П.В. Дунц1,2, О.Е. Ли2, В.Б. Шуматов1
1 ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственные медицинский университет» МЗ РФ, Владивосток
2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Владивосток
Для корреспонденции: Дунц Павел Вадимович, канд. мед. наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: dpv@bk.ru
Для цитирования: Дунц П.В., Ли О.Е., Шуматов В.Б. Периоперационное ведение пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:58-65. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-58-65
Реферат
Статья является обзором современных публикаций, освещающих вопросы надпочечниковой недостаточности (НН) у пациентов в периоперационном периоде. В работе освещены вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, представлены алгоритмы обследований пациентов с НН. Отдельно рассматриваются такие актуальные проблемы, как периоперационное ведение пациентов, получающих заместительную терапию стероидными гормонами в зависимости от травматичности операции, и вопросы надпочечникового гипоадреналового криза. Затронутые в работе проблемы являются актуальными для врачей анестезиологов-реаниматологов.
Ключевые слова: надпочечниковая недостаточность, периоперационное ведение, анестезия, надпочечниковый гипоадреналовый криз
Поступила: 24.12.2018
Принята к печати: 26.03.2019
Статистика Plum русскийНадпочечниковая недостаточность (НН) — синдром, обусловленный снижением функциональных резервов коры надпочечников и уменьшением образования глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов. В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус — гипофиз — надпочечники НН бывает первичной (обусловленной патологией самих надпочечников), центральной — вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гормона [АКТГ] гипофиза) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропирилизинг-гормона в гипоталамусе) [1–4].
Этиология, классификация и патогенез [2–5]
Первичный гипокортицизм, или болезнь Аддисона, возникает в результате деструкции коры надпочечников. Вторичный гипокортицизм обусловлен дефицитом секреции гипофизарного АКТГ, проопиомеланокортина и гормонов семейства кортикотропина: меланоцитстимулирующий гормон (МСГ), β-липополисахариды, эндорфины. Причина третичного гипокортицизма — дефицит гипоталамической секреции АКТГ-рилизинг-фактора. Вторичная и третичная недостаточность надпочечников может быть парциальной, а также одним из проявлений пангипопитуитаризма.
Первичная хроническая недостаточность надпочечников (ПХНН) развивается в результате заболеваний, при которых продукция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов снижена вследствие редукции адренокортикальной ткани или нарушения синтеза указанных гормонов.
Приблизительно у 65–75 % пациентов с ПХНН диагностируют аутоиммунный адреналит. В 20–30 % случаев обнаруживают адреналит туберкулезной этиологии или адреналит, развивающийся вследствие поражения пучковой и сетчатой зон коры надпочечников при бактериальной или грибковой тяжелой инфекции.
В 5–10 % случаев дефицит глюко-, минералокортикоидов и андрогенов обусловлен редукцией ткани надпочечников вследствие инфильтративного процесса при амилоидозе, саркоидозе, метастазировании злокачественных опухолей различной локализации.
ПХНН может возникнуть вследствие инфаркта или массивного кровоизлияния в область надпочечников, вызванного:
- антикоагулянтной терапией гепарином натрия или варфарином;
- коагулопатией:
- тромбоцитопенией;
- выработкой антител к кардиолипину;
- ингибированием внутреннего антикоагулянтного фактора при системной красной волчанке;
- травмой:
- механической травмой;
- нарушением кровотока;
- стрессовыми состояниями:
- сепсисом;
- ожогами.
Кроме того, ПХНН может быть обусловлена:
- цитотоксическим эффектом блокаторов стероидогенеза;
- воздействием рентгено- или радиотерапии на межуточно-гипофизарную область;
- неадекватной заместительной терапией после двусторонней адреналэктомии.
В качестве редкой причины развития недостаточности надпочечников может выступать генетически детерминированная гипоплазия надпочечников.
Патогенетически недостаточность надпочечников обусловлена дефицитом глюкокортикоидных, минералокортикоидных гормонов и андрогенов. Наличие хромаффинных элементов в различных органах и тканях предотвращает развитие недостаточности мозгового слоя надпочечников при гипокортицизме.
Эпидемиология
Частота встречаемости гипокортицизма достигает 40–60 случаев на 1 млн взрослого населения. У мужчин недостаточность надпочечников встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте 20–40 лет. При поздней или неправильной диагностике заболевание характеризуется высокой летальностью [1, 2, 6].
