Введение
Вопросы поддержания адекватного водного баланса у пациента в комплексе мероприятий интенсивной терапии являются одними из наиболее значимых [1–5]. При этом не вызывает сомнений сложившийся алгоритм принятия решения в расчетах объема и характера вводимых инфузионных растворов, основывающийся на качественно-количественной оценке соотношения вводимой и потерянной больным жидкости. Большинство специалистов в области интенсивной терапии совокупный объем жидкости, необходимый ежедневно пациенту, определяют на основании его физиологической потребности, имеющихся у него патологических потерь и характера заболевания. Однако, наряду с широко известными и распространенными патологическими потерями с перспирацией, диареей, отделяемым из ран и дренажей, при депонировании жидкости в «третьем пространстве», кровотечении и т.п., сиалорея (гиперсаливация, избыточное слюнотечение), требующая принятия ее во внимание при поддержании водного баланса, встречается нечасто [6, 7].
Обратившись к базам данных профессиональных публикаций PubMed, Web Of Science, Scopus, eLibrary, авторы не нашли сообщений, которые указывали бы на значимость данного фактора и принятие его во внимание у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В просмотренных публикациях сообщалось о наличии слюнотечения прежде всего у пациентов с поражением центральной нервной системы, и в частности у больных с детским церебральным параличом, а также о проявлении сиалореи при использовании некоторых лекарственных средств [8]. Специалисты делают акцент на определении понятия «слюнотечение» — это состояние, нередко сопровождающееся гипосаливацией и возникающее у пациентов с затруднениями при глотании, часто при умственной, неврологической или дисфагической недостаточности, которое нередко путают с сиалореей (гиперсаливацией, чрезмерной продукцией слюны) [9].
Авторы, встретившись в своей практике с проявлением гиперсаливации у пациента, находившегося в ОРИТ, учитывая редкость встречаемости данного проявления в оценке и поддержании водного баланса, отсутствие публикаций, рассматривающих данную проблему с позиции интенсивной терапии, сочли возможным представить описание клинического случая.
Цель исследования — описание клинического случая сиалореи, имевшей клинически значимое проявление в оценке и поддержании водного баланса у ребенка 2 мес. в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы
Ребенок Я., родившийся 23.06.2022 (показатели при рождении: оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов, вес — 2880 г, рост — 49 см, окружность — головы 34 см и грудной клетки — 33 см), поступил в ОРИТ ГБУЗ МО «Подольская детская городская больница» 03.08.2022 из Московского областного перинатального центра в тяжелом состоянии. Основной диагноз: «Перинатальное органическое гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы новорожденного Р 91.6: диффузное ишемическое поражение вещества незрелого головного мозга, поражение парасагитальных отделов в стадии кистозной трансформации. Острое ишемическое поражение подкорковых ядер билатерально». Конкурирующий диагноз: «Врожденная патология головного мозга: гипоплазия червя мозжечка, гипоплазия мозолистого тела головного мозга Q 04.9. Генетическая патология неуточненная». Осложнение: дыхательная недостаточность III ст. Зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких Р 28.5. Высокая зависимость от кислорода. Cудороги новорожденного Р 90. Неонатальная кома Р 91.5. Носитель назогастрального зонда, интубационной эндотрахеальной трубки. Сопутствующий: «Врожденная пневмония неуточненная Р 23.9. Ателектаз легких у новорожденного Р 28.1. Церебральная депрессия у новорожденного Р 91.4. Варусная установка левой стопы Q 66.2. Врожденная патология диска зрительного нерва Q 14.2: гипоплазия с атрофией зрительного нерва».
Состояние ребенка в 1-й мес. жизни характеризовалось отрицательной динамикой за счет нарастания неврологической симптоматики (судорожного статуса) по данным электроэнцефалограммы на фоне проявления внутриутробной инфекции, что требовало противосудорожной (мидазолам, тиопентал натрия, леветирацетам, вальпроевая кислота) и антимикробной (сульбактам + ампициллин + гентамицин, цефоперазон + сульбактам + гентамицин, цефоперазон + сульбактам + ванкомицин, меропенем + ванкомицин, флуконазол, сульфаметоксазол + триметоприм) терапии со сменой в динамике препаратов и их дозировок. Помимо специфической противосудорожной и антибактериальной терапии ребенку проводили с 1-х сут жизни искусственную вентиляцию легких, коррекцию водно-электролитного баланса, энтеральное и парентеральное кормление. На 25-е сут жизни консилиумом врачей ребенку был определен статус паллиативного пациента. В период нахождения в ОРИТ «Подольская детская городская больница» ребенок в комплексе проводимой терапии, согласно установленному диагнозу, получал зондовое энтеральное кормление и, при необходимости, коррекцию водного и нутритивного статуса инфузией 10% глюкозы.
