О.Г. Сивков1, 2, И.Н. Лейдерман3, М.И. Луцюк4
1 АО «МСЧ “Нефтяник”», Тюмень, Россия
2 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия
3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
4 ГАУЗ Тюменской области «Многопрофильный клинический медицинский центр “Медицинский город”», Тюмень, Россия
Для корреспонденции: Сивков Олег Геннадьевич — канд. мед. наук, АО МСЧ «Нефтяник», заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Тюмень, Россия; e-mail: sivkovog@mail.ru
Для цитирования: О.Г. Сивков, И.Н. Лейдерман, М.И. Луцюк. Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:120–126. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126
Реферат
Даже при минимальных морфологических изменениях в кишечнике у пациентов в критических состояниях снижается его способность абсорбировать питательные вещества, лекарственные препараты и, в частности, парацетамол. Поиск простого и доступного для клинического применения метода, позволяющего оценить возможность проведения энтерального питания, является актуальным.
Цель. Оценить прогностическую информативность теста энтеральной абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии.
Материалы и методы. Одноцентровое проспективное исследование выполнено у 53 пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В назогастральный зонд вводили 0,5 парацетамола. Спустя 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 90 мин забирали 5 мл венозной крови для определения в ней концентрации парацетамола. На следующие сутки регистрировали объем введенного и выделенного по назогастральному зонду. Здоровые добровольцы (n = 12) вошли в группу 1. Вторая группа (n = 15) — положительный баланс по назогастральному зонду, третья группа (n = 15) — баланс отрицательный до 500 мл в сутки, четвертая — отрицательный до 1 литра в сутки, пятая группа — отрицательный > 1 литра в сутки. Для выявления прогностической значимости и разграничительных значений теста был проведен анализ данных с помощью метода логистической регрессии, а затем и ROC-анализ. Авторами было получено разрешение локального этического комитета.
Результаты. Наиболее информативным временным интервалом определения концентрации препарата в крови после его введения в желудок является промежуток с 15 до 30 мин. Выявлена сильная корреляционная связь (r = 0,846 [р < 0,001]) между результатами парацетамолового теста и суточным балансом по назогастральному зонду. Чувствительность теста превышает 86 %, а специфичность приближается к 75 %. Если концентрации парацетамола в крови > 6,17 мкг/мл, то, по-видимому, высока вероятность успешного проведения полноценного энтерального питания. Значения этого показателя в промежутке от 2,47 мкг/мл до 6,17 мкг/мл могут служить основанием для реализации метода частичного энтерального питания. Мы полагаем, что при уровне < 2,47 мкг/мл может быть предпринята попытка «минимального энтерального питания».
Заключение. Тест абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии может рассматриваться как независимый предиктор возможности проведения энтерального зондового питания. Прогнозирование непереносимости энтерального питания с помощью теста абсорбции парацетамола может существенно повысить эффективность и безопасность метода зондового питания в ОРИТ.
Ключевые слова: критическое состояние, желудочно-кишечный тракт, энтеральное питание, парацетамол
Поступила: 12.10.2020
Принята к печати: 16.11.2020
Статистика Plumx русскийВведение
Более 60 % пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют тот или иной вариант дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а при первичном поражении кишечника — присутствуют практически всегда [1, 2]. Возникающие изменения в моторной, секреторной, всасывательной, барьерной функциях объединены в понятие острого повреждения желудочно-кишечного тракта — acute gastrointestinal injury (AGI) [3, 4]. В рутинной клинической практике ОРИТ иногда бывает сложно оценить выраженность AGI [5]. Известно, что даже при минимальных морфологических изменениях в кишечнике снижается его способность абсорбировать питательные вещества, лекарственные препараты и, в частности, парацетамол [6]. Наиболее простым способом оценки переносимости энтерального питания является измерение остаточного объема в желудке. Но на современном этапе выполнение этого теста считается необязательным для принятия решения о начале или прекращении энтерального питания, особенно если остаточный объем менее 500 мл [7]. Использование тестов с радиоактивно-меченой пищей нецелесообразно, так как занимает много времени, требует специального оборудования и транспортировки пациента за пределы ОРИТ. На сегодняшний день отсутствуют валидированные в условиях ОРИТ тесты и маркеры оценки возможности проведения эффективного энтерального питания. Актуальным является поиск простого и доступного для клинического применения метода, объективно отражающего функциональное состояние ЖКТ и позволяющего оценить возможность проведения энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Ранее, в 2013 и 2017 гг., нами были получены патенты на новый способ оценки возможности энтерального питания у больных с абдоминальным сепсисом [8] и c синдромом кишечной недостаточности [9], в основе которого лежит оригинальный тест абсорбции парацетамола у пациентов ОРИТ.