Жалобы и анамнез
Для первичной НН характеры следующие жалобы:
- слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса;
- диспепсические проявления (многократная рвота, жидкий стул);
- повышенная потребность в соленой пище;
- судорожный синдром;
- гиперпигментация кожи;
- гипогликемические состояния.
Данные анамнеза
Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть НН. Анамнез жизни может быть отягощен наличием родственников, которые страдают наследственными формами хронической НН [1, 2]. Пациенты без каких-либо клинических проявлений хронической недостаточности надпочечников (ХНН), но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН, следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимы генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН [1, 7].
Определение конкретной нозологической формы НН позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода (IIIB) [2].
Гиперпигментация кожи и слизистых — наиболее известный и типичный симптом первичной НН, который патогенетически связан с тем, что при первичной НН имеется гиперсекреция не только АКТГ, но его предшественника — пропиомеланокортина, из которого, помимо АКТГ, в избытке образуется МСГ. Принципиальное значение имеет гиперпигментация слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов) [1, 3, 8, 9].
Похудание — типичный симптом НН; прогрессирующее увеличение массы тела пациента практически исключает диагноз. Потеря массы тела, как правило, значительная, достигает 5–20 кг [1].
Общая и мышечная слабость — в начале заболевания может быть выражена умеренно (снижение работоспособности) и достигает значительных степеней при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии). Характерным симптомом первичной НН является психическая депрессия [3, 8].
Кардинальный симптом первичной НН — артериальная гипотензия. Выраженная систолическая и диастолическая гипертензия в большинстве случаев позволяет исключить диагноз [10–12].
Диспепсические расстройства той или иной выраженности имеются практически всегда. Чаще это плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже — рвота, расстройство стула. Характерный симптом первичной НН, патогенетически связанный с выраженной потерей натрия, — пристрастие к соленой пище. В ряде случаев мы наблюдали употребление пациентами соли в чистом виде, тем не менее многие пациенты этой жалобы вообще не предъявляли. Гипогликемические приступы — редкий симптом первичной НН, чаще они возникают при вторичной НН в связи с незначительной выраженностью других симптомов. Принципиально можно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных симптомов первичной НН не является специфичным для этого заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов [1]. Вторичный гипокортицизм. Важнейшим патогенетическим отличием вторичной НН является отсутствие дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин–натрий–калий. В этой связи симптоматика вторичной НН будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине выступают общая слабость, похудание, реже — гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме кортикостероидов [1].
Физикальное обследование
Выраженность клинических симптомов гипокортицизма зависит прежде всего от степени снижения глюкокортикоидной функции надпочечников и от степени проявления минералокортикоидного дефицита.
Характерны жалобы на постоянную мышечную слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, анорексию. Потеря массы тела (главным образом, следствие анорексии, а в ургентных ситуациях — и дегидратации) варьирует в диапазоне 2–15 % и обычно не вызывает беспокойства до тех пор, пока недостаточность надпочечников не начинает прогрессировать. Пациенты с гипокортицизмом нередко обладают сверхчувствительностью к различным лекарственным препаратам (в том числе к наркотикам, анестетикам) и при наличии интеркуррентного заболевания или после оперативного вмешательства обычно медленно выздоравливают. В этих ситуациях может развиться аддисонический криз [3, 10]. Степень выраженности гастроинтестинальных симптомов (тошнота, рвота; диарея, у некоторых пациентов сочетающаяся с запором, боли в животе) обычно зависит от степени тяжести гипокортицизма.
Кардиоваскулярные проявления у большинства пациентов характеризуются низкими показателями артериального давления и тенденцией к развитию постуральной гипотонии. При фоновой артериальной гипертензии, предшествующей развитию выраженных клинических симптомов гипокортицизма и ранее контролируемой антигипертензивными препаратами, показатели артериального давления неожиданно снижаются, обнаруживая неэффективность используемого лечения. Вместе с тем наличие у пациента стойко высокой диастолической артериальной гипертензии позволяет ограничить диагностический поиск гипокортицизма [10].
