Введение
Послеоперационные нарушения респираторной функции остаются одной из наиболее актуальных проблем в анестезиологии и реаниматологии [1]. Послеоперационные легочные осложнения (ПОЛО) оказывают значительное влияние на периоперационную заболеваемость и летальность, увеличивают вероятность повторной госпитализации и способствуют более длительному пребыванию в стационаре [2], тем самым внося существенный вклад в расходы на здравоохранение [3–6]. Частота ПОЛО в общехирургической популяции колеблется от 2,0 до 5,6 %, а при операциях на верхних отделах брюшной полости и грудной клетки — от 20 до 70 % [7–10]. Важно отметить, что почти 25 % послеоперационных смертей, происходящих в первую неделю после операции, связаны с ПОЛО [10].
Одно из ведущих мест в структуре ПОЛО занимает послеоперационная пневмония (ПП). В настоящее время на долю ПП приходится около 50 % всех нозокомиальных пневмоний, а частота ее развития составляет от 1,5 до 15,8 % [9, 11–13]. ПП неблагоприятно сказывается на исходе лечения хирургических пациентов и даже угрожает их жизни. Сообщалось, что летальность, связанная с ПП, среди хирургических пациентов колеблется от 9 до 50 %, а ее уровень зависит от типа операции [14]. Также имеются данные о том, что она неблагоприятно влияет на раннее послеоперационное восстановление пациентов и отдаленное качество жизни. Кроме того, ПП может значительно удлинить пребывание хирургических пациентов в стационаре, увеличить частоту повторных переводов в отделения реанимации и интенсивной терапии, частоту повторных операций и летальность [14, 15], что приводит к увеличению медицинских расходов в среднем примерно в 2–10 раз [12, 15]. Учитывая распространенность ПП и рост числа хирургических процедур, прогнозирование развития является актуальной задачей, позволяющей принять меры по снижению частоты ее возникновения путем воздействия на факторы риска ПП, поддающиеся коррекции, или повышения настороженности и проведения более тщательного мониторинга у пациентов при наличии у них не поддающихся изменению состояний [16, 17].
Предоперационная оценка риска требует структурированного подхода и применения шкал для выявления факторов риска развития ПП, составляющей существенную часть ПОЛО. К данным шкалам относятся: индекс риска ПП A.M. Arozullah [18], калькуляторы P.K. Gupta для ПП [19], модель прогнозирования ПП V. Russotto [14], номограмма прогнозирования ПП K. Kawasaki [20], калькулятор риска ПП Y. Takesue [21], факторы риска ПП H. Baba [22] (Приложение).
Индекс риска ПП A.M. Arozullah [18] включает тип операции, возраст, функциональное состояние, снижение массы тела, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), общую анестезию, нарушение чувствительности, нарушение мозгового кровообращения, уровень азота мочевины в крови, переливание крови, экстренную операцию, длительное употребление стероидов, курение и употребление алкоголя. Пациенты были разделены на 5 классов с использованием показателей индекса риска. Данная шкала имела хорошую прогностическую значимость (AUROC = 0,817), однако была слишком трудоемка и неудобна для рутинной клинической практики.
В калькуляторе P.K. Gupta [19] для ПП представлены семь предоперационных предикторов: возраст, функциональный класс по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), ХОБЛ, функциональная зависимость, предоперационный сепсис, курение до операции и тип операции. Данная шкала имела хорошую прогностическую значимость (AUROC = 0,855).
Модель прогнозирования V. Russotto [14] выделяет 5 факторов, независимо связанных с ПП: функциональную зависимость, предоперационное насыщение крови кислородом (SpO2), интраоперационное введение коллоидов, интраоперационную трансфузию препаратов крови и зону операции. Регрессионная модель с пятью переменными имела хорошую прогностическую ценность (С – статистика 0,89) и калибровку (Hosmer—Lemeshow 2 = 6,69, p = 0,572).
В работе K. Kawasaki [20] было продемонстрировано, что независимыми прогностическими факторами ПП были возраст, мужской пол, наличие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний, индекс Бринкмана ≥ 900 и верхнесрединная лапаротомия. Номограмма показала относительно хорошую прогностическую ценность с индексом соответствия, равным 0,77.
