Введение
«Неспособность выражаться вербально не исключает возможности того, что человек испытывает боль и нуждается в соответствующем обезболивающем лечении. Боль всегда субъективна» [1]. Эта цитата очень точно отражает суть трудно разрешимой проблемы — определения уровня боли, в особенности у детей с неврологическим (когнитивным) дефицитом. При решении этой проблемы необходимо опираться на два конкретных факта. Первый факт говорит о том, что переживание боли, как уже отмечалось, по своей сути является субъективным опытом каждого пациента, и точно описать эту боль может только человек, который ее испытывает. Но иногда даже субъект боли по ряду причин не имеет возможности конкретизировать и описать боль. И также зачастую субъективное мнение больного о собственной боли, которое он не может вербализировать, подменяется субъективным мнением врача о боли у конкретного больного. Этому способствует и то, что на данный момент не существует приборов — альгезиметров, которые бы позволяли однозначно, с высокой степенью достоверности судить о наличии боли у больного и о степени ее интенсивности. Поэтому все современные шкалы боли и аппаратные методики в той или иной степени являются синтезом объективных и субъективных критериев.
Второй факт, который нам предоставили многочисленные нейробиологические исследования, заключается в том, что боль — это не просто примитивный процесс передачи сигнала от места травмы в головной мозг. Взаимосвязь между физическим повреждением тканей и болевыми ощущениями у пациента сложна, и давно прошли те дни, когда боль описывалась в линейной связи только с ноцицептивным импульсом.
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 1979 г. дала следующее определение боли. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [2]. Точность и ясность формулировки позволяет определению оставаться актуальным и по сей день, несмотря на попытки ее переформатирования [3, 4].
Боль — это многогранный феномен с сенсорным, физиологическим, когнитивным, поведенческим и духовным компонентами. Вообще, боль ощущается как общее состояние всех чувств человека с несколькими уровнями их значения, и это особенно справедливо для невербальных детей, у которых боль может представлять собой прогрессирующую проблему, ограничивающую их функционирование или даже угрожающую жизни [5].
В статье, вышедшей в журнале Pain в 2005 г., которая озаглавлена «Почему детская боль имеет значение?», подтверждается, что по ряду причин детская боль может быть трудно распознаваемой [6]. Детям может не хватать когнитивных способностей или лексики для описания боли. Маленькие пациенты используют несколько другие стратегии преодоления боли, в том числе сон или игру, что может ввести в заблуждение неподготовленного наблюдателя и привести к ложному заключению, что ребенок не страдает от боли. И очень важно понимать, что дети с острой болью, как и взрослые, испытывают болевые ощущения высокого уровня интенсивности, но они подвержены большему риску хронизации боли. Фактически после того, как ребенок минует период новорожденности, проблемы с обезболивающей терапией минимальны, кроме дозирования, которое подбирается соответственно весу ребенка [7]. Также нет никаких доказательств того, что дети становятся зависимыми от сильных опиоидов, которые назначаются надлежащим образом для лечения боли [8]. В Конвенции Организации Объединенных Наций о правах ребенка признается, что дети являются наиболее уязвимым сегментом населения и имеют приоритетное право на специальный подход в решении всех проблем, включая проблемы, связанные со здравоохранением [9]. Несмотря на это, неадекватная профилактика детской боли и ее недостаточное лечение по-прежнему широко распространены.
Но даже в общей популяции педиатрических пациентов, наиболее уязвимых к недооценке боли и к неадекватному лечению, остаются дети с тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Ухудшение функции ЦНС может быть полиэтиологичным и обозначаться различными дескрипторами развития. Большинство дескрипторов будут связаны с моторными нарушениями, т. е. с церебральными параличами, которые практически всегда приводят к стойкой инвалидности с ограниченной вербальной коммуникацией. Также ограничение вербальной коммуникации вызывают другие нейродеструктивные расстройства, характеризующиеся нарушениями в социальном взаимодействии (аутизм), либо расстройства, связанные с генетической, метаболической и нейродегенеративной мальформацией ЦНС, или инфекционные, аноксические и травматические повреждения головного мозга.
