Введение
Пункция и катетеризация центральных вен являются одной из наиболее часто выполняемых инвазивных процедур при проведении инфузионно-трансфузионной терапии у раненых с боевой травмой, сопровождающейся геморрагическим шоком. Место пункции и катетеризации зависит от навыков врача — анестезиолога-реаниматолога (далее — анестезиолога), технического оснащения (портативный аппарат ультразвукового исследования) и состояния пациента [1–3]. Как правило, выбор происходит между двумя основными доступами: внутренней яремной веной (ВЯВ) и подключичной веной (ПкВ) [4–8]. Катетеризацию бедренной вены проводят при отсутствии доступа к вышеуказанным венам [2, 6].
Внедрение ультразвуковой навигации существенно сместило частоту катетеризации в сторону ВЯВ вследствие простоты манипуляции, поверхностного расположения вены, высокой эффективности попадания во ВЯВ и низкого количества осложнений [3, 9, 10]. Пункция и катетеризация ПкВ под контролем ультразвука технически более сложны из-за акустической тени вышележащей ключицы [3, 8]. Катетеризация ПкВ до сих пор считается вторым уровнем сложности из-за более глубокого расположения вены и подлежащего легкого. В последние годы методика манипуляции претерпела изменения, наиболее популярной стала катетеризация ПкВ по длинной оси, поскольку контроль подведения иглы в плоскости сканирования повышает безопасность выполняемой процедуры, а также снижает риск катетер-ассоциированных инфекций [11]. Терминологически привычнее название «катетеризация ПкВ», однако анатомически попадание иглы происходит в подмышечную вену (ПмВ) поскольку пункция сосуда происходит на передней поверхности грудной клетки, до того, как вена скроется за ключицей [8, 11]. Поэтому в данной работе мы будем использовать термин пункции и катетеризации ПкВ/ПмВ.
Гиповолемия, развивающаяся при геморрагическом шоке, ведет к уменьшению внутрисосудистого объема крови и, как следствие, уменьшению размеров вен и их спаданию при дыхательном изменении внутригрудного давления. Все это затрудняет пункцию и катетеризацию вены, приводя к безаспирационному проколу обеих стенок вен, увеличению попыток катетеризации и развитию осложнений в виде попадания в артерию, пневмотораксу [3, 6, 8, 9]. В литературе недостаточно освещена проблема выбора вены для пункции и катетеризации у раненых и пострадавших, что побудило провести собственное исследование.
Цель исследования
Целью исследования стало сравнение условий к пункции ВЯВ и ПкВ/ПмВ, эффективности и безопасности их катетеризации с использованием ультразвуковой навигации у раненых с геморрагическим шоком.
Материалы и методы
Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных пострадавших и раненых с боевой травмой и геморрагическим шоком на этапе квалифицированной медицинской помощи в отдельном медицинском батальоне во время специальной военной операции за период с июля 2023 г. по август 2023 г. Данный этап оказания помощи был усилен группой специалистов из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Критериями включения в исследование считали раненых и пострадавших, поступавших в операционную или отделение реанимации для предоперационной подготовки с последующим оперативным вмешательством. Уровень систолического артериального давления (АДсист.) — менее 70 мм рт. ст. на фоне инфузии кристаллоидных растворов. Критериями невключения были раненые и пострадавшие, поступающие в состоянии клинической смерти и с неэффективными реанимационными мероприятиями, а также пункция и катетеризация центральных вен по анатомическим ориентирам.
Для анализа были отобрано 146 пострадавших и раненых, согласно критериям включения и невключения.
Катетеризации были выполнены тремя анестезиологами, обученными ультразвуковой навигации при катетеризации сосудов с помощью портативного аппарата Sonoscape S8 Exp (SonoScape, Китай), конвексным датчиком (4–15 МГц). Манипуляцию проводили согласно клиническим рекомендациям по катетеризации сосудов под контролем ультразвуковой навигации [2]. Варианты выполненных сосудистых доступов представлены на рис. 1.
