Оценка эффективности протокола профилактики развития нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких

О.В. Игнатенко1,3, А.О. Быков1,3, И.Н. Тюрин2,3, Е.Б. Гельфанд3, Д.Н. Проценко1,3

1 Городская клиническая больница им. С.С. Юдина, Москва

2 Городская клиническая больница им. В.М. Буянова, Москва

3 Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Для корреспонденции: Проценко Денис Николаевич — и. о. заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, канд. мед. наук, доцент; главный специалист по анестезиологии-реаниматологии, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина ДЗМ», Москва; e-mail: drprotsenko@me.com

Для цитирования: Игнатенко О.В., Быков А.О., Тюрин И.Н., Гельфанд Е.Б., Проценко Д.Н. Оценка эффективности протокола профилактики развития нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;3:39–45.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-3-39-45


Цель исследования. Оценка частоты и тяжести нозокомиальной пневмонии (НП), связанной с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у больных отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в условиях использования специализированных средств для ухода за полостью рта и санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и без них.

Материал и методы. Рандомизированное открытое в параллельных группах моноцентровое исследование в ОРИТ общего профиля, в которое включено 79 больных. Причиной длительной ИВЛ у включенных пациентов было угнетение сознания вследствие отека головного мозга при черепно-мозговой травме (ЧМТ) или инсульте. Пациенты рандомизированы на 2 группы: 1-я группа — профилактики по протоколу, 2-я группа — стандартного ухода. В 1-й группе больных с целью профилактики НП ИВЛ использовали комплексный протокол: тепловлагообменные фильтры Clear-Therm с портом luer lock, антимикробные дыхательные контуры для ИВЛ Silver Knight, закрытые аспирационные системы для санации ТБД, наборы для ухода за полостью рта Oral Care Kit. Обработку полости рта больным 1-й группы проводили 3 раза в сутки по внедренному протоколу, который включал: осмотр, промывание полости рта раствором 0,05 % хлоргексидина, чистку зубов и десен, повторное промывание хлоргексидином, тщательную санацию. Во 2-й группе пациентов использовали стандартные средства, и санацию полости рта проводили стандартно 1–2 раза в сутки.

Результаты. Внедрение протокола ухода за полостью рта позволило уменьшить развитие ранней пневмонии (частота ранней НП ИВЛ — 6,6 и 33 % в 1-й и 2-й группах соответственно; p = 0,00167), увеличить время до манифестации пневмонии (которое составило в 1-й группе 7,5 ± 4,6 дней, во 2-й — 5,3 ± 6,5 дней; p = 0,00182) и уменьшить ее тяжесть (оценка по CPIS на 7-е сутки 5,96 ± 3,2 и 7,2 ± 2,43 балла в 1-й и 2-й группах; p = 0,046; величина P/F на 7-е сутки 304,84 ± 22 и 255,9 ± 43 в 1-й и 2-й группах; p = 0,001). Мультивариантный анализ продемонстрировал, что наибольшее значение из всех профилактических мероприятий имеет внедрение протокола ухода за полостью рта (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,15–0,61; p = 0,00014). Микробиологический мониторинг позволил выявить уменьшение степени колонизации полости рта патогенными и условно патогенными микроорганизмами: Klebsiella pneumoniae — снижение КОЕ с 106 до 104 (p < 0,001), Streptococcus pneumoniae — снижение КОЕ с 107 до 103 (p < 0,001), метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) — снижение КОЕ с 105 до 103 (p < 0,001), Proteus mirabilis — снижение КОЕ с 107 до 103 (p < 0,001).

Вывод. Внедрение протокола специализированного ухода за полостью рта позволяет уменьшить частоту развития ранней НП ИВЛ, уменьшить ее тяжесть, увеличить продолжительность ИВЛ до манифестации пневмонии.

Ключевые слова: НП ИВЛ, ВАП, нозокомиальная вентилятор-ассоциированная пневмония, ОРИТ, профилактика пневмонии