Цель исследования — оценить прогностическую информативность теста абсорбции парацетамола (ТАП) у пациентов в критическом состоянии.
Материалы и методы
Дизайн исследования — одноцентровое, проспективное. Критерии включения — пациенты ОРИТ с полиорганной недостаточностью — SOFA (sequential organ failure assessment) ≥ 2 [10] и/или APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ≥ 7 [11]. Критерии исключения — возраст > 80 лет, билирубин крови > 20 мкмоль/л или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы, шок, аллергия на парацетамол. Авторами было получено разрешение на проведение исследования от локального этического комитета АО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) (Протокол № 3 от 10.09.2019). Все добровольцы являлись сотрудниками отделения анестезиологии и реанимации, в котором проводилась работа. Перед началом исследования добровольцы и пациенты подписывали специально разработанную форму добровольного информированного согласия. Пациентам ОРИТ устанавливали назогастральный зонд (НГЗ), опорожняли желудок и вводили в него 0,5 парацетамола («Перфалган» — действующее вещество парацетамол, производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция). Через 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 90 мин после введения препарата забирали 5 мл венозной крови. На иммуноферментном анализаторе AxSYM (Abbot Laboratories, USA), используя технологию флуоресцентного поляризационного иммуноанализа, определяли концентрацию парацетамола в сыворотке крови. На следующие сутки регистрировали баланс введенного и выделившегося по НГЗ; считалось, что если выделилось меньше, чем введено, то это положительный баланс, а если меньше — отрицательный (баланс, мл/сут = [введено в НГЗ + выпито] — [выделилось по НГЗ + рвота]). Накануне и в день проведения теста энтеральное питание проводили стандартной изокалорической смесью.
Характеристика основных исходных клинических показателей у пациентов в сравниваемых группах приведена в табл. 1, из которой видно, что сформированные группы были сопоставимы по тяжести состояния и выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
Таблица 1. Демографические характеристики, тяжесть состояния, нозологическая структура пациентов в сравниваемых группах
Table 1. Demographic characteristics, severity of the condition, nosological structure of patients in the compared groups
Показатель/группа |
Группа 1 n = 12 |
Группа 2 n = 15 |
Группа 3 n = 15 |
Группа 4 n = 11 |
Группа 5 n = 11 |
р |
Мужчины/женщины |
6/6 |
8/7 |
8/7 |
7/3 |
6/5 |
– |
Возраст, лет |
30,2 ± 5,2 |
52 ± 10,6 |
50,5 (43; 61) |
60,5 ± 8,1 |
64,2 ± 10,2 |
0,184* |
APACHE II, балл |
– |
9,4 ± 3,6 |
9,3 ± 3,4 |
8,2 ± 2,9 |
11,6 ± 5,27 |
0,863** |
SOFA, балл |
– |
4,0 ± 2,0 |
4,2 ± 3,2 |
2,5 ± 2,3 |
4,0 (2; 6) |
0,458* |
Внебольничная пневмония |
– |
4 |
4 |
– |
– |
– |
Цирроз печени |
– |
2 |
3 |
– |
1 |
– |
Декомпенсация ХСН |
– |
3 |
1 |
1 |
– |
– |
Панкреонекроз |
– |
3 |
1 |
2 |
2 |
– |
Лейкоз |
– |
|
1 |
– |
– |
– |
Вторичный перитонит |
– |
3 |
4 |
8 |
8 |
– |
Пиелонефрит, сепсис |
– |
– |
1 |
– |
– |
– |
* Критерий Краскела—Уоллиса (2–5-я группы); ** дисперсионный анализ ANOVA (2–5-я группы).