Рис. 1. Варианты сосудистого доступа Fig. 1. Vascular access options
У всех пострадавших с помощью ультразвука оценивали визуально условия для пункции сосудов по сдавлению и спадаемости вены в момент небольшого поверхностного надавливания датчиком. Результаты интерпретировали по 3-балльной шкале: 1 балл — сосуд спадается при дыхании полностью или более чем на 50 % максимального диаметра; 2 балла — сосуд спадается при дыхании от 20 до 50 % и легко сжимается при поверхностном надавливании датчиком; 3 балла — сосуд спадается при дыхании менее 20 % и плохо сжимается при поверхностном надавливании датчиком.
Первичной конечной точкой исследования являлась оценка условий к пункции ВЯВ и ПкВ/ПмВ. Также анализировали количество попыток проходов иглой и анализировали механические осложнения, возникающие при катетеризации сосудов (попадание в артерию, развитие пневмоторакса).
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS-26 для Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc. Chicago IL, США). Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel. При нормальном распределении данные были представлены средним значением и стандартным отклонением М (± SD); описание количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей — Ме (Q1–Q3), либо средним значением с 95%-м доверительным интервалом — М (95% ДИ). Был проведен анализ для описания и обобщения распределений переменных. Описание частот в исследуемой выборке представлено с обязательным указанием на приводимую характеристику выборки (n (%) либо n (95% ДИ)). Наличие групповых различий определяли с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Межгрупповые сравнения в отношении номинальных данных проводили с использованием критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса, а для количественных непараметрических данных критериев — U-тест Манна—Уитни. Уровнем значимости, при котором нулевую гипотезу об отсутствии различий в группах отвергали, считали значение p < 0,05.
Результаты исследования
В исследуемой когорте раненых и пострадавших геморрагический шок I степени был выявлен в 16 (11 %) случаях, II степени — у 92 (63 %) раненых, III степени — у 28 (19 %) и IV степени — у 10 (7 %) пострадавших [12]. Величины АДсист., частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса (ШИ) имели статистические различия в зависимости от степени шока, представленные в табл. 1.
| Показатель | Степень шока | n (95% ДИ) | H-критерий Краскела—Уоллиса, р |
|---|---|---|---|
| АДсист., мм рт. ст. | I (n = 16) | 138,3 (91,3–185,4) | Н = 30,00; р < 0,01 |
| II (n = 92) | 92,6 (87,2–98,0 | ||
| III (n = 28) | 71,8 (66,6–77,1) | ||
| IV (n = 10) | 50,7 (41,3–60,1) | ||
| ЧСС, в мин | I (n = 16) | 101,0 (81,3–120,7) | Н = 21,05; р < 0,01 |
| II (n = 92) | 119,2 (115,0–123,5) | ||
| III (n = 28) | 127,4 (121,4–133,3) | ||
| IV (n = 10) | 140,0 (130,4–149,6) | ||
| ШИ | I (n = 16) | 0,7 (0,6–0,9) | Н = 29,46; р < 0,01 |
| II (n = 92) | 1,3 (1,2–1,4) | ||
| III (n = 28) | 1,8 (1,6–2,0) | ||
| IV (n = 10) | 2,9 (1,9–3,9) |
В 2 случаях пункция и катетеризация центральной вены у раненых были выполнены без предварительно катетеризированной периферической вены и проводимой инфузионной терапии. У всех остальных пострадавших до катетеризации центральной вены была катетеризирована периферическая вена.
Детальный анализ показал, что у 18 раненых при катетеризации периферической вены по внешним ориентирам возникали трудности, связанные с гипотензией, многократными попытками катетеризировать вену на предыдущих этапах эвакуации и оказания медицинской помощи. В этих случаях катетеризацию периферической вены выполняли с использованием ультразвуковой навигации, позволившей достичь 100 % успеха (рис. 2).
Рис. 2. Катетеризация периферической вены под контролем ультразвука Fig. 2. Ultrasound-guided peripheral venous catheterization
Визуализацию ВЯВ проводили при поперечном сканировании, определяли условия к катетеризации вены (рис. 3). Пункцию и катетеризацию ВЯВ выполняли также при поперечном сканировании с подведением иглы «динамической» методикой по короткой оси. Попадание в вену определяли визуально и подтверждали аспирационной пробой.
Рис. 3.
Визуализация ВЯВ в поперечном сечении
А — размеры ВЯВ в конце выдоха;
Б —
размеры ВЯВ при вдохе.
