Применение неинвазивной респираторной поддержки при осуществлении медицинской эвакуации новорожденных: ретроспективное когортное исследование
PDF_2024-1_102-112

Ключевые слова

новорожденный
неинвазивная вентиляция легких
респираторный дистресс-синдром
интубация

Как цитировать

Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Ступин М.А. Применение неинвазивной респираторной поддержки при осуществлении медицинской эвакуации новорожденных: ретроспективное когортное исследование . Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2024;(1):102–112. doi:10.21320/1818-474X-2024-1-102-112.

Статистика

Просмотров аннотации: 22
PDF_2024-1_102-112 загрузок: 17
Статистика с 21.01.2023

Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ: Неинвазивная респираторная поддержка является неотъемлемым компонентом терапии дыхательной недостаточности у новорожденных. Метод nCPAP (nasal continuous positive airway pressure) рекомендуется в качестве стартового для респираторной поддержки недоношенных. Единого мнения относительно критериев проведения nCPAP новорожденным во время межгоспитальной транспортировки в литературе нет, а рекомендации носят эмпирический характер. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить возможность проведения nCPAP на этапе предтранспортной подготовки и межгоспитальной транспортировки новорожденных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В когортное ретроспективное исследование включены данные 70 случаев эвакуации новорожденных, выполненных транспортной бригадой реанимационно-консультативного центра Областной детской клинической больницы Екатеринбурга в период с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2018 г. пациентам, находившимся на неинвазивной вентиляции (nCPAP) на момент осмотра реаниматолога транспортной бригады в исходной медицинской организации. Исходная выборка разделена на группу пациентов, транспортированных на вентиляции (22), и группу пациентов, транспортированных на nCPAP (47), одному пациенту прекращено проведение респираторной поддержки. РЕЗУЛЬТАТЫ: При анализе параметров респираторной поддержки на момент осмотра реаниматологом транспортной бригады наблюдали различия между группами по фракции кислорода во вдыхаемой смеси (34 [30–45] % и 30 [21–30] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,002) и сатурационному индексу оксигенации (2,1 [1,6–2,6] и 1,53 [1,1–1,8], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001). Сатурационный индекс оксигенации обладает приемлемой предиктивной ценностью в отношении интубации трахеи на этапе предтранспортной подготовки (AUC 0,799 [0,682–0,917]). Во время транспортировки одному пациенту группы 2 потребовалось выполнить интубацию трахеи (2,1 [0,1–11,3]). При поступлении одному пациенту группы 2 потребовалось выполнить интубацию трахеи (2,2 [0,1–11,5] %), другая коррекция параметров неинвазивной поддержки пациентам группы 2 не потребовалась. ВЫВОДЫ: Основным критерием перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) на этапе предтранспортной подготовки является зависимость от дополнительного кислорода при проведении nCPAP. Сатурационный индекс оксигенации (AUC 0,799 [0,682–0,917]) и отношение SpO2/FiO2 (AUC 0,803 [0,687–0,919]) обладают приемлемой предиктивной ценностью в отношении потребности в интубации трахеи. Вероятность перевода на ИВЛ во время транспортировки составляет 2,1 (0,1–11,3) %.

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-1-102-112
PDF_2024-1_102-112

Введение

Клиническое ведение пациентов с респираторным дистресс-синдромом новорожденных остается одной из основных задач интенсивной терапии в неонатологии. Европейские данные показывают, что введение препаратов сурфактанта и проведение респираторной поддержки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом не теряют своей актуальности [1]. Кроме того, проведение неинвазивной респираторной поддержки в сравнении с интубацией трахеи позволяет снизить риск развития хронических заболеваний легких у недоношенных новорожденных [2, 3]. Неинвазивная респираторная поддержка является неотъемлемым компонентом терапии при различных вариантах введения препаратов сурфактанта и определяет эффективность такой терапии [4–6]. Доказана эффективность постоянного положительного давления в дыхательных путях (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) при развитии транзиторного тахипноэ новорожденных [7]. Постоянное положительное давление в дыхательных путях нормализует функциональную остаточную емкость, улучшает оксигенацию, уменьшает частоту апноэ и уменьшает работу дыхания. Таким образом, nCPAP рекомендуется в качестве метода выбора для стартовой респираторной поддержки недоношенного новорожденного [2, 8, 9]. Постнатальная транспортировка новорожденного, родившегося в медицинской организации, не имеющей возможности осуществлять длительную интенсивную терапию, в учреждение целевого уровня медицинской помощи способствует улучшению исходов в этой категории пациентов и остается востребованной [10]. В литературе имеются указания на возможность применения неинвазивной респираторной поддержки в качестве стартового и единственного метода коррекции дыхательных нарушений в учреждениях, не имеющих в своем составе отделений неонатальной реанимации и интенсивной терапии [11–13]. Вместе с тем единого мнения относительно возможности, условий и критериев проведения неинвазивной респираторной поддержки новорожденным во время межгоспитальной транспортировки в литературе нет [14, 16], а рекомендации носят эмпирический характер [17]. Данное обстоятельство послужило аргументом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить возможность проведения nCPAP на этапе предтранспортной подготовки и межгоспитальной транспортировки новорожденных.

