Введение
Послеоперационная боль является широко распространенной клинической проблемой. Пациенты после операции не должны испытывать дискомфорт, связанный с болью. Данная аксиома во многих случаях вступает в противоречие с ее реализацией на практике. Так, по данным Американской ассоциации анестезиологов, до 80 % пациентов в раннем послеоперационном периоде испытывают острую боль, из них 75 % оценивают ее как критическую [1]. Теоретическая простота болеутоления сталкивается с решением непростой проблемы, которая связана с трудностью объективной оценки боли конкретного пациента, вариабельностью реакции на анальгетические препараты, подбором оптимальной дозы, временных рамок их применения. Не последнюю роль в этом играет ужесточение контроля за использованием наркотических лекарственных средств, затрудняющее их индивидуальный подбор.
Традиционным методом коррекции послеоперационного болевого синдрома является парентеральное назначение анальгетических препаратов — нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и наркотических анальгетиков. Несмотря на многочисленные побочные эффекты, эти препараты на сегодняшний день остаются основными средствами терапии послеоперационной боли. НПВС могут спровоцировать развитие гастропатии, нефропатии, поражение печени, легких, скелетных мышц, нарушение гемокоагуляции. Побочные реакции опиоидов еще более устрашающие: угнетение дыхания вплоть до его остановки, тошнота и рвота, запоры, спазм сфинктера Одди, задержка мочеотделения, подавление кашлевого рефлекса и наконец развитие психологической и физиологической зависимости. В связи с этим необходимо найти менее опасные методы обезболивания, к которым следует отнести немедикаментозные методы. В свое время получили практическое применение иглоанальгезия, чрескожная электростимуляционная анальгезия, гипноз, аудиоанальгезия. Привлекательность этих методов связана с неинвазивностью и безопасностью, однако широкое их применение затрудняет не всегда достаточный анальгетический эффект [2–4].
В последние годы предложен еще один из немедикаментозных методов лечения болевого синдрома — использование виртуальной реальности (ВР). В основе метода лежит просмотр компьютерных программ, создающих трехмерный искусственный мир, в который пациент может погружаться и вести виртуальную жизнь с активным воздействием на окружающие его предметы и субъекты (рыбы, животные) движениями головы и рук. Современные достижения электронной техники позволили создать для этой цели портативные устройства в виде специальных очков, в которые вмонтирован дисплей, начиненный различными игровыми компьютерными программами. Вовлекаясь в ВР, пациент ощущает себя соучастником интерактивных сцен, что сопровождается отвлечением внимания от боли.
Эффективность ВР-терапии с использованием мультисенсорной окружающей среды изучена в ряде клинических исследований по лечению острой боли у пациентов после различных хирургических операций, однако результаты исследований пока еще противоречивы. Многие исследователи установили, что ВР эффективно облегчала послеоперационную боль, а также дополняла эффект традиционной лекарственной анальгезии [5]. H.G. Hoffman et al. провели анализ результатов структурной и функциональной магнитно-резонансной томографии пациентов с выраженными болевыми ощущениями до сеанса ВР-терапии и после его проведения. Авторы обнаружили, что после проведения ВР-терапии наблюдается снижение активности мозга во всех пяти исследуемых зонах головного мозга — передней поясной коре (ассоциированной с эмоциональным компонентом боли), первичной соматосенсорной коре (ассоциированной с сенсорным компонентом боли), во вторичной соматосенсорной коре, таламусе и островке, — и пришли к выводу, что ВР уменьшает как субъективный, так и объективный компоненты боли и может иметь широкое клиническое применение при лечении боли различной этиологии [6].
Однако опубликованы и другие исследования, в которых статистически значимых различий по влиянию ВР-терапии на интенсивность боли не выявлено. Так, в систематическом обзоре, посвященном эффективности ВР в лечении острой боли у стационарных пациентов, V. Smith et al. из 18 опубликованных статей в 6 работах не выявили связи между уменьшением послеоперационной боли и применением ВР [7].
