Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии

Статьи
Редактор

О.Г. Сивков1, 2, И.Н. Лейдерман3, М.И. Луцюк4

1 АО «МСЧ “Нефтяник”», Тюмень, Россия

2 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

4 ГАУЗ Тюменской области «Многопрофильный клинический медицинский центр “Медицинский город”», Тюмень, Россия

Для корреспонденции: Сивков Олег Геннадьевич — канд. мед. наук, АО МСЧ «Нефтяник», заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Тюмень, Россия; e-mail: sivkovog@mail.ru

Для цитирования: О.Г. Сивков, И.Н. Лейдерман, М.И. Луцюк. Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:120–126. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126

Реферат

Даже при минимальных морфологических изменениях в кишечнике у пациентов в критических состояниях снижается его способность абсорбировать питательные вещества, лекарственные препараты и, в частности, парацетамол. Поиск простого и доступного для клинического применения метода, позволяющего оценить возможность проведения энтерального питания, является актуальным.

Цель. Оценить прогностическую информативность теста энтеральной абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии.

Материалы и методы. Одноцентровое проспективное исследование выполнено у 53 пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В назогастральный зонд вводили 0,5 парацетамола. Спустя 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 90 мин забирали 5 мл венозной крови для определения в ней концентрации парацетамола. На следующие сутки регистрировали объем введенного и выделенного по назогастральному зонду. Здоровые добровольцы (n = 12) вошли в группу 1. Вторая группа (n = 15) — положительный баланс по назогастральному зонду, третья группа (n = 15) — баланс отрицательный до 500 мл в сутки, четвертая — отрицательный до 1 литра в сутки, пятая группа — отрицательный > 1 литра в сутки. Для выявления прогностической значимости и разграничительных значений теста был проведен анализ данных с помощью метода логистической регрессии, а затем и ROC-анализ. Авторами было получено разрешение локального этического комитета.

Результаты. Наиболее информативным временным интервалом определения концентрации препарата в крови после его введения в желудок является промежуток с 15 до 30 мин. Выявлена сильная корреляционная связь (r = 0,846 [р < 0,001]) между результатами парацетамолового теста и суточным балансом по назогастральному зонду. Чувствительность теста превышает 86 %, а специфичность приближается к 75 %. Если концентрации парацетамола в крови > 6,17 мкг/мл, то, по-видимому, высока вероятность успешного проведения полноценного энтерального питания. Значения этого показателя в промежутке от 2,47 мкг/мл до 6,17 мкг/мл могут служить основанием для реализации метода частичного энтерального питания. Мы полагаем, что при уровне < 2,47 мкг/мл может быть предпринята попытка «минимального энтерального питания».

Заключение. Тест абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии может рассматриваться как независимый предиктор возможности проведения энтерального зондового питания. Прогнозирование непереносимости энтерального питания с помощью теста абсорбции парацетамола может существенно повысить эффективность и безопасность метода зондового питания в ОРИТ.

Ключевые слова: критическое состояние, желудочно-кишечный тракт, энтеральное питание, парацетамол