Гипогликемия обусловлена возрастанием периферической утилизации глюкозы вследствие повышения чувствительности к инсулину, снижения интенсивности глюконеогенеза и процессов синтеза гликогена в печени. Более характерна тощаковая гипогликемия, чем постпрандиальная, выявляемая преимущественно у детей младшего возраста [2]. У взрослых при первичной недостаточности надпочечников постпрандиальный гипогликемический синдром может развиваться на фоне инфекции, гипертензии, приема алкоголя. Некоторые пациенты способны сохранять толерантность к тяжелой гипогликемии, и соответствующие адренергические клинические симптомы у них не развиваются [3].
Гиперпигментацию отмечают у подавляющего большинства пациентов ПХНН. Патогенетически гиперпигментация обусловлена повышением содержания меланина в придатках кожи вследствие меланоцитостимулирующей активности АКТГ. Гиперпигментация отражает также увеличение содержания МСГ и проопиомеланокортикотропина в кровотоке. Окраска гиперпигментированной кожи имеет коричневый оттенок различной интенсивности и наиболее выражена в местах, подверженных воздействию света и хронической травматизации [3, 6].
Лабораторная диагностика
При развернутой клинической картине недостаточности надпочечников постановка диагноза гипокортицизма не вызывает затруднений. Неожиданной манифестации заболевания обычно предшествует постепенное развитие клинических симптомов, каждый из которых в отдельности неспецифичен. Именно поэтому на ранней стадии гипокортицизма своевременная клиническая диагностика проблематична [1, 13, 14].
НН объективно подтверждают следующие основные критерии гормонального дисбаланса [5]:
- снижение базальной концентрации кортизола в крови ниже 140 нмоль/л (2D) (определяется методом радиоиммунологического анализа);
- снижение уровня экскреции 17-оксиглюкокортикоидов с мочой ниже 4 нмоль/(л × сут) (определяется колориметрическим методом);
- снижение концентрации свободного кортизола ниже 90 нмоль/(л × сут) (определяется методом радиоиммунологического анализа).
Следует иметь в виду, что цифровые значения указанных гормональных параметров могут варьировать в зависимости от метода их определения.
Неоднократно определяемое содержание кортизола в крови, превышающее 550 нмоль/л, исключает диагноз НН. Показатели, варьирующие в пределах 140– 500 нмоль/л, не имеют прямой диагностической ценности.
Если комплекс обследований не подтверждает диагноз, то необходимо провести подтверждающий стимуляционный тест с синтетическим АКТГ (1-24-АКТГ) (1А) [1, 5].
У пациентов, не леченных глюкокортикоидами (или при назначении им 0,5–1,0 г дексаметазона в сутки), уровень АКТГ в крови в утренние часы при первичной НН повышен, в то время как при вторичной или третичной НН концентрация АКТГ в плазме соответствует норме или снижена [3, 4].
У пациентов с ПХНН преобладают умеренная гиперкалиемия (редко выше 5,5 ммоль/л) и слабо выраженная гипонатриемия (обычно ниже 130 ммоль/л). Диагностическое значение имеет показатель соотношения Na/К ниже 30 (при коэффициенте ниже 20 подтверждается предположение о ПХНН).
Инструментальная диагностика
Абдоминальная компьютерная томография позволяет обнаружить увеличение надпочечников, обусловленное туберкулезным или гранулематозным их поражением, а также метастазированием злокачественных опухолей различной локализации. Поражение гипоталамуса (первичная опухоль или метастазы опухоли иной локализации) может быть подтверждено данными компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Клиническая картина НН представлена в табл. 1 [10, 15].
