Введение
По состоянию на 27 сентября 2021 г. (к моменту окончания набора пациентов в исследование) пандемия COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) затронула более 200 стран, при этом во всем мире было подтверждено 231 703 120 случаев заболеваемости и 4 746 620 случаев смерти [1]. В мультицентровых когортных и рандомизированных исследованиях, а также их метаанализах показано снижение летальности при применении глюкокортикостероидов (ГКС) и ингибиторов рецепторов интерлейкина-6 (ИИЛ-6) при развитии гипоксемической острой дыхательной недостаточности (ОДН) у пациентов с COVID-19 [2–7]. Данные препараты включены во Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [8] в качестве патогенетической терапии при развитии системного воспаления и поражения легких. Однако терапия для пациентов, у которых поражение легких прогрессирует, несмотря на введение ГКС и ИИЛ-6, до сих пор не разработана.
Циклоспорин А — иммунодепрессивное средство, подавляющее развитие реакций клеточного типа: на клеточном уровне он блокирует покоящиеся лимфоциты в фазах G0 или G1 клеточного цикла и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая интерлейкин-2, фактор роста T-лимфоцитов) активированными T-лимфоцитами, а также зависимое от T-лимфоцитов образование антител; в дендритных клетках модулирует экспрессию поверхностных молекул, взаимодействующих с Т-клетками, и секрецию цитокинов; в макрофагах и нейтрофилах циклоспорин А снижает выработку цитокинов, которые могут играть защитную роль против патогенов [9]. Циклоспорин является уникальным иммуноингибитором, так как блокирует транскрипционный фактор (NF-κB) посредством ингибирования кальциневрина, что может мешать начальному этапу развития «цитокинового шторма» при тяжелом течении COVID-19 [9, 10]. Также циклоспорин А нарушает репликацию рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) и синтез белка вирусных частиц. Важно, что, в отличие от цитостатиков, циклоспорин А не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток. Многие побочные эффекты, связанные с применением циклоспорина, дозозависимы и обратимы при уменьшении дозы [11, 12].
Основные мишени циклоспорина А у пациентов с COVID-19: противовоспалительный эффект (угнетение Т-лимфоцитов и снижение выработки провоспалительных цитокинов), противовирусный эффект (предотвращение синтеза вирусной РНК), действие против ангиотензина II. Ряд исследователей в начале пандемии предлагали циклоспорин в качестве потенциального терапевтического препарата при COVID-19 [13–15]. Данные об эффективности циклоспорина А противоречивы. Несколько клинических исследований циклоспорина у пациентов с COVID-19 сообщают о более низкой частоте летальных исходов и предполагают, что эту стратегию следует изучить дополнительно, чтобы оценить, в каком контексте соотношение польза/риск назначения циклоспорина в качестве терапии первой линии при COVID-19 является наиболее благоприятным [16–19]. Существуют единичные данные об эффективном и безопасном использовании циклоспорина А при лечении рефрактерного мультисистемного воспалительного синдрома у детей c COVID-19 [14]. Противоположные данные получены у пациентов с ревматическими заболеваниями, где летальность, связанная с COVID-19, была выше на фоне применения противоревматических препаратов, включая циклоспорин А [20].
Цель исследования
Оценка эффективности циклоспорина А у пациентов с COVID-19 и гипоксемической ОДН при прогрессировании поражения легких и отсутствии эффекта от терапии ГКС и ингибиторами интерлейкина-6 (ИЛ-6).
Материалы и методы
Ретроспективное псевдорандомизированное моноцентровое исследование эффективности циклоспорина А у госпитализированных пациентов с COVID-19 и прогрессирующей гипоксемической ОДН после применения ингибиторов ИЛ-6 (тоцилизумаба или олокизумаба) и глюкокортикостероидов. В исследование включены пациенты, госпитализированные с июля 2020 г. по июнь 2021 г. в Университетскую клиническую больницу № 4 Сеченовского Университета, перепрофилированную для лечения COVID-19 (г. Москва).
Критериями назначения тоцилизумаба или олокизумаба и глюкокортикостероидов были рентгенологические данные, совместимые с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией в сочетании с двумя и более признаками:
- снижение насыщения гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SpO2) ≤ 92 %;
- С-реактивный белок (СРБ) > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8–14-й дни заболевания;
- лихорадка > 38 °C в течение > 5 дней;
- число лейкоцитов < 3,0 тыс./мкл;
- абсолютное число лимфоцитов < 1 тыс./мкл;
- уровень ферритина крови > 500 нг/мл;
- уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл.
Критериями включения в исследование был как минимум один признак прогрессирования дыхательной недостаточности в течение 72 ч после введения тоцилизумаба или олокизумаба из списка ниже: снижение SpO2 от измеренной в день введения тоцилизумаба или олокизумаба (оценка через 5 мин после отключения кислорода), увеличение потока кислорода, необходимость применения неинвазивной вентиляции легких (Constant Positive Airway Pressure, СРАР), прогрессирование площади поражения легких на компьютерной томограмме (КТ).
Критериями исключения были необходимость немедленной эндотрахеальной интубации, нестабильная гемодинамика (необходимость введения катехоламинов и/или опасные для жизни нарушения ритма), декомпенсация хронических неизлечимых заболеваний, иммуносупрессивная терапия по поводу другого заболевания на момент заболевания COVID-19, хронический гемодиализ, острая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, состояние после любого оперативного вмешательства, возраст старше 80 лет, беременность.