Поступила: 12.10.2020

Принята к печати: 16.11.2020

Читать статью в PDF

Статистика Plumx русский

Введение

Более 60 % пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют тот или иной вариант дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а при первичном поражении кишечника — присутствуют практически всегда [1, 2]. Возникающие изменения в моторной, секреторной, всасывательной, барьерной функциях объединены в понятие острого повреждения желудочно-кишечного тракта — acute gastrointestinal injury (AGI) [3, 4]. В рутинной клинической практике ОРИТ иногда бывает сложно оценить выраженность AGI [5]. Известно, что даже при минимальных морфологических изменениях в кишечнике снижается его способность абсорбировать питательные вещества, лекарственные препараты и, в частности, парацетамол [6]. Наиболее простым способом оценки переносимости энтерального питания является измерение остаточного объема в желудке. Но на современном этапе выполнение этого теста считается необязательным для принятия решения о начале или прекращении энтерального питания, особенно если остаточный объем менее 500 мл [7]. Использование тестов с радиоактивно-меченой пищей нецелесообразно, так как занимает много времени, требует специального оборудования и транспортировки пациента за пределы ОРИТ. На сегодняшний день отсутствуют валидированные в условиях ОРИТ тесты и маркеры оценки возможности проведения эффективного энтерального питания. Актуальным является поиск простого и доступного для клинического применения метода, объективно отражающего функциональное состояние ЖКТ и позволяющего оценить возможность проведения энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Ранее, в 2013 и 2017 гг., нами были получены патенты на новый способ оценки возможности энтерального питания у больных с абдоминальным сепсисом [8] и c синдромом кишечной недостаточности [9], в основе которого лежит оригинальный тест абсорбции парацетамола у пациентов ОРИТ.

Цель исследования — оценить прогностическую информативность теста абсорбции парацетамола (ТАП) у пациентов в критическом состоянии.

Материалы и методы

Дизайн исследования — одноцентровое, проспективное. Критерии включения — пациенты ОРИТ с полиорганной недостаточностью — SOFA (sequential organ failure assessment) ≥ 2 [10] и/или APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ≥ 7 [11]. Критерии исключения — возраст > 80 лет, билирубин крови > 20 мкмоль/л или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы, шок, аллергия на парацетамол. Авторами было получено разрешение на проведение исследования от локального этического комитета АО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) (Протокол № 3 от 10.09.2019). Все добровольцы являлись сотрудниками отделения анестезиологии и реанимации, в котором проводилась работа. Перед началом исследования добровольцы и пациенты подписывали специально разработанную форму добровольного информированного согласия. Пациентам ОРИТ устанавливали назогастральный зонд (НГЗ), опорожняли желудок и вводили в него 0,5 парацетамола («Перфалган» — действующее вещество парацетамол, производитель «Бристол-Майерс Сквибб», Франция). Через 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 90 мин после введения препарата забирали 5 мл венозной крови. На иммуноферментном анализаторе AxSYM (Abbot Laboratories, USA), используя технологию флуоресцентного поляризационного иммуноанализа, определяли концентрацию парацетамола в сыворотке крови. На следующие сутки регистрировали баланс введенного и выделившегося по НГЗ; считалось, что если выделилось меньше, чем введено, то это положительный баланс, а если меньше — отрицательный (баланс, мл/сут = [введено в НГЗ + выпито] — [выделилось по НГЗ + рвота]). Накануне и в день проведения теста энтеральное питание проводили стандартной изокалорической смесью.

Характеристика основных исходных клинических показателей у пациентов в сравниваемых группах приведена в табл. 1, из которой видно, что сформированные группы были сопоставимы по тяжести состояния и выраженности синдрома полиорганной недостаточности.

 

Таблица 1. Демографические характеристики, тяжесть состояния, нозологическая структура пациентов в сравниваемых группах

Table 1. Demographic characteristics, severity of the condition, nosological structure of patients in the compared groups

Показатель/группа

Группа 1

n = 12

Группа 2

n = 15

Группа 3

n = 15

Группа 4

n = 11

Группа 5

n = 11

р

Мужчины/женщины

6/6

8/7

8/7

7/3

6/5

–

Возраст, лет

30,2 ± 5,2

52 ± 10,6

50,5 (43; 61)

60,5 ± 8,1

64,2 ± 10,2

0,184*

APACHE II, балл

–

9,4 ± 3,6

9,3 ± 3,4

8,2 ± 2,9

11,6 ± 5,27

0,863**

SOFA, балл

–

4,0 ± 2,0

4,2 ± 3,2

2,5 ± 2,3

4,0 (2; 6)

0,458*

Внебольничная пневмония

–

4

4

–

–

–

Цирроз печени

–

2

3

–

1

–

Декомпенсация ХСН

–

3

1

1

–

–

Панкреонекроз

–

3

1

2

2

–

Лейкоз

–

 

1

–

–

–

Вторичный перитонит

–

3

4

8

8

–

Пиелонефрит, сепсис

–

–

1

–

–

–

* Критерий Краскела—Уоллиса (2–5-я группы); ** дисперсионный анализ ANOVA (2–5-я группы).