Таблица 1. Клиническая характеристика гипокортицизма |
||
Клинический признак |
Надпочечниковая недостаточность |
|
Первичная |
Вторичная/третичная |
|
Общая и мышечная утомляемость Быстрая утомляемость Низкая толерантность к физической нагрузке |
Одинаково характерны |
|
Психические расстройства |
||
Желудочно-кишечные расстройства |
Более характерны, более выражены клинически |
Реже встречаются, менее выражены клинически |
Гипогликемические состояния |
Реже встречаются, менее выражены |
Более характерны, более выражены |
Ортостатическая гипотензия |
Более характерна, более выражена |
Реже встречается, менее выражена |
Артериальная гипотензия Гиповолемия Тяга к соленой пище |
Характерны |
Не характерны |
Гиперпигментация |
Характерна |
Не характерна |
Симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза |
Не характерны |
Характерны |
Периоперационная тактика ведения пациента (табл. 2)
Таблица 2. Рекомендации по дозированию стероидов в периоперационном периоде [5] |
|||
Характеристика |
Примеры вмешательств |
Образование эндогенного кортизола |
Рекомендуемая дозировка стероидов |
Малоинвазивные процедуры |
Биопсия, стоматология |
8–10 мг в день (фоновый уровень) |
Перед вмешательством — обычная суточная доза |
Операции малой травматичности |
Герниопластика, колоноскопия, гистероскопия, хирургия кисти |
50 мг в день |
Перед вмешательством — обычная суточная доза + гидрокортизон 50 мг в/в. После операции — гидрокортизон 25 мг в/в каждые 8 ч в течение 1-х сут, затем обычная суточная доза |
Операции средней травматичности |
Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, протезирование суставов, холецистэктомия, резекция кишечника, гистерэктомия |
75–150 мг в день |
Перед вмешательством — обычная суточная доза + гидрокортизон 50 мг в/в. После операции — гидрокортизон 25 мг в/в каждые 8 ч в течение 1-х сут, затем обычная суточная доза |
Травматичные вмешательства |
Эзофагэктомия, проктокоэктомия, операции на сердце, магистральных сосудах, гепатикоеюностомия, роды, травма |
75–150 мг в день |
Перед вмешательством — обычная суточная доза + гидрокортизон 100 мг в/в. Затем следует непрерывная инфузия 200 мг гидрокортизона в течение 24 ч или гидрокортизон 50 мг в/в каждые 8 ч в течение 1-х сут. В дальнейшем дозу уменьшать на 50 % в сутки до достижения базовой дозировки + непрерывная инфузия 5% глюкозы и сбалансированного полиионного раствора (в зависимости от степени гипогликемии) при контроле кислотно- щелочного состояния и электролитов плазмы |
Степень выраженность операционного стресса зависит, в том числе, от хирургической агрессии и глубины анестезии. Адекватная, сбалансированная анестезия позволяет отсрочить до послеоперационного периода введение глюкокортикоидов. Однако при отсутствии в премедикации стероидов риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы возрастает. Считается оптимальным рассматривать вопрос назначения глюкокортикоидов пациентам, которые в течение последнего года получали стероидные гормоны. Определение выраженности гипофизарно-надпочечниковой недостаточности не простая задача и трудно выполнима перед операцией для большинства пациентов. Существует зависимость между травматичностью и продолжительностью операции и реакцией надпочечников. При анализе литературы рекомендации по периоперационному ведению пациентов носят неоднородный характер с разным уровнем доказательности. Анестезиолог должен знать сроки и дозировку применяемых препаратов. Игнорирование вопроса специализированной подготовки перед оперативным вмешательством может привести к развитию надпочечникового гипоадреналового криза [5, 17, 18].
При НН анестезиолог должен [15]:
- провести адекватную периоперационную заместительную терапию кортикостероидами: ввести 25 мг гидрокортизона во время введения в анестезию, затем на протяжении операции еще 100 мг методом внутривенной инфузии;
- при оперативных вмешательствах большой травматичности дозировка гидрокортизона может быть увеличена до 200 мг/сут (при массе пациента > 70 кг);
- восстановить жидкостный баланс (с осторожностью, из-за низких резервных возможностей сердца);
- попытаться корригировать электролитные нарушения (гиперкалиемия — потенциальный фактор риска при использовании сукцинил- холина); мониторинг уровня натрия плазмы (опасность гипернатриемии);
- обеспечить мониторинг жизненных функций;
- дозировка гидрокортизона в послеоперационном периоде уменьшается на 25 % в сутки до тех пор, пока не может быть возобновлен пероральный прием;
- отказаться от этомидата (способен усугубить НН).
Полостные и обширные операции лучше выполнять в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких эндотрахеальным методом. Лекарственные средства для анестезиологического обеспечения операции необходимо титровать, т. к. эти пациенты чрезвычайно чувствительны к вызываемой препаратами депрессии миокарда [15].
Надпочечниковый гипоадреналовый криз
Развивается в результате значительного несоответствия между потребностью и содержанием в организме кортикостероидов.