Первичной конечной точкой была госпитальная летальность. Вторичными конечными точками были выбраны общая продолжительность пребывания в стационаре, количество пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), доля пациентов, которым потребовалась инвазивная или неинвазивная вентиляция легких.
Пациенты были ретроспективно псевдорандомизированы на две группы: в основной группе пациенты получали циклоспорин А (Sandimmun Neoral, Novartis) в дозе 100 мг 2 раза в день перорально; в группе сравнения пациенты терапию циклоспорином А не получали. Мы осуществляли вручную подбор когорты для контрольной группы, которая соответствовала бы по основным клиническим и демографическим показателям тем пациентам, которые получили терапию циклоспорином А (основной группе).
В группу сравнения из пациентов, имеющих критерии включения, но не получивших терапию циклоспорином А, отбирали соответствующих основной группе по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям, проценту поражения легких, тяжести состояния по Шкале раннего реагирования (NEWS2, National Early Warning Score), степени дыхательной недостаточности (потоку кислорода, SpO2 без кислорода и наличию постоянного положительного давления в дыхательных путях — СРАР на момент включения в исследование.
Циклоспорин А назначали через 72–96 ч после введения тоцилизумаба или олокизумаба, при ухудшении состояния пациента, продолжительность терапии составила 7 дней (с возможностью продления до 21 дня в наиболее тяжелых случаях по решению врачебной комиссии).
У включенных в исследование пациентов регистрировали демографические данные, наличие сопутствующей патологии. На 3, 7, 11-й дни от введения тоцилизумаба фиксировали клинические данные (артериальное давление и частоту сердечных сокращений, температуру тела, частоту дыхания, насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру, шкалу NEWS2), уровень респираторной поддержки (низкопоточная кислородотерапия, поток кислорода в литрах в минуту, СРАР неинвазивно через лицевую маску, или инвазивная искусственная вентиляция легких — ИВЛ) и результаты лабораторных (лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, креатинин, билирубин, лактатдегидрогеназа — ЛДГ, ферритин, С-реактивный белок). В группе применения циклоспорина А клинико-лабораторные данные фиксировали ежедневно в течение первых 7 дней. На 3-и и 11-е сутки от введения тоцилизумаба или олокизумаба пациентам выполняли КТ грудной клетки с оценкой процента поражения легочной ткани. Все пациенты получали базисную терапию, согласно актуальным клиническим рекомендациям, включая эноксапарин натрия в средней дозе 1 мг/кг/сутки подкожно.
Низкопоточную оксигенотерапию проводили через назальные канюли при потоке до 8 л/мин, либо нереверсивную маску с мешком-резервуаром при потоке кислорода от 8 до 15 л/мин. Неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР проводили аппаратами Prisma 20C (Lowenstein, Германия), Prisma Vent 40 (Lowenstein, Германия), RESmart GII Y30T (BMC, Китай).
Статистический анализ
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS (версия 23, IBM, США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), либо медианы (25–75-й процентили) в зависимости от типа и распределения данных. Анализ различий между группами после проверки нормальности распределения (тест Колмогорова—Смирнова) проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, критерия Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса (для таблиц 2 × 2 в точном решении Фишера). Анализ внутригрупповых различий данных в динамике проводили с использованием критерия Уилкоксона.
В ходе анализа данных использован непараметрический метод Каплана—Мейера (Kaplan—Meier estimator) для факторов, ассоциированных с развитием летального исхода. Рассчитывали отношение шансов (ОШ). С помощью пропорциональной модели Кокса определяли степень влияния факторов на исход заболевания (отношение рисков [ОР]). Также были рассчитаны 95%-е доверительные интервалы (95 % ДИ). Дискриминационная способность и достоверность прогностических возможностей факторов риска развития летального исхода, а также точка отсечения, чувствительность и специфичность для каждого фактора риска оценены с помощью ROC-анализа. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Данное исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. У каждого пациента получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Сеченовского Университета от 27 апреля 2023 г. (Протокол № 07-23).
Результаты исследования
В основную группу исследования включили 54 пациента, в группу сравнения из когорты 283 пациентов, соответствующих критериям включения, отобрали 44 пациента. Пациенты поступали в стационар на 3–16-е сутки от манифестации заболевания. У 80 (82 %) пациентов на момент поступления объем поражения легких по данным компьютерной томографии составлял не более 50 %. У 93 % были подтверждены данные о наличии SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции. Многие пациенты имели сопутствующие заболевания — ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение и др. Основные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
| Показатель | Циклоспорин А, n = 54 | Контроль, n = 44 | р между группами |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 57 (46–65) | 60 (48–65) | 0,333 |
| ИМТ > 28 кг/м², n (%) | 34 (63) | 35 (79,5) | 0,118 |
| Мужчины, n (%) | 37 (68,5) | 26 (59) | 0,399 |
| ИБС, n (%) | 23 (42,6) | 24 (54,5) | 0,310 |
| АГ, n (%) | 25 (46,3) | 30 (68) | 0,050 |
| ХБП, n (%) | 1 (1,9) | 3 (6,8) | 0,323 |
| Сахарный диабет, n (%) | 10 (18,5) | 10 (22,7) | 0,624 |
| Заболевания легких, n (%) | 7 (13) | 3 (6,8) | 0,504 |
| Инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, n (%) | 6 (11) | 5 (11,4) | 1,000 |
| Онкологические заболевания в анамнезе, n (%) | 3 (5,5) | 1 (2,3) | 0,625 |
Данные компьютерной томографии в динамике представлены в табл. 2. Как видно, КТ-картина в обеих группах прогрессивно ухудшалась.