APACHE II — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment.

 

Здоровые добровольцы (n = 12) составили первую группу. Из всех включенных в исследование пациентов (n = 52), в зависимости от суточного баланса по НГЗ, были сформированы следующие группы: вторая (n = 15) — баланс по НГЗ положительный, третья (n = 15) — баланс отрицательный до 500 мл/сутки, четвертая (n = 11) — отрицательный до 1 л/сут, пятая (n = 11) — отрицательный > 1 л/сут (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика введенного и выделившегося по назогастральному зонду в 1–5-й группах

Table 2. Comparative characteristics of the introduced and released by the nasogastric tube in 1–5 groups

Показатель/группа

Группа 1

n = 12

Группа 2

n = 15

Группа 3

n = 15

Группа 4

n = 11

Группа 5

n = 11

р

Введено в НГЗ, мл/сут

–

876 ± 249

500 ± 165

462 ± 252

250 (250–500)

< 0,001*

Выделилось по НГЗ, мл/сут

–

132 ± 93

650 (500; 750)

1150 ± 129

1590 ± 191

< 0,001*

Баланс по НГЗ, мл/сут

–

744 ± 183

–175 ± 126

–687 ± 137

–1230 ± 168

< 0,001**

* Критерий Краскела—Уоллиса (2–5-я группы); ** дисперсионный анализ ANOVA (2–5-я группы).

НГЗ — назогастральный зонд.

 

Статистическая обработка данных проведена пакетом программ SPSS. Проверка нормальности распределения определена с применением критерия Шапиро—Уилка. Результат представлен в виде среднего значения со среднеквадратическим отклонением М ± σ или медианы с квартилями Ме, (Q25; Q75). Для выявления статистически значимой разницы использовались критерий Краскела—Уоллиса, дисперсионный анализ ANOVA, критерий Фридмана, Repeated Measures ANOVA, U-критерий Манна—Уитни. Прогностическая значимость теста была оценена методом логистической регрессии. Для определения разделительной способности теста был выполнен ROC-анализ. Нулевую гипотезу отвергали при значениях p < 0,05.

Результаты

Максимальные концентрации парацетамола у здоровых людей (группа 1) были обнаружены в пробах с 15 по 30 мин (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика концентрации парацетамола в крови после его введения в желудок в сравниваемых группах, мкг/мл

Table 3. The dynamics of the concentration of paracetamol in the blood after its introduction into the stomach in the compared groups, g/ml

Группа

Время забора пробы после введения парацетамола в желудок, мин

р

10

15

20

30

40

50

90

1

6,6 ± 0,7

10,7 ± 1,1

11,0 ± 1,4

11,6 ± 1,2

8,8 ± 0,8

7,3 ± 0,5

4,1 (3,7; 4,4)

< 0,001a

2

5,3 ± 1,1

8,1 ± 0,9

8,7 ± 1,1

10,1 ± 2,2

8,9 ± 2,3

7,4 (6,8; 7,6)

4,4 ± 1,0

< 0,001a

3

4,2 ± 1,5

5,5 ± 1,5

6,9 ± 2,1

7,18 ± 2,3

6,9 ± 2,5

5,6 ± 1,4

5,1 ± 1,1

< 0,001b

4

3,5 ± 1,5

4,6 (3,3;4,8)

4,4 ± 1,5

5,24 ± 1,1

3,9 ± 0,4

3,9 ± 0,6

3,4 ± 0,5

0,268a

5

0,8 ± 0,5

1,9 ± 1,1

1,7 ± 1,0

1,95 (1,6;2,1)

2,1 ± 0,9

1,8 ± 0,62

1,8 ± 0,7

0,253a

р = 

< 0,001c

< 0,001d

< 0,001c

< 0,001d

< 0,001c

< 0,001d

< 0,001d

–

Примечание. a — критерий Фридмана (для 10–90 мин); b — Repeated Measures ANOVA (для 10–90 мин); c — ANOVA (для 1–5-й групп); d — критерий Краскела—Уоллиса ANOVA (для 1–5-й групп).

