Введение
Представленный обзор литературы посвящен вопросам седации и обезболивания пациентов с целью проведения диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств, выполняемых во внеоперационных условиях в плановом и неотложном порядке. Обзор не касается вопросов общей анестезии (ОА).
Согласно определению Американской коллегии врачей скорой помощи (ACEP), процедурная седация и/или анальгезия (ПС/ПСА) — это техника введения седативных или диссоциативных средств с анальгетиками или без них, которая позволяет пациенту переносить неприятные процедуры исследования, сохраняя при этом стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной системы [1].
В 2018 г. Американское общество анестезиологов (ASA) совместно с Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов (AAOMS), Американской коллегией радиологов (ACR), Американской стоматологической ассоциацией (ADA), Американским обществом врачей-анестезиологов (ASDA) и Обществом интервенционной радиологии (SIR) организовали рабочую группу экспертов и сформулировали основные рекомендации/положения по среднему уровню седации и анальгезии [2]. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE) опубликовало рекомендации по седации и анальгезии в эндоскопии [3]. Однако между рекомендациями существуют различия и противоречия. В отличие от рекомендаций ASA, эксперты ASGE не видят необходимости в применении капнографического мониторинга во время проведения ПС/ПСА. В рекомендациях не упоминаются шкалы для оценки уровня боли и седации. Эксперты ASA для оценки глубины седации рекомендуют с интервалом в 5 мин оценивать реакцию (отклик) пациента на вербальную или тактильную стимуляцию, что, по их мнению, указывает на способность пациента в полной мере контролировать частоту дыхания и глубину вдоха [2]. Реакция (отклик) пациента на вербальную или тактильную стимуляцию представляется косвенным критерием оценки адекватной вентиляции легких.
ASA рекомендует применять средний уровень седации по причине низкого риска развития сердечно-легочных осложнений [2]. Вместе с тем выделяется несколько факторов, которые могут послужить абсолютным показанием для проведения глубокой седации: негативный опыт, дискомфорт, боль в условиях среднего уровня седации и анальгезии, эпизод сексуального насилия в анамнезе, когнитивные нарушения (деменция), тошнота и рвота как результат повышенной чувствительности к внешним раздражителям [4]. В таких случаях может потребоваться применение капнографа с акцентом на введение седативных препаратов с быстрым началом и короткой продолжительностью действия. Лекарственные средства, используемые для ПС/ПСА, должны обладать седативными, анальгетическими и амнестическими свойствами, а также быстрым началом, короткой продолжительностью действия для ускоренного восстановления пациентов после вмешательства с высоким профилем безопасности [5]. В современной отечественной практике в роли основных седативных препаратов выступают мидазолам, пропофол, дексмедетомидин, кетамин и фентанил в качестве наркотического анальгетика. Из представленных препаратов можно составить 13 схем седации. Несмотря на рекомендации ASA, в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) исследователи применяют преимущественно глубокий (целевой) уровень седации [6–9].
Руководство по ПС/ПСА со средним уровнем седации предназначено для плановых пациентов, находящихся в амбулаторных условиях и стационаре стоматологических, урологических, офтальмологических, эндоскопических, онкологических отделений, пластической, челюстно-лицевой, интервенционной хирургии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии [2]. Однако ПС/ПСА может носить и внеплановый характер. Состояние пациента в неотложных условиях носит жизнеугрожающий характер в связи с высоким риском развития осложнений прежде всего из-за отсутствия возможности соблюдать ограничения в приеме пищи и жидкости [1]. В случае высокого риска развития осложнений при плановой ПС/ПСА существует возможность отказаться от проведения исследования или отсрочить на неопределенное время до момента оптимизации подготовки. Неотложная ситуация требует безотлагательных мер и использования альтернативных вариантов обезболивания, таких как комбинация внутривенных анальгетиков с местной и/или регионарной анестезией, позволяющая добиться высокого уровня безопасности и комфорта для пациента [1].
