Введение
В практике врача — анестезиолога-реаниматолога отмечается тенденция к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста, с комбинацией патологий, а также снижением функционального состояния различных органов и систем. В структуре сопутствующих заболеваний лидируют ишемическая болезнь сердца и ожирение. Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, почти треть пациентов имеют либо ишемическую болезнь сердца (ИБС), либо факторы риска ее развития. Заболеваемость ИБС составляет 10 %, имея тенденцию к нарастанию частоты и тяжести симптомов с возрастом у обоих полов, что сочетается с ростом хирургических вмешательств у данной категории пациентов. Частота нежелательных событий, таких как острый инфаркт миокарда и смерть от коронарных причин после некардиальных операций, может достигать 3,9 %, особенно при операциях высокой травматичности [1–3]. Нарушения клапанного аппарата также встречаются достаточно часто у лиц, подвергающихся некардиальным операциям, распространенность их зависит от вида нарушения и составляет от 1 до 10 % [4, 5]. Реализация клинических, методических рекомендаций улучшает качество оказания медицинской помощи и снижает риск развития осложнений. Профессиональные некоммерческие организации заинтересованы в разработке и регулярном обновлении рекомендаций. Независимая анонимная оценка специалистами перед плановым обновлением рекомендаций улучшает их внедрение на рабочих местах. Метод Дельфи особенно подходит для получения обобщенного мнения специалистов на основе суммирования индивидуальных оценок [6].
Цель исследования
Провести анализ методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца», «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца» и «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением» с помощью модифицированного метода Дельфи.
Материалы и методы
Анализ положений и критериев качества методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» [1], «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца» [7] и «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением» [8] был проведен по инициативе комитета по рекомендациям и организации исследований Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и состоял из трех этапов.
Подготовительный этап — анализ координатором методической рекомендации, подготовка анкеты-опросника, состоящей из трех разделов: оценка тезис-рекомендаций; оценка критериев качества медицинской помощи и общая оценка методической рекомендации. Для проведения оценки каждой рекомендации была сформирована независимая группа экспертов, компетентная в вопросах периоперационного ведения пациентов с ИБС, нарушениями клапанного аппарата сердца и ожирением.
Для оценки каждой тезис-рекомендации участникам дельфийского анализа нужно было ответить на пять вопросов:
- Тезис-рекомендация содержит понятные врачам — анестезиологам-реаниматологам конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться?
- Вам, как эксперту, понятно, как оценивать действия врача — анестезиолога-реаниматолога?
- Тезис-рекомендация может быть внедрена в структурные подразделения по профилю анестезиология-реаниматология?
- Полезна ли эта тезис-рекомендация для оказания анестезиолого-реанимационной помощи?
- Будет ли выполняться эта тезис-рекомендация врачами — анестезиологами-реаниматологами?
Участникам дельфийского анализа для оценки также предлагались Критерии качества оказания медицинской помощи, указанные в методической рекомендации. Оценка осуществлялась по шести вопросам:
- Критерий качества содержит понятные врачам — анестезиологам-реаниматологам конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться?
- Вам, как эксперту, понятно, как оценить действия врача — анестезиолога-реаниматолога?
- Критерий качества оказания медицинской помощи может быть внедрен в структурные подразделения по профилю анестезиология-реаниматология?
- Полезен ли этот критерий качества для оказания медицинской помощи по профилю анестезиология-реаниматология?
- Будет ли выполняться этот критерий качества оказания медицинской помощи врачами — анестезиологами-реаниматологами?
- Критерий качества применим в любой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению по профилю анестезиология-реаниматология?
На основном этапе была разослана анкета с обезличенного почтового ящика через сеть Интернет. После каждой тезис-рекомендации респондентам предлагалось оценить каждый вопрос по десятибалльной шкале Р. Лайкерта от 1 до 10 в зависимости от интерпретации своего мнения (от 10 баллов — полностью согласен, до 1 балла — абсолютно не согласен). По результатам ответов первого раунда обсуждений и дополнительной информации подготовлен опросник для второго раунда, который аналогичным образом был разослан с помощью сети Интернет.
Аналитический этап. В первом раунде участниками анализа методом Дельфи проведена оценка положений тезис-рекомендаций и критериев качества оказания медицинской помощи. По результатам второго раунда были сформированы окончательные предложения для соавторов методической рекомендации. Для отбора релевантных ответов анализировали согласованность баллов каждого ответа с итоговой оценкой.
