Введение
Одной из ключевых задач современной акушерской анестезиологии-реаниматологии является проблема обезболивания родов. Интенсивная боль во время родов может вызвать ряд побочных эффектов у женщин, в том числе физиологическую реакцию на стресс, нескоординированные сокращения матки, увеличение продолжительности родов и даже посттравматическое стрессовое расстройство или послеродовую депрессию [1–6]. Кроме того, родовая боль может оказывать прямое или косвенное негативное воздействие на плод и новорожденного, например, усугубить гипоксию и метаболический ацидоз, а также быть причиной нарушений когнитивного и эмоционального развития ребенка в последующем [6, 7–10].
Несмотря на широкий арсенал препаратов и методик, используемых ранее для системной анальгезии в акушерстве (опиоидные и неопиоидные анальгетики, ингаляционные анестетики) на современном этапе наиболее эффективными считаются нейроаксиальные методы обезболивания родов, а наиболее распространенной является эпидуральная анальгезия (ЭА), которая обеспечивает высококачественное обезболивание у рожениц, снимает тревогу и минимально воздействует на функции респираторной и сердечно-сосудистой системы организма матери и плода [1, 11, 12].
Преимуществами ЭА являются высокая эффективность обезболивания, низкая частота осложнений, а в случае необходимости выполнения операции кесарева сечения возможность перехода к эпидуральной анестезии [13].
При возникновении показаний к абдоминальному родоразрешению при проведении ЭА в родах через естественные родовые пути перед анестезиологом встает вопрос о выборе подходящего метода анестезии, что зависит от различных факторов, в частности, таких как экстренность операции, состояние пациентки и ее предпочтения. Кроме этого, необходимо мониторировать состояние плода, так как анестезия может ухудшить маточно-плацентарный и плодовый кровоток, что в целом предопределяет исход родов и влияет на развитие новорожденного в последующем [14].
Таким образом, несмотря на то что ЭА в родах и конверсия ее при необходимости в анестезию при оперативном родоразрешении широко используется и доказана эффективность этой технологии с позиций клинического, лабораторного и инструментального статуса женщины, исследования, оценивающие психоневрологическое состояние новорожденного у этой категории пациенток, единичны, что требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Оценить состояние новорожденных при проведении конверсии ЭА в родах через естественные родовые пути в анестезию при кесаревом сечении в зависимости от применяемого местного анестетика (МА).
Материалы и методы
Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное исследование, которое было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 2/19 от 11.12.2017). Рандомизацию проводили методом конвертов. Обследовано 143 ребенка, рожденных в городском родильном доме № 1 г. Душанбе (Республика Таджикистан) от матерей, которым во время физиологических родов с целью обезболивания применяли продленную ЭА. При наличии регулярной родовой деятельности после обработки поля двукратно антисептиком, в положении пациентки лежа на боку, на уровне LIII–LIV, LIV–LV осуществляли пункцию эпидурального пространства иглой Туохи 18 G. Затем через иглу Туохи заводили катетер фирмы «B. Braun» («Perifix») с антибактериальным фильтром на 2 см в краниальном направлении. Катетер фиксировали к коже стерильной наклейкой. В качестве МА применяли 0,125 % раствор бупивакаина. Через 5 мин после проведения тест-дозы (60 мг 2 % раствора лидокаина) вводили 10,0 мл МА, при недостаточном обезболивании через 15 мин (при оценке боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) более 40 мм) дополнительно вводили еще 10,0 мл препарата. Поддержание анальгезии осуществляли методом постоянной инфузии МА со скоростью 10 мл/ч в сочетании с пациент-контролируемой ЭА.
При изменении акушерской тактики и наличии показаний к экстренному оперативному родоразрешению родильниц переводили в операционную, где осуществляли конверсию ЭА в анестезию. В зависимости от используемого МА пациенты были разделены на 3 группы. Пациенткам 1-й группы (n = 49) с целью индукции анестезии в эпидуральное пространство вводили 20 мл 2 % раствора лидокаина в комбинации с 0,1 мг эпинефрина, во 2-й группе (n = 48) использовали 0,5 % раствор бупивакаина (20 мл), в 3-й группе (n = 46) — 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 20,0 мл.
Критерии включения: 1) возраст рожениц больше 18 лет; 2) оценка состояния здоровья по шкале ASA (Американского общества анестезиологов), соответствующая I–II классу; 3) отсутствие психических расстройств; 4) отсутствие аллергических реакций на МА.
Критерии исключения: 1) тяжелые соматические заболевания; 2) нервно-психические расстройства; 3) гнойно-септические заболевания; 4) аллергия на МА; 5) коагулопатия; 6) терапия системными антикоагулянтами.