Поступила: 07.08.2018


Литература

  1. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М. и др. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2008; 10(1): 4–14. [Fokin A.A., Galkin D.V., Mishchenko V.M. et al. Uroki ehpidemiologicheskih issledovaniĭ nozokomial’nyh infekcii v Rossii. Klin. mikrobiol. I antimikrob. himioter. 2008; 10(1): 4–14. (In Russ)]
  2. Annual epidemiological report. European Centre for Disease Prevention and Control. 2008.
  3. Sydnor E., Perl T. Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clin. Microbiology Reviews. 2011; 24(1): 141–173.
  4. Cilloniz C. et al. Hospital-acquired pneumonia in ICU. Int. J. Intensive Care. 2013; 20(1): 18–23.
  5. Chalmers J. et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in healthcare-associated pneumonia. Clinical Infectious Diseases. 2011; 53(2): 107–113.
  6. Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE guidelines [CG191]. Published date: December 2014.
  7. Rello J. et al. Epidemiology and outcomes of ventilator–associated pneumonia in large US database. Chest. 2002; 122: 2115– 2121.
  8. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Милюкова И.А., Гельфанд Е.Б. Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 24–36. [Gel’fand B.R., Belocerkovskij B.Z., Milyukova I.A., Gel’fand E.B. Ehpidemiologiya I nozologicheskaya struktura nozokomial’nyh infekcij v otdelenii reanimacii I intensivnoj terapii mnogoprofil’nogo stacionara. Infekcii v hirurgii. 2014; 4: 24–36. (In Russ)]
  9. Masterton R. et al. Guidelines for the management of hospital acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J. of Antimicrobial Chemotherapy. 2008; 62(1): 5–34.
  10. Hunter J. Ventilator associated pneumonia. BMJ. 2012; 344: e3325.
  11. Kieninger A., Lipsett P. Hospital-acquired pneumonia: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Surg. Clin. North. Am. 2009; 89: 439–461.
  12. Kalanuria A.A., Mirski M., Ziai W. VAP in ICU. Annual update in Intensive Care and Emergency Med. 2014: 65–77.
  13. Chastre J., Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 867–903.
  14. Bonten M. VAP: preventing the inevitable. Clin. Infect. Dis. 2011; 52(1): 115–121.
  15. Klompas M. The paradox of ventilator-associated pneumonia prevention measures. Crit. Care. 2009; 13(5): 315.
  16. Bekaert M. et al. Attributive mortality of ventilator associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 1133–1139.
  17. Coppadoro A. et al. Novel preventive strategies for ventilator-associated pneumonia. Crit. Care. 2012; 16: 210.
  18. Koff M.D., Corwin H.L., Beach M.L., et al. Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program. J. Crit. Care. 2011; 26(5): 489–495.
  19. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009. [Nozokomial’naya pnevmoniya u vzroslyh. Rossijskie nacional’nye rekomendacii. M.: Borges, 2009. (In Russ)]
  20. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПин 2.1.3.2630. 2010. [Sanitarno-ehpidemiologicheskie trebovaniya k organizaciyam, osushchestvlyayushchim medicinskuyu deyatel’nost’. SanPin 2.1.3.2630. 2010. (In Russ)]
  21. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. 2008.
  22. Labeau S.O., van de Vyver K., Brusselaers N. et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2011; 11(11): 845–854.
  23. Silvestri L. et al. Effectiveness of oral Chlorhexidine on nosocomial pneumonia, causative micro-organisms and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Minerva Anestesiol. 2014; 80: 805–820.
  24. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000; 117(4 Suppl. 2): 186S–187S.
  25. George D.L., Falk P.S., Wunderink R.G., et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158(6): 1839–1847.
  26. Neuhauser M.M., Weinstein R.A., Rydman R., et al. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units: implications for fluoroquinolone use. JAMA. 2003; 289(7): 885–888.
  27. Robert R., Grollier G., Frat J.P., et al. Colonization of lower respiratory tract with anaerobic bacteria in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2003; 29(7):1062–1068.
  28. Drakulovic M.B., Torres A., Bauer T.T., et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999; 354(9193): 1851–1858.
  29. Shorr A.F., O’Malley P.G. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia: potential economic implications. Chest. 2001; 119(1): 228–235.
  30. Burns K.E., Meade M.O. Noninvasive ventilation reduced duration of mechanical ventilation and ICU stay more than conventional weaning. ACP J. Club. 2004; 140(2): 35.
  31. Kearns P.J., Chin D., Mueller L., et al. The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: a randomized clinical trial. Crit. Care Med. 2000; 28(6): 1742–1766.
  32. Collard H.R., Saint S., Matthay M.A. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann. Intern. Med. 2003; 138(6): 494–501.
  33. van Nieuwenhoven C.A., Buskens E., Bergmans D.C., et al. Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Crit. Care Med. 2004; 32(1): 126–130.
  34. Genuit T., Bochicchio G., Napolitano L.M., et al. Prophylactic chlorhexidine oral rinse decreases ventilator-associated pneumonia in surgical ICU patients. Surg. Infect. (Larchmt). 2001; 2(1): 5–18.
  35. Young P.J., Rollinson M., Downward G., Henderson S. Leakage of fluid past the tracheal tube cuff in a benchtop model. Br. J. Anaesth. 1997; 78(5): 557–562.
  36. Nardi G., Di Silvestre A.D., De Monte A., et al. Reduction in gram-positive pneumonia and antibiotic consumption following the use of a SDD protocol including nasal and oral mupirocin. Eur. J. Emerg. Med. 2001; 8(3): 203–214.
  37. Scannapieco F.A., Rethman M.P. The relationship between periodontal diseases and respiratory diseases. Dent. Today. 2003; 22(8): 79–83.
  38. El-Solh A.A., Pietrantoni C., Bhat A., et al. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest. 2004; 126(5): 1575–1582.
  39. Yoneyama T., Yoshida M., Ohrui T., et al. Oral Care Working Group (2002) Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(3): 430–433.