Материалы и методы

Из общего числа случаев выезда транспортной бригады (n = 2029) в когортное ретроспективное исследование включены данные 194 случаев эвакуации новорожденных, выполненных транспортной бригадой реанимационно-консультативного центра Областной детской клинической больницы Екатеринбурга в период с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2018 г. пациентам, находившимся на неинвазивной вентиляции (nCPAP) на момент осмотра реаниматологом транспортной бригады в исходной медицинской организации. Критерии включения: пациенты, находившиеся на момент осмотра реаниматологом транспортной бригады в исходной медицинской организации на nCPAP, эвакуированные транспортной бригадой реанимационно-консультативного центра в Областную детскую клиническую больницу Екатеринбурга (ГАУЗ СО ОДКБ), по которым был доступен полный объем данных. В исследование не включались пациенты с врожденными пороками развития, неотложной хирургической патологией. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило n = 70. Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и критерии медицинской сортировки регламентированы соответствующими региональными приказами (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 255-п от 18.03.2011, Приказ министерства здравоохранения Свердловской области № 957-п от 07.07.2015, Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1687-п от 04.10.2017) и внутренними нормативными актами транспортной бригады. Поскольку указанные документы не регламентируют показания к переводу на искусственную вентиляцию легких перед осуществлением трансфера, решение о переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) принималось реаниматологом транспортной бригады после оценки тяжести дыхательных нарушений. После осмотра пациентов реаниматологом транспортной бригады в 22 случаях (31,4 %) принято решение об интубации трахеи и осуществлении транспортировки на ИВЛ, в одном случае (1,4 %) принято решение о прекращении неинвазивной поддержки и транспортировке ребенка на спонтанном дыхании без дополнительного давления в верхних дыхательных путях, поскольку пациент не имел клиники дыхательной недостаточности. Таким образом, исходная выборка разделена на группу пациентов, транспортированных на ИВЛ (n = 22), и группу пациентов, транспортированных на nCPAP (n = 47). Общая схема исследования представлена на рис. 1. Источником данных была первичная медицинская документация. Транспортный комплекс включал в себя: инкубатор транспортный ИТН-1 (УОМЗ, Екатеринбург, Россия), аппарат ИВЛ транспортный Stephan F120 Mobile (Stephan, Германия), дозатор шприцевой B. Braun Perfusor Compact S (B. Braun, Германия), монитор пациента Philips MP 40 (Philips Medizin Systeme Boblingen GmbH, Германия). На этапе подготовки мониторинг и респираторная поддержка осуществлялись техникой транспортного комплекса. Неинвазивная вентиляция (nCPAP) проводилась при помощи мононазальной канюли. Проанализированы данные анамнеза, параметры респираторной поддержки, параметры мониторинга на всех этапах, исходы стационарного этапа лечения. Расчет сатурационного индекса оксигенации для неинвазивной респираторной поддержки выполняли следующим образом: (FiO2 × СРАР)/SpO2. Методы описательной статистики: медиана (Ме) и межквартильный интервал (IQR), доля, 95%-й доверительный интервал (95% ДИ) доли. Гипотеза о нормальности распределения выборки проверялась методом Шапиро—Уилка. При анализе бинарных показателей двух независимых групп применен точный критерий Фишера, при анализе количественных данных независимых групп применен критерий Манна—Уитни. При анализе количественных параметров в зависимых выборках применен критерий Уилкоксона. Выполнен ROC-анализ (receiver operating characteristic) с расчетом площади под ROC-кривой (Area Under Curve, AUC), чувствительности, специфичности, уровня cut-off, положительной предиктивной ценности (positive predictive value, PPV) и отрицательной предиктивной ценности (negative predictive value, NPV), индекса Юдена. Применен расчет отношения шансов при сравнении вероятности возникновения исхода между группами. Различия считались статистически значимыми при значении р < 0,05. Программные средства — BioStas Pro 7.0.1.0 (AnalystSoft Inc., США) и Matlab R2017a (The MathWorks, Inc., США).

Рис. 1. Диаграмма исследования Fig. 1. Research Design Flowchart

Результаты исследования

Медиана массы при рождении составила 2060 (1468–2810) г, медиана гестационного возраста — 33 (31–36) нед. При сравнении параметров анамнеза пациентов групп 1 и 2 не выявили различий (табл. 1). Частота проведения антенатальной стероидной профилактики (4,6 [0,1–22,8] % и 8,5 [2,4–20,4] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 1,000) и рождение путем операции кесарева сечения (54,6 [32,2–75,6] % и 46,8 [32,1–61,9] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,611) между группами не различались. Различий по структуре уровня исходных медицинских организаций между группами не наблюдали.