Состояние новорожденных при рождении оценивали по общепринятой шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
Психоневрологический статус исследовали с помощью шкалы NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score), которая включает в себя пять основных блоков: 1) адаптационная способность; 2) пассивный тонус; 3) активный тонус; 4) безусловные рефлексы; 5) общий неврологический статус. Максимальная интегральная оценка по шкале NACS составляет 40 баллов, что соответствует норме. Оценку проводили в первые 15 мин после рождения, через 2, 24 ч и 3 сут после родов. Осмотр осуществляли при температуре окружающей среды 24–26 °С после 2–3-минутной адаптации ребенка.
Статистический анализ
Статистическую обработку данных проводили [15] средствами программного пакета Статистика 12.0. Графический материал был подготовлен с помощью библиотек открытой программной среды R. Для сравнения средних значений 2 групп использовали t-критерий Стьюдента. В случае сравнения более 2 групп применяли дисперсионный анализ ANOVA, а затем для post-hoc анализа — попарных сравнений использовали тест Тьюки (Tukey HSD Test).
Результаты исследования
Общая характеристика женщин, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
| Показатель | Группа | ||
|---|---|---|---|
| 1 (n = 49) | 2 (n = 48) | 3 (n = 46) | |
| Возраст, лет | 25,6 ± 5,4 | 28,0 ± 6,2 | 25,7 ± 4,1 |
| Масса тела, кг | 73,3 ± 10,7 | 71,6 ± 12,7 | 73,0 ± 10,2 |
| Рост женщины, см | 159,3 ± 5,6 | 157,0 ± 7,1 | 159,3 ± 5,3 |
| Срок беременности, нед. | 39,3 ± 1,7 | 38,9 ± 1,7 | 39,6 ± 1,5 |
| Длительность операции, мин | 48,6 ± 8,1 | 47,2 ± 7,2 | 50,7 ± 7,7 |
Как показано в табл. 1, статистически значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям рожениц в исследуемых группах выявлено не было. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 25,6 ± 5,4 года, 2-й группы — 28,0 ± 6,2 года, 3-й — 25,7 ± 4,1 года. Родоразрешение проведено при сроке беременности 38–40 нед. Средняя продолжительность операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией у пациенток с применением 2 % лидокаина составила 48,6 ± 8,1 мин, с бупивакаином — 47,2 ± 7,2 мин, с ропивакаином — 50,7 ± 7,7 мин, что было статистически незначимо (р > 0,05).
Основные показания для кесарева сечения в экстренном порядке представлены в табл. 2.
| Патология | Группа | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 (n = 49) | 2 (n = 48) | 3 (n = 46) | ||||
| абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
| Гипоксия плода | 4 | 8,2 | 2 | 4,2 | 4 | 8,7 |
| Клиническое несоответствие | 9 | 18,4 | 13 | 27,1 | 8 | 17,4 |
| Слабость родовой деятельности | 1 | 2,0 | 2 | 4,2 | 5 | 10,9 |
| Дискоординация родовой деятельности | 10 | 22,0 | 13 | 29,3 | 10 | 22,0 |
| Преждевременная отслойка плаценты | 4 | 8,2 | 3 | 6,3 | 0 | 0,0 |
| Дистоция шейки матки | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 2,2 |
Как показано в табл. 2, в абсолютном большинстве случаев показанием для экстренного кесарева сечения было клиническое несоответствие между размерами таза матери и головки плода, дискоординация родовой деятельности, гипоксия плода.
С целью исследования особенностей течения анестезии в зависимости от используемой методики был выполнен анализ динамики среднего артериального давления (АД). Полученные результаты представлены в табл. 3.
| Среднее АД, мм рт. ст. | Группа | ||
|---|---|---|---|
| 1 (n = 49) | 2 (n = 48) | 3 (n = 46) | |
| До индукции | 93 ± 6,4 | 88 ± 5,8* | 95 ± 9,3 |
| После операции | 90 ± 5,9 | 89 ± 4,4* | 91 ± 6,1 |
| Через 3 ч | 90 ± 6,8 | 87 ± 8,7*,** | 92 ± 6,8 |
| Через 6 ч | 90 ± 7,6 | 87 ± 6,7*,# | 92 ± 8,4 |
| Через12 ч | 90 ± 6,9£ | 86 ± 7,8£ | 92 ± 8,9£ |
Наиболее высокие показатели среднего АД после операции на всех этапах исследования регистрировали у пациенток, которым в качестве МА был применен ропивакаин, причем различия статистически значимы были между 2-й и 3-й группой через 3 и 6 ч после операции (р = 0,01 и р = 0,03 соответственно).
