Введение
Необходимость независимой оценки рекомендаций перед их плановым пересмотром на основе стороннего мнения компетентных специалистов не вызывает сомнений. Данный анализ позволяет адаптировать реализацию рекомендаций на рабочих местах с учетом особенностей оснащения и знаний специалистов.
В настоящее время есть несколько методов, позволяющих оценить возможность, целесообразность и эффективность принятия решений в различных клинических ситуациях. Наиболее подходит метод дельфийской экспертизы, позволяющий получить согласованное общее мнение на основе индивидуальных оценок экспертов после обобщения и обработки данных. Преимущества метода заключаются в формировании независимого заключения по обсуждаемым вопросам у каждого участника группы с последующим формированием коллегиального мнения [1–3].
Метод дельфийской оценки имеет основные характеристики: этапность, анонимность участников, заочность обсуждения, стандартизация опроса для всех участников, обоснованность стороннего мнения, итоговая интерпретация с учетом мнения всех экспертов, статистическая агрегация групповых ответов и экспертный вклад [4].
Метод Дельфи используется в области прогнозирования технологий и науки, однако в отечественной научной литературе пока не нашел широкого применения.
Цель исследования
Целью исследования является проведение анализа эффективности, безопасности и доступности выполнения в клинической практике методической рекомендации «Применение неинвазивной вентиляции легких» с помощью модифицированного метода Дельфи.
Материалы и методы
Второй пересмотр методических рекомендаций «Применение неинвазивной вентиляции легких» был опубликован в 2019 г. [5], после чего в процессе взаимодействия авторов с Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России и размещения их в рубрикаторе клинических рекомендаций в текст были внесены некоторые уточнения [6]; именно эта версия и подверглась дельфийской оценке по инициативе комитета по рекомендациям и организации исследований Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) и состояла из нескольких этапов.
Подготовительный этап заключался в анализе координатором дельфийской оценки методической рекомендации «Применение неинвазивной вентиляции легких» (2020) [6] и оформлении анкеты-опросника, состоящего из трех разделов: оценка положений методической рекомендации; оценка критериев качества оказания медицинской помощи; общая оценка методической рекомендации. Вопросы и критерии проводимого анализа были разработаны в соответствии с рекомендациями по использованию модифицированного метода Дельфи для клинических и фармакокинетических исследований [7]. Сформирована группа независимых специалистов в области респираторной поддержки, представляющая высшие учебные заведения, ведущие федеральные и региональные медицинские организации.
Для оценки каждого положения методической рекомендации «Применение неинвазивной вентиляции легких» обозначенным специалистам нужно было ответить на 5 вопросов:
- Тезис-рекомендация содержит понятные врачам — анестезиологам-реаниматологам конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться?
- Вам как эксперту понятно, как оценивать действия врача — анестезиолога-реаниматолога?
- Тезис-рекомендация может быть внедрена в структурные подразделения по профилю «анестезиология-реаниматология»?
- Полезна ли эта тезис-рекомендация для оказания анестезиолого-реанимационной помощи?
- Будет ли выполняться эта тезис-рекомендация врачами — анестезиологами-реаниматологами?
Критерии качества оказания медицинской помощи, указанные в методической рекомендации, предлагались для оценки экспертам по 6 вопросам:
- Критерий качества содержит понятные врачам — анестезиологам-реаниматологам конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться?
- Вам как эксперту понятно, как оценить действия врача — анестезиолога-реаниматолога?
- Критерий качества оказания медицинской помощи может быть внедрен в структурные подразделения по профилю «анестезиология-реаниматология»?
- Полезен ли этот критерий качества для оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология»?
- Будет ли выполняться этот критерий качества оказания медицинской помощи врачами — анестезиологами-реаниматологами?
- Критерий качества применим в любой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению по профилю «анестезиология-реаниматология»?
Основной. На этом этапе была разослана анкета с обезличенного почтового ящика через сеть Интернет. Респондентам предлагалось оценить каждый вопрос по десятибалльной шкале Р. Лайкерта от 1 до 10 в зависимости от выражения респондентами своего согласия (10 баллов — полностью согласен) или несогласия (1 балл — абсолютно не согласен) с предлагаемыми в методической рекомендации тезисами. На основе ответов и указанной экспертами дополнительной информации был составлен опросник второго раунда, который также был разослан.
Аналитический. Оценка положений тезис-рекомендаций и критериев качества оказания медицинской помощи была проведена в первом раунде обсуждений. По результатам второго раунда были сформированы окончательные предложения для соавторов методической рекомендации. Для отбора релевантных ответов анализировали согласованность баллов каждого ответа с итоговой оценкой.
Статистический анализ
Статистическая обработка выполнена с помощью программы Microsoft Office Excel, 2016. Рассчитывали средневзвешенную оценку на основании самооценки респондентов по формуле:
(К1 × О1 + К2 × О2 + … + К9 × О9) : (К1 + К2 + … + К9) × 10 = … %,
где К — коэффициент самооценки; О — указанная экспертом оценка.