| Показатель | Циклоспорин А, n = 54 | Контроль, n = 44 | р между группами |
|---|---|---|---|
| При поступлении | |||
| КT-1 | 13 (24) | 4 (9) | 0,169 |
| КT-2 | 29 (53,7) | 29 (66) | |
| КT-3 | 12 (22,2) | 10 (22,7) | |
| КT-4 | 0 | 1 (2,3) | |
| КТ степень | 2 (1,75–2) | 2 (2–2,75) | |
| На 3-й день от ИИЛ-6 | |||
| КT-1 | 1 (1,9) | 0 | 0,084 |
| КT-2 | 17 (31,5) | 16 (36) | |
| КT-3 | 24 (44,4) | 19 (43) | |
| КT-4 | 12 (22,2) | 9 (20,5) | |
| КТ степень | 3 (2–3) | 3 (3–3) | |
| *р | 0,0001 | 0,0001 | |
| На 11-й день от ИИЛ-6 | |||
| КT-1 | 8 (14,8) | 2 (4,5) | 0,002 |
| КT-2 | 18 (33,3) | 7 (16) | |
| КT-3 | 13 (24) | 12 (27) | |
| КT-4 | 14 (26) | 23 (52) | |
| КТ степень | 3 (2–4) | 4 (3–4) | |
| *р | 0,077 | 0,264 | |
Клинические показатели состояния пациентов представлены в табл. 3.
| Показатель | Циклоспорин А, n = 54 | Контроль, n = 44 | р между группами |
|---|---|---|---|
| Время от начала заболевания до введения ИИЛ-6, дни | 9 (7–11) | 9 (7–10) | 0,501 |
| Время от начала заболевания до введения циклоспорина, дни | 13 (11–15) | — | — |
| Время от госпитализации до введения ИИЛ-6, дни | 1 (1–2) | 1 (1–2) | 0,501 |
| Время от госпитализации до введения циклоспорина, дни | 5,5 (3–9) | — | — |
| Длительность госпитализации, дни | 18,5 (14–24) | 18 (12–24) | 0,778 |
| NEWS2 при поступлении, баллы | 7 (6–8) | 6 (4–7) | 0,007 |
| NEWS2, баллы, 3-й день от ИИЛ-6 | 8 (7–8) р = 0,012* | 8 (6–8) р = 0,001* | 0,076 |
| NEWS2, баллы, 7-й день от ИИЛ-6 | 7 (7–8) р = 0,013* | 7 (7–8) | 0,076 |
| NEWS2, баллы, 11-й день от ИИЛ-6 | 6 (4,5–7) р = 0,001* | 7 (7–8) | 0,030 |
| АДср, мм рт.ст. до ИИЛ-6 | 93 (83–110) | 92 (81–109) | 0,778 |
| АДср, мм рт.ст., 3-й день от ИИЛ-6 | 91 (82–110) | 93 (83–110) | 0,933 |
| АДср, мм рт.ст., 7-й день от ИИЛ-6 | 92 (83–112) | 92 (81–113) | 0,778 |
| АДср, мм рт.ст., 11-й день от ИИЛ-6 | 90 (79–109) | 83 (70–96) | 0,020 |
| ЧСС, уд/мин, до ИИЛ-6 | 90 (80–94) | 89 (79–95) | 0,933 |
| ЧСС, уд/мин, 3-й день от ИИЛ-6 | 84 (76–92) р = 0,012* | 83 (72–93) | 0,778 |
| ЧСС, уд/мин, 7-й день от ИИЛ-6 | 79 (74–85) р = 0,019* | 80 (74–90) р = 0,001* | 0,437 |
| ЧСС, уд/мин, 11-й день от ИИЛ-6 | 78 (73–86) р = 0,901* | 80 (73–90) р = 0,001* | 0,276 |
| ЧДД 1/мин, до ИИЛ-6 | 24 (23–25) | 24 (22–25) | 0,933 |
| ЧДД 1/мин, 3-й день от ИИЛ-6 | 24 (22–26) р = 0,685* | 25 (24–27) | 0,933 |
| ЧДД, 1/мин, 7-й день от ИИЛ-6 | 24 (23–25) р = 0,634* | 24 (23–25) р = 0,001* | 0,217 |
| ЧДД, 1/мин, 11-й день от ИИЛ-6 | 22 (19,5–24) р = 0,001* | 24 (22–26) | 0,001 |
| Температура, °С, до ИИЛ-6 | 38 (37–38,5) | 37,8 (37–38,4) | 0,149 |
| Температура, °С, 3-й день от ИИЛ-6 | 36,8 (36,6–38,1) р = 0,001* | 36,6 (36,1–36,8) | 0,918 |
| Температура, °С, 7-й день от ИИЛ-6 | 36,8 (36,6–38,1) р = 0,001* | 36,6 (36,1–36,8) | 0,918 |
| Температура, °С, 11-й день после ИИЛ-6 | 36,6 (36,6–36,6) р = 0,001* | 36,6 (36,5–36,8) | 0,489 |
| СРАР до ИИЛ-6, n (%) | 4 (7,4) | 6 (13,6) | 0,337 |
| СРАР, 3-й день после ИИЛ-6, n (%) | 25 (46,3) | 21 (47,7) | 0,687 |
| СРАР, 7-й день от ИИЛ-6, n (%) | 32 (59,3) | 25 (56,8) | 0,839 |
| СРАР, 11-й день от ИИЛ-6, n (%) | 20 (37) | 28 (63,6) | 0,011 |