Результаты исследования
В период нахождения ребенка в отделении было отмечено выделение слюны, значительно превышающее физиологические значения, что побудило к ее сбору и оценке объема в рамках учета суточных потерь и расчета баланса воды (табл. 1). Сбор и оценку объема слюны осуществляли с помощью шприца Жане, аспирируя слюну из ротовой полости по мере накопления и излития наружу, а также взвешивая сухие и затем пропитанные стекающей изо рта слюной пеленки и определяя разницу их веса.
| День | Физиологическая потребность в жидкости из расчета 140 мл/кг/ сут | Объем выделенной мочи, мл/ сут | Диурез, мл/кг/ч | Объем выделенной слюны, мл/ сут | Саливация, мл/кг/ч | Масса тела ребенка, кг |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 416 | 300 | 4,21 | 200 | 2,81 | 2,970 |
| 2 | 418 | 360 | 5,02 | 120 | 1,68 | 2,986 |
| 3 | 441 | 320 | 4,23 | 110 | 1,45 | 3,150 |
| 4 | 465 | 244 | 3,06 | 80 | 1,00 | 3,322 |
| 5 | 457 | 250 | 3,19 | 70 | 0,89 | 3,270 |
| 6 | 453 | 350 | 4,50 | 90 | 1,15 | 3,238 |
| 7 | 443 | 295 | 3,88 | 25 | 0,32 | 3,167 |
| 8 | 446 | 253 | 3,31 | 60 | 0,78 | 3,188 |
| 9 | 433 | 385 | 5,17 | 150 | 2,02 | 3,098 |
| 10 | 448 | 270 | 3,63 | 60 | 0,80 | 3,120 |
В первые сутки выявления сиалореи ее уровень составил 2,81 мл/кг/ч (норма — до 1,3 мл/кг/ч) и превышал физиологические значения более чем в 2 раза. Превышение нормальных значений саливации сохранялось в течение следующих двух дней, а также на 9-й день ее контроля, что было принято к учету в расчетах суточной ее потребности. Каких-либо специфических мероприятий в лечении пациента для устранения сиалореи не потребовалось, в течение 14 дней с момента установления факта сиалореи уровень саливации вернулся к нормальным значениям.
Обсуждение
Саливация варьирует в широких пределах: 0,03–2,4 мл/мин или 0,3–1 мл/1,7м2/мин и зависит от ряда факторов. Во время сна скорость секреции снижается до 0,05 мл/мин, утром возрастает в несколько раз и достигает верхнего предела в 12–14 ч, снижаясь к 18 ч. За сутки выделяется от 0,5 до 2,2 л слюны [10].
В определении степени выраженности саливации у детей используются различные инструменты: оценочные шкалы, опросники, подсчет и вес нагрудников и т.п., имеющие достаточный уровень валидности [11].
Некоторые препараты могут вызывать сиалорею до клинически значимой величины, что может приводить к определенным проблемам и, в частности, нефизиологическим значительным потерям жидкости, особенно у младенцев. Основные группы лекарств, которые явно связаны со слюнотечением, включают нейролептики, особенно клозапин, а также прямые и непрямые холинергические агонисты, используемые для лечения деменции альцгеймеровского типа и миастении. Слюнотечение также вызывается некоторыми токсинами тяжелых металлов (ртуть и таллий), воздействием необратимых ингибиторов ацетилхолинэстеразы (инсектицидов и нервно-паралитических агентов), а также несколькими другими препаратами (например, йохимбином, антибиотиками, раздражающими слизистую оболочку) [7].
Лечение слюнотечения часто является только симптоматическим и направлено на уменьшение количества слюны до объема, которое пациент сможет проглотить. Большинство фармакологических подходов снижают холинергический тонус либо системно (например, пероральные антихолинергические средства, связанные с атропином), либо более локально (например, сублингвальный спрей ипратропия) или повышают адренергический тонус (например, пластырь с клонидином). В последнее время для лечения рефрактерных случаев успешно применяются инъекции ботулотоксина А в околоушную железу [7, 12, 13].
В представленном случае фактор медикаментозно обусловленной сиалореи был исключен, и ее ведущей причиной было определено поражение центральной нервной системы, отраженное в клиническом диагнозе.
Заключение
В оценке суточного баланса жидкости, расчетах объема и введении инфузионных препаратов у пациентов, особенно младенцев, при проведении интенсивной терапии необходимо учитывать также наличие и интенсивность слюнотечения, которое может проявляться сиалореей — значимой составляющей в совокупности факторов, обусловливающих потери жидкости.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.
Data Availability Statement. Data confirming the conclusions of this study can be obtained upon request from the corresponding author.
