Введение
По данным опроса, проведенного национальным фондом безопасности пациентов Американской медицинской ассоциации «Общественное мнение о результатах исследования проблем безопасности пациентов», широкая общественность указала, что медицинская помощь является более опасной, чем, например, авиационные перелеты или «условия на рабочем месте». Медицинские ошибки и предотвратимые побочные явления характерны не только для США. Фактически это глобальная проблема [1].
Интересные данные были опубликованы исследователями А. Heinz, J.P. Décieux (Германия) в рамках «Международной программы социального обследования — ISSP» (2023). Респонденты из 18 стран в 1997 г. были опрошены о том, как они оценивают медицинскую профессию в каждой стране, были проанализированы ответы более чем 27 тыс. респондентов. Респондентам было предложено оценить 5 высказываний о врачах по 5-балльной шкале, где 1 — положительная оценка, 5 — отрицательная. Для каждой страны были рассчитаны средние значения по заявлениям и сгруппированы с помощью кластерного анализа для выявления стран со схожими оценками. «Врачам можно доверять» — утверждение, получившее самый высокий рейтинг во всех странах со средним баллом от 2,0 в Дании до 2,7 в Российской Федерации [2].
Каждое третье заявление на врача в правоохранительные органы приводит к возбуждению уголовного дела, следует из данных Следственного комитета России (СКР) [3]. Чаще всего такие случаи квалифицируются как причинение смерти по неосторожности.
В 2022 г. в Российской Федерации против медработников было возбуждено 1860 уголовных дел — почти по каждому третьему из 5747 обращений пациентов. Зачастую основной причиной обращений в СКР являются именно медицинские ошибки [4], но отмечены и другие причины возбуждения уголовных дел, среди которых извещения от страховых компаний, медицинских организаций и, безусловно, экстремизм пациентов. Такую статистику привели на конференции «Региональное здравоохранение — 2023». Согласно статистике СКР, при этом до суда дошли только 174 дела — это десятая часть от всех врачебных дел [3]. Статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), по которым чаще всего привлекают медицинских работников в России: ст. 109 (ч. 2), ст. 118 (ч. 2), ст. 238, 290 и 293 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»; «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»; «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», а также «Получение взятки» и «Халатность») [3].
Цель исследования
Провести анализ уголовных дел в отношении врачей — анестезиологов-реаниматологов, возбужденных по статьям УК РФ за 2019–2022 гг.
Материалы и методы
В данном исследовании в открытых базах данных «Государственная автоматизированная система Российской Федерации “Правосудие”» [7] и «Судебные решения РФ» [8] были найдены уголовные дела против 66 врачей — анестезиологов-реаниматологов. Глубина поиска составила 4 года, с января 2019 г. по декабрь 2022 г. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoftSTATISTICA). Описание количественных данных представляли в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей — Ме (Q1; Q3), описание частот значений в исследуемой выборке представлено с указанием на приводимую характеристику выборки, (n).
Результаты исследования
Проведенный ранее нами анализ выявил рост числа уголовных дел в отношении медицинских работников хирургических специальностей и, в частности, врачей — анестезиологов-реаниматологов [5, 6]. Однако исследования охватывали лишь пятилетний интервал до 2019 г. Что же мы можем наблюдать в настоящее время, особенно с учетом прошедшей пандемии COVID-19? Следует отметить, что рассмотрение уголовных дел против врачей — анестезиологов-реаниматологов нельзя проводить без изучения общей тенденции развития уголовного преследования медицинских работников в нашей стране. Ниже в табл. 1, 2 представлена статистика уголовных дел СКР против медицинских работников c 2016–2017 гг. по 2022 г. [3, 7, 8].