| SpO2 на воздухе, %, до ИИЛ-6 | 88 (87–91) | 88 (85–91) | 0,581 |
| SpO2 на воздухе, %, 3-й день от ИИЛ-6 | 86 (83–88) р = 0,001* | 87 (86–89) | 0,114 |
| SpO2 на воздухе, %, 7-й день от ИИЛ-6 | 85 (80–86) р = 0,088* | 82 (80–87) p = 0,580 | 0,117 |
| SpO2 на воздухе, %, 11-й день от ИИЛ-6 | 88 (82–92,5) р = 0,029* | 80 (70–86) р = 0,001* | 0,001 |
| Кислород, л/мин, 3-й день от ИИЛ-6 | 10 (7–15) | 11 (9–14) | 0,191 |
| Кислород, л/мин, 7-й день от ИИЛ-6 | 10 (8–15) р = 0,189* | 12 (9–16) | 0,049 |
| Кислород, л/мин, 11-й день от ИИЛ-6 | 8 (3–12,5) р = 0,004* | 15 (10–20) р = 0,030* | 0,001 |
| Поступление в ОРИТ, n (%) | 14 (26) | 29 (66) | 0,001 |
| Интубация трахеи, n (%) | 14 (26) | 29 (66) | 0,001 |
| Использование катехоламиновой поддержки, n (%) | 12 (22) | 27 (61) | 0,001 |
| Летальность, n (%) | 12 (22) | 27 (61) | 0,001 |
| Летальность при ИМТ > 28 кг/м2, n (%) | 11 (32) | 21 (60) | 0,030 |
Лабораторные показатели пациентов представлены в табл. 4.
| Показатель | Циклоспорин А, n = 54 | Контроль, n = 44 | р между группами |
|---|---|---|---|
| Лейкоциты, тыс./мкл, до введения ИИЛ-6 | 6,7 (4,7–10) | 5,9 (4,2–8,6) | 0,311 |
| Лейкоциты, тыс./мкл, 3-й день от ИИЛ-6 | 9,1 (5,6–12,1) | 8,2 (5,3–11) | 0,349 |
| Лейкоциты, тыс./мкл, 7-й день от ИИЛ-6 | 10,4 (8,3–13,8) р = 0,004* | 8,5 (6,3–10,9) р = 0,001* | 0,005 |
| Лейкоциты, тыс./мкл, 11-й день от ИИЛ-6 | 10,4 (8–11,4) р = 0,001* | 10 (6,6–12,8) р = 0,001* | 0,140 |
| Лимфоциты, тыс./мкл, до ИИЛ-6 | 0,8 (0,68–1,02) | 0,7 (0,58–1,0) | 0,349 |
| Лимфоциты, тыс./мкл, 3-й день от ИИЛ-6 | 0,9 (0,6–1,1) | 0,73 (0,62–1,0) | 0,189 |
| Лимфоциты, тыс./мкл, 7-й день от ИИЛ-6 | 1 (0,64–1,5) р = 0,388* | 0,78 (0,6–1,0) р = 0,202* | 0,044 |
| Лимфоциты, тыс./мкл, 11-й день от ИИЛ-6 | 1,1 (0,8–1,9) р = 0,001* | 0,9 (0,5–1,3) р = 0,001* | 0,081 |
| Тромбоциты, тыс./мкл, до ИИЛ-6 | 182 (139–225) р = 0,001* | 161 (132–219) | 0,189 |
| Тромбоциты, тыс./мкл, 3-й день от ИИЛ-6 | 198 (145–265) | 174 (135–205) | 0,349 |
| Тромбоциты, тыс./мкл, 7-й день от ИИЛ-6 | 250 (170–322) р = 0,001* | 219 (185–280) р = 0,001* | 0,205 |
| Тромбоциты, тыс./мкл, 11-й день от ИИЛ-6 | 255 (198–361) р = 0,008* | 209 (151–277) р = 0,022* | 0,029 |
| C-реактивный белок, мг/л, до ИИЛ-6 | 64 (34–119) | 73 (36–98) | 0,932 |
| C-реактивный белок, мг/л, 3-й день от ИИЛ-6 | 11,8 (2,9–48,5) р = 0,001* | 14 (5–37) | 0,816 |
| C-реактивный белок, мг/л, 7-й день от ИИЛ-6 | 2,9 (1–5,4) р = 0,001* | 10 (3–24) р = 0,001* | 0,001 |
| C-реактивный белок, мг/л, 11-й день от ИИЛ-6 | 1,45 (0,72–2,7) р = 0,001* | 2,3 (1,25–5,6) р = 0,001* | 0,042 |
| ЛДГ, МЕ/л, до ИИЛ-6 | 629 (499–842) | 615 (498–850) | 0,878 |
| ЛДГ, МЕ/л, 3-й день от ИИЛ-6 | 770 (616–1002) | 568 (476–665) | 0,878 |
| ЛДГ, МЕ/л, 7-й день от ИИЛ-6 | 928 (720–1149) р = 0,170* | 748 (499–1004) р = 0,166* | 0,038 |
| ЛДГ, МЕ/л, 11-й день от ИИЛ-6 | 695 (537–914) р = 0,981* | 898 (466–1275) р = 0,041* | 0,411 |
| Ферритин, мкг/л, до ИИЛ-6 | 868 (414–1028) | 587 (380–1493) | 0,964 |
| Ферритин, мкг/л, 3-й день от ИИЛ-6 | 828 (458–1226) | 392 (295–919) | 0,964 |
| Ферритин, мкг/л, 7-й день от ИИЛ-6 | 948 (608–1080) р = 0,374* | 829 (444–1453) р = 0,308* | 0,832 |