Таким образом, представленные рекомендации по ПС/ПСА не всегда могут быть применены повсеместно при оказании плановой и неотложной медицинской помощи. Рекомендации должны быть адаптированы к конкретным условиям проведения ПС/ПСА с учетом особенностей пациента и выполняемой необходимой процедуры.
Цель обзора: провести анализ существующих практических рекомендаций, РКИ, обзор данных литературы, и систематизировать данные о возможностях использования седативных препаратов и наркотических анальгетиков в рамках процедурной седации.
Материалы и методы
При написании обзора литературы найдено 3322 публикации в базах PubMed, Medline, Embase, eLibrary с использованием ключевого слова «седация» на английском и русском языках, опубликованные за период с 2018 по 2022 г. С целью сужения поиска использовано ключевое слово «процедурная седация» на английском и русском языках. Критерии включения: РКИ, практические рекомендации, обзор литературы. Критерии исключения: седация, проводимая не анестезиологами; седация в отделении интенсивной терапии и ветеринарной практике. Найдено 205 источников, из которых 105 включено в анализ. Список использованной литературы содержит источники старше пяти лет. Источники взяты из публикаций пятилетней давности и являются оригинальными исследованиями. Методы отбора источников литературы представлены в виде блок-схемы на рис. 1.
Рис. 1. Блок-схема дизайна обзора литературы
Fig. 1. Block diagram of literature review design
Результаты исследования
Уровни седации
В порядке возрастания сложности и потенциального риска развития осложнений выделяют несколько уровней ПС/ПСА (табл. 1) [1].
| Уровни седации | Влияние на функцию дыхания |
|---|---|
| Минимальная седация (анксиолизис): подавление тревоги, пациент сознательно отвечает на обращенную к нему речь. Когнитивные функции и координация могут быть нарушены. Без влияния на сердечную функцию | Функция сохранена |
| Средний уровень седации: медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно реагируют на тактильные прикосновения либо вербальные команды. В большинстве случаев не оказывает влияния на сердечную функцию | Функция сохранена |
| Диссоциативная седация: каталептическое состояние, подобное трансу, вызываемое препаратом (кетамин), характеризуется глубокой анальгезией и амнезией с сохранением защитных рефлексов дыхательных путей. Обеспечивает стабильность сердечной функции | Функция может быть нарушена* |
| Глубокий уровень седации: медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты пробуждаются с трудом, но целенаправленно реагируют на повторяющуюся или болезненную стимуляцию | Функция может быть нарушена |
| Общая анестезия: медикаментозная потеря сознания, во время которой пациенты не пробуждаются даже при болевой стимуляции. Может подавлять сердечно-сосудистую функцию | Функция нарушена. Требуется искусственная вентиляция легких |
Препараты для седации и обезболивания
Согласно определению Prys-Roberts, анестезия — это отсутствие ответных реакций на стимулы [10]. Глубину анестезии определяют нанесенным стимулом, измеренным ответом и концентрацией препарата в момент воздействия, которая подавляет ответные реакции. Разные по интенсивности стимулы требуются для преодоления уровня ареактивности при анестезии, приводящие мозг к осознанному восприятию. Кора первично угнетается гипнотиками, хотя опиоиды также обладают седативным эффектом. Корковая депрессия вызывает отсутствие сознания и в свою очередь этому эффекту противостоит боль, проецируемая в кору (рис. 2) [11].
Рис. 2. Взаимодействия между гипнотиками и анальгетиками
Fig. 2. Interactions between hypnotics and analgesics
Основной эффект анальгетиков и местных анестетиков направлен на ослабление проведения болевой импульсации в кору головного мозга, таким образом, уменьшается потребность в гипнотиках, от которых требуется поддержание уровня отсутствия реакций [11].