| Показатель | Динамика по годам | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Количество сообщений о преступлениях | 4947 | 6050 | 6623 | 6599 | 5452 | 6246 | 5747 |
| Возбуждено уголовных дел | 878 | 1791 | 2229 | 2168 | 1639 | 2095 | 1860 |
| Отказано в возбуждении уголовного дела | 3179 | 3128 | 3222 | 3249 | 2791 | 3035 | 2700 |
| Находилось дел в производстве | 1588 | 2658 | 3916 | 4226 | 3535 | 722 | 4646 |
| Окончено уголовных дел: | 867 | 1098 | 1837 | 2194 | 1854 | 1636 | 2084 |
| из них направлено в суд | 164 | 175 | 265 | 274 | 202 | 176 | 174 |
| прекращено | 675 | 869 | 1481 | 1825 | 1625 | 1457 | 1909 |
| Число обвиняемых по направленным в суд делам | 185 | 199 | 305 | 307 | 230 | 196 | 193 |
| Число лиц, оправданных судом | 3 | 8 | 21 | 27 | 18 | 19 | 19 |
| Статья УК РФ | Количество уголовных дел | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Ст. 109, ч. 2 (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) | 1280 | 1600 | 1520 | 1214 | 1565 | 1396 |
| Ст. 109, ч. 3 (…двум и более лицам) | 10 | 4 | 2 | 4 | 4 | 7 |
| Ст. 118, ч. 2 (причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) | 27 | 45 | 58 | 24 | 36 | 31 |
| Ст. 122, ч. 4 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Ст. 124, ч. 1 (неоказание помощи больному) | 2 | 2 | 1 | 2 | 5 | 0 |
| Ст. 124, ч. 2 (…повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) | 7 | 14 | 15 | 14 | 5 | 5 |
| Ст. 238, ч. 1 (оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности) | 257 | 232 | 177 | 114 | 138 | 138 |
| Ст. 238, ч. 2 (…повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека) | 145 | 204 | 100 | 153 | 136 | |
| Ст. 293, ч. 1 (халатность) | 55 | 35 | 37 | 41 | 55 | 37 |
| Ст. 293, ч. 2 (...повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека) | 85 | 72 | 84 | 73 | 80 | 57 |
| Ст. 293, ч. 3 (…смерть двух и более лиц) | 3 | 5 | 3 | 1 | 2 | 1 |
В данном исследовании были найдены уголовные дела против 66 врачей — анестезиологов-реаниматологов. Глубина поиска составила 4 года, с января 2019 г. по декабрь 2022 г., т. е. за период, не отраженный в предыдущем исследовании [7, 8].
Уголовные дела против врачей — анестезиологов-реаниматологов с 2016 по 2022 г. по различным статьям УК РФ представлены в табл. 3.
| Статья УК РФ | Количество уголовных дел | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Всего | 17 | 9 | 16 | 23 | 14 | 15 | 10 |
| ст. 109, ч. 2 | 8 | 8 | 12 | 15 | 12 | 14 | 8 |
| ст. 118, ч. 2 | 1 | 1 | 4 | 4 | 0 | 0 | 1 |
| ст. 238 | 2 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 |
| ст. 290 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| ст. 293 | 6 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 |
Большинство уголовных дел было выявлено по ст. 109 (ч. 2) и единичные случаи — по всем остальным статьям УК РФ. Следует отметить, что уголовных дел за данный промежуток времени, по признакам деяний, касаемых некачественного оказания медицинской помощи пациентам, страдающим новой коронавирусной инфекцией, нами обнаружено не было. Возможно, это связано с тем, что времени от «затухания» пандемии прошло еще очень мало, либо уголовные дела еще не занесли в представленные выше базы данных. Субъекты РФ, в которых зафиксировано по два уголовных дела и более, представлены в табл. 4.
| Субъект Российской Федерации | Количество уголовных дел |
|---|---|
| Воронежская область | 7 |
| Тюменская область | 4 |
| Вологодская область | 3 |
| Краснодарский край | 3 |
| Волгоградская область | 2 |
| Еврейская автономная область | 2 |
| Забайкальский край | 2 |
| Ивановская область | 2 |
| Красноярский край | 2 |
| Ленинградская область | 2 |
| Московская область | 2 |
| Пермский край | 2 |
| Приморский край | 2 |
| Республика Татарстан | 2 |
| Республика Хакасия | 2 |
| Свердловская область | 2 |
| Ставропольский край | 2 |
В остальных субъектах РФ выявлено по одному уголовному делу (Белгородская, Владимирская, Иркутская, Калужская, Кемеровская, Костромская, Оренбургская, Орловская, Ростовская, Саратовская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская области; Республики: Башкортостан, Дагестан, Крым, Марий Эл; Камчатский, Приморский, Хабаровский края).