 

Далее мы сравнили средние значения в этих пробах между собой и не выявили между ними статистически значимых отличий (Repeated Measures ANOVА; р < 0,117), что позволило рекомендовать интервал с 15 по 30 мин как наиболее информативный для регистрации максимальной концентрации препарата в крови после его приема per os. Результаты, полученные у добровольцев, могут служить ориентиром для последующего сравнения с показателями пациентов. Обнаруженная закономерность обосновала объединение результатов в пробах с 15–30 мин у больных с расчетом средних или медиан (см. табл. 3).

Проведенный корреляционный анализ Пирсона показал наличие сильной связи (по шкале Чеддока) между результатами ТАП на 15–30 мин и суточным балансом по НГЗ у больных ОРИТ (r = 0,846 [р < 0,001]).

Для выявления разграничительных значений (ROC-анализ) концентрации парацетамола в крови мы создали три модели, в которых предварительно провели парное сравнение сгруппированных данных этого временного интервала (табл. 4). Для выявления разграничения между теми, кто усвоил энтеральное питание полностью, и теми, кто имеет отрицательный баланс по НГЗ, была создана первая модель, в которую были объединены результаты первой и второй групп с одной стороны и с третьей по пятую группу — с другой (см. табл. 3). Вторая модель была создана для разграничения пациентов, имеющих отрицательный баланс по НГЗ до 500 мл/сут. Для этого показатели пациентов с первой по третью группу сравнили с результатами четвертой и пятой групп (см. табл. 4). Для выявления пациентов, имеющих отрицательный баланс не более 1 л/сут, мы сравнили объединенные значения групп с первой по четвертую с результатами пятой группы — третья модель (см. табл. 4). Учитывая, что во всех моделях при парном сравнении имеются статистически значимые отличия, было решено оценить их прогностическую ценность. С помощью метода линейной логистической регрессии было определено, что сформированные нами модели статистически значимы. Концентрация парацетамола в плазме крови в интервале с 15 по 30 мин после его введения в желудок является независимой переменной для первой (ОШ 1,863 [95% ДИ 1,58–2,196]; р < 0,001), второй (ОШ 3,5 [95% ДИ 2,36–5,35] р < 0,001] и третьей (ОШ 18 [95% ДИ 4,95–65,76]; р < 0,001) модели, способной прогнозировать возможность питания в желудок. Проведенный ROC-анализ всех трех моделей был статистически значимым (р < 0,001). Площадь под кривой для первой модели составила 0,904 (0,864–945), для второй — 0,969 (0,948–0,989), третьей — 0,988 (0,976–1,0). Чувствительность и специфичность первой модели соответственно были 0,863 и 0,745, второй — 0,928 и 0,852, третьей — 0,980 и 0,889. Значение концентрации парацетамола крови в точке cut-off для первой модели определено как 6,17 мкг/мл, второй — 4,2 мкг/мл, третьей — 2,47 мкг/мл.

Таким образом, если концентрации парацетамола в крови > 6,17 мкг/мл, то, по-видимому, высока вероятность успешного проведения полноценного энтерального питания. Значения этого показателя в промежутке от 2,47 мкг/мл до 6,17 мкг/мл могут служить основанием для реализации метода частичного энтерального питания. Мы полагаем, что при уровне < 2,47 мкг/мл может быть предпринята попытка так называемого минимального энтерального питания.