Учитывая предъявляемые требования к седативным препаратам и наркотическим анальгетикам для ПС/ПСА, условно выделяют препараты первой и второй линий [12] (табл. 2).
| Препарат | Механизм | Метаболизм | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|---|---|
| Первая линия Мидазолам |
Бензодиазепин короткого действия. Модулирует GABA-A рецептор | CYP3A4* | Короткого действия в сравнении с другими бензодиазепинами. Антидот — флумазенил | Депрессия дыхания и брадикардия |
| Пропофол | Позитивная модуляция ингибирующей активности GABA | Конъюгация в печени | Быстрое начало действия | Депрессия дыхания и гипотония. Требует анальгетика |
| Фентанил | Агонист μ-опиоидных рецепторов | CYP3A4* | Быстрый клиренс. Антидот — налоксон | Депрессия дыхания и гипотония |
| Вторая линия Дексмедетомидин |
Агонист α2-адренорецепторов | CYP2A6* | Обеспечивает анальгезию и седацию. Минимально угнетает дыхание | Брадикардия и гипотензия |
| Кетамин | Антагонист НМДА-рецепторов прямого действия. Частичный агонист µ-рецепторов | CYP3A4* CYP2A6* |
Обеспечивает анальгезию и седацию | Вызывает гипертензию. Противопоказан пациентам с расслоением аорты, неконтролируемой гипертонией, инфарктом миокарда или аневризмами |
Мидазолам
Мидазолам является препаратом выбора в группе бензодиазепинов, что объясняется его коротким периодом полувыведения [13]. Препарат традиционно используют в паре с опиоидом («традиционная комбинация»). Мидазолам обеспечивает дозозависимую антеградную амнезию, но не обладает анальгетической способностью.
Для внутривенного введения начальная доза составляет 2,0–2,5 мг с последующим введением по 1,0 мг каждые 2–5 мин. Мидазолам следует титровать до момента достижения целевого уровня седации (ЦУС). Пациентам в возрасте от 60 лет и старше с системными сопутствующими заболеваниями (II–III класс по шкале ASA) начальная рекомендуемая доза составляет 0,5–1,0 мг со скоростью введения не менее 30 с [14].
Начало действия препарата — от 2 до 3 мин. Максимальный эффект наступает через 5–10 мин. Период полувыведения составляет 1,5–2,5 ч [14].
Депрессия дыхания — основное осложнение, но у здоровых пациентов в терапевтических дозах (0,05–0,2 мг/кг) явление редкое. Высокая вероятность угнетения дыхания возникает в случае сочетания терапевтических доз мидазолама с опиоидами и практически не оказывает депрессивного воздействия на сердечно-сосудистую систему, за исключением пациентов с гиповолемией и сердечной недостаточностью [13].
Мидазолам применяют при электрической кардиоверсии (ЭК) в условиях глубокого уровня седации у пациентов c высоким анестезиологическим риском (III–IV класс по шкале ASA) [8].
ASA рекомендует следующий алгоритм действий в случае развития апноэ и гипоксемии [13]:
- попытайтесь пробудить пациента физическим стимулом;
- используйте ингаляцию кислородом в сочетании с неинвазивной легочной вентиляцией (мешок Амбу);
- в случае отсутствия эффекта от проводимых маневров используйте флумазенил;
- после фармакологической реверсии мидазолама наблюдайте пациента до момента ослабления действия антагониста (флумазенила).
Флумазенил вводят внутривенно с использованием первоначальной дозы 0,2 мг на протяжении 15 с. Дополнительное введение болюса — 0,2 мг с интервалом 60 с. Максимальная доза препарата — 1,0 мг. Начало действия — через 1–2 мин. Пик действия — 3 мин. Период полувыведения препарата — от 0,7 до 1,3 ч [13].
Флумазенил следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты, поскольку возникает риск развития судорог или сердечной аритмии [13]. Не рекомендуется рутинное использование антагонистов для ускоренного восстановления пациентов после седации по причине короткого периода полувыведения и повторного возобновления действия бензодиазепинов [13].
Пропофол
Пропофол обеспечивает быстрый и кратковременный анксиолизис с амнезией. Передозировка препарата приводит к депрессии дыхания [15]. Как показано в РКИ, если препарат вводится в начальной дозе 1,0 мг/кг, частота развития клинически значимой депрессии дыхания эквивалентна таковой при использовании кетамина [16, 17]. Транзиторная гипотония — частое осложнение, преимущественно развивающееся у пациентов с исходной гиповолемией [15].