СА — сонная артерия.
Fig. 3.
Visualization of the
internal jugular vein in cross section
A — the dimensions of the internal jugular vein at the
end of exhalation;
Б — dimensions of the
internal jugular vein during inspiration.
CA — carotid artery.
Пункцию и катетеризацию ПкВ/ПмВ осуществляли подключичным доступом. Для определения условий для катетеризации вены проводили поперечное сканирование, затем разворачивали датчик в продольное сканирование (рис. 4) и выполняли подведение иглы по длинной оси (рис. 5). Катетеризацию вены во всех случаях выполняли по методу Сельдингера. У 24 раненых вена была катетеризирована безаспирационным способом («катетер в игле»).
Рис. 4.
Визуализация ПкВ/ПмВ
А — поперечное сканирование для определения готовности вены к катетеризации;
Б — продольное сканирование для выполнения пункции и катетеризации.
Fig. 4.
Visualization of
subclavian vein/axillary vein
A — transverse scan to determine the readiness of the
vein for catheterization;
Б — longitudinal
scanning for puncture and catheterization.
Рис. 5.
Катетеризация ПкВ/ПмВ
А — положение врача анестезиолога-реаниматолога при
катетеризации ПкВ/ПмВ;
Б — ультразвуковая картинка проводника, введенного
в ПкВ/ПмВ.
Fig. 5.
Subclavian vein/axillary
vein catheterization
A — the position of the anesthesiologist-resuscitator
during catheterization of the subclavian vein/axillary vein;
Б — ultrasonic image of the conductor inserted into the
subclavian vein/axillary vein.
Выбор катетеризации ВЯВ или ПкВ/ПмВ зависел от предпочтений анестезиолога, поэтому распределение частоты установки катетера в вену было неравномерным (табл. 2).
| Степень шока | ВЯВ | ПкВ/ПмВ | Уровень значимости, р |
|---|---|---|---|
| I (n = 16) | 8 | 8 | 0,98 |
| II (n = 92) | 16 | 41 | 0,001 |
| III (n = 28) | 8 | 20 | 0,004 |
| IV (n = 10) | 3 | 7 | 0,074 |
| Всего | 35 | 76 | 0,001 |
Оценка условий для катетеризации сосуда к катетеризации показала, что при всех степенях шока готовность ПкВ/ПмВ к катетеризации была выше, чем ВЯВ (табл. 3). Размеры ПкВ/ПмВ были больше, и спадаемость ее была небольшой. На рис. 6 представлены сонограммы ВЯВ и ПкВ/ПмВ раненого с шоком III степени на фоне инфузионной терапии через периферический венозный катетер. Представленная на рисунке ВЯВ небольшая и на фоне самостоятельного дыхания пострадавшего полностью спадется, а ПкВ/ПмВ имеет нормальные размеры и практически не спадается при дыхании.
| Степень шока | Катетеризируемый сосуд | n | Оценка сосуда к катетеризации,
М (95% ДИ) |
Количество проходов иглы, М (95% ДИ) |
|---|---|---|---|---|
| I (n = 16) | ВЯВ | 8 | 2,4 (2,1–2,6) | 1,3 (1,0–1,6) |
| ПкВ/ПмВ | 8 | 2,8 (2,6–3,0) | 1,2 (1,0–1,4) | |
| U-критерий Манна—Уитни; р | 48,0; 0,02 |
28,0; 0,54 |
||
| II (n = 92) | ВЯВ | 16 | 2,3 (2,1–2,4) | 1,5 (1,2–1,7) |
| ПкВ/ПмВ | 41 | 2,9 (2,7–3,0) | 1,1 (1,0–1,2) | |
| U-критерий Манна—Уитни; р | 1266,0; < 0,001 |
570,5; 0,001 |
||
| III (n = 28) | ВЯВ | 8 | 1,9 (1,7–2,2) | 1,6 (1,0–2,2) |
| ПкВ/ПмВ | 20 | 2,8 (2,6–3,0) | 1,1 (1,0–1,3) | |
| U-критерий Манна—Уитни; р | 83,0; 0,001 |
50,5; 0,047 |
||
| IV (n = 10) | ВЯВ | 3 | 1,4 (1,0–1,8) | 2,0 (2,0–2,0) |
| ПкВ/ПмВ | 7 | 2,8 (2,5–3,0) | 1,3 (1,0–1,7) | |
| U-критерий Манна—Уитни; р | 4,0; < 0,001 |
3,0; 0,117 |
||
Рис. 6.