Причины развития [10]:
- операции на надпочечниках по поводу опухолей и кишечных метастазов;
- кровоизлияния и геморрагический инфаркт обоих надпочечников в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсиса, тяжелого геморрагического диатеза;
- тяжелые соматические заболевания, предъявляющие к организму требования на грани его компенсаторных возможностей;
- эмоциональный стресс.
Из-за недостатка кортизола нарушаются процессы синтеза гликогена, что приводит к истощению его запасов в печени и мышцах, подавляются процессы глюконеогенеза. Резко уменьшается устойчивость организма к стрессу, снижается чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, что вызывает вазодилатацию и падение артериального давления.
Обострение минералокортикоидной недостаточности приводит к прогрессирующей потере внеклеточного натрия, хлоридов и воды через почки и желудочно-кишечный тракт, что вызывает развитие диареи, обезвоживания и гипонатриемии. Осмотическое давление внутри клеток становится выше, чем во внеклеточном пространстве. Внеклеточная жидкость устремляется внутрь клеток (клеточная гипергидратация), что усугубляет внеклеточную дегидратацию. Потеря натрия, хлора, дегидратация сопровождаются снижением всасывания электролитов в кишечнике, что вызывает рвоту и диарею. Присоединяется ацидоз, связанный с уменьшением экскреции водородных ионов. Все эти явления развиваются на фоне гиперкалиемии [8, 10].
Уменьшение объема циркулирующей крови усугубляет нарушения гемодинамики, скорости клубочковой фильтрации с развитием олигурии, анурии и азотемии.
Клиническая картина
Клиническая картина надпочечникового гипоадреналового криза характеризуется значительным обострением симптомов гипокортицизма: общей слабостью, тошнотой, рвотой, обезвоживанием и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов условно выделяют несколько клинических форм (в чистом виде каждая из этих форм встречается редко) [10, 15, 20].
- Сердечно-сосудистая. Острая кардиоваскулярная недостаточность (бледность, акроцианоз, похолодание конечностей, частый малый пульс, гипотония, коллапс, анурия).
- Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная). Нарушается аппетит вплоть до полной его потери, отвращение к пище и даже к ее запаху, тошнота, многократная рвота, нередко принимающая характер неукротимой, метеоризм, диарея. Появляются разлитые боли в животе спастического характера, ослабление перистальтических шумов, симптомы перитонизма (положительные перитонеальные симптомы, несмотря на отсутствие перитонита). Нередко развитие острого геморрагического гастроэнтерита с типичной картиной желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена, напряжение передней брюшной стенки и др.).
- Нервно-психическая (менингоэнцефалическая). Наиболее выражены головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, сопор.
Лечение надпочечникового гипоадреналового криза
Заместительная терапия кортикостероидами (1А) [5]. У пациентов с клиникой тяжелой НН необходимо немедленно проводить терапию с использованием гидрокортизона до получения результатов диагностических тестов (1В) [5, 20]. Раствор гидрокортизона гемисукцината в/в (струйно или капельно), суспензию гидрокортизона ацетата — только в/м. При купировании надпочечникового гипоадреналового криза сочетают все три способа введения гидрокортизона.
Первые сутки терапии:
- 100–150 мг гидрокортизона гемисукцината (Солу-Кортеф) в/в струйно. Затем в течение 3–4 ч — такую же дозу препарата в/в капельно на 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора со скоростью 40–100 капель в минуту. В/в введение гидрокортизона продолжают до выведения пациента из коллапса и стабилизации систолического артериального давления на уровне выше 100 мм рт. ст (IB).
- Одновременно с в/в введением гидрокортизона гемисукцината начинают в/м введение суспензии гидрокортизона ацетата по 50–75 мг каждые 6 ч. Доза зависит от тяжести состояния пациента, динамики повышения артериального давления и нормализации показателей электролитного баланса. В течение 1-х сут общая доза введенного гидрокортизона составляет 400– 600 мг, реже — до 800–1000 мг.
- В последующие 5–7 дней дозу для в/м введения гидрокортизона ацетата постепенно снижают до 25–50 мг, увеличивают интервалы между инъекциями и уменьшают кратность введения до 2–4 раз в сутки. Ориентировочная схема снижения дозировок гидрокортизона представлена в табл 3.