Статистическая обработка выполнена с помощью программы Microsoft Office Excel, 2016. Рассчитывали средневзвешенную оценку на основании самооценки респондентов по формуле: (К1 × О1 + К2 × О2 + … + К9 × О9) : (К1 + К2 + … + К9) × 10 = ... %, где К — коэффициент самооценки, О — указанная экспертом самооценка. При оценке положений и критериев качества оказания медицинской помощи значения медианы или моды любого положения было менее 7, средневзвешенной оценки — менее 70 %; значение медианы или моды критериев качества медицинской помощи — менее 7,5, средневзвешенной оценки — менее 75 %. При соответствии указанным параметрам положение или критерий качества должны быть рекомендованы для переработки [1].
Результаты исследования
Результаты анализа методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца»
В обсуждениях указанных рекомендаций приняли участие 14 из 15 специалистов рабочей группы. При анализе результатов первого раунда обсуждений только две рекомендации получили минимальное количество оценок и в итоге не достигли 70 % средневзвешенной оценки. Формулировку рекомендации 15 (У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется экстренная или срочная инвазивная стратегия диагностики и/или лечения ИБС в соответствии с результатами оценки риска) большинство специалистов подвергли критике. При подведении итогов первого раунда ответы на два вопроса не достигли 70 % средневзвешенной оценки — 3. «Тезис-рекомендация может быть внедрена в деятельность групп и отделений?» — 69,1 % и 5. «Будет ли выполняться эта тезис-рекомендация врачами — анестезиологами-реаниматологами?» — 68,1 %. По результатам второго раунда большинство (86,7 %) экспертов проголосовали за исключение данной рекомендации.
Рекомендация 31 (Для профилактики ишемии миокарда и нарушений ритма сердца в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендовано использовать внутривенное введение фосфокреатина) получила минимальное количество оценок и в итоге не достигла 70 % средневзвешенной оценки по вопросу 5 — «Будет ли выполняться эта тезис-рекомендация врачами — анестезиологами-реаниматологами?» — 69,9 %. Во втором раунде было предложено исключить рекомендацию 31, и большинство (86,7 %) респондентов поддержали это.
При анализе библиографических источников экспертами были выявлены ссылки на клинические руководства (Руководство по кардиологии / Под ред. акад. Е.И. Чазова. В 4 т. 2014; Кровообращение и анестезия / Под ред. К.М. Лебединского. 2012; Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике: пособие для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова. 2007; Miller's Anesthesia. 7th edn. 2010) и устаревшие источники (Naughton C., Feneck R.O. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. 2007; Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention — cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation — review and meta-analysis. J Intern Med. 2005).
В остальном дополнения и замечания экспертов носили уточняющий характер (Приложения 1, 2 онлайн-версии статьи). Выявлены критичные замечания по применению лекарственных препаратов и классификации дезагрегантов и антикоагулянтов. При базовом приеме антигипертензивных препаратов предложено дать подробные характеристики по периоперационному применению различных групп (рекомендация 19) и использованию дезагрегантов (рекомендации 20–22). В рекомендациях 21 и 22 гепарин отнесен к дезагрегантам. Также в критериях качества оказания медицинской помощи было предложено пересмотреть сроки прекращения приема тикагрелора, клопидогреля и прасугреля до планируемой операции. Эксперты рекомендовали дополнить критерии качества пунктом о необходимости получения медицинской помощи пациентам с ИБС высокого риска осложнений при плановой некардиальной операции уточняющей фразой «проходить обследование и лечение в условиях многопрофильного стационара». Анализ результатов общей оценки методической рекомендации показал, что на все вопросы было получено более 70 % позитивных ответов (табл. 1).