| Ферритин, мкг/л, 11-й день от ИИЛ-6 | 924 (641–1162) р = 0,248* | 668 (481–966) р = 0,243* | 0,172 |
| Креатинин, мкмоль/л, до ИИЛ-6 | 85 (64–125) | 84 (65–131) | 0,878 |
| Креатинин, мкмоль/л, 3-й день от ИИЛ-6 | 87 (68–131) | 88 (69–130) | 0,932 |
| Креатинин, мкмоль/л, 7-й день от ИИЛ-6 | 87 (66–145) | 93 (64–154) | 0,067 |
| Креатинин, мкмоль/л, 11-й день от ИИЛ-6 | 84 (64–129) р = 0,877* | 93 (77–152) р = 0,079* | 0,028 |
| Билирубин, ммоль/л, до ИИЛ-6 | 8,9 (6,6–13,1) | 9,1 (6,7–13,0) | 0,933 |
| Билирубин, ммоль/л, 3-й день от ИИЛ-6 | 9,1 (6,8–13,4) | 9,1 (6,8–13,3) | 0,933 |
| Билирубин, ммоль/л, 7-й день от ИИЛ-6 | 9,2 (7,4–14,5) | 9,4 (7,3–14,6) | 0,878 |
| Билирубин, ммоль/л, 11-й день от ИИЛ-6 | 9,3 (7,3–14,4) р = 0,174* | 9,4 (7,5–14,8) р = 0,125* | 0,878 |
Для группы циклоспорина выживаемость статистически значимо выше, чем в группе контроля, лог-ранговый тест р = 0,004, относительный риск (ОР) 5,55 (95 % ДИ 2,29–13,44).
С помощью пропорциональной модели Кокса установлено, что пациенты группы циклоспорина имеют 67 % вероятность более раннего выздоровления, чем пациенты контрольной группы (ОР 2,00 [1,12–3,48], р = 0,018), рис. 1.
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость для групп «циклоспорин А» и «контроль» (ОР 2,00 [1,12–3,48], р = 0,018 [модель Кокса]) Fig. 1. Cumulative survival in Cyclosporin A and Control groups (HR 2.00 [1.12–3.48], р = 0.018 [Cox model])
Независимо от проводимой терапии, снижают шансы на выздоровление возраст (ОР 1,04 [0,99–1,09], р = 0,056) и ИМТ (ОР 1,10 [1,05–1,15], р = 0,001).
Несмотря на то что группы изначально отличались по наличию артериальной гипертензии (АГ), путем построения пропорциональной модели Кокса статистически значимого влияния на исход заболевания обнаружено не было (ОР 1,45 [0,17–2,96], р = 0,303).
Необходимость в CPAP на 11-й день после применения ИИЛ-6 повышает вероятность летального исхода в семь раз (ОР 7,10 [2,5–20,0], р = 0,001).
При частоте дыхательных движений (ЧДД) на 7-й день после циклоспорина более 22/мин вероятность летального исхода выше (ОР 1,38 [1,17–1,61], р = 0,001).
При проведении ROC-анализа выявлены клинические факторы риска летального исхода для больных обеих групп (рис. 2, 3):
- возраст — площадь под кривой 0,65 (95 % ДИ 0,54–0,76), р = 0,011, точка отсечения 57,5 года, чувствительность 74 %, специфичность 60 %;
- ИМТ — площадь под кривой 0,68 (95 % ДИ 0,57–0,79), р = 0,003, точка отсечения 30 кг/м2, чувствительность 68 %, специфичность 58 %;
- насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру накануне применения ИИЛ-6: площадь под кривой 0,66 (95 % ДИ 0,54–0,78), р = 0,010, точка отсечения 87,5 %, чувствительность 59 %, специфичность 78 %;
- насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру через 7 дней после применения ИИЛ-6 — площадь под кривой 0,76 (95 % ДИ 0,67–0,86), р = 0,001, точка отсечения 85,5 %, чувствительность 85 %, специфичность 52 %;
- насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру на 11-й день после применения ИИЛ-6 — площадь под кривой 0,97 (95 % ДИ 0,93–0,99), р = 0,001, точка отсечения — 85,5 %, чувствительность — 97 %, специфичность — 75 %.