Наказания: ограничение свободы и лишение права заниматься медицинской деятельностью было применено судами к 55 (88,3 %) врачам, 9 (13,6 %) врачей освободили от наказания ввиду истечения срока давности, оправдательные приговоры вынесены в отношении 4 (6,0 %) врачей. Однако 4 врача получили реальные сроки наказания, связанные с лишением свободы.
Средние сроки наказания в виде ограничения свободы для лиц, признавших свою вину, составили 23,5 (17; 27) мес., для не признавших — 24 (21; 24) мес. Средние сроки наказания в виде лишение права заниматься медицинской деятельностью для врачей, признавших вину, составили 24 (24; 24) мес., для не признавших — 24 (24; 36) мес.
По гендерному признаку врачи-специалисты распределились следующим образом: 77 % (n = 51) составили мужчины и 23 % (n = 15) женщины.
За четыре года было удержано с медицинских организаций в счет присужденной судом компенсации пациентам 2 млн руб., а с самих врачей — 476 540 руб.
В открытых интернет-источниках не обнаружено дел, связанных с так называемыми регрессными исками (требования медицинских организаций к своим работникам о возмещении последними денежных средств в размере сумм, уплаченных в счет погашения морального и физического вреда пациентам и их родственникам). Мы столкнулись в своей практике с некоторыми гражданскими делами, связанными с регрессным иском к врачам — анестезиологам-реаниматологам. Следует отметить, что размер регресса достигает нескольких миллионов рублей. По ряду причин мы не приводим конкретные примеры.
Нами было выделено 11 групп основных причин некачественно оказанной анестезиолого-реанимационной помощи:
- допущены дефекты предоперационной подготовки и, как следствие, возникли трудности на этапе интубации — 15 случаев;
- несвоевременно начата респираторная поддержка — 4 случая;
- непроведение интра- и послеоперационного мониторинга — 13 случаев;
- необоснованное, неправильное либо несвоевременное назначение лекарственных препаратов — 5 случаев;
- не назначены дополнительные методы исследований для исключения опасных для жизни осложнений — 4 случая;
- не назначены консультации «узких» специалистов — 4 случая;
- повреждение магистральных сосудов при постановке центральных венозных катетеров — 4 случая;
- неверно выбран метод анестезиологического пособия — 2 случая;
- несвоевременно начата сердечно-легочная реанимация либо вовремя не проведена кардиоверсия — 2 случая;
- задержка по вине анестезиолога-реаниматолога оперативного лечения — 1 случай;
- в 4 случаях нам не удалось установить дефекты оказания помощи, так как подробности уголовных дел были не описаны.
Отдельно хотелось бы остановиться на ст. 290 УК РФ — «Получение взятки». Нами было обнаружено пять состоявшихся квалификаций по этой статье. По ней были осуждены четыре заведующих отделением реанимации и интенсивной терапии и один профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии. (Согласно ст. 290 УК РФ, получение взятки в сумме менее 5 тыс. руб. не подлежит уголовному преследованию. Если сумма взятки превышает данный порог, лицо может быть привлечено к уголовной ответственности.) В одном уголовном деле были указаны денежные суммы в качестве взятки 30 и 52 тыс. руб., в других делах точная сумма не указывается.
К факторам, смягчающим наказание подсудимым, судами были отнесены: состояние здоровья осужденных и их близких родственников; наличие на попечении малолетних детей; наличие государственных наград; раскаяние в содеянном и признании вины; явка с повинной.