Параметр Группа 1, n = 22, Ме (IQR) Группа 2, n = 47, Ме (IQR) р
Возраст обращения в реанимационно-консультативный цент, ч 13,0 (7,0–34,0) 16,0 (12,0–31,0) 0,537
Возраст эвакуации, ч 39,5 (20,0–55,0) 35,0 (18,0–43,0) 0,282
Масса при рождении, г 2092,5 (1400,0–2850,0) 2040,0 (1500,0–2800,0) 0,822
Гестационный возраст, нед. 33,5 (29,0–36,0) 33,0 (31,0–36,0) 0,357
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы 6,0 (3,0–7,0) 6,0 (5,0–7,0) 0,288
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы 7,0 (5,0–8,0) 7,0 (7,0–8,0) 0,231
Таблица 1. Данные анамнеза Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 1. Anamnestic data

При отсутствии различий между группами по структуре массы при рождении наблюдали различие между группами по доле пациентов с гестационным возрастом 25–28 нед. (22,7 [7,8–45,4] и 4,3 [0,5–14,5], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,030), по прочим категориям гестационного возраста различий не наблюдали.

При сравнении объема стартовой респираторной поддержки (проведение nCPAP в родильном зале, введение препаратов сурфактанта, назначение кофеина, использование биназальных канюль и систем с вариабельным потоком) различий между группами не наблюдали (табл. 2). По суммарной дозе введенного детям сурфактанта также различий между группами не имелось (240 [120–240] мг и 240 [240–240] мг, р = 0,941).

Параметр Группа 1, n = 22, % (95% ДИ) Группа 2, n = 47, % (95% ДИ) р
nCPAP после рождения 27,3 (10,7–50,2) 36,2 (22,7–51,5) 0,587
ИВЛ маской после рождения 63,6 (40,7–82,8) 40,4 (26,4–55,7) 0,120
Порактант альфа 22,7 (7,8–45,4) 23,4 (12,3–38,0) 1,000
Кофеин бензоат 31,8 (13,9–54,9) 38,3 (24,5–53,6) 0,789
Канюля с вариабельным потоком 45,5 (24,4–67,8) 34,0 (20,9–49,3) 0,429
Биназальный nCPAP 63,6 (40,7–82,8) 76,6 (61,9–87,7) 0,386
Таблица 2. Стартовая респираторная поддержка Данные приведены в виде доли (%) и ее 95%­го доверительного интервала (95% ДИ), рассчитанного по Клопперу—Пирсону.
Table 2. Initial respiratory support

При анализе параметров респираторной поддержки на момент осмотра реаниматологом транспортной бригады наблюдали различия между группами по фракции кислорода (34,0 [30,0–45,0] и 30,0 [21,0–30,0], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,002) по вдыхаемой смеси и сатурационному индексу оксигенации (2,1 [1,6–2,6] и 1,5 [1,3–1,8], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001), табл. 3.

Параметр Группа 1, n = 22,
Ме (IQR)
Группа 2, n = 47,
Ме (IQR)
р
FiO2, % 34,0 (30,0–45,0) 30,0 (21,0–30,0) 0,002
CPAP, см вод. ст. 6,0 (5,0–6,0) 6,0 (5,0–6,0) 0,699
Сатурационный индекс оксигенации 2,1 (1,6–2,6) 1,5 (1,3–1,8) 0,001
Таблица 3. Параметры nCPAP при осмотре реаниматологом транспортной бригады Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 3. nCPAP settings during transport team evaluation

При анализе параметров мониторинга на этапе подготовки к транспортировке обнаружили различия между группами по уровню сатурации (93,5 [90,0–96,0] и 95,0 [94,0–97,0], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,007) и отношения SpO2/FiO2 (275,8 [208,9–333,3] и 326,7 [316,7–452,4], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001). Другие параметры мониторинга не демонстрировали различий между группами (табл. 4). Длительность предтранспортной подготовки не имела различий между группами (60,0 [60,0–60,0] и 60,0 [60,0–60,0], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,610).

Параметр Группа 1, n = 22, Ме (IQR) Группа 2, n = 47, Ме (IQR) р
Частота дыхания, в мин 50,0 (50,0–60,0) 50,0 (50,0–50,0) 0,202
Частота сердечных сокращений, в мин 144,0 (128,0–150,0) 140,0 (134,0–145,0) 0,787
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 60,0 (55,0–65,0) 60,0 (53,0–65,0) 0,985
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 35,5 (32,0–40,0) 36,0 (34,0–39,0) 0,699
Температура, °С 36,6 (36,6–36,8) 36,6 (36,6–36,7) 0,467
SpO2, % 93,5 (90,0–96,0) 95,0 (94,0–97,0) 0,007
SpO2/FiO2 275,8 (208,9–333,3) 326,7 (316,7–452,4) 0,001
Таблица 4. Показатели мониторинга при подготовке пациентов к транспортировке Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 4. Monitoring during the preparation of patients for transportation

Давление nCPAP в группе 2 во время транспортировки составило 6,0 (5,0–6,0) см вод. ст., FiO2 — 25,0 (21,0–30,0) %, сатурационный индекс оксигенации — 1,5 (1,3–1,9). Во время транспортировки коррекция параметров ИВЛ потребовалась 27,3 (10,8–50,2) % пациентов группы 1, в группе 2 один пациент потребовал выполнения интубации трахеи и перевода на ИВЛ (2,1 [0,1–11,3] %). Прочих действий, направленных на коррекцию параметров nCPAP, у пациентов группы 2 не потребовалось. При анализе параметров мониторинга группы не имели различий ни по одному параметру, кроме SpO2/FiO2 (табл. 5). Длительность транспортировки не имела различий между группами (90,0 [60,0–135,0] и 105,0 [60,0–150,0], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,268).