В калькуляторе риска ПП Y. Takesue [21] для расчета риска использовались 18 характеристик пациентов, включая пол, ХОБЛ, сепсис и функциональную зависимость, шесть лабораторных параметров и два интраоперационных фактора. Данная шкала имела хорошую прогностическую значимость (AUROC = 0,826). Однако данная модель была апробирована лишь у пациентов после гастроэнтерологических операций в японской популяции населения и оказалась слишком трудоемка и неудобна для рутинной клинической практики.
В работе H. Baba et al. [22] было показано, что значимыми предикторами ПП были низкая форсированная жизненная емкость легких и низкий объем форсированного выдоха за первую секунду, недостаточность питания (низкий уровень сывороточного альбумина и низкие контрольные показатели состояния питания и значения прогностического индекса питания), эзофагэктомия, хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нелапароскопическая хирургия. Данная шкала имела удовлетворительную прогностическую значимость (AUROC = 0,709). Кроме того, она также была слишком трудоемка и неудобна для рутинной клинической практики.
В отличие от разработанных моделей прогнозирования ПП, которые имеют ограничения [14, 18–22], модели прогнозирования ПОЛО были разработаны и подтверждены на большой группе пациентов [23, 24]. Однако они прогнозировали все ПОЛО, такие как дыхательная недостаточность, ПП, плевральный выпот, ателектаз, бронхоспазм, пневмоторакс и аспирационный пневмонит, не выделяя отдельно риски развития ПП.
В конечном счете, несмотря на свою ценность, эти системы оценки не обеспечивают отечественных специалистов надежным и постоянным методом, с помощью которого можно стратифицировать риск развития ПП в нашей популяции.
Цель исследования
Основной целью настоящей работы является разработка модели прогнозирования ПП на основе выявления факторов риска ее развития.
Материалы и методы
Были проанализированы данные исследования STOPRISK о периоперационных показателях 6844 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза, из 32 центров 21 города, представляющих 8 федеральных округов, за период с 1 июля 2019 г. по 30 июня 2022 г. [25]. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет, подвергающиеся плановым оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, физический статус которых соответствует I–III классам по ASA.
Критерии исключения: острая массивная кровопотеря, аспирация, бронхоспазм, анафилактические реакции, злокачественная гипертермия, трансуретральные и трансвагинальные операции, операции на периферических сосудах и сердце, торакальные операции, операции на шее, голове, травматологические операции.
Критерии невключения в исследования: отсутствие информированного согласия пациента, невозможность оценки факторов, включенных в исследование (отсутствие данных).
Оцениваемые исходы
Оценивали 30-дневную летальность и ПП, согласно определению рабочей группы Европейского общества анестезиологии и Европейского общества по интенсивной терапии [26]. Согласно дефинициям 2015 г. пневмония определяется как: рентгенограмма грудной клетки по крайней мере с одним из изменений: инфильтрат, консолидация, полость; плюс одно из состояний: лихорадка более 38 °C без другой причины, количество лейкоцитов менее 4 или более 12 × 109/л; плюс по крайней мере два из следующих признаков: гнойная/измененная мокрота, повышенная секреция/аспирация содержимого, кашель/одышка/тахипноэ, хрипы/бронхиальное дыхание или ухудшение газообмена [26].
Все включенные в исследование пациенты, в зависимости от наличия ПП, были разделены на 2 группы: пациенты с ПП (n = 53); пациенты без ПП (n = 6791).
Статистический анализ
Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы MedCalc (MedCalc Software Ltd, Бельгия), версия 19.1.3.
Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, данные с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы (25–75-й перцентили).
На первом этапе исследования проводилось сравнение между группой с ПП и группой без ПП исходных данных пациентов, а также факторов, связанных с операцией и анестезией. Для сравнения качественных переменных использовался точный тест Фишера, для количественных переменных — критерий Манна—Уитни. Во всех случаях уровень р < 0,05 считали статистически значимым [27].
На втором этапе исследования проводился логистический регрессионный анализ для оценки вклада факторов в развитие исхода (методом одновременного включения независимых переменных): оценивались отношение шансов (ОШ) и 95%-й доверительный интервал (95% ДИ). Независимые переменные вводились в модель, если при двумерном анализе выявлялась их статистическая значимость (p < 0,05).
На третьем этапе исследования выполнялось построение модели прогнозирования ПП по данным многомерного логистического регрессионного анализа. Прогностическая ценность полученной модели оценивалась с помощью ROC-анализа и определения площади под ROC-кривой (AUROC). Результат AUROC 0,70–0,79 считали имеющим удовлетворительную прогностическую ценность, результат 0,80–0,89 — хорошую прогностическую ценность, а результат 0,9 и более оценивали как обладающий отличной прогностической ценностью.
На заключительном этапе производилось сравнение полученной модели с моделями прогнозирования ПП других авторов, встречающимися в мировой литературе. Данное сравнение осуществлялось путем сравнения ROC-кривых, построенных для каждой модели.
Результаты исследования
При анализе частоты встречаемости ПП и 30-дневной летальности были получены следующие данные. ПП у 53 пациентов (0,77 %). Летальный исход наступил у 39 пациентов: у пациентов с ПП в 15 случаях (28,3 %), без ПП — в 24 случаях (0,4 %) (p <0,05 по точному критерию Фишера). Во всех случаях причиной смерти у пациентов была острая сердечно-сосудистая недостаточность, развивающаяся на фоне декомпенсации хронической патологии или осложнений послеоперационного периода. Пневмония как самостоятельная патология не являлась непосредственной причиной смерти ни в одном из случаев.
При сравнении группы пациентов с ПП и группы без ПП были получены следующие данные (табл. 1).
| Показатель | Пациенты с пневмонией | Пациенты без пневмонии | p |
|---|---|---|---|
| Пол | |||
| женщины | 39,6 % | 64,8 % | 0,00024* |
| мужчины | 60,4 % | 35,2 % | |
| ИМТ, кг/м2 | 26,1 (23–31,6) | 26,9 (23,5–30,9) | 0,7652 |
| Возраст, лет | 63 (53–69,3) | 56 (42–65) | 0,0010# |
| Длительность операции | 225 (133,8–361,3) | 80 (55–130) | < 0,0001# |
| Операционный риск | |||
| низкий | 3,8 % | 39,1 % | < 0,0001# |
| средний | 54,7 % | 51,8 % | |
| высокий | 41,5 % | 9,1 % | |
| ГБ | 75,5 % | 50,1 % | 0,00026* |
| ИБС | 43,4 % | 19,1 % | 0,00008* |
| ХСН | 45,3 % | 20,1 % | 0,00004* |
| Нарушение ритма сердца | 13,2 % | 6,5 % | 0,083 |
| ХОБЛ | 20,8 % | 5,2 % | 0,00008* |
| Курение | 34 % | 12,1 % | 0,00003* |
| ХБП | 9,4 % | 3,6 % | 0,045* |
| Перенесенное ОНМК | 5,7 % | 2,2 % | 0,114 |
| Частичная и полная функциональная зависимость | 11,3 % | 3,3 % | 0,0088* |
| Сахарный диабет | 20,8 % | 8,8 % | 0,006* |
| Онкологическое заболевание | 49,1 % | 22 % | 0,00002* |
| Прием бета-блокаторов | 34 % | 20,6 % | 0,025* |
| Прием ингибиторов АПФ | 54,7 % | 34,2 % | 0,003* |
| Прием статинов | 11,3 % | 9 % | 0,473 |
| Прием антикоагулянтов | 24,5 % | 16,9 % | 0,142 |
| Прием диуретиков | 24,5 % | 9,5 % | 0,0016* |
| Прием бронходилататоров | 13,2 % | 1,6 % | 0,000028* |
| Инъекции инсулина | 3,8 % | 1,6 % | 0,204 |
| Прием пероральных сахароснижающих препаратов | 17 % | 5,8 % | 0,0034* |
| Прием препаратов железа | 13,2 % | 2,6 % | 0,00048* |
| Антибиотикопрофилактика | 88,7 % | 85,6 % | 0,694 |
| Класс по ASA | |||
| I | 1,9 % | 18,9 % | < 0,0001# |
| II | 17 % | 53,4 % | |
| III | 81,1 % | 27,7 % | |
| Пересмотренный индекс кардиального риска Lee | 1 (1–2) | 0 (0–1) | < 0,0001# |
| Проба Штанге | 33 (24,8–39) | 39 (31–45) | 0,0007# |
| Гемоглобин, г/л | 124 (112,8–134,3) | 133 (123–143) | 0,0001# |
| Вид анестезии | |||
| комбинированная | 49,1 % | 75,6 % | < 0,0001* |
| нейроаксиальная | 0 % | 7,6 % | |
| сочетанная | 49,11 % | 11,7 % | |
| тотальная внутривенная | 1,9 % | 5,1 % | |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 200 (150–300) | 50 (30–100) | < 0,0001# |
| Темп инфузии, мл/мин | 11,1 (8–15,2) | 12,5 (8,3–18,8) | 0,1067 |
| Объем инфузии | 2500 (2000–3000) | 1000 (750–1500) | < 0,0001# |
| Потребность в вазопрессорах | 34 % | 4 % | < 0,000000001* |
| Потребность в гемотрансфузиях | 20,8 % | 2,2 % | 0,000000025* |
| Применение декураризации | 5,7 % | 15,5 % | 0,054 |
| Применение мониторинга НМП | 3,8 % | 12,7 % | 0,059 |
Ниже представлен многомерный анализ факторов, независимо связанных с ПП (табл. 2, 3). В данный анализ включены доступные нам факторы риска развития ПП, связанные как с состоянием пациента, так и с оперативным вмешательством.
| Фактор | Коэффициент | Ст. ошибка | Тест Вальда | p |
|---|---|---|---|---|
| Пол | 0,47513 | 0,29595 | 2,5774 | 0,1084 |
| ИМТ | −0,037705 | 0,025856 | 2,1265 | 0,1448 |
| Возраст | −0,0096934 | 0,013512 | 0,5146 | 0,4731 |
| Длительность операции | 0,0062108 | 0,00098144 | 40,0459 | < 0,0001 |
| Операционный риск | 0,85190 | 0,25749 | 10,9457 | 0,0009 |
| ГБ | −0,47176 | 0,40071 | 1,3860 | 0,2391 |
| ИБС | −0,17143 | 0,37196 | 0,2124 | 0,6449 |
| ХСН | 0,53332 | 0,36229 | 2,1670 | 0,1410 |
| Нарушение ритма сердца | −0,055035 | 0,43850 | 0,01575 | 0,9001 |
| ХОБЛ | −0,96695 | 0,36693 | 6,9444 | 0,0084 |
| Курение | 0,77606 | 0,33465 | 5,3778 | 0,0204 |
| ХБП | 0,36335 | 0,48839 | 0,5535 | 0,4569 |
| Перенесенное ОНМК | 0,16474 | 0,62281 | 0,06997 | 0,7914 |
| Частичная и полная функциональная зависимость | 1,30942 | 0,45622 | 8,2377 | 0,0041 |
| Сахарный диабет | 0,42001 | 0,35807 | 1,3759 | 0,2408 |
| Онкологическое заболевание | 0,69374 | 0,29638 | 5,4789 | 0,0192 |
| Прием бета-блокаторов | −0,12871 | 0,32112 | 0,1607 | 0,6886 |
| Прием ингибиторов АПФ | 0,23609 | 0,30151 | 0,6131 | 0,4336 |
| Прием статинов | −0,47503 | 0,45517 | 1,0892 | 0,2967 |
| Прием антикоагулянтов | −0,059603 | 0,33649 | 0,03138 | 0,8594 |
| Прием диуретиков | 0,67223 | 0,34786 | 3,7346 | 0,077 |
| Прием бронходилататоров | 1,67761 | 0,59517 | 7,9450 | 0,0048 |
| Инъекции инсулина | 0,63539 | 0,74319 | 0,7309 | 0,3926 |
| Прием пероральных сахароснижающих препаратов | 0,97194 | 0,37986 | 6,5469 | 0,0105 |
| Прием препаратов железа в связи с периоперационной анемией | 1,69945 | 0,42362 | 16,0938 | 0,0001 |
| Антибиотикопрофилактика | −0,60409 | 0,46024 | 1,7228 | 0,1893 |
| Класс по ASA | 1,50175 | 0,23593 | 40,5175 | < 0,0001 |
| Пересмотренный индекс кардиального риска Lee | 0,27811 | 0,15728 | 3,1266 | 0,0490 |
| Проба Штанге | −0,024284 | 0,013482 | 3,2369 | 0,0497 |
| Гемоглобин | −0,0068877 | 0,0077703 | 0,7857 | 0,3754 |
| Вид анестезии | 0,32595 | 0,14137 | 5,3158 | 0,0211 |
| Интраоперационная кровопотеря | 0,00085206 | 0,00020566 | 17,1645 | < 0,0001 |
| Темп инфузии | −0,060128 | 0,022771 | 6,9726 | 0,0083 |
| Объем инфузии | 0,00043990 | 0,000073537 | 35,7853 | < 0,0001 |
| Потребность в вазопрессорах | 2,16390 | 0,32480 | 44,3861 | < 0,0001 |
| Потребность в гемотрансфузиях | −0,91392 | 0,46619 | 3,8432 | 0,0499 |
| Применение декураризации | −0,96631 | 0,59866 | 2,6054 | 0,1065 |
| Применение мониторинга НМП | −1,02227 | 0,72810 | 1,9713 | 0,1603 |
| Переменная | ОШ | 95% ДИ | p |
|---|---|---|---|
| Пол | 1,4851 | 0,8264–2,6687 | 0,1084 |
| ИМТ | 0,9642 | 0,9165–1,0145 | 0,1448 |
| Возраст | 0,9897 | 0,9637–1,0165 | 0,4731 |
| Длительность операции | 1,0064 | 1,0045–1,0083 | < 0,0001 |
| Операционный риск | 2,2684 | 1,3703–3,7552 | 0,0009 |
| ГБ | 0,6444 | 0,2931–1,4169 | 0,2391 |
| ИБС | 1,0836 | 0,5140–2,2847 | 0,6449 |
| ХСН | 1,7046 | 0,8380–3,4674 | 0,1410 |
| Нарушение ритма сердца | 1,1124 | 0,4713–2,6257 | 0,9001 |
| ХОБЛ | 2,6299 | 1,2812–5,3986 | 0,0084 |
| Курение | 2,1729 | 1,1277–4,1870 | 0,0204 |
| ХБП | 1,4381 | 0,5522–3,7456 | 0,4569 |
| Перенесенное ОНМК | 1,1791 | 0,3479–3,9966 | 0,7914 |
| Частичная и полная функциональная зависимость | 3,7040 | 1,5147–9,0576 | 0,0041 |
| Сахарный диабет | 1,5220 | 0,7544–3,0704 | 0,2408 |
| Онкологическое заболевание | 2,0012 | 1,1194–3,5774 | 0,0192 |
| Прием бета-блокаторов | 0,8792 | 0,4686–1,6498 | 0,6886 |
| Прием ингибиторов АПФ | 1,2663 | 0,7013–2,2866 | 0,4336 |
| Прием статинов | 0,6219 | 0,2548–1,5176 | 0,2967 |
| Прием антикоагулянтов | 0,9421 | 0,4872–1,8220 | 0,8594 |
| Прием диуретиков | 1,9586 | 0,9905–3,8730 | 0,077 |
| Прием бронходилататоров | 5,3528 | 1,6671–17,1870 | 0,0048 |
| Инъекции инсулина | 1,8878 | 0,4399–8,1015 | 0,3926 |
| Прием пероральных сахароснижающих препаратов | 2,6431 | 1,2554–5,5648 | 0,0105 |
| Прием препаратов железа в связи с периоперационной анемией | 5,4709 | 2,3849–12,5504 | 0,0001 |
| Антибиотикопрофилактика | 0,5466 | 0,2218–1,3471 | 0,1893 |
| Класс по ASA | 4,4895 | 2,8273–7,1289 | < 0,0001 |
| Пересмотренный индекс кардиального риска Lee | 1,3206 | 0,9703–1,7975 | 0,0490 |
| Проба Штанге | 0,9760 | 0,9506–1,0021 | 0,0497 |
| Гемоглобин | 0,9931 | 0,9781–1,0084 | 0,3754 |
| Вид анестезии | 1,3853 | 1,0501–1,8277 | 0,0211 |
| Интраоперационная кровопотеря | 1,0009 | 1,0004–1,0013 | < 0,0001 |
| Темп инфузии | 0,9416 | 0,9005–0,9846 | 0,0083 |
| Объем инфузии | 1,0004 | 1,0003–1,0006 | < 0,0001 |
| Потребность в вазопрессорах | 8,7050 | 4,6057–16,4530 | < 0,0001 |
| Потребность в гемотрансфузиях | 0,4009 | 0,1608–0,9998 | 0,0499 |
| Применение декураризации | 0,3805 | 0,1177–1,2301 | 0,1065 |
| Применение мониторинга НМП | 0,3598 | 0,0864–1,4990 | 0,1603 |
По данным многомерного логистического анализа были отобраны переменные, достоверно связанные с развитием ПП (p <0,05) (табл. 4).
| Фактор | ОШ | 95% ДИ | p |
|---|---|---|---|
| Длительность операции | 1,0060 | 1,0038–1,0083 | < 0,0001 |
| Курение | 2,6699 | 1,4220–5,0130 | 0,0022 |
| Полная функциональная зависимость | 9,5848 | 1,1072–82,9745 | 0,0401 |
| Прием бронходилатирующих препаратов | 7,0942 | 2,8467–17,6793 | < 0,0001 |
| Прием препаратов железа в связи с периоперационной анемией | 3,2400 | 1,2971–8,0927 | 0,0118 |
| ASA, класс III | 4,1745 | 1,9983–8,7206 | 0,0001 |
| Потребность в вазопрессорах | 4,1256 | 2,1220–8,0210 | < 0,0001 |
| Высокий операционный риск | 6,5411 | 1,3146–32,5475 | 0,0215 |
| Вид анестезии | 1,2222 | 0,8833–1,6912 | 0,2258 |
| Онкологическое заболевание | 0,4527 | 0,2327–0,8806 | 0,0596 |
| ASA, класс I | 0,8443 | 0,1008–7,0750 | 0,8760 |
| ХОБЛ | 0,8725 | 0,2906–2,6193 | 0,8079 |
| Пероральные сахароснижающие препараты | 2,0167 | 0,8890–4,5747 | 0,0933 |
| Пересмотренный индекс кардиального риска Lee | 1,0249 | 0,5067–2,0734 | 0,9454 |
| Темп инфузии | 1,0069 | 0,9554–1,0611 | 0,7972 |
| Объем инфузии | 1,0002 | 0,9998–1,0005 | 0,3188 |
| Интраоперационная кровопотеря | 0,9993 | 0,9986–1,0001 | 0,0992 |
| Потребность в гемотрансфузиях | 2,1758 | 0,8238–5,7469 | 0,1167 |
| Проба Штанге | 0,9887 | 0,9625–1,0157 | 0,4089 |
| Частичная функциональная зависимость | 1,4545 | 0,6006–3,5221 | 0,4064 |
На следующем этапе для построения модели прогнозирования развития ПП по данным регрессионного анализа были отобраны факторы риска с достоверным влиянием на частоту ее развития (p <0,05) (табл. 5).
| Фактор | ОШ | 95% ДИ | p |
|---|---|---|---|
| Длительность операции | 1,0060 | 1,0038–1,0083 | < 0,0001 |
| Курение | 2,6699 | 1,4220–5,0130 | 0,0022 |
| Полная функциональная зависимость | 9,5848 | 1,1072–82,9745 | 0,0401 |
| Прием бронходилатирующих препаратов | 7,0942 | 2,8467–17,6793 | < 0,0001 |
| Прием препаратов железа в связи с периоперационной анемией | 3,2400 | 1,2971–8,0927 | 0,0118 |
| ASA, класс III | 4,1745 | 1,9983–8,7206 | 0,0001 |
| Потребность в вазопрессорах | 4,1256 | 2,1220–8,0210 | < 0,0001 |
| Высокий операционный риск | 6,5411 | 1,3146–32,5475 | 0,0215 |
Для оценки прогностической значимости разработанной модели прогнозирования ПП был проведен ROC-анализ с определением площади под ROC-кривой (AUROC). Были получены следующие данные: AUROC = 0,904; ст. ошибка — 0,0197; 95% ДИ 0,897–0,911 (рис. 1).
Рис. 1. Анализ ROC-кривой модели прогнозирования ПП Fig. 1. Analysis of the ROC curve of the PP forecasting model
По данным анализа ROC-кривой была определена точка отсечения и определены группы высокого (вероятность развития ПП более 1,2 %) и низкого риска развития ПП (1,2 % и менее) (чувствительность 79,2 %, специфичность 86,9 %). Ретроспективно, с учетом полученной модели, к группе высокого риска развития ПП были отнесены 933 пациента, частота развития ПП составляла 4,5 %. В группе низкого риска развития ПП — 5911 пациентов, частота развития ПП составляла 0,19 % (табл. 6).
| Риск развития ПП | Частота развития ПП, % |
|---|---|
| Низкий риск развития ПП (n = 5911) | 0,19 |
| Высокий риск развития ПП (n = 933) | 4,5 |
При проведении ROC-анализа с факторами, применяемыми в исследовании P.K. Gupta et al. [19], в нашей популяции пациентов были получены следующие данные: AUROC = 0,852; ст. ошибка — 0,023; 95% ДИ 0,843–0,861 (рис. 2).
Рис. 2. Анализ ROC-кривой модели прогнозирования Gupta Fig. 2. ROC curve analysis of the Gupta forecasting model
При сравнении данных, полученных при проведении ROC-анализа разработанной модели прогнозирования ПП и модели P.K. Gupta (рис. 3), были получены следующие результаты (табл. 7 и 8). Как следует из указанных рисунков, разработанная модель прогнозирования имеет достоверно большую значимость по сравнению с моделью P.K. Gupta (p <0,05) (табл. 8).
Рис. 3. Сравнение ROC-кривых разработанной модели прогнозирования и модели Gupta Fig. 3. Comparison of ROC curves of the developed forecasting model and the Gupta model
| Модель | AUC | Ст. ошибка | 95% ДИ |
|---|---|---|---|
| Gupta | 0,852 | 0,0234 | 0,843–0,860 |
| STOPRISK | 0,904 | 0,0197 | 0,897–0,911 |
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Разница | 0,0527 |
| Стандартная ошибка | 0,0155 |
| 95% ДИ | 0,0223–0,0830 |
| z статистика | 3,401 |
| Уровень значимости | p = 0,0007 |
Обсуждение
В изучаемой популяции пациентов частота ПП составила 0,77 %, было определено 8 независимых переменных, связанных с ее развитием.
Имеющиеся модели прогнозирования ПП имеют свои ограничения. A.M. Arozullah et al. [18] ретроспективно проанализировали данные 100 медицинских центров, выполняющих обширные операции. Основным ограничением этого исследования была низкая обобщаемость, поскольку когорта исследования почти полностью состояла из пациентов мужского пола. Кроме того, ретроспективный анализ имел ограничения в отношении отсутствующих данных и потенциальной неправильной классификации событий. Наконец, использование большой базы данных привело к обнаружению ряда значимых предикторов с последующей разработкой шкалы, с которой трудно работать в повседневной практике.
P.K. Gupta et al. [19] также использовали ретроспективную базу данных для выявления факторов риска ПП и построения модели. Хотя авторы включили более широкий спектр характеристик пациентов, это исследование также имеет ограничения, свойственные ретроспективному анализу.