При попарном сравнении средних значений АД внутри группы между этапами исследования статистически значимые различия получено между измерением АД до индукции в анестезию и через 12 ч после операции у всех пациенток (p < 0,01). В группе, где использовали бупивакаин, была достигнута статистически значимая разница значений среднего АД между следующими этапами исследования: до индукции в анестезию — через 3 ч после операции (p < 0,01), до индукции — через 6 ч после операции (p < 0,01).
При анализе статуса новорожденных выявлено, что физические данные младенцев статистически не различались в исследуемых группах (р > 0,05). Новорожденные в 1-й группе имели массу тела 3468,2 ± 400,7 г, рост — 51,2 ± 1,9 см, во 2-й группе: массу тела — 3409,6 ± 462,9 г, рост —50,8 ± 1,9 см, в 3-й группе: массу тела —3446,3 ± 374,9 г, рост —51,2 ± 1,8 см, что свидетельствует об идентичности исследуемых групп (р > 0,05).
Оценки новорожденных по шкале Апгар независимо от применяемого МА при эпидуральной анестезии на 1-й и 5-й минутах соответствовали 7 баллам и более (р > 0,05) (табл. 4).
| Показатель | Группа | ||
|---|---|---|---|
| 1 (n = 49) | 2 (n = 48) | 3 (n = 46) | |
| Вес ребенка, г | 3468,2 ± 400,7 | 3409,6 ± 462,9 | 3446,3 ± 374,9 |
| Рост ребенка, см | 51,2 ± 1,9 | 50,8 ± 1,9 | 51,2 ± 1,8 |
| Алгар 1, баллы | 7,3 ± 0,6 | 7,4 ± 0,6 | 7,3 ± 0,5 |
| Алгар 5, баллы | 7,8 ± 0,5 | 7,9 ± 0,4 | 7,8 ± 0,5 |
Результаты сравнения средних значений психоневрологического статуса новорожденных по шкале NACS между группами и между этапами исследования внутри каждой группы в течение 3 сут после родов продемонстрированы на рис. 1 и в табл. 5.
Рис. 1. Сравнение распределений оценок состояния новорожденных по шкале NACS Fig. 1. Comparison of distributions of newborn status assessments on the NACS scale
| NACS | Группа | p (ANOVA) | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 (n = 49) | 2 (n = 48) | 3 (n = 46) | ||
| 15 мин, баллы | 31,3 ± 4,2 | 32,5 ± 4,1 | 32,0 ± 3,8 | 0,365 |
| 2 ч, баллы | 34,7 ± 3,3 | 35,4 ± 3,2 | 35,2 ± 2,8 | 0,585 |
| 24 ч, баллы | 36,6 ± 2,3 | 37,0 ± 2,3 | 36,4 ± 2,2 | 0,430 |
| 3 сут, баллы | 38,4 ± 2,0 | 38,8 ± 1,8 | 38,6 ± 1,6 | 0,589 |
| p | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001 | — |
Как показано на рис. 1 и в табл. 5, психоневрологическое состояние новорожденных при оценке по шкале NACS статистически значимо не различалось на всех этапах исследования независимо от применяемого МА при проведении конверсии ЭА в родах через естественные родовые пути в анестезию при операции кесарева сечения (р > 0,005). Во всех трех сравниваемых группах при рождении в первые 15 мин интегральная оценка по шкале NACS соответствовала 31–32 баллам, через 2 ч средняя оценка новорожденных выросла до 34–35 баллов, а через 72 ч уже достигла 38–39 баллов.
Следует отметить, что при исследовании в каждой группе оценки по шкале NACS статистически значимо увеличивались на следующем этапе по сравнению с предыдущим (р < 0,001), что свидетельствует об адекватной адаптации новорожденных к условиям жизни после рождения (см. табл. 5).
Обсуждение
В настоящее время кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией, чему способствует развитие и совершенствование современной медицины, особенно анестезиологии-реаниматологии и неонатологии. Отличительной особенностью акушерской анестезиологии является необходимость контроля безопасности не только роженицы, но и младенцев, что делает необходимым поиск новых простых и доступных инструментов оценки состояния новорожденного, подвергшегося влиянию препаратов для анестезии во время родов [6, 16–20].
В доступной литературе работ, посвященных исследованию состояния новорожденных, матери которых подверглись воздействию различных методов анестезии, крайне мало. Первым анестезиологом, доказавшим преимущество регионарной анестезии по сравнению с общей по влиянию на плод и новорожденного, была Вирджиния Апгар [21]. Предложенная ею шкала стала первым инструментом оценки клинического состояния новорожденного после родов [14, 21, 22].
В нашем исследовании мы не получили различий в состоянии новорожденных, оцененных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни независимо от использованного МА при проведении конверсии ЭА в родах в анестезию при кесаревом сечении. Все новорожденные имели среднюю оценку более 7 баллов. Такие оценки по шкале Апгар мы, в том числе, связываем с отказом от использования наркотических анальгетиков как при проведении ЭА, так и при конверсии анальгезии в анестезию при кесаревом сечении.