Параметр Группа 1, n = 22, Ме (IQR) Группа 2, n = 47, Ме (IQR) р
Частота сердечных сокращений, в мин 140,0 (130,0–150,0) 142,0 (134,0–150,0) 0,595
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 60,0 (52,0–63,0) 60,0 (52,0–62,0) 0,652
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 36,0 (34,0–40,0) 36,0 (34,0–40,0) 0,817
Температура, °С 36,6 (36,5–36,8) 36,6 (36,5–36,7) 0,820
SpO2, % 96,0 (95,0–97,0) 96,0 (95,0–97,0) 0,830
SpO2/FiO2 320,0 (242,5–323,3) 376,0 (320,0–452,4) 0,008
Таблица 5. Показатели мониторинга в дороге Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 5. Monitoring during transportation

При поступлении одному пациенту группы 2 потребовалось выполнить интубацию трахеи (2,2 [0,1–11,5] %), другая коррекция параметров неинвазивной поддержки пациентам группы 2 не потребовалась, коррекция параметров ИВЛ пациентам группы 1 выполнена в 50,0 (28,2–71,8) % случаев. При сравнении параметров мониторинга наблюдали различия только по SpO2/FiO2 (237,5 [190,0–330,0] и 323,3 [316,7–452,4], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,026), табл. 6. При сравнении параметров мониторинга пациентов группы 2 не наблюдали различий между этапами.

Параметр Группа 1, n = 22,
Ме (IQR)
Группа 2, n = 46,
Ме (IQR)
р
Частота сердечных сокращений в мин 150,0 (140,0–150,0) 140,0 (130,0–150,0) 0,067
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 63,0 (54,0–70,0) 61,0 (54,0–68,0) 0,807
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 37,5 (32,0–40,0) 36,0 (32,0–40,0) 0,862
Температура, °С 36,7 (36,5–36,7) 36,6 (36,6–36,7) 0,315
SpO2, % 96,0 (95,0–99,0) 96,0 (95,0–97,0) 0,381
SpO2/FiO2 237,5 (190,0–330,0) 323,3 (316,7–452,4) 0,026
Таблица 6. Мониторинг показателей транспортированных пациентов при поступлении Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 6. Monitoring at arrival

При анализе параметров кислотно-основного состояния крови не наблюдали различий между группами по параметрам газообмена (табл. 7). Частота гипокапнии (45,5 [24,4–67,8] % и 34,0 [20,9–49,3] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,429) и гиперкапнии (9,1 [1,1–29,2] % и 6,4 [1,3–17,5] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,651) между группами не различалась.

Параметр Группа 1, n = 22, Ме (IQR) Группа 2, n = 47, Ме (IQR) р
рН 7,385 (7,330–7,420) 7,350 (7,300–7,400) 0,265
рСО2, мм рт. ст. 35,3 (30,0–43,0) 37,0 (32,0–42,5) 0,511
рО2, мм рт. мт. 65,5 (48,6–98,0) 55,0 (43,5–94,0) 0,680
ВЕ, ммоль/л –3,3 (–5,4 … –1,5) –4,3 (–6,4 … –3,0) 0,257
Лактат, ммоль/л 3,4 (2,5–4,2) 3 (2,3–4,5) 0,857
Гликемия, ммоль/л 5,8 (4,1–8,0) 5,6 (4,6–6,7) 0,772
Таблица 7. Анализ кислотно-основного состояния крови при поступлении Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3).
Table 7. Analysis of the acid-base state of the blood at admission

При анализе исходов выявили различие между группами по длительности интенсивной терапии. Длительность ИВЛ у пациентов, интубированных перед транспортировкой, составила 1,0 (1,0–2,0) сут, по прочим количественным параметрам различий не наблюдали (табл. 8). При анализе исходов госпитального этапа лечения обнаружили различие по частоте развития бронхолегочной дисплазии между пациентами группы 1 и группы 2 (22,7 [7,8–45,4] % и 2,1 [0,1–11,3] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,011). Прочие исходы (внутрижелудочковые кровоизлияния 1–2 и 3–4) не демонстрировали различий между группами (табл. 8).