APACHE II — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment.
Здоровые добровольцы (n = 12) составили первую группу. Из всех включенных в исследование пациентов (n = 52), в зависимости от суточного баланса по НГЗ, были сформированы следующие группы: вторая (n = 15) — баланс по НГЗ положительный, третья (n = 15) — баланс отрицательный до 500 мл/сутки, четвертая (n = 11) — отрицательный до 1 л/сут, пятая (n = 11) — отрицательный > 1 л/сут (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика введенного и выделившегося по назогастральному зонду в 1–5-й группах
Table 2. Comparative characteristics of the introduced and released by the nasogastric tube in 1–5 groups
Показатель/группа |
Группа 1 n = 12 |
Группа 2 n = 15 |
Группа 3 n = 15 |
Группа 4 n = 11 |
Группа 5 n = 11 |
р |
Введено в НГЗ, мл/сут |
– |
876 ± 249 |
500 ± 165 |
462 ± 252 |
250 (250–500) |
< 0,001* |
Выделилось по НГЗ, мл/сут |
– |
132 ± 93 |
650 (500; 750) |
1150 ± 129 |
1590 ± 191 |
< 0,001* |
Баланс по НГЗ, мл/сут |
– |
744 ± 183 |
–175 ± 126 |
–687 ± 137 |
–1230 ± 168 |
< 0,001** |
* Критерий Краскела—Уоллиса (2–5-я группы); ** дисперсионный анализ ANOVA (2–5-я группы).
НГЗ — назогастральный зонд.
Статистическая обработка данных проведена пакетом программ SPSS. Проверка нормальности распределения определена с применением критерия Шапиро—Уилка. Результат представлен в виде среднего значения со среднеквадратическим отклонением М ± σ или медианы с квартилями Ме, (Q25; Q75). Для выявления статистически значимой разницы использовались критерий Краскела—Уоллиса, дисперсионный анализ ANOVA, критерий Фридмана, Repeated Measures ANOVA, U-критерий Манна—Уитни. Прогностическая значимость теста была оценена методом логистической регрессии. Для определения разделительной способности теста был выполнен ROC-анализ. Нулевую гипотезу отвергали при значениях p < 0,05.
Результаты
Максимальные концентрации парацетамола у здоровых людей (группа 1) были обнаружены в пробах с 15 по 30 мин (табл. 3).
Таблица 3. Динамика концентрации парацетамола в крови после его введения в желудок в сравниваемых группах, мкг/мл
Table 3. The dynamics of the concentration of paracetamol in the blood after its introduction into the stomach in the compared groups, g/ml
Группа |
Время забора пробы после введения парацетамола в желудок, мин |
р |
||||||
10 |
15 |
20 |
30 |
40 |
50 |
90 |
||
1 |
6,6 ± 0,7 |
10,7 ± 1,1 |
11,0 ± 1,4 |
11,6 ± 1,2 |
8,8 ± 0,8 |
7,3 ± 0,5 |
4,1 (3,7; 4,4) |
< 0,001a |
2 |
5,3 ± 1,1 |
8,1 ± 0,9 |
8,7 ± 1,1 |
10,1 ± 2,2 |
8,9 ± 2,3 |
7,4 (6,8; 7,6) |
4,4 ± 1,0 |
< 0,001a |
3 |
4,2 ± 1,5 |
5,5 ± 1,5 |
6,9 ± 2,1 |
7,18 ± 2,3 |
6,9 ± 2,5 |
5,6 ± 1,4 |
5,1 ± 1,1 |
< 0,001b |
4 |
3,5 ± 1,5 |
4,6 (3,3;4,8) |
4,4 ± 1,5 |
5,24 ± 1,1 |
3,9 ± 0,4 |
3,9 ± 0,6 |
3,4 ± 0,5 |
0,268a |
5 |
0,8 ± 0,5 |
1,9 ± 1,1 |
1,7 ± 1,0 |
1,95 (1,6;2,1) |
2,1 ± 0,9 |
1,8 ± 0,62 |
1,8 ± 0,7 |
0,253a |
р = |
< 0,001c |
< 0,001d |
< 0,001c |
< 0,001d |
< 0,001c |
< 0,001d |
< 0,001d |
– |
Примечание. a — критерий Фридмана (для 10–90 мин); b — Repeated Measures ANOVA (для 10–90 мин); c — ANOVA (для 1–5-й групп); d — критерий Краскела—Уоллиса ANOVA (для 1–5-й групп).