 

Таблица 4. Концентрация парацетамола в крови в группах и подгруппах с 15 по 30 мин, мкг/мл

Table 4. Concentration of blood paracetamol in groups and subgroups from 15 to 30 minutes, μg/ml

Показатель

Группа

р

1

2

3

4

5

Парацетамол в крови, мкг/мл

10,9 ± 1,1

7,24 ± 1,9

6,2 ± 1,9

3,4 (2,9; 4,7)

1,6 (1,1; 2,1)

< 0,001*a

Модель 1 

–

9,9 (7,7; 10,9)

3,6 (2,1;6,2)

< 0,001**b

Модель 2 

–

8,4 ± 2,6

2,3 (1,6; 3,5)

< 0,001**c

Модель 3 

–

7,7 (4,9; 10,1)

1,6 (1,1; 2,1)

< 0,001**d

* Критерий Краскела—Уоллиса; ** U-критерий Манна—Уитни, сравнение групп: a — 1–5; b — 1 и 2 с 3–5; c — 1–3 с 4 и 5; d — 1–4 с 5.

 

Обсуждение

Сцинтиграфия желудка является «золотым стандартом» оценки опорожнения желудка путем измерения гамма-камерой желудочного транзита изотоп-маркированной пищи. Ее использование у тяжелобольных пациентов ограниченно, так как процедура трудоемка (средняя продолжительность 2–4 ч) и требует транспортировки пациента за пределы ОРИТ [12]. Кроме того, данный метод не отражает нарушение всасывательной способности кишечника. Клиническое применение 13C-октанового дыхательного теста в условиях ОРИТ нецелесообразно по тем же причинам. Самым простым способом оценки эвакуаторной способности желудка является определение остаточного объема желудка, но выполнение этого теста считается необязательным для принятия решения о начале или прекращении энтерального питания, особенно если остаточный объем менее 500 мл [7]. Несмотря на отсутствие научных данных, члены WGAP (Working Group on Abdominal Problems) считают, что остаточный объем желудка более 1 л/сут является признаком аномального опорожнения желудка, что требует особого внимания [4]. Всасывание парацетамола из просвета кишечника происходит в тощей кишке дистальнее дуоденоеюнального изгиба [13]. Даже при минимальных морфофункциональных нарушениях ЖКТ происходит снижение адсорбции парацетамола из просвета кишечника. [14]. Известно о хорошей корреляционной зависимости между ТАП и сцинтиграфией желудка (13). В нашей работе корреляционный анализ Пирсона показал наличие сильной связи между результатами ТАП на 15–30 мин и суточным балансом по НГЗ пациентов ОРИТ. На сегодняшний день нет согласованности в параметрах исполнения и интерпретации результатов ТАП в клинических условиях [15, 16]. Нерешенные вопросы ограничивают пригодность теста ТАП у пациентов в критическом состоянии [17]. Согласно нашим результатам, оптимальным временем для определения концентрации парацетамола в крови после его приема является интервал с 15 по 30 мин. Для выявления разграничительных значений мы создали три модели, в которых проводилось парное сравнение сгруппированных данных этого временного интервала. Линейной логистической регрессией было определено, что сформированные нами модели статистически значимы и концентрация парацетамола в крови в интервале с 15 по 30 мин после его введения в желудок является переменной, которая независимо предсказывает возможность развития непереносимости энтерального питания в желудок Проведенный ROC-анализ всех трех моделей был статистически значимым (р < 0,001). Выявленные нами закономерности позволяют объективизировать назначение энтерального питания у пациентов в критическом состоянии. Внедрение в повседневную практику полученных критериев позволит избежать субъективности в определении объема энтерального питания больному. Результаты исследования могут быть включены в существующие стандарты, алгоритмы и протоколы нутритивной поддержки больных с различной патологией в ОРИТ. Ограничениями для проведения ТАП являются: непереносимость парацетамола, противопоказания к введению парацетамола, а также временной промежуток менее 12 ч после его приема.