Несмотря на небольшие дозы анестетиков, используемые во время проведения ЭА, эти препараты могут попадать в системный в кровоток и проникать через плаценту к плоду. Еще в 1995 г. Loftus J.R. et al. [23] обнаружили МА в плазме венозной крови у матери и в пуповинной крови после проведения ЭА в родах. Moore А. et al. (2016) описали случай проведения ЭА в родах у женщины при сроке беременности 39 нед. с использованием комбинации 0,06 % бупивакаина и 2 мкг/мл фентанила в течение 11 ч (280 мкг фентанила). Через 24 ч после родов фентанил все еще обнаруживался в моче как у матери (2,0 нг/мл), так и у новорожденного (2,4 нг/мл) [24]. Таким образом, авторы данного исследования продемонстрировали, что как МА, так и опиоиды, вводимые в эпидуральное пространство, долгое время циркулируют в организме не только матери, но и новорожденного, что может быть причиной негативных эффектов.
Herrera-Gomez A. et al. (2015) сообщали о неблагоприятном воздействии ЭА на новорожденных. Было проведено ретроспективное когортное исследование 2399 детей; из них 1848 родились от матерей, не получавших ЭА, и 551 — от женщин, которым ее применяли. Результаты показали, что у новорожденных, матерям которых роды обезболивали методом ЭА, было небольшое, но достоверное снижение оценок по шкале Апгар как через 1 мин, так и через 5 мин после рождения. Кроме того, среди них отмечалась более высокая доля нуждающихся в реанимации и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и более низкая доля раннего грудного вскармливания [25].
Считается, что депрессия новорожденных после ЭА в основном вызывается опиоидами. В когортном исследовании Poma S. et al. (2019), в ходе которого 400 женщин получили ЭА 0,1 % левобупивакаином в сочетании с 0,5 мкг/мл суфентанила либо комбинированную спинально-эпидуральную анальгезию (с интратекальным введением 3–5 мкг суфентанила), оценки новорожденных по шкале Апгар не отличались между группами [26]. В более раннем исследовании при сравнении новорожденных, матерям которых проводили ЭА суфентанилом или комбинацией суфентанил+бупивакаин либо только бупивакаином, были получены более высокие оценки по шкале Апгар у детей в группе применения только бупивакаина [27].
Следует отметить, что в последующем шкала Апгар не подтвердила специфичность для оценки новорожденных, матери которых получили медикаментозное воздействие при родоразрешении [28, 29]. В 1982 г. Amiel-Tison C. et al. предложили шкалу NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score), разработанную на основе нейроповеденческих тестов, которые с большей чувствительностью выявляют степень депрессии, вызванной перинатальной асфиксией, заболеваниями новорожденного, влиянием лекарств, принимаемых матерью и т. д. [30, 31].
Кроме наркотических анальгетиков с целью увеличения длительности действия МА в качестве адъюванта добавляют эпинефрин [32]. В разных странах разрешительные системы различны. Если в Таджикистане согласно клиническим рекомендациям эпинефрин разрешен при беременности, то в Российской Федерации имеются противопоказания применения при беременности, что ограничивает возможность использования данного препарата в акушерстве в нашей стране.
Заключение
Согласно результатам нашего исследования, психоневрологическое состояние новорожденных при оценке по шкале NACS статистически значимо не различалось на всех этапах исследования независимо от применяемого МА при проведении конверсии ЭА в анестезию (р > 0,005). Через 15 мин после рождения средняя оценка новорожденных по шкале NACS составила в пределах 31–32 балла, через 2 ч — 34–35 баллов и через 72 ч — 38–39 баллов во всех группах исследования. Внутри каждой группы между этапами исследования средние значения оценок по шкале NACS статистически значимо увеличивались по сравнению с предыдущим (р < 0,001).
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что проведение конверсии ЭА в родах через естественные родовые пути в анестезию при кесаревом сечении безопасно для плода и новорожденного при соблюдении техники проведения. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, изучающих состояние плода и новорожденного при проведении конверсии ЭА в родах через естественные родовые пути в анестезию при операции кесарева сечения, что требует продолжения изучения в данном направлении.
С точки зрения безопасности для плода и новорожденного равноценно можно применять все три исследованных анестетика: 20,0 мл 2 % раствора лидокаина в комбинации с 0,1 мг эпинефрина, 20,0 мл 0,5 % раствор бупивакаина и 0,75 % раствор ропивакаина в объеме 20,0 мл.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол №2/19 от 11.12.2017.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Saint Petersburg State Pediatric Medical University (reference number: 2/19-11.12.2017).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
