анестезия 0,2 % раствором ропивакаина со скоростью 2 мл/ч.
Рис. 2. Двусторонние катетеры для продленной ESP-блокады Fig. 2. Bilateral catheters for a prolonged ESP block
В 3-й группе пациентам устанавливали эпидуральный катетер на расстоянии 2–3 сегмента от предполагаемого уровня оперативного вмешательства. Протяженность введения катетера — 3–4 см. После введения в эпидуральный катетер тест-дозы раствора местного анестетика (2–3 мл 0,5 % раствора ропивакаина) и оценки параметров гемодинамики вводили дробно раствор 0,5 % ропивакаина в общем объеме до 8 мл. Выполняли эпидуральную анальгезию с приподнятым головным концом операционного стола для стекания и распространения анестетика. В послеоперационном периоде проводилась продленная анальгезия 0,2 % раствором ропивакаина со скоростью введения 4–5 мл/ч с помощью одноразовых эластомерных помп.
Поддержание анестезии у всех групп исследуемых проводилось ингаляционным введением севофлурана при 0,9–1,0 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) анестетика. Проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (Synchronized Intermittent mandatory ventilation, SIMV) c поддержкой давлением (Pressure Support, PS) по индивидуальным параметрам. Миоплегия у пациентов всех групп поддерживалась внутривенным введением рокурония бромида в дозировке 0,15 мг/кг/ч. По потребности в анальгезии интраоперационно внутривенно вводился фентанил (50–100 мкг). В интраоперационном периоде мониторинг неинвазивной гемодинамики проводился с использованием монитора Datex Ohmeda. Регистрировались параметры артериального давления: систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДд), среднее артериальное давление (АДср.). Оценивались показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия, проводился контроль глубины анестезии с использованием BIS-монитора BIS VISTA Medtronic. Данные показатели фиксировались до начала операции, при выполнении кожного разреза, при выполнении транспедикулярной фиксации позвонков и при ушивании хирургической раны. Учитывался расход внутривенного интраоперационного фентанила (мкг/кг). В послеоперационном периоде проводили оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (мм) через 1, 6, 12, 24 и 48 ч после операции. Шкала боли представлена в виде 100-миллиметровой линейки, где значение 0 — нет боли, значение 100 мм — нестерпимая боль, требующая обезболивания наркотическими анальгетиками. Учитывалась потребность в дополнительном обезболивании (трамадол, промедол). Фиксировали частоту развития ПОТР в баллах: 0 баллов — отсутствие данных жалоб, 1 балл — тошнота, 2 балла — тошнота с позывами на рвоту, 3 балла — однократная рвота, 4 балла — неоднократная рвота. Проводились учет осложнений и их коррекция во всех группах исследования.
Статистический анализ
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программы STATISTICA 10.0. Для определения характера распределения использовали критерий Шапиро—Уилка и графики квантилей. В качестве предварительного статистического метода применяли критерий Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением с помощью U-теста Манна—Уитни (для независимых выборок) и тест Уилкоксона (для зависимых выборок). Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,01 (после пересчета на число сравнений). Данные были представлены в виде среднего (М), стандартного отклонения (sd) и в виде медианны (Me), первого (Q1) и третьего квартилей (Q3). Для оценки осложнений рассчитывали отношение шансов и доверительный интервал. Для оценки долей использовали точный критерий Фишера.
Результаты исследования
Использование ESP-блокады показало адекватность анальгезии при выполнении стабилизирующих операций на позвоночнике при нестабильных переломах позвонков. Исследования результатов интраоперационной гемодинамики показали, что применение как межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, так и эпидуральной анальгезии способствует стабильному состоянию сердечно-сосудистой системы на всех этапах оперативного вмешательства. Гемодинамика во всех группах имела достаточно низкие и стабильные показатели и не требовала введения вазопрессоров, а также не имела достоверных различий между группами на всех этапах оперативного вмешательства (р = 0,453) (рис. 3).