Далее мы сравнили средние значения в этих пробах между собой и не выявили между ними статистически значимых отличий (Repeated Measures ANOVА; р < 0,117), что позволило рекомендовать интервал с 15 по 30 мин как наиболее информативный для регистрации максимальной концентрации препарата в крови после его приема per os. Результаты, полученные у добровольцев, могут служить ориентиром для последующего сравнения с показателями пациентов. Обнаруженная закономерность обосновала объединение результатов в пробах с 15–30 мин у больных с расчетом средних или медиан (см. табл. 3).
Проведенный корреляционный анализ Пирсона показал наличие сильной связи (по шкале Чеддока) между результатами ТАП на 15–30 мин и суточным балансом по НГЗ у больных ОРИТ (r = 0,846 [р < 0,001]).
Для выявления разграничительных значений (ROC-анализ) концентрации парацетамола в крови мы создали три модели, в которых предварительно провели парное сравнение сгруппированных данных этого временного интервала (табл. 4). Для выявления разграничения между теми, кто усвоил энтеральное питание полностью, и теми, кто имеет отрицательный баланс по НГЗ, была создана первая модель, в которую были объединены результаты первой и второй групп с одной стороны и с третьей по пятую группу — с другой (см. табл. 3). Вторая модель была создана для разграничения пациентов, имеющих отрицательный баланс по НГЗ до 500 мл/сут. Для этого показатели пациентов с первой по третью группу сравнили с результатами четвертой и пятой групп (см. табл. 4). Для выявления пациентов, имеющих отрицательный баланс не более 1 л/сут, мы сравнили объединенные значения групп с первой по четвертую с результатами пятой группы — третья модель (см. табл. 4). Учитывая, что во всех моделях при парном сравнении имеются статистически значимые отличия, было решено оценить их прогностическую ценность. С помощью метода линейной логистической регрессии было определено, что сформированные нами модели статистически значимы. Концентрация парацетамола в плазме крови в интервале с 15 по 30 мин после его введения в желудок является независимой переменной для первой (ОШ 1,863 [95% ДИ 1,58–2,196]; р < 0,001), второй (ОШ 3,5 [95% ДИ 2,36–5,35] р < 0,001] и третьей (ОШ 18 [95% ДИ 4,95–65,76]; р < 0,001) модели, способной прогнозировать возможность питания в желудок. Проведенный ROC-анализ всех трех моделей был статистически значимым (р < 0,001). Площадь под кривой для первой модели составила 0,904 (0,864–945), для второй — 0,969 (0,948–0,989), третьей — 0,988 (0,976–1,0). Чувствительность и специфичность первой модели соответственно были 0,863 и 0,745, второй — 0,928 и 0,852, третьей — 0,980 и 0,889. Значение концентрации парацетамола крови в точке cut-off для первой модели определено как 6,17 мкг/мл, второй — 4,2 мкг/мл, третьей — 2,47 мкг/мл.