Применение данного метода у пациентов после травматологических оперативных вмешательств найдено нами только в одном опубликованном на сегодняшний день исследовании, в котором авторы применяли ВР-терапию в связи с выполнением артроскопиии на коленном суставе. Согласно полученным данным, используемая методика не показала снижения уровня послеоперационной боли [8]. Отсутствие убедительных данных эффективности ВР-терапии у пациентов травматологического профиля явилось основанием для проведения данного исследования.
Материалы и методы
Дизайн исследования: проспективное одноцентровое рандомизированное клиническое исследование, одобренное локальным Этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 262 от 22 февраля 2021 г.). Обследовано 70 пациентов, которым были выполнены травматологические операции.
Критерии включения:
- плановые травматологические операции в условиях общей комбинированной анестезии;
- добровольное информированное согласие пациента научастие в исследовании;
- возраст от 18 до 60 лет.
Критерии невключения:
- когнитивные нарушения по данным анамнеза;
- онкологические и тяжелые системные заболевания;
- тяжелые нарушения зрения, приводящие к невозможности использовать устройство для создания виртуальной реальности;
- укачивание в автомобиле и самолете по данным анамнеза;
- планируемая регионарная или эпидуральная послеоперационная анальгезия.
Критерии исключения: зрительно-индуцированное укачивание (ЗИУ) при использовании устройства по созданию виртуальной среды (более 10 баллов по шкале самооценки укачивания Fast Motion Sickness [FMS]).
Статистический анализ
Обработку результатов осуществляли с помощью программы Stat Plus:mac и интернет-сайта Psychometrica [14].
Количественные данные анализировали на предмет характера распределения (тест Шапиро—Уилка). Значения, полученные в исследовании, были распределены ненормально, что потребовало использования непараметрических методов. Для независимых выборок: U-критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Размер эффекта определяли при помощи коэффициента d Коэна (d Коэна 0,2 — небольшой размер эффекта; d Коэна 0,5 — средний размер эффекта; d Коэна 0,7 — большой размер эффекта). Описание полученных данных представлено в виде медианы 25-го и 75-го процентилей — Me (Q1–Q3).
После выполнения независимой последовательной рандомизации методом закрытых конвертов сформированы две группы. Пациенты первой группы получали традиционное для клиники обезболивание лекарственными средствами (n = 35), пациентам второй подключали ВР-терапию (n = 35). Сравнительный анализ между сформированными группами по характеру оперативного вмешательства, антропометрическим и демографическим показателям продемонстрировал отсутствие межгруппового различия (р > 0,05) (табл. 1).
| Сведения | Группа |
p
(критерий Фишера) |
|
|---|---|---|---|
| I | II | ||
| Возраст, лет | 37 (33–43) | 35 (29–40) | 0,1 |
| Пол, n (%) | М — 22 (62,9)
Ж — 13 (37,6) |
М — 20 (57,1)
Ж — 15 (42,9) |
0,5 |
| Физический статус пациента, баллы | 2 (2–3) | 2 (1–3) | 0,6 |
| Объем оперативного вмешательства (класс) | 2 (1–2) | 2 (1–2) | 0,2 |
Пациентам выполнялись следующие операции: транспедикулярная фиксация, коррекция вальгусной деформации стопы, артроскопия коленного сустава, остеосинтез длинных трубчатых костей. Операции проходили в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Для введения в анестезию использовали внутривенно: пропофол в дозе 2,0–2,5 мг/кг, фентанил — 2 мкг/кг и рокуроний — 0,6 мг/кг. Анестезию поддерживали ингаляционно: севофлуран до 1,0 минимальной альвеолярной концентрации с использованием методики низкого потока и введением фентанила внутривенно фракционно по 0,1 мг через 20–30 мин. Интраоперационную инфузионную терапию проводили сбалансированными кристаллоидными растворами в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями [9]. Экстубацию трахеи выполняли на операционном столе.
После операции все исследуемые получали лечение в общехирургическом отделении. Вне зависимости от распределения в группы было назначено противоболевое медикаментозное лечение: кетопрофен 100 мг внутривенно струйно каждые 12 ч; парацетамол 1000 мг внутривенно капельно каждые 6 ч. При наличии сильной боли (> 6 баллов по числовой рейтинговой шкале [ЧРШ]) — трамадол 100 мг внутривенно струйно.