Рис. 3. Сравнительная оценка интраоперационной гемодинамики А — среднее артериальное давление в группах (АДср.); Б — частота сердечных сокращений (ЧСС). Fig. 3. Comparison of intraoperative hemodynamic А — mean arterial pressure; Б — heart rate.
При сравнении данных BIS-мониторинга во всех группах значимых различий по глубине анестезии не отмечалось. Отмечалось его однонаправленное изменение на этапах исследования. На этапе начала операции и выполнения транспедикулярной фиксации показатель глубины седации был 49–55 % во всех группах (р = 0,911). Расход фентанила во время операции составил для группы 1 — 0,58 мкг/кг (38,6 ± 12 мкг), для группы 2 — 0,57 мкг/кг (37,3 ± 10,2 мкг), для группы 3 — 0,54 мкг/кг (35,3 ± 9,2 мкг) (p = 0,741).
В первые 6 ч послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома во всех группах не превышала 35 мм по шкале ВАШ, а показатели не имели достоверных различий между исследуемыми группами (табл. 2). Через 6 ч после операции в группах с продленной ESP-блокадой (группа 2) и продленной эпидуральной анальгезией (группа 3) отмечались лучшие результаты в плане обезболивания и более низкие показатели интенсивности боли по ВАШ, чем в группе 1 (рис. 4).
| Показатель | Критерий Краскела—Уоллиса | U-критерий Mанна—Уитни | ||
|---|---|---|---|---|
| группы 1+2 | группы 2+3 | группы 1+3 | ||
| ВАШ 1 ч | p > 0,05 | — | — | — |
| ВАШ 6 ч | p ≤ 0,05 | p < 0,01 | p > 0,05 | p < 0,01 |
| ВАШ 12 ч | p ≤ 0,05 | p < 0,01 | p > 0,05 | p < 0,01 |
| ВАШ 24 ч | p > 0,05 | — | — | — |
| ВАШ 48 ч | p > 0,05 | — | — | — |
Потребность в дополнительном обезболивании сильнодействующими анальгетиками (трамадол) для группы 1 была достоверно более высокой, чем для других двух групп, и составила 78 % (р = 0,004) (рис. 5). Различий в частоте применения трамадола между 2-й и 3-й группой не отмечалось (p = 0,090).
Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Fig. 4. Dynamics of the intensity of pain syndrome on the VAS scale
Частота использования опиоидных анальгетиков (промедол) в послеоперационном периоде составила 3 % для группы 1, в остальных случаях дополнительного обезболивания не требовалось. Синдром ПОТР I степени присутствовал в небольшом проценте в каждой из групп (в группе 1 — 14 %; в группе 2 — 10 %; в группе 3 — 11 %), но статистических различий в частоте возникновения между группами не выявлено (p = 0,451). В группе с продленной эпидуральной анальгезией (группа 3) выявлено 3 случая (6 %) задержки мочи — отношение шансов (OR) 0,83 [95%-й доверительный интервал (ДИ) 0,34–2,93], 1 случай парестезии в области правого бедра — OR 0,41 [95% ДИ 0,29–2,33]. В группах 1 и 2 осложнения не зарегистрированы.