Параметр Группа 1 Группа 2 р
n = 22, Ме (IQR) n = 47, Ме (IQR)
Длительность интенсивной терапии, сут 6,0 (2,0–11,0) 3,0 (2,0–4,0) 0,040
Длительность nCPAP, сут 1,0 (0,0–2,0) 1,0 (1,0–2,0) 0,436
Длительность госпитализации, сут 19,0 (13,0–37,0) 19,0 (13,0–30,0) 0,463
Бинарные исходы
Параметр n = 22, % (95% ДИ) n = 47, % (95% ДИ) р
Бронхолегочная дисплазия 22,7 (7,8–45,4) 2,1 (0,1–11,3) 0,011
Внутрижелудочковое кровоизлияние I–II степени 18,2 (5,2–40,3) 4,3 (0,5–14,5) 0,077
Внутрижелудочковое кровоизлияние III–IV степени 4,6 (0,1–22,8) 2,1 (0,1–11,3) 0,539
Таблица 8. Исходы госпитального этапа Данные представлены в виде медианы Me (Q1–Q3) для количественных данных.
Данные приведены в виде доли (%) и ее 95%-го доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по Клопперу—Пирсону для бинарных данных.

Table 8. Hospital outcomes

Для выявления предикторов перевода пациентов на ИВЛ на этапе предтранспортной подготовки выполнен ROC-анализ. При выполнении ROC-анализа масса при рождении и гестационный возраст не продемонстрировали предиктивной ценности в отношении прогнозирования потребности в интубации трахеи на этапе предтранспортной подготовки (AUC ROC 0,500 [0,339–0,662] и 0,493 [0,333–0,654]) для массы тела и гестационного возраста соответственно. Приемлемую предиктивную ценность определили для сатурационного индекса оксигенации (AUC 0,799 [0,682–0,917]) и отношения SpO2/FiO2 (0,803 [0,687–0,919]), различий предиктивной ценности этих двух параметров не выявили (табл. 9). Отношение шансов интубации трахеи при проведении предтранспортной подготовки для сатурационного индекса оксигенации (при значении cut off > 1,91) составило 9,9 (2,9–32,9), для SpO2/FiO2 (при значении cut off < 313,3) — 8,4 (2,4–29,3).

Параметр Сатурационный индекс оксигенации SpO2/FiO2
AUC (95% ДИ) 0,799 (0,682–0,917) 0,803 (0,687–0,919)
Cut-off > 1,9 < 313,3
Чувствительность (95% ДИ) 0,619 (0,411–0,827) 0,619 (0,411–0,627)
Специфичность (95% ДИ) 0,878 (0,786–0,969) 0,836 (0,733–0,940)
PPV (95% ДИ) 0,684 0,619
NPV (95% ДИ) 0,843 0,837
Таблица 9. Предикторы потребности в интубации трахеи на этапе подготовки к транспортировке
Table 9. Predictors of the tracheal intubation during preparation for transportation

Обсуждение

Неинвазивная респираторная поддержка является «золотым стандартом» стартовой терапии респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных и важным компонентом терапии сурфактантом, независимо от применяемого способа [18]. Данные литературы указывают, что проведение nCPAP может быть начато в исходной медицинской организации, что требует обучения и подготовки персонала [19]. B.N. Ofoegbu et al. указывают на техническую и клиническую возможность проведения неинвазивной респираторной поддержки при осуществлении межгоспитальной транспортировки и отсутствие дополнительного роста заболеваемости [20]. Ранние публикации, несмотря на возможность применения nCPAP в отдельных клинических ситуациях при транспортировке, настоятельно рекомендовали выполнять интубацию трахеи и осуществлять ИВЛ во время транспортировки новорожденного [14]. H.R. Patterson et al. указывают на более высокую частоту развития синдрома утечки воздуха при начале неинвазивной респираторной поддержки в медицинской организации, не имеющей возможности проведения длительной интенсивной терапии, в сравнении с учреждениями 3-го уровня, при этом прочие исходы и отдаленные результаты не отличались [13]. В исследуемой нами выборке мы не наблюдали развития синдрома утечки воздуха ни в одной из групп. Однако в исследуемой нами выборке наблюдали различие по частоте формирования хронических заболеваний легких (22,3 [7,8–45,4] % и 2,1 [0,1–11,3] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,011). Наблюдаемые различия могут быть обусловлены большей исходной тяжестью дыхательных нарушений среди пациентов группы 1 (FiO2 — 34,0 [30,0–45,0] % и 30,0 [21,0–30,0] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,002; сатурационный индекс оксигенации — 2,1 [1,6–2,6] и 1,5 [1,3–1,8] группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001; отношение SpO2/FiO2 — 275,8 [208,9–333,3] и 326,7 [316,7–452,4], группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001) и большей долей пациентов с гестационным возрастом 25–28 нед. (22,7 [7,8–45,4] % и 4,3 [0,5–14,5] %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,030) [21]. H. Zein et al. указывают более оптимальное использование коечного фонда учреждений 3-го уровня при применении nCPAP в медицинских организациях 1-го и 2-го уровней и во время трансфера, что связано, прежде всего, с сокращением длительности интенсивной терапии [22]. В исследуемой выборке мы наблюдали различие по длительности интенсивной терапии между группами интубированных и неинтубированных пациентов (6,0 [2,0–11,0] сут и 3,0 [2,0–4,0] сут, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,040). Наблюдаемые различия могут быть обусловлены, с одной стороны, фактом проведения ИВЛ у пациентов группы 1, медиана длительности вентиляции составила 1,0 (1,0–2,0) сут, с другой стороны, большей степенью выраженности дыхательных нарушений и большей долей детей с гестационным возрастом 25–28 нед.