| Критерий оценки | Доля позитивных ответов, % |
|---|---|
| Информация по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения и профилактики заболевания представлена в клинических (методических) рекомендациях в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи? | 100,0 |
| Сведения о пациентах, к которым будут применяться клинические (методические) рекомендации, представлены в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам, в том числе возрастная группа и пол пациентов, даны сведения о сопутствующих заболеваниях и осложнениях? | 100,0 |
| Варианты оказания медицинской помощи при данном заболевании описаны в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 85,7 |
| Рекомендации однозначны для понимания, содержат конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться, согласно совокупности имеющихся доказательств? | 71,4 |
| Вы согласны с выполнением всех критериев качества оказания медицинской помощи, указанных в клинической (методической) рекомендации? | 85,7 |
| Клинические (методические) рекомендации сопровождены материалами для их практического использования (клинические шкалы, вопросники, информация для пациентов и т.д.) медицинскими работниками в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 85,7 |
| В клинических (методических) рекомендациях применяются международные непатентованные названия или группировочные (химические) наименования лекарственных средств и некоммерческие наименования медицинских изделий (за исключением случаев отсутствия данных наименований)? | 100,0 |
| Клинические (методические) рекомендации разработаны с указанием медицинских услуг, предусмотренных Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»? | 100,0 |
| Готовы ли Вы внедрить клинические (методические) рекомендации в работу Вашего медицинского учреждения? | 85,7 |
Результаты анализа методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца»
В обсуждениях методической экспертизы рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца» приняли участие 11 из 12 специалистов. При анализе результатов три рекомендации получили минимальное количество оценок и в итоге не достигли значения 70 % средневзвешенной оценки (рекомендации 6, 7 и 10).
Формулировку рекомендации 6 «В случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки для начальной и последующей оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана» большинство специалистов подвергли критике. При подведении итогов ответы на три вопроса не достигли 70 % средневзвешенной оценки: «Тезис-рекомендация может быть внедрена в деятельность групп и отделений» — 62 %; «Оцените, в какой степени полезна эта тезис-рекомендация для оказания помощи по профилю анестезиология-реаниматология» — 64 %; «Оцените, будет ли выполняться эта тезис-рекомендация практикующими врачами — анестезиологами-реаниматологами» — 57 %.
Рекомендация 7 «У пациентов с пороками аортального клапана в случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение мультиспиральной компьютерной томографии — ангиографии для оценки корня аорты и восходящей аорты» получила минимальное количество оценок и в итоге не достигла 70 % средневзвешенной оценки по следующим вопросам: «Тезис-рекомендация может быть внедрена в деятельность групп и отделений» — 69 %; «Оцените, в какой степени полезна эта тезис-рекомендация для оказания помощи по профилю анестезиология-реаниматология» — 69 %; «Оцените, будет ли выполняться эта тезис-рекомендация практикующими врачами — анестезиологами-реаниматологами» — 58 %.
Рекомендация 10 «Нагрузочные тесты при пороках клапанного аппарата рекомендуются для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни» также получила средневзвешенную оценку менее 70 % по вопросам: «Тезис-рекомендация может быть внедрена в деятельность групп и отделений» — 63 %; «Оцените, будет ли выполняться эта тезис-рекомендация практикующими врачами — анестезиологами-реаниматологами» — 60 %. Положения 6, 7 и 10 были рекомендованы к переработке.
Эксперты отметили, что следует рассмотреть возможность объединения некоторых тезис-рекомендаций (рекомендации 10 и 11), при наличии положений № 13, 14, 15 следует рассмотреть целесообразность положения № 12. Также экспертами были предоставлены ссылки на более актуальные или более доказательные источники литературы для некоторых тезис-рекомендаций. В остальном замечания экспертов носили уточняющий характер (Приложение 3 онлайн-версии статьи).
Все критерии оценки качества медицинской помощи продемонстрировали средневзвешенную оценку более 70 %. Эксперты рекомендовали дополнить предоперационную оценку у пациентов высокого риска, изменить критерий качества, указывающий на необходимость измерения центрального венозного давления, и уточнить условия оценки инвазивного артериального давления (Приложение 4 онлайн-версии статьи). Анализ результатов общей оценки методической рекомендации показал, что на все вопросы было получено более 70 % позитивных ответов (табл. 2).