Рис. 2. ROC-кривые для факторов риска летального исхода для больных обеих групп Возраст — площадь под кривой (0,65 [95 % ДИ 0,54–0,76], р = 0,011), точка отсечения — 57,5 года, чувствительность — 74 %, специфичность — 60 %. Индекс массы тела (ИМТ) — площадь под кривой 0,68 (95 % ДИ 0,57–0,79), р = 0,003, точка отсечения 30 кг/м2, чувствительность — 68 %, специфичность — 58 %. Fig. 2. ROC curves for mortality prediction for patients of both groups Age — area under the receiver operator curve (AUROC) 0.65 (95 % CI 0.54–0.76), р = 0.011, cut-off value 57.5 years, sensitivity 74 %, specificity 60 %. Body Mass Index (BMI) — AUROC 0.68 (95 % CI 0.57–0.79), р = 0.003, cut-off value 30 kg/m2, sensitivity 68 %, specificity 58 %.
Рис. 3. ROC-кривые для факторов риска летального исхода для больных обеих групп Насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SpO2) накануне биологической терапии — площадь под кривой 0,66 (95 % ДИ 0,54–0,78), р = 0,010, точка отсечения — 87,5 %, чувствительность — 59 %, специфичность — 78 %. SpO2 через 7 дней от тоцилизумаба, 3 дня от циклоспорина А — площадь под кривой 0,76 (95 % ДИ 0,67–0,86), р = 0,001, точка отсечения — 85,5 %, чувствительность — 85 %, специфичность — 52 %. SpO2 через 11 дней от тоцилизумаба, 7-й день от циклоспорина А — площадь под кривой 0,97 (95 % ДИ 0,93–0,99), р = 0,001, точка отсечения — 85,5 %, чувствительность — 97 %, специфичность — 75 %. Fig. 3. ROC curves for mortality prediction for patients of both groups Peripheral oxygen hemoglobin saturation (SpO2) before initial immunosuppressive therapy — area under receiver operator curve (AUROC) 0.66 (95 % CI 0.54–0.78), р = 0.010, cut-off value 87.5 %, sensitivity 59 %, specificity 78 %. SpO2 on Day 7 after tocilizumab (or on Day 3 after cyclosporine A) — AUROC 0.76 (95 % CI 0.67–0.86), р = 0.001, cut-off point 85.5 %, sensitivity 85 %, specificity 52 %. SpO2 on Day 11 after tocilizumab (or on Day 7 after cyclosporine A) — AUROC 0.97 (95 % CI 0.93–0.99), р = 0.001, cut-off point 85.5 %, sensitivity 97 %, specificity 75 %.
К 11-му дню после применения ИИЛ-6 в группе циклоспорина А тромбоциты были достоверно выше, а креатинин — ниже. Достоверных отличий по уровню билирубина между группами отмечено не было. Частота нозокомиальных инфекций (пневмонии и инфекций мочеполовой системы) в группе циклоспорина и в группе контроля составила 13 (24 %) против 12 (27 %), р = 0,367. Частота тромботических осложнений в группе циклоспорина и в группе контроля составила 7 (13 %) против 5 (11 %), р = 0,899.
Обсуждение
Основным результатом настоящего исследования является снижение летальности, необходимости поступления в ОРИТ, в респираторной и катехоламиновой поддержке пациентов, получивших дополнительно к тоцилизумабу или олокизумабу и глюкокортикостероидам циклоспорин А в дозе 200 мг в сутки в течение семи дней. Пациенты группы циклоспорина имели 67 %-ю вероятность более раннего выздоровления, чем пациенты группы сравнения (ОР 2,0 [1,12–3,48], р = 0,018). Несмотря на то что данных по применению циклоспорина при COVID-19 недостаточно и это в основном обсервационные исследования, наши данные согласуются с результатами нескольких исследований. Одно из них, первое ретроспективное обсервационное исследование с участием 607 пациентов о положительном влиянии циклоспорина у пациентов с тяжелым течением COVID-19, продемонстрировало, что летальность в группе циклоспорина была в два раза ниже 14,23 %, чем без него 29,66 % [21]. По нашим данным, летальность у пациентов, принимавших циклоспорин А, была ниже, чем в группе сравнения (22 % vs 61 % соответственно). В исследовании Guisado-Vasco P. et al. время от появления симптомов до начала лечения циклоспорином было 11 дней, в нашем исследовании — 13 дней, летальный исход был ассоциирован с такими факторами, как возраст, необходимость применения респираторной поддержки, лейкоцитоз, лимфопения, высокий уровень ферритина, СРБ, анамнез АГ, сахарного диабета, болезни легких и артериальные тромбозы [21]. Мы получили ряд данных аналогичных исследованию Guisado-Vasco P. et al., это лейкоцитоз, лимфопения, высокие уровни ферритина и СРБ, а также тромбоцитопения. Факторами риска летального исхода (определенными с помощью модели Кокса) были возраст старше 57,5 года, потребность в респираторной поддержке (СРАР) на 7-й день после циклоспорина (11-й день после ИИЛ-6), ИМТ выше 30 кг/м2, сатурация по пульсоксиметру ниже 85,5 %, ЧДД на 7-й день после циклоспорина более 22 в мин.