P. Jani et al. сообщают, что из 50 новорожденных, находившихся на nCPAP перед транспортировкой, 6 пациентов (12 %) взяты на ИВЛ перед трансфером, двое (4,5 %) потребовали перевода на ИВЛ в течение суток после поступления в учреждение 3-го уровня и 5 детей (11,3 %) были интубированы после 24 ч нахождения в стационаре 3-го уровня. По данным исследователей, интубация в дороге не потребовалась [23]. R. Manso Ruiz de la Cuesta et al. в исследовании, посвященном транспортировке детей первого года жизни на nCPAP, указывают, что при величине давления в дыхательных путях 7 (6–7) см вод. ст. интубация трахеи во время трансфера не потребовалась [24]. Наиболее крупным из отдельных исследований остается работа P.G. Murray et al. Авторы сообщают о 220 пациентах на nCPAP, из них 13 младенцев (6 %) были интубированы перед транспортировкой, в результате чего 207 младенцев транспортировались при среднем постоянном положительном давлении в носовых дыхательных путях 7 см вод. ст. Двадцати восьми младенцам (13 %) потребовалась интубация в течение 24 ч после прибытия в приемный покой, 4 младенца (2 %) были интубированы через 24 ч после прибытия, 164 ребенка (73 %) никогда не подвергались интубации [23]. В исследуемой выборке интубация трахеи на этапе предтранспортной подготовки выполнена в 22 случаях (31,4 %), 1 пациент из 47 транспортированных на nCPAP был интубирован во время трансфера (2,1 [0,1–11,3] %) и 1 пациент (2,2 [0,1–11,5] %) взят на ИВЛ при проведении интенсивной терапии в учреждении 3-го уровня. При этом давление nCPAP в группе 2 во время транспортировки составило 6,0 (5,0–6,0) см вод. ст., FiO2 — 25,0 (21,0–30,0) %, сатурационный индекс оксигенации — 1,5 (1,3–1,9).

R. Jordán Lucas et al. в руководстве по неонатальному трансферу указывают в качестве критерия возможности проведения nCPAP в дороге FiO2 < 50%, CPAP < 8 см вод. ст. [17]. S. Resnick et al. в ретроспективной работе 2010 г. указывают, что новорожденным, которым на момент оценки требовалось более 45–50 % кислорода, с большей вероятностью потребуется интубация позже, и, следовательно, интубация перед транспортировкой может быть рациональной [15]. В литературе имеется указание на то, что SpO2/FiO2 перед транспортировкой является предиктором потребности увеличения параметров респираторной поддержки в дороге [26]. P.G. Murray et al. отмечают, что пациенты, потребовавшие интубации трахеи, нуждались в большей фракции кислорода в первые сутки жизни [25]. В исследуемой нами выборке пациенты, интубированные на этапе предтранспортной подготовки, не имели различий по уровню примененного давления СРАР, однако имели различия по зависимости от дополнительного кислорода: FiO2 — 34,0 (30,0–45,0) % и 30,0 (21,0–30,0) %, группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,002; сатурационный индекс оксигенации — 2,1 (1,6–2,6) и 1,53 (1,3–1,8), группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001; отношение SpO2/FiO2 — 275,8 (208,9–333,3) и 326,7 (316,7–452,4), группа 1 и группа 2 соответственно, р = 0,001. При проведении ROC-анализа приемлемую предиктивную ценность показали сатурационный индекс оксигенации (AUC 0,799 [0,682–0,917]) и отношение SpO2/FiO2 (0,803 [0,687–0,919]). Отношение шансов интубации трахеи при проведении предтранспортной подготовки для сатурационного индекса оксигенации (при значении cut off > 1,9) составило 9,9 (2,9–32,9), для SpO2/FiO2 (при значении cut off < 313,3) — 8,4 (2,4–29,3). Следует подчеркнуть, что решение о дальнейшей респираторной стратегии у каждого конкретного пациента принималось врачом-реаниматологом транспортной бригады не только на основании доступных объективных критериев тяжести дыхательной недостаточности, но и на основании субъективно оцениваемой работы дыхания и нарушений биомеханики дыхания, которые сложно измеряются количественно.

Ограничения исследования

Исследование носит ретроспективный характер и включает продолжительный (более 4 лет) промежуток времени. Накопление опыта неинвазивной респираторной поддержки потенциально могло увеличить успешность ее проведения в дороге и более точный выбор пациентов для трансфера на nCPAP за исследуемый период.