Пропофол предполагает только внутривенное введение, стартовый болюс для взрослых и здоровых пациентов (I класс по ASA) составляет 0,5–1,0 мг/кг массы тела в течение 1–5 мин (40,0–60,0 мг), для пожилых требуются более низкие дозы — 10,0–20,0 мг. У пожилых пациентов расчет начальной дозы может быть осуществлен по формуле «100 минус возраст» [18]. Для глубокого уровня седации повторные болюсы вводят по 10,0–20,0 мг каждые 20–30 с до момента, пока пациент самостоятельно не закроет глаза и не перестанет реагировать на вербальные/тактильные стимулы [13]. Необходимость титровать пропофол объясняется узким диапазоном терапевтического действия и влиянием на фармакокинетику таких факторов, как наркотическая зависимость, курение, употребление алкоголя, возраст и ожирение у пациентов. Первая фаза характеризуется очень быстрым распределением (период полураспределения равен 2–4 мин), вторая — быстрым выведением (период полувыведения равен 30–60 мин). Особенности фармакокинетики пропофола позволяют сократить время восстановления пациентов после седации [19, 20].
Пропофол рекомендуется в качестве основного седативного препарата в плановой эндоскопии, за счет быстрого начала действия и короткого периода полувыведения [13]. Вправление вывиха локтевого сустава, тазобедренного протеза, репозиция переломов костей запястья, лодыжки, ушивание рваной раны, кардиоверсия, транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI), дренирование абсцессов — оперативные вмешательства, которые могут быть реализованы в условиях глубокой моноседации пропофолом [8, 15, 21].
Фентанил
Наркотический анальгетик с быстрым началом и короткой продолжительностью действия подходит для титрования в условиях ПС/ПСА [13].
Для внутривенного введения начальная доза составляет 1,0–1,5 мкг/кг, повторные болюсы вводят по 25,0 мкг каждые 2–5 мин до момента достижения целевого уровня анальгезии. Время начала действия — 1–2 мин. Пик действия — 3–5 мин. Продолжительность действия — 20–60 мин [13, 22, 23]. В высоких дозах опиоиды могут оказывать седативный эффект, но без антеградной амнезии. В терапевтических дозах седативный эффект проявляется только в комбинации с седативными препаратами [13].
Депрессия дыхания, подавление кашлевого рефлекса, тошнота и рвота — основные осложнения, связанные с использованием фентанила [13]. Угнетение функции дыхания носит дозозависимый характер и хорошо нейтрализуется тактильной стимуляцией, поэтому респираторные осложнения могут проявляться в послеоперационном периоде после окончания болезненного периода исследования. В случае развития апноэ рекомендуется применить алгоритм ASA по нейтрализации депрессивного влияния на респираторную функцию путем введения налоксона [13]. Налоксон вводят внутривенно, начальная доза — 0,4 мг. Дополнительные болюсы — по 0,4 мг через 2–3 мин. Начало действия — 1–2 мин. Пик действия — 5 мин. Продолжительность действия — 30–45 мин [13].
Дексмедетомидин
Дексмедетомидин — агонист α2-адренорецепторов, обладает седативными и анальгетическими свойствами [24]. В сравнении с пропофолом и мидазоламом использование дексмедетомидина ассоциируется с меньшей частотой развития респираторных осложнений [24]. По этой причине дексмедетомидин имеет преимущество перед основными седативными препаратами при проведении длительных лечебных эндоскопических процедур исследования, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) [4, 7, 25]. Моновариант использования дексмедетомидина при проведении диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии (КС) демонстрирует низкий уровень удовлетворенности у пациентов [26]. Дексмедетомидин обеспечивает более эффективное и безопасное проведение плановых чрескожных коронарных вмешательств по сравнению с комбинацией бензодиазепина и опиоидного анальгетика в условиях среднего уровня седации [27]. Включение агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина в анестезиологическое пособие позволяет добиться ЦУС в сравнении с пропофолом и монообезболиванием ультракаином за счет достоверно более высокого уровня анальгезии и ускоренного восстановления пациентов после проведения септопластики в хирургии одного дня [28].