Таким образом, если концентрации парацетамола в крови > 6,17 мкг/мл, то, по-видимому, высока вероятность успешного проведения полноценного энтерального питания. Значения этого показателя в промежутке от 2,47 мкг/мл до 6,17 мкг/мл могут служить основанием для реализации метода частичного энтерального питания. Мы полагаем, что при уровне < 2,47 мкг/мл может быть предпринята попытка так называемого минимального энтерального питания.
Таблица 4. Концентрация парацетамола в крови в группах и подгруппах с 15 по 30 мин, мкг/мл
Table 4. Concentration of blood paracetamol in groups and subgroups from 15 to 30 minutes, μg/ml
Показатель |
Группа |
р |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
Парацетамол в крови, мкг/мл |
10,9 ± 1,1 |
7,24 ± 1,9 |
6,2 ± 1,9 |
3,4 (2,9; 4,7) |
1,6 (1,1; 2,1) |
< 0,001*a |
Модель 1 |
– |
|||||
9,9 (7,7; 10,9) |
3,6 (2,1;6,2) |
< 0,001**b |
||||
Модель 2 |
– |
|||||
8,4 ± 2,6 |
2,3 (1,6; 3,5) |
< 0,001**c |
||||
Модель 3 |
– |
|||||
7,7 (4,9; 10,1) |
1,6 (1,1; 2,1) |
< 0,001**d |
* Критерий Краскела—Уоллиса; ** U-критерий Манна—Уитни, сравнение групп: a — 1–5; b — 1 и 2 с 3–5; c — 1–3 с 4 и 5; d — 1–4 с 5.
Обсуждение
Сцинтиграфия желудка является «золотым стандартом» оценки опорожнения желудка путем измерения гамма-камерой желудочного транзита изотоп-маркированной пищи. Ее использование у тяжелобольных пациентов ограниченно, так как процедура трудоемка (средняя продолжительность 2–4 ч) и требует транспортировки пациента за пределы ОРИТ [12]. Кроме того, данный метод не отражает нарушение всасывательной способности кишечника. Клиническое применение 13C-октанового дыхательного теста в условиях ОРИТ нецелесообразно по тем же причинам. Самым простым способом оценки эвакуаторной способности желудка является определение остаточного объема желудка, но выполнение этого теста считается необязательным для принятия решения о начале или прекращении энтерального питания, особенно если остаточный объем менее 500 мл [7]. Несмотря на отсутствие научных данных, члены WGAP (Working Group on Abdominal Problems) считают, что остаточный объем желудка более 1 л/сут является признаком аномального опорожнения желудка, что требует особого внимания [4]. Всасывание парацетамола из просвета кишечника происходит в тощей кишке дистальнее дуоденоеюнального изгиба [13]. Даже при минимальных морфофункциональных нарушениях ЖКТ происходит снижение адсорбции парацетамола из просвета кишечника. [14]. Известно о хорошей корреляционной зависимости между ТАП и сцинтиграфией желудка (13). В нашей работе корреляционный анализ Пирсона показал наличие сильной связи между результатами ТАП на 15–30 мин и суточным балансом по НГЗ пациентов ОРИТ. На сегодняшний день нет согласованности в параметрах исполнения и интерпретации результатов ТАП в клинических условиях [15, 16]. Нерешенные вопросы ограничивают пригодность теста ТАП у пациентов в критическом состоянии [17]. Согласно нашим результатам, оптимальным временем для определения концентрации парацетамола в крови после его приема является интервал с 15 по 30 мин. Для выявления разграничительных значений мы создали три модели, в которых проводилось парное сравнение сгруппированных данных этого временного интервала. Линейной логистической регрессией было определено, что сформированные нами модели статистически значимы и концентрация парацетамола в крови в интервале с 15 по 30 мин после его введения в желудок является переменной, которая независимо предсказывает возможность развития непереносимости энтерального питания в желудок Проведенный ROC-анализ всех трех моделей был статистически значимым (р < 0,001). Выявленные нами закономерности позволяют объективизировать назначение энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Внедрение в повседневную практику полученных критериев позволит избежать субъективности в определении объема энтерального питания больному. Результаты исследования могут быть включены в существующие стандарты, алгоритмы и протоколы нутритивной поддержки больных с различной патологией в ОРИТ. Ограничениями для проведения ТАП являются: непереносимость парацетамола, противопоказания к введению парацетамола, а также временной промежуток менее 12 ч после его приема.