Боль при детском церебральном параличе
Небезосновательно считается, что боль — постоянный спутник онкологического заболевания. На наличие боли жалуются от 20 до 50 % пациентов на момент выявления у них онкологического заболевания, и около 75 % страдают от боли на последних стадиях [10]. Но если пациент не может пожаловаться на боли, т. к. не хватает вербальных возможностей в связи с тяжелым неврологическим повреждением, например при детском церебральном параличе (ДЦП), возможно ли адекватно оценить факт наличия боли и степень ее интенсивности? И в этой связи были получены довольно шокирующие сведения. Было выявлено, что боль — это рутинный опыт для пациентов с ДЦП. Боль высокой степени интенсивности испытывают от 67 до 84 % больных [11]. В свою очередь, вмешательства, используемые, чтобы улучшить двигательную функцию, изменить деформации, уменьшить боль и улучшить качество жизни, могут фактически усугублять боль и усиливать дискомфорт впоследствии [12, 13]. Испытывают повторяющиеся боли в суммарной продолжительности более года в течение детства 90 % детей с тяжелыми неврологическими нарушениями [14, 15]. Для 75 % — негативный опыт переживания боли актуален не реже одного раза в неделю, а для 50 % — боль в течение дня может длиться дольше 9 ч [16]. Поскольку боль является результатом многих факторов, то для облегчения ее и связанных с ней проблем всегда необходим целостный подход [17].
Насколько важна проблема исследования боли у детей с церебральным параличом? Обратимся к статистике. ДЦП, безусловно, является основной причиной детской инвалидности во всем мире. Распространенность в развитых странах — 1,8–2,3 на 1000 доношенных новорожденных [18]. Но, как всегда, есть две новости — плохая и хорошая. Плохая состоит в том, что благодаря курсу на выхаживание недоношенных младенцев, родившихся с экстремально низкой массой тела, диагноз ДЦП будет выставлен к году уже 25–40 % таких детей [19]. Хорошая же новость состоит в том, что благодаря программам лечения и реабилитации до 20 лет доживают 90 % больных ДЦП, а до 40 лет — 65 %. И одна из задач состоит в том, чтобы сделать их длительную жизнь безболезненной. Было проанализировано более 1,5 млн медицинских карт, содержащих отчет об уровне боли у детей, находящихся на лечении в госпиталях [15].
Дети без неврологической патологии набирали не больше 3 баллов по 10-балльной шкале. У детей с тяжелыми неврологическими расстройствами были выше как уровень боли (до 7 баллов), так и частота ее возникновения. Например, боль присутствовала у 79 % детей с церебральным параличом. Также недавнее исследование (2015 г.), проведенное у больных церебральным параличом, выявило, что наличие боли значительно влияет на качество их жизни [20]. Источниками острой боли у детей с тяжелыми неврологическими расстройствами являются повседневный дискомфорт, связанный с неудобным вынужденным положением в кровати или кресле [21, 22], также может наблюдаться появление боли при присоединении респираторной инфекции [23, 24]. Но самое значительное негативное влияние на качество жизни оказывают скелетно-мышечные деформации и, как следствие, высокий уровень по шкале двигательных функций Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [25, 26], причем с возрастом ситуация может только ухудшаться. Скелетно-мышечные деформации затрагивают конечности, позвоночник, грудную клетку и, конечно, вызывают боль у детей даже в покое. Довольно сложно вычленить ведущую причину боли у детей с церебральным параличом. Но, по мнению профессора Cecelia Roscigno, дети с церебральным параличом в основном страдают от боли в результате спастического сокращения мышц [27]. Боль, испытываемая этими детьми, плохо контролируется и трудно поддается лечению. Однако имеются лишь ограниченные исследования, направленные на преодоление боли, возникающей из-за спазмов мышц [28]. В свою очередь, многие современные варианты лечения, направленные на то, чтобы повысить функциональные способности пациентов с ДЦП, не были протестированы на предмет их влияния на боль. Результаты следующего исследования, проведенного у невербальных детей с ДЦП и IV–V классом по GMFCS, показали, что эпизоды боли были выявлены у 67 % пациентов, а сильная, нестерпимая