Препарат проявляет двухфазный гемодинамический ответ, где высокие болюсные плазменные концентрации приводят к гипертензии и рефлекторной брадикардии, последующие низкие дозы способны спровоцировать гипотензию [29].
Нагрузочная доза дексмедетомидина для внутривенного введения составляет 1,0 мкг/кг в течение 10 мин с последующей инфузией со скоростью 0,2–1,4 мкг/кг/ч до достижения желаемого уровня седации [30, 31].
Кетамин
Кетамину свойственно быстрое начало действия (< 1 мин), короткая продолжительность (15–30 мин), и, в отличие от большинства седативных препаратов, он обладает анальгетическими свойствами [32]. Кетамин сохраняет тонус дыхательных мышц, рефлексов и спонтанное дыхание у пациентов в условиях глубокого уровня седации [32].
Кетамин может вызвать послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), гиперсаливацию, ларингоспазм, чувство плавания, яркие сны, кошмары и галлюцинации [32, 33]. Несмотря на это, к кетамину в последнее время проявлен интерес для проведения ERCP, эндоскопической ультрасонографии (EUS) и диагностической КС [34, 35]. Кетамин является основным препаратом, используемым для обезболивания и седации при лечении ортопедических травм в педиатрии [36].
Для внутривенного введения начальная доза составляет 2,0–3,0 мг/кг. Для поддержания анестезии препарат вводят по 0,5–1,0 мг/кг. Период полувыведения — 2–3 ч [37]. Применение диазепама, лоразепама во время введения последней дозы кетамина может ослабить зрительные галлюцинации и симпатомиметическое действие препарата [37].
Мидазолам–фентанил
Анксиолизис, амнезия и анальгезия — результат сочетанного использования опиоида и бензодиазепина [38].
«Традиционную комбинацию» используют в неотложной травматологии, для проведения бронхоскопии и экстракции зубов в условиях глубокого уровня седации [9, 39, 40]. Депрессия дыхания — частое и основное осложнение [9]. Как показывают РКИ, комбинация мидазолам–фентанил демонстрирует более высокий профиль безопасности и удовлетворенности у пациентов при проведении менее болезненных (диагностических) процедур исследования, где не требуется глубокий уровень седации [41].
Пропофол–фентанил
Фентанил компенсирует отсутствие анальгетической способности у пропофола [38]. Схему пропофол–фентанил преимущественно применяют для оказания экстренной травматологической помощи в условиях среднего и глубокого уровня седации [42]. У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна применение пропофола и бензодиазепинов для седации связано с риском гипоксемии [43].
Кетамин–мидазолам
Кетамин и мидазолам обладают взаимодополняющими свойствами. Многочисленные РКИ продемонстрировали низкую частоту развития гипоксии, которая составила от 0 до 6% [15, 44]. Комбинация кетамин–мидазолам показала свою эффективность в неотложной педиатрической практике с целью достижения репозиции переломов и вправления вывихов [45].
Кетамин–пропофол
Комбинация кетамин–пропофол обладает особенным синергизмом. Кетамин обеспечивает анальгезию, пропофол, в свою очередь, уменьшает психомоторные проявления кетамина [36]. Комбинация демонстрирует значительно меньшее количество случаев остановки дыхания по сравнению с использованием моноседации пропофолом [46].
ASA рекомендует вводить седативные препараты и анальгетики в небольших, постепенно возрастающих дозах или путем инфузии, титруя до желаемых конечных точек [47].