Сравнительно небольшая выборка пациентов, транспортированных на nCPAP, относительно которых были доступны полные данные (70 пациентов), по 124 случаям авторы не располагали полными данными.

Транспортной бригаде и большинству учреждений 1-го уровня недоступно исследование газового состава крови, что делает принятие решения о респираторной стратегии более субъективным и не позволяет включить данные исследования кислотно-основного состояния в анализ в качестве независимых переменных.

Трансфер пациентов группы 2 осуществлялся на фоне мононазального nCPAP, меньшая эффективность которого описана в литературе.

Заключение

Основным критерием перевода на ИВЛ на этапе предтранспортной подготовки является зависимость от дополнительного кислорода при проведении nCPAP. Сатурационный индекс оксигенации (AUC 0,799 [0,682–0,917]) и отношение SpO2/FiO2 (AUC 0,803 [0,687–0,919]) обладают приемлемой предиктивной ценностью в отношении потребности в интубации трахеи. Отношение шансов потребности в интубации трахеи при проведении предтранспортной подготовки для сатурационного индекса оксигенации (при значении cut off > 1,9) составило 9,9 (2,9–32,9), для SpO2/FiO2 (при значении cut off < 313,3) — 8,4 (2,4–29,3).

При транспортировке пациентов с данными параметрами: CPAP — 6,0 (5,0–6,0) см вод. ст., FiO2 — 25,0 (21,0–30,0) %, сатурационный индекс оксигенации — 1,5 (1,3–1,9), потребности в коррекции параметров неинвазивной поддержки в дороге не возникает. Вероятность перевода на ИВЛ составляет 2,1 (0,1–11,3) %.

Группа пациентов, интубированных перед транспортировкой, имеет большую продолжительность интенсивной терапии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Не требуется.

Ethics approval. Not required.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data, по адресу: http://doi.org/10.17632/pw7nyzw6gg.1

Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at http://doi.org/10.17632/pw7nyzw6gg.1