Если при оценке положений и критериев качества оказания медицинской помощи значения медианы или моды любого положения были менее 7, средневзвешенной оценки — менее 70 %; значения медианы или моды критериев качества медицинской помощи — менее 7,5, средневзвешенной оценки — менее 75 %, то эти положения (критерии качества) должны быть рекомендованы для переработки [1].
Результаты исследования
В дельфийском анализе приняли участие 15 специалистов из 19, которым было предложено участвовать в опросе. Основные замечания и дополнения были в терминологии, конкретизации отдельных положений и стилистики. По результатам первого раунда (Приложение) обсуждения только одна рекомендация не набрала 70 % средневзвешенной оценки (вопрос 5 — «Будет ли выполняться эта тезис-рекомендация врачами — анестезиологами-реаниматологами?» — 67,7 %) (Рекомендация 19. Пациентам при применении ВПО рекомендовано использовать следующий алгоритм настройки для повышения ее эффективности).
Бóльшему обсуждению подверглись вопросы формулировки тезис-рекомендаций и конкретики представленных данных. Так, при обсуждении рекомендации 1 при указании показаний для проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности (ОДН) большинство экспертов посчитали уместным заменить формулировку «с умеренным РЕЕР/СРАР» (positive end-expiratory pressure/constant positive airway pressure) на конкретные значения давления в дыхательных путях.
В рекомендациях 1, 3, 8, 10 и 16 приводится информация об особенностях респираторной поддержки у пациентов с иммуносупрессией, однако не указаны критерии, по которым следует проводить стратификацию данного состояния, что имеет большое значение в вопросе выявления данной категории пациентов.
В рекомендации 4 отсутствуют критерии компенсированной ОДН, при которой следует рассматривать проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких вместо кислородотерапии для улучшения газообмена, уменьшения работы дыхания и улучшения прогноза заболевания. Важным вопросом, по мнению экспертов, является дополнение в обсуждаемых методических рекомендациях информации по поводу проведения респираторной поддержки у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) и пересмотр показаний для проведения высокопоточной оксигенотерапии при исходном индексе оксигенации более 150 мм рт. ст., указанных в рекомендации 8.
Большинство экспертов поддержали дополнение формулировки пункта 5 рекомендации 12 данными шкалы возбуждения–седации Ричмонда (Richmond Agitation–Sedation Scale, RASS), при которых следует воздержаться от проведения неинвазивной вентиляции легких.
Оценка экспертами критериев качества оказания медицинской помощи была сконцентрирована на возможности реализации в полной мере в реальной клинической практике положений методической рекомендации и затрагивала главным образом оснащение медицинских организаций и структурных подразделений по профилю «анестезиология-реаниматология». Дефицит в отделениях анализаторов газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, аппаратов для неинвазивной искусственной вентиляции легких, в том числе высокопоточной оксигенотерапии, делает лечебные мероприятия ограниченно выполнимыми. Этот факт подтверждается низкими результатами (менее 75 %) cредневзвешенной оценки по итогам первого раунда вопроса «Критерий качества применим в любой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению по профилю “анестезиология-реаниматология”?», относящегося к реализации критериев качества медицинской помощи 1 (73,8 %), 2 (72,6 %), 6 (65,5 %) и 7 (73,9 %) и (табл. 1). Критерий качества 7 «Высокопоточная оксигенотерапия начата при гипоксемической ОДН у иммунокомпрометированных пациентов» также не согласован при обсуждении в первом раунде. Он получил средневзвешенную оценку 74,0 % по вопросу 5 о понимании критерия качества врачами — анестезиологами-реаниматологами ввиду того, что в рекомендациях нет информации о критериях иммунокомпрометированных пациентов.
Анализ результатов общей оценки методической рекомендации показал, что менее 70 % позитивных ответов было на 2 вопроса (табл. 2):
- «Рекомендации однозначны для понимания, содержат конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться, согласно совокупности имеющихся доказательств?» (68,7 %);
- «Вы согласны с выполнением всех критериев качества оказания медицинской помощи, указанных в клинической (методической) рекомендации?» (43,6 %).
Считаем принципиальным заметить, что сформулированные участниками дельфийской оценки замечания и предложения окажутся полезными и для клинических рекомендаций ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» [8].