При проведении ROC-анализа с факторами, применяемыми в исследовании P.K. Gupta et al., в нашей популяции пациентов были получены следующие данные: AUROC = 0,852; ст. ошибка — 0,023; 95% ДИ 0,843–0,861. Авторами модели в исходном исследовании были получены близкие результаты: AUROC = 0,855 [19]. Разработанная нами модель прогнозирования имела статистически значимо бóльшую прогностическую ценность по сравнению с моделью P.K. Gupta.
Функциональная зависимость, определяемая как сниженная способность выполнять повседневную деятельность, — общепризнанный фактор, повышающий заболеваемость и летальность [28]. В ранее разработанных моделях функциональная зависимость также упоминалась как фактор риска развития ПП [18, 19]. Более того, у пациентов с плохим функциональным статусом отмечен повышенный риск развития аспирационной пневмонии [29]. Они чаще проживают в домах престарелых и учреждениях длительного лечения и подвержены колонизации и инфицированию возбудителями со множественной лекарственной устойчивостью [30].
Высокий операционный риск, который характеризует обширные абдоминальные операции на верхних отделах брюшной полости, был определен как предиктор ПП. Аналогичные результаты были также получены в ранее разработанных моделях, оценивающих риск ПП [18, 19]. Лапароскопические абдоминальные операции подвергают пациентов относительно меньшему операционному риску, и, когда это возможно, лапароскопические вмешательства могут быть рассмотрены для снижения риска развития ПП. Кроме этого, длительное оперативное вмешательство (более 3 ч) — независимый фактор риска ПОЛО и ПП [31].
У пациентов с ХОБЛ чаще развивается ПП из-за нарушения мукоцилиарного клиренса. Кроме этого, курение также является фактором риска развития ПП [19, 32]. Риск уменьшается до минимального при отказе за 6 месяцев до операции, однако увеличенный риск ПП сохраняется в течение 1 года [15].
Предоперационная анемия увеличивает риск развития ПП, что согласуется с недавними исследованиями, определяющими анемию как предиктор неблагоприятного исхода у критических и послеоперационных пациентов. Даже минимальная степень анемии связана со значительным увеличением риска 30-дневной послеоперационной летальности и неблагоприятных кардиальных событий [33], хотя до сих пор нет четких доказательств того, что предоперационное переливание крови может снизить риск.
Безусловно, применение модели прогнозирования ПП в клинической практике имеет важное значение для выявления пациентов с высоким риском развития данной патологии. Это позволит анестезиологу-реаниматологу оптимизировать периоперационное ведение данной категории пациентов, проявив клиническую преднастороженность [15, 17]. Необходимо продолжать клинические исследования, способствующие разработке мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска, включенных в данную модель.
Основными преимуществами нашей модели являются проспективный дизайн исследования, широкий спектр факторов, включенных в анализ, и большой выборки пациентов, перенесших абдоминальные оперативные вмешательства разной травматичности и степени риска.
Ограничения исследования
Несмотря на сильные стороны исследования, оно имеет ряд ограничений. Так, одним из ограничений исследования является возможность систематической ошибки отбора, поскольку центры набирались на добровольной основе, а в разных центрах мог предоставляться различный уровень медицинской помощи. С момента сбора первоначальных данных прошло четыре года, и за этот период тактика периоперационного ведения пациентов могла измениться. Кроме того, несмотря на то что набор данных был достаточно полным и включал большое количество периоперационных переменных, некоторые сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ во сне, не были включены. В конечном итоге данная модель должна пройти внутреннюю и внешнюю валидацию, чтобы дополнительно оценить ее эффективность и прогностическую ценность.
Заключение
Выявлены восемь независимых переменных, связанных с ПП: длительность операции, курение, полная функциональная зависимость, периоперационная анемия, требующая применения препаратов железа, интраоперационное применение вазопрессоров, III функциональный класс по ASA, применение бронходилатирующих препаратов по поводу ХОБЛ, высокий операционный риск. Модель прогнозирования ПП имеет отличную прогностическую значимость (AUROC = 0,904).
Конфликт интересов. А.И. Грицан — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. A.I. Gritsan is the Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; K.M. Lebedinskii is the President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