боль отмечалась у 17 % опрошенных. Исследователи отмечали, что на ежедневную боль жаловались 28 % больных, причем эпизоды сильной боли часто возникали во время сеансов физиотерапии [29]. О потенциальных причинах боли у детей с ДЦП говорится в следующем исследовании, и их количество поражает [30]. Практически каждый аспект жизни и лечения таких пациентов может быть связан с болью. Мы не говорим о таких очевидных причинах, как хирургическое лечение и ортопедия, они практически всегда сопровождаются болью. Но есть моменты, когда мы забываем о том, что наши рутинные действия могут приносить боль. Например, анализы крови и внутримышечные инъекции. Сложно подсчитать сколько раз пациенту с тяжелой неврологической патологией за весь период от рождения до 18 лет делаются эти «мелкие» инвазивные процедуры. Желудочно-кишечные проблемы также зачастую остаются за пределами видимости медицинского персонала, а гастроэзофагеальный рефлюкс и рвота — это довольно болезненные состояния [31, 32]. Ведь не зря рекламируют средство от изжоги, сопровождая его болезненными гримасами страждущего. У пациентов с ДЦП и другими тяжелыми неврологическими расстройствами это упускается ввиду незначительности проблемы. Также процедуры ЛФК, направленные на разработку диапазона движений, вызывают у таких детей боль. В качестве итога обсуждения актуальности исследования и лечения боли у пациентов с ДЦП приведем мнения авторов статьи, которые считают, что боль, а также ее недооценка являются корнем проблемы ухудшения качества жизни у детей с церебральным параличом [33].
Оценка наличия боли и ее характер
Чтобы эффективно справляться с острой и хронической болью у детей с поражением ЦНС, необходимо сначала точно идентифицировать факт наличия боли и ее характер. Однако исследование, посвященное оценке состояния здоровья у детей с церебральным параличом, показало, что родительская информация о болевых переживаниях ребенка или медицинские отчеты могут неточно отражать опыт ребенка, переживающего боль [34]. Как же оценить, есть ли боль у пациента и какой силы эта боль? На современном этапе это разнообразные шкалы, позволяющие с той или иной степенью точности оценить боль как у вербальных, так и у невербальных пациентов. Шкал очень много, но подходят ли они для пациентов с неврологическим дефицитом? Обширное исследование, проведенное в 2015 г., выявило, что из 52 шкал оценки хронической боли только 7 частично подходят для оценки хронической боли у детей с церебральным параличом [35]. Однако ни одна шкала не годна на 100 % у детей с тяжелым неврологическим повреждением, и пока нет надежных инструментов для всеобъемлющей оценки боли у детей с ограниченными вербальными возможностями. Чтобы не вдаваться в излишние подробности, общие недостатки — это либо громоздкость (для некоторых шкал требуется двухчасовое наблюдение за пациентом с видеозаписью), либо невозможность оценить боль у пациентов с IV–V классом по GMFCS. Необходимо отметить, что, помимо отсутствия валидных инструментов для определения боли у невербальных пациентов с тяжелым неврологическим повреждением, существуют еще предположения и убеждения, мешающие выявлению боли. До недавнего времени были сильны убеждения, которые сейчас не считаются релевантными, говорящие о том, что дети с тяжелым неврологическим повреждением равнодушны или нечувствительны к боли [36–38], а объяснения раздражительности у таких детей включали исключительно психиатрические диагнозы, например, такие как биполярное аффективное расстройство [39]. Очень важна приверженность лечению родителей таких пациентов, и здесь можно выделить два типа поведения. Одни родители могут проявлять заботу о комфорте больного ребенка и быть внимательными к рекомендациям врача по поводу диагностики и терапии боли. Для других родителей их собственные убеждения могут не позволить рассматривать боль как важный фактор, усугубляющий течение заболевания. Примером этого может служить восприятие наблюдаемых у ребенка признаков болевого синдрома естественной частью основного неврологического заболевания [40]. Родители также могут столкнуться с неопределенностью со стороны клиницистов относительно источника боли и возможности управления ею [41].