Сонограммы раненого с шоком III степени на фоне инфузионной терапии через периферический
венозный катетер
А — небольшая
ВЯВ в конце выдоха;
Б — спавшаяся ВЯВ на вдохе;
В — ПкВ/ПмВ нормальных размеров в конце выдоха;
Г — практически не изменившаяся ПкВ/ПмВ на вдохе.
СА — сонная артерия.
Fig. 6.
Sonograms of a wounded man with grade III shock
on the background of infusion therapy through a peripheral venous catheter
A — a small internal
jugular vein at the end of exhalation;
Б —
collapsed internal jugular vein on inspiration;
В — subclavian
vein/axillary vein of normal size at the end of exhalation;
Г — practically unchanged subclavian vein/axillary vein
on inspiration.
CA — carotid artery.
Анализ всех выполненных катетеризаций центральных вен показал, что они были выполнены с первой попытки, однако в ходе попытки требовалось перенаправлять, иногда подтягивать и снова продвигать вперед иглу. Полученные данные показали статистические различия у раненых со II и III степенями шока (χ2 = 32, df = 1, р = 0,001).
Механических осложнений при катетеризации ВЯВ и ПкВ/ПмВ зарегистрировано не было.
Обсуждение
Целью данного исследования являлась оценка условий для пункции ВЯВ и ПкВ/ПмВ у пострадавших с геморрагическим шоком, эффективность и безопасность их катетеризации с использованием ультразвуковой навигации. В ходе исследования были получены данные о том, что катетеризация периферической вены и быстрая инфузия позволяют при всех степенях шока получить преимущество в готовности ПкВ/ПмВ к пункции и катетеризации по сравнению с ВЯВ. Более того, при шоке II и III степеней при катетеризации ПкВ/ПмВ выявлено меньшее количество проходов иглой. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования ультразвуковой навигации при катетеризации ПкВ/ПмВ у пострадавших с геморрагическим шоком.
На сегодня использование ультразвука становится стандартом при манипуляциях в области анестезиологии и реаниматологии в повседневной клинической практике, в частности при катетеризации центральных вен [2, 3]. Более того, данная процедура входит в перечень навыков профессионального стандарта анестезиолога и является важной, зачастую жизнеспасающей манипуляцией у раненых и пострадавших [3, 13].
После пункции сосуда по методике Сельдингера для определения правильного положения иглы в просвете сосуда необходимо выполнить аспирацию с получением крови в шприце [2, 3]. В данном исследовании у 24 раненых вена была катетеризирована безаспирационным способом, у остальных попадание в вену определяли визуально и подтверждали аспирационной пробой. Следует отметить, что при низком давлении эндотелий «тянется» за иглой и даже визуальное попадание в сосуд не гарантирует проникновение внутрь него. Это иногда становилось поводом к повторному прохождению иглой. При безаспирационном способе визуализировали выведение проводника в ПкВ/ПмВ и его продвижение по сосуду с помощью ультразвуковой навигации. Согласно пошаговому алгоритму после введения проводника проводили ультразвуковой контроль его нахождения в вене, особенностью при катетеризации ПкВ/ПмВ был обязательный контроль ВЯВ для исключения попадания в нее проводника [2]. Так, в одном случае при катетеризации слева, несмотря на то что точка пункции вены находится ниже ключицы, было обнаружено введение проводника во ВЯВ. Проводник под контролем сонографии был подтянут, перепозиционирован вращением и перезаведен в брахиоцефальную и далее верхнюю полую вену.
Анализ научной литературы показал высокую эффективность и безопасность катетеризации под ультразвуковым контролем как ВЯВ, так и ПкВ/ПмВ [9, 11, 14]. Однако в выполненной работе получено преимущество условий к пункции только ПкВ/ПмВ у раненых и пострадавших. Схожих научных публикаций, учитывая исходный дизайн исследования, выявлено не было, что позволяет говорить о новых ранее не опубликованных данных. Интерпретацией данного результата является предварительная инфузионная терапия через периферический венозный катетер. Клапанный аппарат ВЯВ препятствует ее ретроградному заполнению, поэтому даже когда ПкВ/ПмВ была наполнена и не спадалась, ВЯВ была небольшой и спадалась практически полностью.
Несмотря на то что в данной работе все катетеризации были выполнены с первой попытки, потребовалась смена направления движения иглы. Вероятно, это обусловлено разницей методик катетеризации с более высоким уровнем контроля иглы при продольном сканировании и введении. Для пункции и катетеризации ПкВ/ПмВ иглу вводили по длинной оси, а при катетеризации ВЯВ — по короткой. При шоке I степени отсутствие различий объясняется достаточным наполнением сосудов, а при шоке IV степени — трудностями с заведением иглы в сосуд из-за тянущейся за иглой стенкой и эндотелием.
В данной работе пункцию и катетеризацию бедренных вен у пострадавших не выполняли по причине успешной катетеризации ВЯВ или ПкВ/ПмВ. В то же время Choron R.L. et al. продемонстрировали в своем исследовании безопасность катетеризации именно бедренной вены в случае необходимости экстренной центральной венозной катетеризации во время реанимации у пострадавших вследствие травмы в сравнении с ПкВ по частоте возникновения пневмоторакса [6]. Несмотря на это механических осложнений в нашем исследовании зафиксировано не было. Напротив, в работе Ломейко С.И. пневмоторакс и гидроторакс вследствие катетеризации центральных вен зарегистрированы 2,8 % случаев в многопрофильном отделении анестезиологии-реанимации [15]. Данный результат возможно объяснить неоспоримым преимуществом выполнения пункции и катетеризации вен в нашем исследовании под ультразвуковым контролем. Это подтверждают и результаты Benali M. et al., которые в ходе исследования выявляли эффективность и безопасность при катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем в сравнении с выполнением манипуляции по анатомическим ориентирам. В результате было получено, что катетеризация под ультразвуковым контролем выполнена в 100 % случаев, при этом в 83 % — с первой попытки. Частота механических осложнений была достоверно ниже в группе с использованием ультразвукового контроля по сравнению с группой по анатомическим ориентирам: 5,7 % vs 37,1 % соответственно [7]. В то же время согласно многоцентровому исследованию при анализе осложнений во время катетеризации ВЯВ и ПкВ/ПмВ под ультразвуковым контролем различий выявлено не было. Данная частота была незначительной и составляла при катетеризации ВЯВ 0,1 %, при ПкВ/ПмВ — 0,7 %, что не имело статистической разницы в сравнении [9].
Ограничением данной работы является одноцентровой характер с относительно небольшой выборкой пострадавших. В случае одномоментного массового поступления раненых и пострадавших аппарат ультразвуковой диагностики мог быть задействован врачами-специалистами смежных специальностей для оценки и характера повреждения у пострадавших, что требовало пункции и катетеризации сосудов по анатомическим ориентирам. Также мы не проводили оценку условий к пункции сосудов в положении Тренделенбурга; предположительно это способствовало бы увеличению размеров ВЯВ, что, возможно, станет предметом дальнейшего изучения.
В целом в ходе работы была продемонстрирована высокая эффективность использования ультразвуковой навигации при катетеризации ВЯВ и ПкВ/ПмВ. Полученные результаты не противоречат современным исследованиям и экспертным заключениям, ранее опубликованным в литературе в данной области [1, 2, 5–9]. Также результаты подтверждают необходимость для анестезиолога владеть методикой пункции и катетеризации под ультразвуковым контролем, что должно быть предусмотрено и реализовано у ординаторов при обучении по специальности «анестезиология и реаниматология» [10, 16, 17].
Заключение
На фоне проводимой инфузионной терапии через периферический венозный катетер при всех степенях шока условия для пункции и катетеризации ПкВ/ПмВ были лучше по сравнению с ВЯВ. Пункция ПкВ/ПмВ при шоке II и III степеней приводит к меньшему количеству проходов иглой.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено независимым Этическим комитетом при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 203 от 20.03.2018).
Ethics approval. The study was approved by the independent Ethics Committee at the Military Medical Academy (reference number 203-20.03.2018).
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.