К факторам, отягощающим наказание, отнесено: совершение преступления в отношении малолетнего; фальсификация данных о состоянии жизнедеятельности пациента в момент расследования.
Дополнительно хотелось остановиться на, так скажем, форс-мажорных делах, в которых врачи — анестезиологи-реаниматологи получили реальные и длительные сроки наказания.
Так, в одном из уголовных дел осудили врача — анестезиолога-реаниматолога, заведующего отделением анестезиологии и реанимации Г.И.М. по ст. 290 «Получение взятки» (2021). Из материалов дела №22-1877/2021 следует, что заведующий отделением получал денежные вознаграждения от подчиненных ему сотрудников. Размер суммы составил примерно 6 млн руб. Согласно приказу главного врача, данная стимулирующая выплата была не положена заведующим отделений, и сами они ее себе назначить не могли. Заведующему реанимации и интенсивной терапии это показалась несправедливым, и он предложил сотрудникам отделения возвращать определенные суммы ему переводом на банковскую карту. Сотрудники боялись испортить отношения с заведующим, поэтому беспрекословно исполняли указанное поручение. Размер денежных средств, которые возвращали сотрудники отделения своему заведующему, отличался и зависел от размера стимулирующей надбавки каждого сотрудника. Данное неправомерное действие происходило с 2013 по 2018 г. Размеры денежных средств, которое перевели сотрудники заведующему отделением, составили около 6 млн руб., что представляет собой получение взятки в особо крупном размере. По данному делу срок наказания составил 9 лет лишения свободы в колонии строгого режима [9].
В другом уголовном деле речь идет о несвоевременно оказанной медицинской помощи малолетнему. Так, в одну из больниц города Улан-Удэ в 2019 г. поступил полугодовалый ребенок с диагнозом: «ОРВИ. Острый бронхит». По заключению судебной медицинской экспертизы лечение в отделении было оказано в полном объеме. Затем пациент поступил в отделение реанимации, вот тут-то и начинаются дефекты оказания помощи. В один из дней лечения у ребенка отметилось ухудшение состояния в виде снижения сатурации до 84 %, однократной рвоты, вызван дежурный анестезиолог-реаниматолог Ц.А.Г. Из решения суда: вместо того чтобы перевести пациента в ОРИТ, врач проконсультировал ребенка и оставил в отделении. Далее, на следующий день пациента все-таки переводят в отделение интенсивной терапии после того, как у малолетнего пациента появились: 4–5-кратная рвота, кратковременная остановка дыхания. На момент перевода состояние расценивается как тяжелое: частота дыхания — 40 в минуту, сатурация — 97 % на атмосферном воздухе. Пациент лишь в 22:10 был переведен на искусственную вентиляцию легких, которая оказалась успешной ввиду восстановления сатурации до 97 %. В последующем ребенок длительное время находился на ИВЛ. Окончательный диагноз, который был выставлен пациенту: постгеморрагическое-постишемическое поражение головного мозга, тетраплегия, бульбарный паралич, инфекционный миокардит, подострое течение средней степени тяжести; хроническая сердечная недостаточность 2ФК; брадикардия; синдром полиорганной недостаточности; постаспирационная пневмония, стадия реконвалесценции, продленная ИВЛ. Смерть ребенка наступила через 178 дней от дня госпитализации. Основные дефекты, которые выявили эксперты судебной медицинской экспертизы: несвоевременный перевод в ОРИТ, несвоевременный перевод на ИВЛ. Так, если бы дежурный врач отделения реанимации и интенсивной терапии вовремя перевел пациента на ИВЛ с целью протезирования функции дыхания, у последнего не произошла бы аспирация рвотными массами и в дальнейшем не было бы гипоксического повреждения головного мозга. Действия, а точнее, бездействие врача — анестезиолога-реаниматолога квалифицированы согласно ст. 238 (ч. 2) УК РФ — «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» (2022). Врачу назначено наказание в виде лишения свободы с отбыванием наказания в колонии общего режима в течение четырех лет, он также не может заниматься врачебной деятельностью в течение 2,5 года. Кроме того, с детской республиканской клинической больницы в пользу родителей ребенка взыскано 2 млн руб. [10].