Заключение
Тест абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии может рассматриваться как независимый предиктор возможности проведения энтерального зондового питания, о чем свидетельствует сильная корреляционная связь между результатами теста и суточным балансом по назогастральному зонду. Аргументированная верификация возможной непереносимости энтерального питания с помощью теста абсорбции парацетамола может существенно повысить эффективность и безопасность метода зондового питания, а также улучшить результаты лечения пациентов ОРИТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Луцюк М.И. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; обоснование научной значимости.
ORCID авторов
Литература
Reintam A., Parm P., Kitus R., et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(3): 318–324. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01860.x
Zhang D., Fu R., Li Y., et al. Comparison of the clinical characteristics and prognosis of primary versus secondary acute gastrointestinal injury in critically ill patients. J Intensive Care. 2017; 5: 26. Published 2017 Apr 20. DOI: 10.1186/s40560-017-0221-4
Nguyen T., Frenette A.J., Johanson C., et al. Impaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. J Crit Care. 2013; 28(4): 537.e11–537.e5.37E17. DOI: 10.1016/j.jcrc.2012.12.003
Reintam Blaser A., Malbrain M.L., Starkopf J., et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012; 38(3): 384–394. DOI: 10.1007/s00134-011-2459-y
Reintam Blaser A., Poeze M., Malbrain M.L., et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med. 2013; 39(5): 899–909. DOI: 10.1007/s00134-013-2831-1
Miyauchi T., Ishikawa M., Tashiro S., et al. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63(8): 1179–1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020
Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38(1): 48–79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037
RU2484467C1 Способ оценки возможности энтерального питания у больных с абдоминальным сепсисом. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Кармацких О.Г., Пономарева М.А., Евдокимова А.А. Патент на изобретение RU 2484467 C1, 10.06.2013. Заявка № 2012103631/15 от 02.02.201.
Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Зайцев Е.Ю., Сивков А.О. Патент на изобретение RU 2640021 C, 25.12.2017. Заявка № 2017110168 от 27.03.2017.
Vincent J.L., Moreno R., Takala J., et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22(7): 707–710. DOI: 10.1007/BF01709751
Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985; 13(10): 818–829.
Couturier O., Bodet-Milin C., Querellou S., et al. Gastric scintigraphy with a liquid-solid radiolabelled meal: performances of solid and liquid parameters. Nucl Med Commun. 2004; 25(11): 1143–1150. DOI: 10.1097/00006231-200411000-00013
Ueno T., Tanaka A., Hamanaka Y., Suzuki T. Serum drug concentrations after oral administration of paracetamol to patients with surgical resection of the gastrointestinal tract. Br J Clin Pharmacol. 1995; 39(3): 330–332. DOI: 10.1111/j.1365-2125.1995.tb04457.x
Miyauchi T., Ishikawa M., Tashiro S., et al. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63(8): 1179–1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020
Willems M., Quartero A.O., Numans M.E. How useful is paracetamol absorption as a marker of gastric emptying? A systematic literature study. Dig Dis Sci. 2001; 46(10): 2256–2262. DOI: 10.1023/a:1011935603893
Martinez E.E., Panciotti C., Pereira L.M., et al. Gastrointestinal Hormone Profiles Associated with Enteral Nutrition Tolerance and Gastric Emptying in Pediatric Critical Illness: A Pilot Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(3): 472–480. DOI: 10.1002/jpen.1678
Kar P., Jones K.L., Horowitz M., et al. Measurement of gastric emptying in the critically ill. Clin Nutr. 2015; 34(4): 557–564. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.11.003