Рис. 5. Сравнение послеоперационной потребности в дополнительном обезболивании (трамадол), % Fig. 5. Comparison of postoperative need for additional analgesia (tramadol), %
Обсуждение
По результатам нашего исследования отмечается эффективное обезболивание после декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике как при использовании ESP-блокады, так и при применении эпидуральной анальгезии. По нашим наблюдениям пациенты, получающие однократную ESP-блокаду, имеют более короткий период эффективной анальгезии и требуют более раннего назначения дополнительного обезболивания. В нашем предыдущем исследовании при сравнении однократной ESP-блокады и продленной болюсной при выполнении поясничного спондилодеза при дегенеративных заболеваниях позвоночника результаты имеют схожие показатели [7]. Общий расход сильнодействующих анальгетиков в группе с однократной ESP-блокадой значительно выше. При сравнении интенсивности болевого синдрома за первые 6 ч после операции уровень боли по ВАШ во всех группах не превышал 35 мм. Наши данные оценки интенсивности боли совпадают с результатами работы X. Xiao et al. [8], которые отражают эффективность ESP-блокады после операций на поясничном отделе позвоночника. Спустя 6 ч у пациентов, получивших однократную блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник, было отмечено отсутствие снижения интенсивности боли по сравнению с другими группами. Группа с продленной ESP-блокадой и группа с продленной эпидуральной анальгезией показали хороший анальгетический эффект на протяжении первых суток после операции. К концу 2-х суток (48 ч) показатель интенсивности боли по ВАШ во всех трех исследуемых группах сравнялся.
При сравнении показателей интраоперационной гемодинамики достоверной разницы между группами не выявлено. У исследуемых наблюдались стабильные показатели на всех этапах операции. Общий расход фентанила за время операции был одинаковым во всех группах. Глубина анестезии имела однонаправленный характер и не продемонстрировала достоверных различий между группами. ПОТР наблюдалась во всех группах в небольшом проценте и не имела достоверной разницы.
При использовании эпидуральной анальгезии отмечалось 3 случая возникновения задержки мочеиспускания и 1 случай парестезии передней поверхности правого бедра. При оценке риска и доверительного интервала выявлены низкие показатели риска развития данных осложнений. Осложнения при использовании эпидуральной анальгезии имеют место, но, учитывая широкое применение данной методики, процент их развития мал. В обзоре А.М. Овечкина и соавт. [9], посвященном неврологическим осложнениям регионарной анестезии, в подтверждение нашей гипотезы приводятся численные показатели частоты возникновения осложнений при применении эпидуральной анестезии в более крупных популяциях, процент их незначителен. Но, несмотря на низкую частоту развития побочных эффектов и осложнений, у части пациентов они вызывают стойкий неврологический дефицит, а также в работе Н. Раваля [10] описаны случаи летальных исходов.
Эпидуральная анестезия остается «золотым стандартом» обезболивания во многих областях современной анестезиологии [11–14]. Но на сегодняшний день новые методики анальгезии постепенно занимают свое место. При наличии ультразвуковой визуализации возможно выполнение однократной и продленной межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, при двусторонней установке катетеров в межфасциальное пространство.
В систематическом обзоре P.E. Лахина и соавт. [15], посвященном оценке эффективности ESB-блокады при кардиохирургических операциях, аналогично нашей цели проведено сравнение эффективности и безопасности межфасциального блока и эпидуральной анальгезии.
Выбор того или иного метода анальгезии может быть основан на наличии противопоказаний к его применению. Например, часто отказ от проведения эпидуральной анестезии пациенту связан с применением им антикоагулянтной и антиагрегантной терапии [16, 17] или техническими сложностями выполнения спинального или эпидурального блока в зоне хирургической фиксации позвонков [18]. В этих случаях выбор в пользу ESP-блокады является оптимальным.
Заключение
Применение ESP-блокады для периоперационного обезболивания позволяет достичь эффективной и безопасной анальгезии при операциях на позвоночнике по поводу нестабильных переломов позвонков. Более длительная анальгезия обеспечивается продленным использованием ESP-блокады, чем ее однократным применением. При сравнении продленной ESP-блокады с продленной ЭА значимых различий в эффективности проводимой анальгезии, расходе опиоидов и частоте ПОТР не обнаружено. Блокада межфасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, является хорошей альтернативой эпидуральной анальгезии. Данная методика достаточно проста в выполнении, но требует наличия ультразвуковой визуализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, протокол № 4 от 18.09.2019.
Ethics approval. The study was approved by the local Ethics Committee of the Volga Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (reference number: 4-18.09.2019).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