Пути управления болью
Итак, какие же существуют на данный момент пути решения проблемы управления болью у пациентов с тяжелым неврологическим поражением? В 1986 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала инструкции для выбора лекарственного средства для обезболивания. Эти инструкции в дальнейшем стали называться трехступенчатой анальгетической лестницей и первоначально применялись для лечения боли при онкологических заболеваниях. Недавно инструкции были пересмотрены именно для детей — от трехступенчатой к двухступенчатой лестнице [9]. Первый шаг лестницы используется для лечения легкой боли и включает использование неопиоидных анальгетиков (ацетаминофена и ибупрофена). Второй шаг используется для умеренной и сильной боли и включает использование опиоидных анальгетиков. Адъювантные препараты (противосудорожные средства, антидепрессанты и т. д.) могут использоваться на любом этапе. Другой принцип лечения боли, которым руководствуется ВОЗ, включает то, что лекарства должны быть назначены наименее инвазивным путем, таким как энтеральный, буккальный, интраназальный или трансдермальный [42, 43]. Внутримышечная инъекция не является подходящим вариантом для обезболивания, учитывая другие доступные варианты доставки. Например, мы в своей повседневной работе для введения препаратов широко используем интраназальный путь. Скорость наступления эффекта сопоставима с внутривенным введением, но манипуляция безболезненна. Для интраназального введения можно использовать мидазолам, кетамин, фентанил [44]. Две проблемы стоят на пути интраназального способа введения медикаментов. Первый — это малодоступность в России специальных атомайзеров, создающих частицы препарата размером до 100 микрон, которые оседают только на слизистой оболочке полости носа. Обычные источники спрея не позволяют точно дозировать препарат, и размер частиц крайне неоднороден. Вторая проблема — раздражающие слизистую стабилизаторы, например, у мидазолама это хлористоводородная кислота. Возможное решение проблемы — это замена мидазолама на дексмедетомидин. Однако в нашей стране дексмедетомидин не разрешен для применения у детей. Также неясно, насколько хорошо анальгетическая лестница ВОЗ применима к невербальным детям с тяжелым неврологическим повреждением, поскольку она не изучалась в этой популяции, и поэтому предложена альтернатива, обозначенная как «лестница для нейробольных» [45].
Управление острой болью во время инвазивных процедур и хирургического лечения начинается с создания комфорта для пациента. Это присутствие близкого человека во время индукции анестезии. Показано, что не только присутствие близких людей во время манипуляций позволяет уменьшить боль, но и клоуны также могут помочь больным детям. Например, присутствие клоуна облегчило ощущение боли во время инъекций ботулотоксина и уменьшило боль во время последующих инъекций даже при том, что клоунов уже не было [46].
Фармакологические средства в лечении боли
Также избежать острой боли во время инъекций и болезненных манипуляций на коже помогает использование крема ЭМЛА. Это эвтектическая смесь местных анестетиков, которая при нанесении на кожу вызывает поверхностную анестезию на глубину до 5 мм.
В настоящее время существует доказательная база, которая позволяет заключить, что использование центральных и периферических регионарных блокад местными анестетиками у взрослых и детей является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии для лечения послеоперационной боли [47]. Специфических ограничений по использованию нейроаксиальных и периферических блокад у детей с церебральным параличом и другими тяжелыми неврологическими расстройствами нет, они такие же, как и у пациентов без неврологической патологии. Более того, применение регионарных блокад позволяет эффективно контролировать боль и спастичность как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде с минимальными потерями в когнитивном статусе [48–50].
Для лечения легкой боли используются ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен [9]. Побочные эффекты при хроническом применении нестероидных противовоспалительных препаратов включают гастрит и желудочно-кишечные кровотечения, Анальгетическое действие трамадола обусловлено синергией агониста μ-опиоидных рецепторов и ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина [51, 52]. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США выпустило предупреждение о том, что трамадол не должен использоваться для лечения боли у детей младше 12 лет. FDA также предостерегает против использования трамадола у подростков в возрасте от 12 до 18 лет, страдающих ожирением, обструктивным апноэ или тяжелыми бронхиальными обструктивными заболеваниями легких, т. к. высок риск развития угнетения дыхания [53].