В недавнем метаанализе результаты 145 включенных исследований выявили у пациентов с подтвержденным COVID-19 повышение уровня цитокинов в плазме крови, что ассоциировалось с повышенной тяжестью и летальностью. Напротив, пациенты с нетяжелым течением COVID-19 и выжившие демонстрировали функциональные врожденные и адаптивные иммунные ответы, проявляющиеся более высокими уровнями эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, В-клеток, натуральных киллеров, Т-клеток и их субпопуляции CD4+ и CD8+. Повышение всех вышеперечисленных факторов соответствовало неблагоприятному течению заболевания [1].
Уровень ЛДГ в нашем исследовании увеличивался с течением заболевания. Интересна динамика ЛДГ: в группе циклоспорина показатель сначала увеличивался, затем снижался, но различия не достигли статистической значимости из-за широкого разброса данных; в группе сравнения уровень ЛДГ в динамике увеличивался, но в единственной статистически значимой точке оказался ниже, чем в группе циклоспорина. В ретроспективном исследовании Vélez-Páez J.L. et al. у 240 пациентов, живущих в высокогорье (2850 м над уровнем моря), уровни ЛДГ были аналогичны нашим данным и показали значимое увеличение у умерших пациентов, однако в качестве предиктора неблагоприятного течения заболевания данный показатель был незначим [22]. В другом ретроспективном исследовании с участием 450 пациентов ИМТ, ЛДГ, СРБ и альбумин определены как непрерывные переменные, связанные со степенью поражения на КТ грудной клетки. Анализ пропорциональных рисков Кокса определил ЛДГ (ОР 1,003; 95 % ДИ 1,001–1,005) как фактор, независимо связанный с развитием тяжелой COVID-19 пневмонии. Повышенный уровень ЛДГ в сыворотке при поступлении может быть полезен в клинической практике для простого скрининга пациентов с COVID-19 с высоким риском развития последующего тяжелого заболевания (риск увеличивался экспоненциально в 2, 3, 6, 10 и 18 раз по мере увеличения ЛДГ на 200, 400, 600, 800 и 1000 выше нормального значения) [23].
Анамнез АГ, наоборот, не получил значимого подтверждения ни в одной из групп, ни во всей когорте пациентов. Шкала NEWS2 в очередной раз показала свою валидность. Пациенты обеих групп в начале лечения демонстрировали тахикардию и тахипноэ, оба показателя значимо снизились на 7-й день от применения тоцилизумаба. По данным КТ, на 11-й день от применения тоцилизумаба в группе циклоспорина было значимо меньше пациентов с КТ-4 (26 vs 52 %, р = 0,014), также значимо ниже была потребность в кислородотерапии (уже с третьего дня от начала применения циклоспорина): 10 (9–16) л/мин vs 12 (10–17) л/мин (p = 0,049) и СРАР (37 % vs 63,6 %, р = 0,011).
Ряд данных могут косвенно подтвердить потенциальный терапевтический эффект циклоспорина А при SARS-CoV-2 инфекции. В некоторых исследованиях сообщается о низкой заболеваемости COVID-19 среди лиц, страдающих ревматическими заболеваниями [24, 25], или о лучшем прогнозе у реципиентов трансплантата почки [26]. Иммуносупрессивное лечение на основе циклоспорина А может быть безопасным и эффективным для реципиентов трансплантата почки с диагнозом COVID-19 [26]. Пациенты с солидными опухолями, вирусом иммунодефицита человека и первичными иммунодефицитами имеют высокий риск тяжелых исходов, интубации трахеи и смерти. Данные о пациентах, получающих иммунодепрессанты или биологические препараты для лечения ревматологических и аутоиммунных состояний, показывают клинические результаты, аналогичные таковым у населения в целом. По другим данным, использование ритуксимаба и специфических иммуносупрессивных препаратов (например, сульфасалазина, азатиоприна, циклофосфамида, циклоспорина, микофенолата или такролимуса) было связано с худшими исходами по сравнению с использованием метотрексата или противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание [27].
Многие исследователи описывали увеличение уровня ИЛ-6 у пациентов с COVID-19 [26]. Но ИЛ-6 не единственный маркер воспаления при COVID-19. Другие воспалительные параметры показали связь с летальностью или тяжелым течением заболевания, такие как D-димер > 2,5 мкг/мл или уровень СРБ выше 100–200 мг/л и их комбинация [28–30]. Мы не измеряли уровни ИЛ-6 и D-димера у всех наших пациентов ввиду финансовых ограничений. Однако некоторые исследования показали противоречивые данные о прогностической значимости ИЛ-6 при COVID-19 [31].
В небольшом исследовании 10 пациентов в состоянии средней тяжести получали циклоспорин в начальной дозе 9 мг/кг/сут. У пяти из них наблюдались побочные эффекты, ни один из которых не был серьезным, наиболее распространенным было увеличение трансаминаз. Ни один участник этого исследования не нуждался в интенсивной терапии, все были выписаны из стационара [32].