Библиографические ссылки

  1. Haumont D., Modi N., Saugstad O.D. et al. Evaluating preterm care across Europe using the eNewborn European Network database. Pediatr Res. 2020; 88(3): 484–95. DOI: 10.1038/s41390-020-0769-x
  2. Subramaniam P., Ho J.J., Davis P.G. Prophylactic or very early initiation of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 10(10): CD001243. DOI: 10.1002/14651858.CD001243.pub4
  3. Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н. и др. Оценка клинической практики проведения респираторной терапии и ее исходов у недоношенных новорожденных гестационного возраста 34—36 недель с респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2021; 4: 67–72. [Mostovoy A.V., Karpova A.L., Volodin N.N., et al. Evaluation of the clinical practice of respiratory therapy and outcomes in late preterm (34-36 weeks) with respiratory distress syndrome. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2021; 4: 67–72. (In Russ)] DOI: 10.17116/anaesthesiology202104167
  4. Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M., et al. Early surfactant administration with brief ventilation versus selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD003063. DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3
  5. Abdel-Latif M.E., Davis P.G., Wheeler K.I. et al. Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 5(5): CD011672. DOI: 10.1002/14651858.CD011672.pub2
  6. Ионов О. В., Косинова Т. А., Киртбая А. Р. и др. Результаты внедрения протокола стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале, включающего использование по показаниям продленного вдоха в комбинации с методом СРАР. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019; 7(2): 33–41. DOI: 10.24411/2308-2402-2019-12002. [Ionov O.V., Kosinova T.A., Kirtbaya A.R. et al. Efficiency of implementation of local guideline of preterm newborns stabilization in delivery room, which includes sustained inflation of lung by indications followed by CPAP. Neonatology: news, opinions, training. 2019; 7(2): 33–41. DOI 10.24411/2308-2402-2019-12002 (In Russ)]
  7. Шестак Е. В., Ковтун О. П., Ксенофонтова О. Л. и др. Эффективность и безопасность стандартизированного протокола СРАР-терапии доношенных новорожденных в родовом зале при транзиторном тахипноэ: клиническое исследование с историческим контролем. Вопросы современной педиатрии. 2022; 21(4): 282–92. DOI 10.15690/vsp.v21i4.2445. [Shestak E.V., Kovtun O.P., Ksenofontova O.L., et al. Efficacy and Safety of Standardized Protocol of CPAP Therapy for Full-Term Newborns in Delivery Room at Transient Tachypnea: Clinical Trial with Historical Control. Current Pediatrics. 2022; 21(4): 282–92. DOI: 10.15690/vsp.v21i4.2445 (In Russ)]
  8. Ho J.J., Subramaniam P., Davis P.G. Continuous positive airway pressure (CPAP) for respiratory distress in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 10(10): CD002271. DOI: 10.1002/14651858.CD002271.pub3
  9. Owen L.S., Manley B.J., Davis P.G., et al. The evolution of modern respiratory care for preterm infants. Lancet. 2017; 389(10079): 1649–59. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30312-4
  10. Hossain S., Shah P.S., Ye X.Y. et al. Canadian Neonatal Network; Australian and New Zealand Neonatal Network. Outborns or Inborns: Where Are the Differences? A Comparison Study of Very Preterm Neonatal Intensive Care Unit Infants Cared for in Australia and New Zealand and in Canada. Neonatology. 2016; 109(1): 76–84. DOI: 10.1159/000441272
  11. Kiran S., Murki S., Pratap O.T. et al. Nasal continuous positive airway pressure therapy in a non-tertiary neonatal unit: reduced need for up-transfers. Indian J Pediatr. 2015; 82(2): 126–30. DOI: 10.1007/s12098-014-1484-6
  12. Trevisanuto D., Cavallin F., Loddo C., et al. Servizio Trasporto Emergenza Neonatale STEN Group. Trends in neonatal emergency transport in the last two decades. Eur J Pediatr. 2021; 180(2): 635–41. DOI: 10.1007/s00431-020-03908-w
  13. Patterson H.R., Pollock W. A Comparison of Moderate to Late Preterm Neonates Receiving Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Australian Tertiary and Nontertiary Centers Neonatal Netw. 2020; 39(4): 189–99. DOI: 10.1891/0730-0832.39.4.189
  14. Simpson J.H., Ahmed I., McLaren J. et al. Use of nasal continuous positive airway pressure during neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89(4): F374–F375. DOI: 10.1136/adc.2003.033159
  15. Resnick S, Sokol J. Impact of introducing binasal continuous positive airway pressure for acute respiratory distress in newborns during retrieval: Experience from Western Australia. J Paediatr Child Health. 2010; 46(12): 754–9. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01834.x
  16. Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Курганский А.A. Факторы риска летального исхода новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Общая реаниматология. 2023;19(2):23-32. [Mukhametshin R.F., Kovtun O.P., Davydova N.S., Kurganski A.A. Mortality Risk Factors in Neonates Requiring Interhospital Transport. General Reanimatology. 2023;19(2):23-32. (In Russ)] DOI:10.15360/1813-9779-2023-2-2231
  17. Jordán Lucas R., Boix H., Sánchez García L. et al; en representación de las Comisiones de Estándares y Transporte Neonatal, Sociedad Española de Neonatología. Recommendations on the skills profile and standards of the neonatal transport system in Spain. An Pediatr (Engl Ed). 2021; 94(6): 420.e1–420.e11. DOI: 10.1016/j.anpede.2021.02.006
  18. Sweet D.G., Carnielli V.P., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology. 2023; 120(1): 3–23. DOI: 10.1159/000528914
  19. Buckmaster A. Nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress in non-tertiary care centres: what is needed and where to from here? J Paediatr Child Health. 2012; 48(9): 747–52. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2012.02537.x
  20. Ofoegbu B.N., Clarke P., Robinson M.J. Nasal continuous positive airway pressure for neonatal back transfer. Acta Paediatr. 2006; 95(6): 752–3. DOI: 10.1080/08035250500482263
  21. Higgins R.D., Jobe A.H., Koso-Thomas M. et al. Bronchopulmonary Dysplasia: Executive Summary of a Workshop. J Pediatr. 2018; 197: 300–8. DOI: 10.1016/j.jpeds.2018.01.043
  22. Zein H., Yusuf K., Paul R. et al. Elective transfers of preterm neonates to regional centres on non-invasive respiratory support is cost effective and increases tertiary care bed capacity. Acta Paediatr. 2018; 107(1): 52–6. DOI: 10.1111/apa.14059
  23. Jani P., Luig M., Wall M., et al. Transport of very preterm infants with respiratory distress syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Neonatal Perinatal Med. 2014; 7(3): 165–72. DOI: 10.3233/NPM-1473913
  24. Manso Ruiz de la Cuesta R., Del Villar Guerra P., Medina Villanueva A. et al. CPAP vs oxigenoterapia convencional en lactantes trasladados por insuficiencia respiratoria [CPAP vs oxygen therapy in infants being transported due to acute respiratory failure]. An Pediatr (Engl Ed). 2020; 93(3): 152–60. Spanish. DOI: 10.1016/j.anpedi.2019.07.011
  25. Murray P.G., Stewart M.J. Use of nasal continuous positive airway pressure during retrieval of neonates with acute respiratory distress. Pediatrics. 2008; 121(4): e754–e758. DOI: 10.1542/peds.2007-0251
  26. Muniyappa B., Honey G., Yoder B.A. Efficacy and Safety of Nasal High-Flow Therapy for Neonatal Transport. Air Med J. 2019; 38(4): 298–301. DOI: 10.1016/j.amj.2019.04.005
Лицензия Creative Commons

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-ShareAlike» («Атрибуция — Некоммерческое использование — На тех же условиях») 4.0 Всемирная.

Copyright (c) 2024 Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова