Введение
В настоящее время частота периоперационных осложнений и летальность, связанная с проведением оперативного вмешательства, невелики. Тем не менее с учетом значительного числа оперативных вмешательств, проводимых во всем мире (а это более 300 млн в год) [1], общее число пациентов с осложненным послеоперационным периодом велико, а послеоперационная летальность занимает третье место в структуре причин смерти (7,7 %), уступая лишь ишемической болезни сердца и инсульту [2]. Более того, даже у выписанных пациентов развившиеся осложнения могут значительно снижать качество жизни и ухудшать долгосрочный прогноз [3]. В большей степени вышесказанное касается пациентов высокого риска, выявление которых и является приоритетной задачей анестезиологии.
Выявление факторов риска, обусловливающих высокую вероятность неблагоприятного исхода, на текущий момент немыслимо без проведения всеобъемлющих проспективных популяционных исследований, которые, с одной стороны, позволяют оценить вклад множества переменных в риск осложнений и летальности, а с другой — максимально охватить определенную популяцию, выявив характерные для нее предикторы [4]. На данный момент в литературе описано несколько популяционных исследований и программ, позволивших создать национальные базы данных (регистры) послеоперационных исходов. К таким исследованиям можно отнести несколько международных (ISOS, EuSOS и ASOS) [5–7] и национальных (таких как SweSOS [8] или ColSOS [9]), находящихся на разных этапах проведения. Из национальных баз данных наиболее известной является база данных ACS-NSQIP (Национальная программа по улучшению качества хирургической помощи Американского колледжа хирургов, The American College of Surgeons (ACS), National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)), содержащая сведения об исходах хирургического лечения более чем 5 млн пациентов из США начиная с 1991 г. [10].
Полученные результаты этих исследований нередко в значительной степени разнятся, что стало следствием разнообразия подходов к критериям включения в исследование, различий в характеристиках изучаемых популяций и отсутствием единого взгляда на классификацию послеоперационных исходов. При оценке летальности авторами чаще всего регистрируется 30-дневная летальность, однако с учетом современных представлений о роли периоперационных факторов и осложнений в развитии неблагоприятного долгосрочного исхода становится очевидной необходимость определения годичной летальности. Как показало национальное обсервационное исследование SweSOS, частота летальности значительно увеличивается со временем: так, 30-дневная летальность составила 1,8 %, 3-месячная — 3,9 %, а 6-месячная и годовая — 5,0 % и 8,5 % соответственно [8].
В регистрации послеоперационных осложнений также отсутствует единый подход, и в современных протоколах фигурирует несколько систем, наиболее распространенные из них — классификация совместной рабочей группы ESA (Европейское общество анестезиологов, The European Society of Anesthesiology) и ESICM (Европейское общество специалистов по интенсивной терапии, The European Society of Intensive Care Medicine) [11] и классификация ACS-NSQIP [12]. И хотя во многом они схожи (осложнения сгруппированы в блоки по характеру нарушений), различия тоже присутствуют, и даже одно и то же осложнение может иметь разное определение. Кроме того, некоторые существенные исходы не включены в указанные классификации, что предопределяет их недооценку.
Безусловно, одним из преимуществ создания обширной популяционной базы данных является регистрация большого числа потенциальных предикторов неблагоприятного исхода с последующей оценкой их индивидуального вклада в комплексный периоперационный риск. Вид оперативного вмешательства сам по себе уже является фактором, во многом определяющим вероятность развития осложнений (табл. 1).
| Область хирургии | Летальность, % | Осложнения, % | ||
|---|---|---|---|---|
| Плановая хирургия | Экстренная хирургия | Плановая хирургия | Экстренная хирургия | |
| Гинекология | 0,2 [13] | — | 3,7–6,5 [14, 15] | — |
| Акушерство | 0,8 [15] | — | 0,4–2,8 [16–18] | — |
| Эндокринная хирургия | 0,41–0,5 [19–22] | — | 0,4–22,1 [19–22] | — |
| Операции на молочной железе | 0,1 [5] | — | 8,3 [5] | — |
| Урология | 0,2 [5] | 0,6 [23] | 14,8 [5] | 22 [24] |
| Челюстно-лицевая хирургия | 0,0021 [25] | 3,2 [26] | 14–64 [27] | 28–90 [26] |
| Ортопедия и травматология | 0,3 [5] | 3,5–20,2 [28–30] | 16,5 [5] | 36 [29] |
| Нижний этаж брюшной полости | 1,0 [5] | 34 [31] | 24,3 [5] | 67 [31] |
| Печень и желчевыводящие пути | 0,6 [5] | 7–26,7 [32, 33] | 16 [5] | 21–35 [32, 33] |
| Верхний этаж брюшной полости | 1,5 [5] | 34 [31] | 24,4 [5] | 67 [31] |
| Торакальная хирургия | 0,9 [5] | 7,4–11 [34, 35] | 26,4 [5] | 36 [35] |
| Сосудистая хирургия | 0,9–5,3 [5, 36] | 2,8–23,5 [37, 38] | 25,6 [5] | 44 [38] |
| Нейрохирургия | 1,5 [5] | 23 [39] | 38,8 [40] | 70–90 [39] |
| Кардиохирургия | 2,3 [5] | 11,1 [41] | 57 [5] | 59 [41] |
Материалы и методы
Первичные исходы
- 30-дневная летальность.
- 30-дневные осложнения.
Вторичные исходы
- Госпитальная летальность.
- Госпитальные осложнения.
- Длительность пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).
- Длительность пребывания в стационаре.
- Полиорганная недостаточность (2 балла и более по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
- 90-дневная летальность.
- 90-дневные осложнения.
- Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром).
- Повторная госпитализация.
- Годовая летальность.
Первичные целевые точки
- Создание национального регистра послеоперационных исходов в разных областях хирургии.
- Определение частоты и структуры исходов после плановых и экстренных хирургических вмешательств.
- Выявление предикторов неблагоприятного исхода.
- Разработка и валидация модели прогнозирования осложнений и летальности в различных областях хирургии.
- Создание калькуляторов риска послеоперационных осложнений и летальности в различных областях хирургии и интеграция их в единый калькулятор.
- Анализ отдаленных результатов у пациентов с послеоперационными осложнениями (через 90 дней и год после операции).
Вторичные целевые точки
- Роль сопутствующих заболеваний в развитии неблагоприятного исхода.
- Влияние возраста на первичные и вторичные послеоперационные исходы.
- Влияние вида анестезии на течение послеоперационного периода.
- Влияние онкологической патологии и специфического лечения на первичные и вторичные послеоперационные исходы.
- Влияние экстренности операции на риск развития неблагоприятного исхода.
- Влияние локализации, доступа и длительности операции на послеоперационный исход.
- Оценка и валидация шкал операционно-анестезиологического риска летального исхода (можно перечислить).
- Оценка и валидация шкал операционно-анестезиологического риска первичных и вторичных исходов.
- Стратификация пациентов высокого периоперационного риска с детализацией на кардиальный, респираторный, неврологический, почечный, печеночный, гемостазиологический, инфекционный и др.
- Влияние критериев качества выполнения рекомендаций ФАР на течение послеоперационного периода.
- Анализ течения ПИТ-синдрома у пациентов с осложнениями и в зависимости от максимального балла по шкале SOFA и структуры ПОН в послеоперационном периоде.
- Анализ эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ПИТ-синдромом.
- Анализ причин летального исхода на основе патологоанатомического исследования.
Критерии включения
А. Взрослые пациенты (возраст 18 лет и старше), подвергающиеся плановым оперативным вмешательствам, выполненным различным доступом:
- в акушерстве;
- в гинекологии;
- на молочной железе;
- в урологии;
- в эндокринной хирургии;
- в челюстно-лицевой хирургии;
- в ортопедии и травматологии;
- на нижнем этаже брюшной полости;
- на печени и желчевыводящих путях;
- на верхнем этаже брюшной полости;
- в торакальной хирургии;
- в сосудистой хирургии;
- в нейрохирургии;
- в кардиохирургии;
- в других областях (с обязательной конкретизацией).
Б. Взрослые пациенты (возраст 18 лет и старше), подвергающиеся экстренным оперативным вмешательствам в перечисленных и других областях хирургии (например, в гнойной хирургии).
Критерии невключения
- Отсутствие информированного согласия пациента.
- Осложнения, связанные с манипуляциями анестезиолога-реаниматолога.
- Вмешательства без участия анестезиолога-реаниматолога.
Критерии исключения
- Не полностью заполненные чек-листы.
- Ошибки при заполнении чек-листов.
- Отклонения от протокола Регистра.
Дизайн Регистра
Двухуровневое обсервационное ретроспективно-проспективное исследование.
Планируемая дата начала исследования: 1 января 2024 г.
Планируемая дата окончания исследования: 31 декабря 2028 г.
Первый уровень
Базовый чек-лист: заполняется на всех пациентов с послеоперационными осложнениями. При этом ежеквартально учитывается общее количество прооперированных в конкретном центре пациентов с учетом распределения их по областям хирургии.
На основе данных базового чек-листа будут получены ответы на следующие целевые точки (3 первичные и 3 вторичные):
- Создание национального регистра послеоперационных исходов в разных областях хирургии.
- Определение частоты и структуры исходов после плановых и экстренных хирургических вмешательств.
- Анализ отдаленных результатов у пациентов с послеоперационными осложнениями (через 90 дней и год после операции).
- Анализ течения ПИТ-синдрома у пациентов с осложнениями и в зависимости от максимального балла по шкале и структуры ПОН в послеоперационном периоде.
- Анализ эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ПИТ-синдромом.
- Анализ причин летального исхода на основе патолого-анатомического исследования.
Второй уровень
Базовый чек-лист плюс дополнительный чек-лист: заполняется на всех оперируемых пациентов в течение одной выбранной недели ежеквартально.
Также ежеквартально учитывается общее количество прооперированных в конкретном центре пациентов с учетом распределения их по областям хирургии.
На основе данных базового и дополнительного чек-листов будут получены ответы на наиболее важные целевые точки (3 первичные и 11 вторичных):
- Выявление предикторов неблагоприятного исхода.
- Разработка и валидация модели прогнозирования осложнений и летальности в различных областях хирургии.
- Создание калькуляторов риска послеоперационных осложнений и летальности в различных областях хирургии и интеграция их в единый калькулятор.
- Роль сопутствующих заболеваний в развитии неблагоприятного исхода.
- Влияние возраста на первичные и вторичные послеоперационные исходы.
- Влияние вида анестезии на течение послеоперационного периода.
- Влияние онкологической патологии и специфического лечения на первичные и вторичные послеоперационные исходы.
- Влияние экстренности операции на риск развития неблагоприятного исхода.
- Влияние локализации, доступа и длительности операции на послеоперационный исход.
- Оценка и валидация шкал операционно-анестезиологического риска летального исхода (можно перечислить).
- Оценка и валидация шкал операционно-анестезиологического риска первичных и вторичных исходов.
- Стратификация пациентов высокого периоперационного риска с детализацией на кардиальный, респираторный, неврологический, почечный, печеночный, гемостазиологический, инфекционный и другие.
- Влияние критериев качества выполнения рекомендаций ФАР на течение послеоперационного периода.
Базовый и дополнительный чек-листы представлены в Приложениях 1 и 2.
Статистический анализ
Планируемый объем выборки для второго уровня — не менее 108 000 в оценочной когорте и не менее 54 000 в когорте валидации. Расчет размера выборки был произведен с учетом того факта, что требуется не менее 10 случаев послеоперационных осложнений на один фактор, включенный в финальную регрессионную модель. Для каждой области хирургии был рассчитан объем выборки с учетом известной частоты послеоперационных осложнений и летальности в плановой и экстренной хирургии (табл. 2).
| Область хирургии (количество) | Плановые операции | Экстренные операции | ||
|---|---|---|---|---|
| Разработка | Валидация | Разработка | Валидация | |
| Акушерство | 2000 | 1000 | 1000 | 500 |
| Гинекология | 4000 | 2000 | 2000 | 1000 |
| Маммология | 8000 | 4000 | 2000 | 1000 |
| Урология | 4000 | 2000 | 1500 | 800 |
| Эндокринная хирургия | 4000 | 2000 | 1500 | 800 |
| Травматология (ортопедия) | 3500 | 2000 | 1000 | 500 |
| Челюстно-лицевая хирургия | 2500 | 1500 | 1000 | 500 |
| Нейрохирургия | 2000 | 1000 | 500 | 200 |
| Печень и желчевыводящие пути | 2000 | 1000 | 500 | 200 |
| Торакальная хирургия | 1500 | 1000 | 500 | 200 |
| Нижний этаж брюшной полости | 1500 | 1000 | 500 | 200 |
| Верхний этаж брюшной полости | 1500 | 1000 | 400 | 200 |
| Сосудистая хирургия | 1000 | 500 | 400 | 200 |
| Кардиохирургия | 1000 | 500 | 400 | 200 |
| Симультанные операции | 500 | 300 | 200 | 100 |
| Всего | 40 000 | 20 800 | 13 400 | 6600 |
Характер распределения исследуемых показателей будет оценен с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Непрерывные данные будут представлены в виде медианы и межквартильного диапазона для непараметрического распределения и в виде среднего значения и стандартного отклонения для параметрического распределения. Категориальные переменные будут представлены в виде числа пациентов и процента от общего числа пациентов.
Для первоначальной оценки ассоциации фактора с послеоперационными осложнениями будет проведен однофакторный анализ с помощью критерия χ2 и критерия Манна—Уитни или Краскела—Уоллиса. Все переменные с достоверной связью, выявленной в однофакторном анализе (p < 0,05), будут включены в логистическую регрессию при отсутствии между ними коллинеарности (коэффициент корреляции менее 0,25). Модель логистической регрессии будет построена с использованием процедуры одновременного включения, в которой наличие осложнения и летальный исход будет зависимой переменной. Критерием для исключения фактора будет установлено на уровне значимости 0,05. Будут также рассчитаны скорректированные отношения шансов и 95%-е доверительные интервалы.
Полученная прогностическая модель будет оценена в валидационной группе с помощью ROC-анализа и критерия Хосмера—Лемешоу.
Применительно к разработке и валидации полученных моделей и шкал будут применены такие современные методологические подходы, как:
- TRIPOD — Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis (прозрачная отчетность о многопараметрической модели прогнозирования для индивидуального прогноза или диагноза) [42];
- PROBAST — Prediction model Risk Of Bias ASsessment Tool (инструмент оценки риска отклонений от исходной точности модели прогнозирования) [43];
- SHAP — SHapley Additive exPlanation (оценка вклада каждой переменной в прогнозирование модели с позиций риск–польза) [44];
- The Brier score — оценка Брайера (показатель точности прогнозирования бинарных исходов) [45].
Заключение
Впервые в России запланировано многоцентровое исследование, посвященное созданию национального регистра для изучения факторов риска неблагоприятного исхода в плановой и экстренной хирургии. Это многоцентровое исследование позволит определить роль предикторов заболеваний в развитии послеоперационных осложнений и летального исхода, а также создать национальную модель оценки периоперационного риска.
Конфликт интересов. И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.И. Грицан — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; А.Н. Кузовлев — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», заместитель директора — руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского Федерального научно клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР); К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; Е.М. Шифман — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. I.B. Zabolotskikh is the First Vice President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.I. Gritsan is the Vice President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; A.N. Kuzovlev is the Vice President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”, Deputy Director of Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology and K.M. Lebedinskii is the President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; E.M. Shifman is the Vice President of the All-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования будет одобрено локальными этическими комитетами включенных в исследование центров.
Ethics approval. This study will be approved by the local Ethical Committees of the research centers included in the study.
Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано в международной базе https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — И.Б. Заболотских), номер исследования NCT06146270.
Registration of the study. The study was registered in the international database https://clinicaltrials.gov under the auspices of the All-Russian Public Organization “Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists” (principal investigator I.B. Zabolotskikh), study number NCT06146270.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