Использование опиоидов у детей с тяжелыми неврологическими повреждениями включает в себя лечение острой ноцицептивной боли, острой прорывной боли, которая возникает, несмотря на использование планового введения препаратов для лечения хронических болевых синдромов и вегетативных расстройств [54]. Согласно регламентирующим документам (Приказ № 8 Фармакологического государственного комитета Минздрава России от 09.07.1998) в РФ для обезболивания у детей доступны морфин, тримеперидин (промедол) подкожно, внутримышечно, внутривенно и эпидурально и фентанил с 1 года — только внутримышечно и внутривенно. Несколько слов об использовании промедола. Он подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного метаболита — нормеперидина, который имеет кумулятивный эффект и стимулирует ЦНС, о чем предупреждает ВОЗ и IASP, рекомендуя сократить время терапии тримеперидином до 3–5 дней [9]. Следовательно, для продленного обезболивания у детей возможно использовать только морфин и фентанил. Одним из ограничений использования опиоидов для лечения хронической боли у детей являются необходимость частого введения при использовании коротко действующих опиоидов и малое количество вариантов применения опиоидов длительного действия. Варианты более длительной продолжительности действия включают раствор метадона и трансдермальный пластырь с фентанилом, но фентаниловый пластырь не должен использоваться для лечения острой боли.
При использовании опиоидов необходимо предвидеть побочные эффекты и управлять ими [51, 52]. У детей с неврологическим повреждением риск развития угнетения дыхания можно свести к минимуму подбором дозы опиоидов, которая не вызывает гипотонию и апноэ, а также тщательным подбором сочетания их с седативными препаратами. Также может возникать кожный зуд, вариантами лечения которого будет замена опиоидного анальгетика использованием ондансетрона и опиоидных антагонистов. Антигистаминные препараты неэффективны, потому что вызванный опиоидами зуд не опосредуется гистамином. Другие побочные эффекты употребления опиоидных анальгетиков — это чрезмерный седативный эффект и ретенция мочи.
Однако использование опиоидов повсеместно и с благими намерениями обеспечить жизнь пациента без боли может привести к осложнениям другого характера. За последнее десятилетие потребление опиоидов, отпускаемых по рецепту в США, значительно возросло. С 2000 по 2010 г. количество назначений опиоидов увеличилось со 164 млн до 234 млн и более, а число смертей от передозировки наркотиков по рецепту выросли с 16 651 в 2010 г. до 18 893 умерших больных в 2014 г. [55]. Эпидемия эта коснулась и беременных [56]. Распространенность использования опиоидов по рецепту среди женщин репродуктивного возраста в США составила 39 % с 2008 по 2012 г. Одним из неизбежных следствий злоупотребления опиоидами беременными является неонатальный абстинентный синдром — Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) [57].
Габапентин и прегабалин являются наиболее часто используемыми противосудорожными препаратами при лечении нейропатической боли. Доказательства указывают на эффективность этих препаратов для лечения хронической боли при периферической невропатии [58], центральной невропатии [59], висцеральной гипералгезии [60], также спастичности [61]. Габапентиноиды считаются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли и у детей с неврологическими проблемами. При их использовании отмечались уменьшение эпизодов боли, а также ликвидация мышечных спазмов и улучшение сна на фоне терапии [62]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) нортриптилин и амитриптилин также могут быть использованы для лечения нейропатической боли [58].
Комбинация двух или более препаратов для терапии боли может улучшить эффективность обезболивания и снизить общие побочные эффекты, при условии что их синергическое действие позволяет снизить дозу [63]. Комбинации, применяемые при лечении боли, включают габапентиноиды + ТЦА, габапентиноиды + опиоид и ТЦА + опиоид. Общие принципы при назначении комбинаций препаратов — это максимальная эффективность, различные механизмы действия, наименьшие побочные эффекты и минимальные неблагоприятные взаимодействия препаратов друг с другом [63].