Методика проведения ВР-терапии
Накануне операции пациентов I группы обучали правилам использования очков ВР-терапии, им предлагали выбрать по желанию одну из программ устройства визуального наполнения. После выполнения операции сеансы ВР-терапии выполняли по 25 мин, через 3, 7 и 12 ч. Процедура проведения ВР-терапии представлена на рис. 1.
Рис. 1.
Использование ВР-терапии в лечении послеоперационной боли
Fig. 1. The use of VR therapy in the treatment of postoperative pain
Уровень боли определяли по ЧРШ. Оценку эффективности ВР-терапии производили путем сравнения данных по шкале самооценки болевого синдрома, полученных до и после сеанса. Через 12 ч после операции анализировали динамику показателей ЧРШ в обеих группах. Изучение влияния иммерсивной среды на потребность в опиоидных средствах производили путем сравнения стандартизированного показателя — морфин-миллиграммового эквивалента (ММЭ), для трамадола коэффициент ММЭ соответствовал 0,1 [10]. После сеансов ВР-терапии оценивали развитие побочных эффектов по шкале укачивания FMS и потребность в антиэметиках (метоклопрамид) в первые сутки после операции.
Изучение выраженности эндокринно-метаболического ответа осуществляли по изменению концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Забор крови для исследования биохимических показателей выполняли в утренние часы за день до операции и на следующие сутки после нее.
Результаты исследования
У пациентов обеих групп накануне операции оценивали исходные показатели плазменной концентрации кортизола и АКТГ. Исследуемые показатели не достигали статистически значимых межгрупповых различий (табл. 2).
| Сведения | Группа |
p (критерий Фишера) |
|
|---|---|---|---|
| I ( n = 35 ) | II ( n = 3 5 ) | ||
| Плазменная концентрация кортизола, нмоль/л | 365 (330–451) | 420 (345–480) | 0,32 |
| Плазменная концентрация АКТГ, пг/мл | 25 (22–35) | 26 (21–37) | 0,9 |
После проведения ВР-терапии происходило снижение медианы показателей боли, которое составило 1,5 балла [p = 0,03; (1–2)]. Графически изменение значений представлено на рис. 2.
Рис. 2.
Динамика показателей самооценки боли после проведения ВР-терапии
Fig. 2. Dynamics of pain self-assessment indicators after VR therapy
ЧРШ — числовая рейтинговая шкала.
ЧРШ — numerical rating scale.
На следующий день после операции выраженность боли в I группе была ниже, чем во II группе (p = 0,004; d Коэна = 0,4; средняя разница значений — 0,9 балла). Графически данные представлены на рис. 3.
Рис. 3.
Интенсивность боли по ЧРШ на следующий день после операции
Fig. 3. Pain intensity according to the NRS scale on the next day after surgery
ЧРШ — числовая рейтинговая шкала.
ЧРШ — numerical rating scale.
Анализ потребности пациентов в наркотических анальгетиках показал достоверное межгрупповое различие (среднее значение показателя MMЭ: I группа — 5,1 (0–10), II группа — 8,7 (0–10); p = 0,04; d Коэна = 0,3).
При оценке изменения плазменной концентрации кортизола не было выявлено достоверных различий (p = 0,08 ∆Meкортизол: I группа — 210 нмоль/л (154–240); II группа — 277 нмоль/л (180–315); различие значений — 62 нмоль/л). В отличие от кортизола, изменение уровня АКТГ имело значимое различие между группами (p = 0,006, d Коэна = 0,7 ∆MeАКТГ: I группа — 18 пг/мл (12–23); II группа — 22 пг/мл (19–28)). Различие значений составило 4 пг/мл (рис. 4).
Рис. 4.