Рекомендуемые дозы, показания для применения седативных препаратов и анальгетиков, упомянутые в РКИ, несмотря на разрешения местных локальных этических комитетов, могут не соответствовать инструкциям по применению, утвержденным государственными регулирующими органами Российской Федерации.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний для ПС/ПСА нет [5]. ASA рекомендует всем пациентам, с целью минимизации рисков, связанных с анестезией (в первую очередь легочной аспирации), отказаться от приема прозрачных жидкостей (вода, фруктовый сок без мякоти) за 2 ч до исследования, от молока и легкой пищи — за 6 ч [48]. Употребление грудного молока следует прекратить за 4 ч до оперативного вмешательства [48].
ACEP рекомендует не откладывать ПС/ПСА у взрослых и детей на основании отсутствия возможности соблюдать ограничения по приему пищи и жидкости [49]. Срочность проведения диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств диктует введение седативных препаратов и наркотических анальгетиков без промедления [1]. Седацию следует отсрочить только в том случае, когда недавний прием пищи сочетается с факторами риска легочной аспирации.
Факторы риска легочной аспирации:
- тяжелое сопутствующее заболевание — III–IV класс по ASA [50];
- синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [50];
- ожирение [51];
- возраст менее 12 мес. [50];
- ЭФГС [50];
- кишечная непроходимость [50].
Если такая отсрочка не представляется возможной, следует рассмотреть диссоциативную седацию, поскольку кетамин не подавляет защитные рефлексы дыхательных путей [52, 53], что, в свою очередь, подтверждается отсутствием зарегистрированных случаев аспирации, за исключением новорожденных в тяжелом состоянии [52, 54].
Мониторинг
ASGE для эндоскопических методов диагностики и лечения в условиях среднего–глубокого уровня седации сформулировало минимальные требования к периоперационному мониторингу жизненно важных показателей [3]. Рекомендуется оценивать уровень сознания, неинвазивного артериального давления (АД), частоты сердечного сокращения (ЧСС), процентного содержания гемоглобина, насыщенного кислородом (SpO2), до начала процедуры исследования, после введения седативно-анальгетических средств, как минимум каждые 5 мин интраоперационно, в течение раннего восстановительного периода и непосредственно перед выпиской [3].
ASA совместно с ассоциацией челюстно-лицевых хирургов, стоматологов и интервенционистов при проведении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств в условиях среднего уровня седации рекомендуют проводить мониторинг [2]:
- уровня седации у пациентов посредством ответной реакции на вербальную или тактильную (легкое постукивание) стимуляцию каждые 5 мин;
- функции дыхания путем наблюдения за экскурсией грудной клетки и частотой дыхательных движений (ЧДД) с проведением капнографии и пульсоксиметрии;
- гемодинамики (АД, ЧСС и электрокардиография (ЭКГ)).
Оценка витальных показателей на интраоперационном этапе осуществляется с интервалом в 5 мин, в период пробуждения-восстановления — 5–15 мин [2].
Оценка уровня седации
Отсутствие «золотого стандарта» (инструмента) в оценке уровня седации привело к тому, что в клинических исследованиях применяют большое разнообразие шкал с разной степенью надежности, точности и чувствительности [55]. Уровень седации может быть определен клинически при помощи шкалы оценки активности и седации — Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) и Wilson [56–58].
Данные говорят о невозможности применения одной отдельно взятой шкалы для широкого спектра процедур исследования или оперативных вмешательств в условиях ПС/ПСА. Практически все шкалы требуют оценки ответной двигательной реакции пациента на стимул, что неприемлемо при проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии [58]. Во время процедуры исследования, при которых вербальный ответ невозможен, пациент должен продемонстрировать свой уровень седации сжиманием руки в ответ на просьбу или тактильный стимул [2].
ЦУС определяется категорией процедуры исследования, физиологическим статусом пациента и предпочтениями врача [58]. Сложность заключается в том, что уровень седации на протяжении исследования может варьировать в диапазоне от минимального до ОА [58]. На практике переход из одного уровня седации в другой происходит плавно, едва заметно, зачастую без четких скачков [58]. В таком случае идеальная клиническая шкала оценки уровня седации должна обладать высокой надежностью, чувствительностью, содержать четкие, тонкие градации седации и беспокойства пациента и быть пригодной для использования любого седативного препарата [58]. Шкала RASS (Richmond Agitation Sedation Scale — шкала возбуждения седации Ричмонда) в клинических исследованиях подтвердила свою надежность и валидность [59]. На наш взгляд, шкала RASS обладает всеми необходимыми свойствами для оценки уровня седации в условиях ПС/ПСА.