Также используются ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, бензодиазепины, препараты вальпроевой кислоты и дронабинол, который представляет собой синтетическую форму δ9-тетрагидроканнабинола, активного соединения растения каннабиса. Дронабинол изучался у взрослых пациентов с рассеянным склерозом и черепно-мозговой травмой. Была показана его эффективность в отношении боли и спастичности [64], что позволило предложить терапию каннабиоидами в качестве третьей линии при лечении нейропатической боли у неврологических пациентов, однако в РФ ни один из препаратов группы каннабиноидов не зарегистрирован.
Лечение спастичности включает баклофен, агонист γ-аминомасляной кислоты. Размещение интратекального баклофенового насоса позволяет получать непрерывные и/или импульсные дозы. Снижение спастичности при использовании интратекального баклофена документировано и эффективно [65], но баклофен может увеличить число и интенсивность судорог у детей с церебральным параличом [66]. Другие препараты для терапии спастичности — это тизанидин, клонидин и дантролен.
Ботулинотерапия — одна из самых эффективных методик, позволяющая контролировать спастичность. Ежегодно появляется значительное количество статей, посвященных применению ботулинического токсина типа А (БТА), в том числе при ДЦП [67, 68]. Для детей с церебральными параличами БТА признан эффективным и безопасным средством для уменьшения спастичности в верхних и нижних конечностях (уровень доказательности А), но существуют противоречивые данные о функциональном улучшении конечностей после ботулинотерапии [69]. Обычной практикой является использование препаратов ботулотоксина А в сочетании с ортезированием, физиотерапией и лечебной физкультурой. Некоторые эксперты рекомендуют использовать наименьшую дозу БТА и избегать инъекций чаще чем каждые 3 месяца [70]. Определенные перспективы связанны с консолидацией эффектов центральных миорелаксантов — тизанидина, баклофена и ботулотоксина А. Сравнительный анализ комбинаций этих препаратов показал, что применение ботулинического токсина А и низкой дозы тизанидина при лечении детей с церебральным параличом представляется более эффективным и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с баклофеном с адъювантным БТА [71]. Помимо локального эффекта БТА, ботулинический токсин может перемещаться ретроградно аксональным транспортом в дорсальный корешок, где он оказывает значительный центральный анальгетический эффект [72]. Исследование влияния ботулотоксина А на хроническую боль у пациентов с ДЦП показало многообещающие результаты [73]. У всех участников исследования отмечалось уменьшение боли в нижних конечностях до 3 месяцев после инъекции. Однако это исследование и многие другие, показывающие хорошие результаты для БТА как средства от боли, имеют ограничения в отношении их методологии. Ограничения включают в себя отсутствие контрольной группы, исключение некоторых уровней GMFCS и измерение эффекта боли посредством использования только одного субъективного критерия [74].
Заключение
Есть много вопросов, которые остаются нерешенными с точки зрения диагностики и лечения боли у невербальных детей с тяжелым неврологическим повреждением. Хотя точно известно, что дети с тяжелыми нарушениями ЦНС имеют значительно большую частоту и тяжесть эпизодов боли по сравнению с типично развивающимися детьми, однако их боль повсеместно не распознается. Этому способствуют недостаточно эффективные шкалы для идентификации боли у таких пациентов, в особенности это касается тех нюансов, которые называются болевым поведением невербального ребенка с неврологическим расстройством. Нераспознавание боли и ее источника медицинским персоналом приводит к выработке у родителей пациента понимания того, что боль является естественной частью основного заболевания и не требует специфического лечения. Важность терапии боли различными комбинациями медикаментозных средств трудно переоценить именно у этой категории больных. Однако большинство доказательств эффективности препаратов для лечения хронических источников боли у детей с тяжелым неврологическим повреждением получено из исследований, проведенных для взрослых больных. Также незаслуженно остаются в тени нефармакологические средства терапии и предупреждения боли, хотя они являются важной и эффективной частью управления болевым синдромом. Поэтому необходимо, используя междисциплинарный подход, совершенствовать стратегию борьбы с болью у этой непростой когорты пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Оба автора равноправно приняли участие в разработке структуры обзора и оценке результатов поиска в отношении информации, посвященной проблеме диагностики и лечения боли у невербальных детей с тяжелым неврологическим поражением. Диордиев А.В. составил первоначальную рукопись; Айзенберг В.Л. доработал окончательный вариант в представленном виде.