Таблица 3. Дозирование гидрокортизона после стабилизации гемодинамики у пациентов с гипоадреналовым кризом [15, 16] |
|
Срок после стабилизации состояния |
Дозы и кратность введения кортикостероидов |
1-е сут |
50–75 мг гидрокортизона в/м каждые 6 ч |
2-е сут |
50–75 мг гидрокортизона в/м каждые 8 ч |
3–4-е сут |
50 мг гидрокортизона в/м каждые 8 ч |
5–7-е сут |
50 мг гидрокортизона в/м 2 раза в день + преднизолон по 5 мг внутрь 2–3 раза в день |
с 8-х сут |
Переход на обычную заместительную терапию |
При введении гидрокортизона более 100 мг в сутки необходимости в назначении минералокортикоидов нет, потому что в таких дозах он имеет достаточно выраженное собственное минералокортикоидное действие. При меньшей суточной дозе к лечению добавляют минералокортикоид — флугидрокортизон (флоринеф, кортинеф) 0,1 мг внутрь ежедневно утром 1 раз в день. Для оценки адекватности назначенной дозы этого препарата рекомендуется пользоваться следующими критериями: нормализация уровней калия и натрия крови; нормальная или умеренно повышенная активность ренина плазмы; нормализация артериального давления; отсутствие отечности и других признаков задержки жидкости, которые являются признаками передозировки флугидрокортизона [10, 15].
На начальных этапах терапии вместо гидрокортизона может быть использовано в/в введение 4 мг дексаметазона (2С) или 40 мг преднизолона (2D) с последующим переходом на гидрокортизон [19].
- Борьба с дегидратацией и гипогликемией. В первые 2 ч в/в вводят по 1 л 5% раствора глюкозы со сбалансированным полиионным раствором, к концу 1-х сут объем вводимого раствора доводят до 3–4 л в соотношении глюкозы и солевых растворов 1:2–1:3. С целью более быстрого восстановления объема циркулирующей крови часть растворов глюкозы и солевых растворов может быть заменена коллоидами. Оценка эффективности проводимой инфузионной терапии проводится на основании динамического мониторинга показателей центральной гемодинамики и изменения значений сердечного выброса при инфузии болюса раствора.
Вторые и третьи сутки инфузионную терапию продолжают с учетом состояния пациента. Объем переливаемой жидкости составляет 2–3 л в сутки. После достижения артериального давления 110/70 мм рт. ст. в/в инфузию можно прекратить и ограничиться приемом жидкости внутрь.
Введение солей калия, гипотонических растворов, диуретиков и сердечных гликозидов противопоказано (!) [10].
- Коррекция электролитных нарушений необходима в случае развития выраженной, угрожающей жизни гиперкалиемии (> 6,0 ммоль/л). В этом случае показаны стимуляция диуреза, инфузия 10% глюкозы с инсулином, интенсивное лечение ацидоза (гидрокарбонат натрия), можно ввести 20 мл 10% раствора глюконата кальция и/или 30 мл 10% раствора хлорида натрия. При неэффективности перечисленных мероприятий — гемодиализ. Гипонатриемия в специальной коррекции не нуждается.
- Борьбу с дефицитом альбумина проводят путем введения 20% альбумина. В последующем в программе парентерального питания возможно использование сбалансированных препаратов, изготовленных по технологии «три в одном».
- Симптоматическое лечение в первую очередь направлено на борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью. При сохранении артериальной гипотонии на фоне введения кортикостероидов к лечению добавляют симпатомиметики.
- Устранение стрессовых факторов и лечение заболеваний, спровоцировавших развитие криза.
Характеристика глюкокортикоидов для системного применения представлена в табл. 4 [17, 18].
Таблица 4. Сравнительная характеристика глюкокортикоидов для системного применения |
||||
Название препарата |
Глюкокортикоидная активность |
Минералокортикоидная активность |
Эквивалентная дозировка, мг (внутривенно/энтерально) |
Период полувыведения из тканей, ч |
Гидрокортизон |
1 |
1 |
20 |
8-12 |
Кортизон |
0,8 |
1 |
25 |
8-12 |
Преднизон |
4 |
0,8 |
5 |
18-36 |
Преднизолон |
4 |
0,8 |
5 |
12-36 |
Метилпреднизолон |
5 |
0,5 |
4 |
18-36 |
Дексаметазон |
30-40 |
– |
0,5-0,75 |
36-54 |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Дунц П.В. — анализ статей, написание обзора; Ли О.Е. — перевод и анализ зарубежных статей; Шуматов В.Б. — редактирование обзора.