Оценка уровня боли
Повышенный уровень ажитации у пациентов в условиях седации, как правило, обусловлен болевым синдромом [58]. Для оценки интенсивности уровня боли используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) [58]. Однако седативные препараты способны изменить объективное восприятие боли со стороны пациента [58]. Альтернативой является применение шкал наблюдателем (анестезиологом или медицинской сестрой), который может количественно описать степень боли на основании непроизвольных движений в бессознательном состоянии во время оперативного вмешательства [58].
Для оценки уровня боли существует несколько шкал: CBNPS (Colorado Behavioral Numerical Pain Scale — Колорадская поведенческая числовая шкала боли), L-WISC (La Crosse Wisconsin Intra-Endoscopy Sedation Комфорт — Висконсинская шкала оценки комфорта пациента во время седации в эндоскопии) и NAPCOMS (Nurse Assessed Patient Comfort Score — шкала оценки комфорта пациента, разработанная для заполнения медицинской сестрой), которые не используют в нашей стране [60–62].
Обсуждение
Полученные результаты анализа данных литературы говорят об отсутствии седативного препарата, способного обеспечить одинаково высокий уровень безопасности, удовлетворенности и результативности при всех имеющихся в медицинской практике диагностических исследованиях и малоинвазивных оперативных вмешательствах в условиях ПС/ПСА. В большинстве случаев применяют комбинацию гипнотик–анальгетик [9, 40, 63, 64]. Преимущество комбинации объясняется синергизмом препаратов, позволяющим добиться желаемого ЦУС и анальгезии без превышения терапевтических доз [65].
Несмотря на рекомендации ASA стремиться к среднему уровню седации, пациенты предпочитают глубокий уровень, как наиболее комфортный [6–9]. Введение седативных препаратов и наркотических анальгетиков в небольших, постепенно возрастающих дозах или путем инфузии, с титрованием до желаемых конечных точек, позволяет обеспечить высокий уровень безопасности пациентам даже в условиях глубокого уровня седации [47, 66, 67].
ПС/ПСА проводят у пациентов не только с легкими системными заболеваниями (II класс ASA), но и с тяжелыми, представляющими угрозу для жизни (III–IV класс ASA) в возрастном диапазоне от 10 мес. до 85 лет [8, 21, 23, 36, 68]. Отсутствие абсолютных противопоказаний для ПС/ПСА объясняется малоинвазивной стратегией хирургического лечения пациентов [21, 64]. Данная стратегия направлена на уменьшение травматичности, длительности оперативных вмешательств и сокращает время послеоперационной мобилизации, что, в свою очередь, дает возможность рассматривать ПС/ПСА в качестве основного метода анестезиологической защиты [69].
Использование шкал имеет важное практическое значение для мониторинга динамики уровня седации и более тонкого управления дозами седативных препаратов [58]. При использовании любой из шкал прежде всего важна динамика оценки уровня седации, а не абсолютное значение баллов.
Заключение
ПС/ПСА в плановом или неотложном порядке обеспечивает безопасное, комфортное и успешное выполнение диагностических исследований и малоинвазивных хирургических вмешательств. Принципы взаимодействия и введения седативных препаратов с наркотическими анальгетиками лежат в основе применения схем седации. Использование шкал имеет важное практическое значение для мониторинга динамики уровня седации и более тонкого управления дозами седативных препаратов. Абсолютных противопоказаний для ПС/ПСА нет. ПС/ПСА является востребованным направлением в современной практике анестезиолога-реаниматолога. Отсутствие в Российской Федерации регламентирующих документов по ПС/ПСА диктует необходимость разработки методических рекомендаций.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.
Data Availability Statement. Data confirming the conclusions of this study can be obtained upon request from the corresponding author.