Заключение

Тест абсорбции парацетамола у пациентов в критическом состоянии может рассматриваться как независимый предиктор возможности проведения энтерального зондового питания, о чем свидетельствует сильная корреляционная связь между результатами теста и суточным балансом по назогастральному зонду. Аргументированная верификация возможной непереносимости энтерального питания с помощью теста абсорбции парацетамола может существенно повысить эффективность и безопасность метода зондового питания, а также улучшить результаты лечения пациентов ОРИТ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Луцюк М.И. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; обоснование научной значимости.

ORCID авторов

Сивков О.Г. 

Лейдерман И.Н. 

Луцюк М.И. 

Литература

Reintam A., Parm P., Kitus R., et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(3): 318–324. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01860.x

Zhang D., Fu R., Li Y., et al. Comparison of the clinical characteristics and prognosis of primary versus secondary acute gastrointestinal injury in critically ill patients. J Intensive Care. 2017; 5: 26. Published 2017 Apr 20. DOI: 10.1186/s40560-017-0221-4

Nguyen T., Frenette A.J., Johanson C., et al. Impaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. J Crit Care. 2013; 28(4): 537.e11–537.e5.37E17. DOI: 10.1016/j.jcrc.2012.12.003

Reintam Blaser A., Malbrain M.L., Starkopf J., et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012; 38(3): 384–394. DOI: 10.1007/s00134-011-2459-y

Reintam Blaser A., Poeze M., Malbrain M.L., et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med. 2013; 39(5): 899–909. DOI: 10.1007/s00134-013-2831-1

Miyauchi T., Ishikawa M., Tashiro S., et al. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63(8): 1179–1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020

Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38(1): 48–79. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037

RU2484467C1 Способ оценки возможности энтерального питания у больных с абдоминальным сепсисом. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Кармацких О.Г., Пономарева М.А., Евдокимова А.А. Патент на изобретение RU 2484467 C1, 10.06.2013. Заявка № 2012103631/15 от 02.02.201.

Способ определения возможности еюнального питания при синдроме кишечной недостаточности. Сивков О.Г., Лейдерман И.Н., Зайцев Е.Ю., Сивков А.О. Патент на изобретение RU 2640021 C, 25.12.2017. Заявка № 2017110168 от 27.03.2017.

Vincent J.L., Moreno R., Takala J., et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22(7): 707–710. DOI: 10.1007/BF01709751

Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985; 13(10): 818–829.

Couturier O., Bodet-Milin C., Querellou S., et al. Gastric scintigraphy with a liquid-solid radiolabelled meal: performances of solid and liquid parameters. Nucl Med Commun. 2004; 25(11): 1143–1150. DOI: 10.1097/00006231-200411000-00013

Ueno T., Tanaka A., Hamanaka Y., Suzuki T. Serum drug concentrations after oral administration of paracetamol to patients with surgical resection of the gastrointestinal tract. Br J Clin Pharmacol. 1995; 39(3): 330–332. DOI: 10.1111/j.1365-2125.1995.tb04457.x

Miyauchi T., Ishikawa M., Tashiro S., et al. Acetaminophen absorption test as a marker of small bowel transplant rejection. Transplantation. 1997; 63(8): 1179–1182. DOI: 10.1097/00007890-199704270-00020

Willems M., Quartero A.O., Numans M.E. How useful is paracetamol absorption as a marker of gastric emptying? A systematic literature study. Dig Dis Sci. 2001; 46(10): 2256–2262. DOI: 10.1023/a:1011935603893

Martinez E.E., Panciotti C., Pereira L.M., et al. Gastrointestinal Hormone Profiles Associated with Enteral Nutrition Tolerance and Gastric Emptying in Pediatric Critical Illness: A Pilot Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(3): 472–480. DOI: 10.1002/jpen.1678

Kar P., Jones K.L., Horowitz M., et al. Measurement of gastric emptying in the critically ill. Clin Nutr. 2015; 34(4): 557–564. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.11.003