ORCID авторов
Дунц П.В. — 0000-0001-6950-2947
Ли О.Е. — 0000-0002-6404-6265
Шуматов В.Б. — 0000-0002-9645-3471
Литература
- Фадеев В.В. Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность. РМЖ. 2001; 24: 1088–1095. [Fadeyev V.V., Melnichenko G.А. Adrenal insufficiency. RMJ. 2001; 24: 1088–1095. (In Russ)]
- Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М.: Практика, 2014. [Federal clinical guidelines (protocols) for the management of children with endocrine diseases. Ed. by Dedov I., Peterkova V. M.: Practice, 2014. (In Russ)]
- Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. [Endocrinology. National leadership. Brief Editio. Ed. by Dedov I., Melnichenko G. M: GEOTAR-Media, 2011. (In Russ)]
- Henderson K. The Washington Manual Endocrinology. Lippincott: Willisms & Wilkins, 2004.
- Bornstein S.R., Allolio B., Arlt W., et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101(2): 364–389. DOI: 10.1210/jc.2015-1710
- Greenspan T.S., Gardener D. Basic and clinical endocrinology. McGraw-Hill, 2004.
- Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R., et al. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann. Intern. Med. 1993; 119(12): 1198–1208.
- Savage M.W., Mah P.M., Weetman A.P., Newell-Price J. Endocrine emergencies. Postgrad. Med. J. 2004; 80(947): 506–515.
- Besser G.M., Thorner M.O. Comprehensive clinical endocrinology. Edinburgh: Elsevier Science, 2002.
- Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. [Intensive therapy. National leadership. Brief Edition. Ed. by Gelfand B., Zabolotskyh I. 2nd ed., revised and add. M.: GEOTAR-Media, 2019. (In Russ)]
- Окороков А.Н. Неотложная эндокринология. М.: Мед. лит., 2011. [Okorokov A. Emergency Endocrinology. M.: Med. lit., 2011. (In Russ)]
- Потемкин В.В., Старостина Е.Г. Неотложная эндокринология. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. [Potemkin V., Starostina E. Emergency Endocrinology. A guide for doctors. M.: Medical Information Agency, 2008. (In Russ)]
- Becker K.L., Bilezikian J.P., Bremner W.J., et al. Principles & Practice Endocrinology & Metabolism. Lippincott: Williams & Wilkins, 2002.
- Hamrahian A.H., Roman S., Milan S., et al. The management of the surgical patient taking glucocorticoids. Edited by UpToDate. Available at: http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids. Accessed December 10, 2015.
- Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей. Под ред. И.Б. Заболотских. М.: Практическая медицина, 2019. [Perioperative management of patients with concomitant diseases. A guide for doctors. Ed. by Zabolotskyh I. M.: Practical medicine, 2019. (In Russ)]
- Неотложная эндокринология. Учебное пособие. Л.А. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев и др. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. [Emergency endocrinology. Tutorial. Zhukova L., Sumin S., Lebedev T. et al. M.: Medical information agency, 2006. (In Russ)]
- Fleisher L.A. Mythen M. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller R.D., Eriksson L., Fleisher L., et al. Millerʼs Anesthesia. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2015: 1172–1174.
- «Анестезия» Рональда Миллера. Под ред. Р. Миллера. Пер. с англ. под общей ред. К.М. Лебединского: в 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 2. С. 1139–1235. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001659 [“Anesthesia” by Ronald Miller. Ed. by Miller R. Translated from English under the general ed. Lebedinsky K.: in 4 vol. SPb.: Human, 2015. Vol. 2. P. 1139–1123. (In Russ)]
- Liu M.M., Reidy A.B, Saatee S., Collard C.D. Perioperative steroid management: approaches based on current evidence. Anesthesiology. 2017; 127(1): 166–172. (In Russ)]
- Schwartz J.J., Akhtar S., Rosenbaum S.H., et al. Endocrine Function. In: Clinical Anesthesia. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., et al. 7th ed. Edited by Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 1137–1138.
- Wall R.T. III. Endocrine disease. In: Stoeltingʼs anesthesia and co-existing disease. 7th ed. Hines R., Marschall K. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2017: 449–477.