В пилотном исследовании у 209 пациентов средней и тяжелой степени СOVID-19 циклоспорин применяли перорально в дозе 1–2 мг/кг/сут в течение 7 дней с момента госпитализации. Доза циклоспорина 1 мг/кг назначалась пациентам старше 70 лет. Пациентам со значениями креатинина при поступлении > 2 мг/дл или с неконтролируемой артериальной гипертензией циклоспорин не назначали. Циклоспорин, используемый в качестве адъюванта к стероидной терапии, показал снижение летальности [33]. Низкие дозы и краткосрочная схема в исследовании Gálvez-Romero J.L. не привели к развитию побочных эффектов в сравнении с нефротоксичностью, наблюдаемой у пациентов после трансплантации при длительном применении циклоспорина [34, 35]. В нашем исследовании для минимизации неблагоприятных побочных эффектов циклоспорина мы применяли препарат короткое время, в низких дозах, с поправкой на вес и совместимость с другими применяемыми препаратами.
Согласно различным исследованиям, распространенность суперинфекций у пациентов с COVID-19 неоднородна, с различиями более 50 % в зависимости от места инфицирования, сопутствующих заболеваний и иммунодепрессивной терапии [36]. Частота нозокомиальных инфекций в нашем исследовании аналогична многим другим [37–40]. Диагностика нозокомиальной инфекции была затруднена вследствие невозможности использования традиционных критериев инфекции: температуры, лейкоцитоза и гнойной мокроты.
В настоящее время запланировано и проводится пять проспективных рандомизированных исследований по оценке эффективности лечения COVID-19, включая циклоспорин. Наиболее крупное из них — ISPY COVID-19 trial — мультицентровое, в нескольких группах, адаптивное, открытое, рандомизированное контролируемое исследование фазы II, включающее 11 схем лечения, в том числе и циклоспорин 5 мг/кг/день в течение 5 дней в комбинации с ремдезевиром и дексаметазоном [40]. Еще одно исследование фазы IIa, в котором 75 стационарных пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии, будут рандомизированы в соотношении 2 : 1 для приема циклоспорина А (2,5 мг/кг перорально два раза в день, 7 дней) + стандартное лечение или только стандартное лечение [43]. Другое исследование фазы IV — открытое контролируемое рандомизированное клиническое исследование у 111 пациентов по оценке эффективности и безопасности стандартного лечения в сочетании с циклоспорином по сравнению со стандартным лечением у госпитализированных пациентов с инфекцией COVID-19 для оценки тяжести состояния пациентов в течение 12 дней лечения [44]. Следующее исследование 150 пациентов — «Безопасность и терапевтическая эффективность циклоспорина в сочетании со стандартным лечением при остром респираторном дистресс-синдроме у пациентов с COVID-19 в больницах Александрийского университета в 2021 г.: сравнительное исследование», в котором доза циклоспорина 6 мг/кг/сут перорально в два приема при нормальной функции почек в течение 8–14 дней [45]. Последнее зарегистрированное исследование ретроспективное, планирующее включить 100 000 пациентов «Клинические характеристики и прогностические факторы пациентов с COVID-19 с использованием методов больших данных и искусственного интеллекта (BigCoviData)», которое кроме демографический, клинико-лабораторно-инструментальных данных, будет анализировать виды и особенности лечебных схем. Завершение сбора данных планируется в феврале 2023 г. [46].
Ограничения исследования
Обсервационный и ретроспективный характер исследования, относительно небольшой размер выборки, отсутствие данных о вирусной нагрузке и короткий период наблюдения. Мы изучили только несколько специфических воспалительных и гематологических маркеров, определение D-димера и расширенных показателей системы гемостаза было недоступно. Мы не проводили сравнительный анализ эффективности терапии у пациентов, получивших толицизумаб или олокизумаб. Мы не исследовали разные штаммы COVID-19, которые могли бы повлиять на результаты, хотя когорта изучалась в относительно короткий период времени, соответствующий первым пикам пандемии, когда преобладали дельта-, бета- и альфа-штаммы SARS-CoV-2.
Заключение
Таким образом, у пациентов с COVID-19 применение циклоспорина А в дополнение к тоцилизумабу и глюкокортикостероидам может способствовать снижению летальности, необходимости поступления в ОРИТ, а также может предотвратить необходимость эскалации респираторной поддержки. Необходимы рандомизированные исследования для проверки или опровержения полученных результатов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Мержоева З.М., Авдеев С.Н., Ярошецкий А.И. — концепция и дизайн исследования; Мержоева З.М., Трушенко Н.В., Царева Н.А., Нуралиева Г.С. — сбор и обработка материала; Краснощекова А.П. — ведение базы данных и анализ фактических данных; Мандель И.А., Савко С.А. — статистическая обработка и анализ фактических данных; Мержоева З.М. — написание текста; Авдеев С.Н., Ярошецкий А.И. — редактирование текста. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации, ответственность за целостность всех частей статьи.
Authors contribution. Merzhoeva Z.M., Avdeev S.N., Yaroshetsky A.I. — concept and design of the study; Merzhoeva Z.M., Trushenko N.V., Tsareva N.A., Nuralieva G.S., Krasnoshchekova A.P. — collection and processing of the data; Mandel I.A., Savko S.A. — statistical analysis and processing of the data; Merzhoeva Z.M. — writing the manuscript; Avdeev S.N., Yaroshetsky A.I. — manuscript editing. All authors made a significant contribution to the research, analytical work, and preparation of the manuscript. All authors have read and approved the final version before publication, are responsible for the integrity of all parts of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского университета, протокол № 07-23 от 27.04.2023.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Sechenov University (reference number 07-23, 27.04.2023).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