| Критерий оценки | Доля позитивных ответов, % |
|---|---|
| Информация по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения и профилактики заболевания представлена в клинических (методических) рекомендациях в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи? | 100,0 |
| Сведения о пациентах, к которым будут применяться клинические (методические) рекомендации, представлены в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам, в том числе возрастная группа и пол пациентов, даны сведения о сопутствующих заболеваниях и осложнениях? | 100,0 |
| Варианты оказания медицинской помощи при данном заболевании описаны в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 90,9 |
| Рекомендации однозначны для понимания, содержат конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться, согласно совокупности имеющихся доказательств? | 81,8 |
| Вы согласны с выполнением всех критериев качества оказания медицинской помощи, указанных в клинической (методической) рекомендации? | 81,8 |
| Клинические (методические) рекомендации сопровождены материалами для их практического использования (клинические шкалы, вопросники, информация для пациентов и т.д.) медицинскими работниками в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 90,9 |
| В клинических (методических) рекомендациях применяются международные непатентованные названия или группировочные (химические) наименования лекарственных средств и некоммерческие наименования медицинских изделий (за исключением случаев отсутствия данных наименований)? | 90,9 |
| Клинические (методические) рекомендации разработаны с указанием медицинских услуг, предусмотренных Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»? | 100,0 |
| Готовы ли Вы внедрить клинические (методические) рекомендации в работу Вашего медицинского учреждения? | 90,9 |
Результаты анализа методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением»
В обсуждении методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением» приняли участие 11 специалистов [8]. Экспертиза проводилась в 2 тура. При анализе результатов была выявлена одна рекомендация, которая требовала переработки, — рекомендация 21 «У пациентов с ожирением рекомендуется применение мультимодальной послеоперационной анальгезии» с комментарием: «Рекомендуется после обширных операций путем сочетания опиоидов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган) 4–5 г/сут 4–5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3–4 дня». Эксперты сочли формулировку положения и комментарий некорректными, поскольку указанные разовые и суточные дозы препаратов противоречат инструкциям по их применению, размещенным на сайте государственного реестра лекарственных средств. Достигнутым консенсусом эксперты предложили другую формулировку положения: «У пациентов с ожирением рекомендуется применение опиоидсберегающей мультимодальной послеоперационной анальгезии [9, 10]». В комментарии рекомендовали указать, что парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной и выраженной почечной дисфункции. Кеторолак: у пациентов до 65 лет суточная доза не должна превышать 90 мг, а для пациентов старше 65 лет или с нарушением функции почек — 60 мг как при в/м, так и при в/в путях введения. Продолжительность курса лечения не должна превышать 2 сут. Лорноксикам: разовая доза 8 мг в/в или в/м, суточная доза не должна превышать 16 мг. Некоторым пациентам может потребоваться введение дополнительной дозы 8 мг в течение первых 24 ч.
Остальные положения преодолели порог согласования, и экспертами был достигнут консенсус рекомендаций по их оптимизации (Приложение 5 онлайн-версии статьи). Критерии качества не требовали изменения. Анализ результатов общей оценки методических рекомендаций показал, что на все вопросы было получено более 70 % позитивных ответов (табл. 3). Эксперты отметили, что согласно рекомендациям Российского кардиологического общества и Российского общества терапевтов, ожирение является одним из факторов риска гипертонической болезни, что требует проведения скрининга в виде измерения уровня артериального давления и регистрации полученных данных в медицинской документации.
| № | Критерий оценки | Доля позитивных ответов, % |
|---|---|---|
| 1 | Информация по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения и профилактики заболевания представлена в клинических рекомендациях в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи? | 100 |
| 2 | Сведения о пациентах, к которым будут применяться клинические рекомендации, представлены в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам, в том числе возрастная группа и пол пациентов, даны сведения о сопутствующих заболеваниях и осложнениях? | 100 |
| 3 | Варианты оказания медицинской помощи при данном заболевании описаны в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 82 |
| 4 | Рекомендации однозначны для понимания, содержат конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться, согласно совокупности имеющихся доказательств? | 82 |
| 5 | Вы согласны с выполнением всех критериев качества, указанных в клинической рекомендации? | 100 |
| 6 | Клинические рекомендации сопровождены материалами для их практического использования (клинические шкалы, вопросники, информация для пациентов и т. д.) медицинскими работниками в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 82 |
| 7 | В клинических рекомендациях применяются международные непатентованные названия (МНН) или группировочные (химические) наименования лекарственных средств и некоммерческие наименования медицинских изделий (за исключением случаев отсутствия данных наименований)? | 100 |
| 8 | Готовы ли Вы внедрить действие клинической рекомендации в работу Вашего медицинского учреждения? | 82 |
Заключение
После двух раундов обсуждения рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» достигнут консенсус по 35 из 37 тезис-рекомендаций по 7 из 8 критериев качества оказания медицинской помощи. При обсуждении методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца» достигнут консенсус по 57 из 60 тезис-рекомендаций, а также по всем 13 критериям качества оказания медицинской помощи. Экспертиза методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением» показала достижение согласия экспертов по 22 из 23 положений рекомендации и всех 5 критериев качества.
Информация о приложениях
Онлайн-версия статьи содержит приложения, доступные по ссылке: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-2-21-30
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