| Критерий качества | Формулировка критерия качества методической рекомендации | Вопрос* / средневзвешенная оценка (%) по результатам первого раунда | Рекомендация/предлагаемые изменения формулировки по результатам второго раунда |
|---|---|---|---|
| 1 | Неинвазивная искусственная вентиляция легких при обострении хронической обструктивной болезни легких начата при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35 > рН > 7,25) и компенсированной ОДН | 1/93,2 | Дополнить признаки компенсированной ОДН |
| 2/97,0 | |||
| 3/89,9 | |||
| 4/94,3 | |||
| 5/84,4 | |||
| 6/73,8 | |||
| 2 | Неинвазивная искусственная вентиляция легких начата при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких | 1/79,2 | Убрать критерий |
| 2/85,5 | |||
| 3/78,3 | |||
| 4/77,9 | |||
| 5/77,5 | |||
| 6/72,5 | |||
| 3 | Неинвазивная искусственная вентиляция легких начата при кардиогенном отеке легких | 1/96,6 | |
| 2/94,5 | |||
| 3/92,2 | |||
| 4/96,8 | |||
| 5/90,8 | |||
| 6/84,5 | |||
| 4 | Неинвазивная искусственная вентиляция легких начата после экстубации трахеи у пациентов с гиперкапнией на фоне ожирения или хронической обструктивной болезни легких | 1/93,8 | Изменить формулировку/Неинвазивная искусственная вентиляция легких начата после экстубации трахеи у пациентов с высоким риском развития послеоперационной дыхательной недостаточности (гиперкапния на фоне ожирения или хронической обструктивной болезни легких) |
| 2/91,6 | |||
| 3/89,9 | |||
| 4/94,0 | |||
| 5/86,0 | |||
| 6/81,8 | |||
| 5 | Неинвазивная искусственная вентиляция легких начата при синдроме гиповентиляции при ожирении | 1/93,0 | |
| 2/90,8 | |||
| 3/90,8 | |||
| 4/94,3 | |||
| 5/85,7 | |||
| 6/79,4 | |||
| 6 | Высокопоточная оксигенотерапия начата у пациентов с гипоксемической ОДН вследствие внебольничной пневмонии | 1/88,8 | Убрать критерий |
| 2/86,4 | |||
| 3/77,7 | |||
| 4/88,3 | |||
| 5/81,4 | |||
| 6/65,5 | |||
| 7 | Высокопоточная оксигенотерапия начата при гипоксемической ОДН у иммунокомпрометированных пациентов | 1/83,7 | Изменить формулировку/Высокопоточная оксигенотерапия начата при гипоксемической ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (онкогематологических пациентов, пневмоцистная пневмония, после трансплантации органов) |
| 2/83,5 | |||
| 3/83,0 | |||
| 4/87,3 | |||
| 5/74,0 | |||
| 6/73,5 | |||
| 8 | Во время неинвазивной искусственной вентиляции легких проводилось мониторирование витальных функций (центральной нервной системы, дыхания и кровообращения) и оценка эффективности неинвазивной искусственной вентиляции легких | 1/88,1 | Необходимо конкретизировать критерии эффективности неинвазивной искусственной вентиляции легких |
| 2/88,0 | |||
| 3/88,0 | |||
| 4/91,0 | |||
| 5/89,9 | |||
| 6/87,6 |
| Критерий оценки | % позитивных ответов |
|---|---|
| Информация по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения и профилактики заболевания представлена в клинических (методических) рекомендациях в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи? | 86,7 |
| Сведения о пациентах, к которым будут применяться клинические (методические) рекомендации, представлены в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам, в том числе возрастная группа и пол пациентов, даны сведения о сопутствующих заболеваниях и осложнениях? | 86,7 |
| Варианты оказания медицинской помощи при данном заболевании описаны в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 93,7 |
| Рекомендации однозначны для понимания, содержат конкретные описания того, какая тактика, в какой ситуации и каким пациентам должна применяться, согласно совокупности имеющихся доказательств? | 68,7 |
| Вы согласны с выполнением всех критериев качества оказания медицинской помощи, указанных в клинической (методической) рекомендации? | 43,6 |
| Клинические (методические) рекомендации сопровождены материалами для их практического использования (клинические шкалы, вопросники, информация для пациентов и т.д.) медицинскими работниками в объеме, позволяющем обеспечить качество оказания медицинской помощи пациентам? | 81,2 |
| В клинических (методических) рекомендациях применяются международные непатентованные названия или группировочные (химические) наименования лекарственных средств и некоммерческие наименования медицинских изделий (за исключение случаев отсутствия данных наименований)? | 100,0 |
| Клинические (методические) рекомендации разработаны с указанием медицинских услуг, предусмотренных Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»? | 100,0 |
| Готовы ли Вы внедрить клинические (методические) рекомендации в работу Вашего медицинского учреждения | 93,7 |
Заключение
Необходимость независимой дельфийской оценки методических рекомендаций перед плановым пересмотром на основе стороннего мнения компетентных специалистов не вызывает сомнений. Достигнут консенсус по 20 из 21 тезис-рекомендаций, по четырем из восьми критериям качества оказания медицинской помощи и измененным формулировкам отдельных рекомендаций. Экспертиза позволила посмотреть на реализацию методической рекомендации с позиции практикующих врачей — анестезиологов-реаниматологов, в том числе в структурных подразделениях с низким уровнем материально-технической оснащенности.
Конфликт интересов. Е.М. Шифман — президент «Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов», вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»; И.Б. Заболотских — первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. E.M. Shifman is the President of the “Obstetrical Anesthesiologists Intensivists Association”, the Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”; I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization “Federation of anesthesiologists and reanimatologists”. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Не требуется.
Ethics approval. Not required.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