В другом уголовном деле осудили сразу двух врачей — анестезиологов-реаниматологов. Суд вынес приговор анестезиологам-реаниматологам Я.О.А. и Ч.М.С., один из которых являлся и администратором медицинской организации в Алтайском крае (2023). Они признаны виновными в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть ребенка (п. «б», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ). Из обстоятельств дела известно, что ребенок первого года жизни находился на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Диагноз, с которым находился ребенок на лечении: ожоги I–II степени с общей площадью 10 %. Пациенту потребовалось установить центральный венозный катетер. Время постановки центрального венозного катетера составило полтора часа, и выполнено 38 попыток (в ссылке 38 проколов плевры), а через два часа после начала пункции ребенок скончался. Выполняли данную манипуляцию сразу два врача. Дефекты, которые были выявлены: выполнение более трех попыток пункции с каждой стороны, необходимо было прекратить процедуру после неудачных трех попыток; использование набора для постановки ЦВК большего размера, чем требовалось; отсутствие диагностики развившегося пневмоторакса и гемоторакса; катетеризация проведена без ультразвуковой визуализации и ЭКГ-мониторинга. Наказание за указанные выше дефекты помощи составило для двух врачей: лишение свободы на срок три года с отбыванием наказания в колонии общего режима и запретом врачебной деятельности на срок два года [11].
И конечно же, мы не можем не остановиться на нашумевшем деле калининградских врачей. 6 сентября 2022 г. Московский областной суд назначил Б.Е.В. наказание в виде 9 лет и 6 мес. лишения свободы с отбыванием в исправительной колонии общего режима, а С.Э.С. была приговорена к девяти годам заключения. Дополнительно им запретили три года работать по профессии после освобождения. Врачи были обвинены по пункту «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ — т. е. убийство малолетнего или иного лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно сопряженное с похищением человека. Эта уголовная эпопея продолжается [12].
Заключение
Как видно из представленного материала, пандемия новой коронавирусной вирусной инфекции внесла определенный вклад в снижение числа уголовных дел как против медицинских работников в целом, так и против врачей — анестезиологов-реаниматологов в частности. Однако это временное явление ни в коем случае нельзя считать устойчивой, стабильной тенденцией в вопросах уголовного преследования врачей — анестезиологов-реаниматологов, поскольку до сих пор не решен ряд ключевых вопросов юридической ответственности медицинских работников. Среди этих вопросов и юридическое признание врачебной ошибки, и актуализация обоснованных рисков медицинских манипуляций, а также существенное обновление нормативно-правовой базы отечественного здравоохранения, с устранением всех существующих противоречий.
Следующим, значимым моментом уголовного преследования медицинских работников должно явиться совершенствование системы судебно-медицинской экспертизы по «медицинским делам», с разработкой четких определений и систем оценки действий лечащего врача, на основе анализа не только медицинской документации, а с учетом всех факторов организации его работы. При этом следует отметить, что заключение судебно-медицинской экспертизы в настоящее время является основным документом, обличающим врачей в совершении преступлений. В то же время многие заключения носят надуманный и необоснованный (как с медицинской, так и научной точек зрения) характер, обжаловать или доказать их необоснованность в настоящее время просто невозможно.
В оптимальном варианте вопросы привлечения медицинских работников к уголовной ответственности первоначально должны решаться на уровне медицинского сообщества (врачебной комиссии), поскольку правильность (или неправильность) действий врача может оценить только врач, а уже потом, при наличии оснований, должны подключаться органы правосудия.
Безусловно, вся система контроля и качества оказания медицинской помощи совершенствуется и настраивается, однако хотелось бы, чтобы все эти процессы проходили более деликатно и не являлись причиной сотен сломанных жизней врачей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. Data that support the findings of this study are available from the corresponding author, upon reasonable request.