Показатели концентрации АКТГ в I и II группах
Fig. 4. Indicators of ACTH concentration in groups I and II
Частота развития ЗИУ составляла в среднем 6 %: после первого сеанса у 3 пациентов, после второго и третьего сеансов — по 2 пациента. MeFMS — 0 баллов; максимальное значение — 10 баллов. При повторном использовании устройства симптомы сохранялись в 5,7 % случаев. Частота назначений антиэметиков была сопоставима (p = 0,1).
Обсуждение
Виртуальная реальность, внедренная в практическую медицину относительно недавно, изначально была предложена в качестве вспомогательного средства ухода за пациентом, метода, направленного на расслабление, отвлечение внимания пациента от восприятия боли. Дальнейшие исследования показали, что результаты ВР-терапии могут выходить за рамки простого отвлечения внимания и могут быть более эффективными за счет снижения связанных с операцией таких негативных эмоций, как страх и тревога, тем самым уменьшают интенсивность боли и дискомфорт пациентов после операции.
Анализ изученной нами литературы не выявил исследований, в которых приводилась бы оценка использования иммерсивной среды с применением неспециализированных медицинских программ, выбранных для купирования боли после травматологических операций непосредственно пациентом. Кроме этого, сильной стороной данной работы является оценка эндокринно-метаболического ответа при использовании ВР-терапии.
В ходе проведенного исследования установлен положительный эффект ВР-терапии, у пациентов травматологического профиля в раннем послеоперационном периоде интенсивность боли достоверно снижалась после каждого сеанса ВР в среднем на 1,5 балла в сравнении с пациентами, которым проводили только традиционное медикаментозное обезболивание. Обезболивающий эффект сохранялся и на следующий день после операции, показатели по ЧРШ в I группе были на 22,5 % меньше, чем во II группе.
Как известно, опиоиды увеличивают частоту развития послеоперационных осложнений [11]. В нашем исследовании в группе использования ВР-терапии потребность в данных препаратах в первые сутки после операции была ниже, среднее значение, выраженное в ММЭ, было на 41 % меньше, чем в контрольной группе.
Наиболее значимым побочным эффектом, развивающимся при использовании устройств по созданию ВР, является ЗИУ. К основным симптомам относятся: головокружение, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, сонливость. По данным литературы, частота развития ЗИУ у пациентов после хирургических вмешательств варьирует от 0 до 8 % [12]. В нашем исследовании ЗИУ проявилось у 6 % пациентов, у 5,7 % симптомы сохранились после второго сеанса, но они не требовали медикаментозной терапии.
Важными показателями стресса являются уровни АКТГ и кортизола, которые отражают ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Установлена корреляционная зависимость высоких концентраций гормонов с риском развития различных осложнений в послеоперационном периоде (инфекционных, инсулинорезистентности и др.) [13].
Проведенное исследование не выявило различий в динамике плазменной концентрации кортизола между группами. В отличие от кортизола, плазменная концентрация АКТГ у пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили ВР-терапию, была меньше на 18 %. Изменение уровня нейропептида свидетельствует о воздействии метода не только на личное восприятие боли пациентом, но и на эндокринный ответ, связанный с ней.
Ограничения исследования
Ограничением представленного исследования является малый размер выборки и оценка результатов сеанса только одной продолжительности (25 мин), поэтому с целью более точного определения эффективности ВР-терапии у пациентов после травматологических хирургических вмешательств необходимо проведение многоцентровых исследований.
Заключение
Терапия на основе медикаментозной анальгезии в комплексе с сеансами ВР приводила к лучшему качеству обезболивания пациентов после травматологических операций. Снижение интенсивности боли по ЧРШ в группе применения ВР-терапии после сеанса по сравнению с контрольной группой было на 44 % больше, и на следующий день это различие продолжалось на уровне 22 %. Изменение концентрации АКТГ как показателя эндокринно-метаболического ответа в группе с ВР было на 18 % менее выражено. Кроме того, было установлено, что ВР-терапия приводит к уменьшению потребности в наркотических анальгетиках.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 262 от 22.02.2021).
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia (reference number 262-22.02.2021).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data по адресу: http://doi.org/10.17632/v66fg5kpkb.2
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at http://doi.org/10.17632/v66fg5kpkb.2
