Септический шок в акушерстве: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Аннотация

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по септическому шоку в акушерстве, утвержденных Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2022 г. Актуальность проблемы связана с высокими показателями летальности и заболеваемости от сепсиса и септического шока в акушерстве. Последовательно представлены основные вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, методов лабораторной и инструментальной диагностики, особенности применения шкал qSOFA, SOFA, MOEWS, SOS, MEWC, IMEWS для верификации сепсиса. В статье представлена стартовая интенсивная терапия (первые 6–12 ч) лечения септического шока в акушерстве с учетом особенностей организма беременной женщины. Описана стратегия назначения вазопрессоров (норэпинефрин, фенилэфрин, эпинефрин), инотропных препаратов (добутамин), представлены антибиотики и оптимальные схемы антибактериальной терапии, особенности инфузионной и адъювантной терапии. Обсуждены вопросы хирургического лечения очага инфекции и показания к гистерэктомии, а также организация медицинской помощи и реабилитация пациенток, перенесших сепсис и септический шок. Описаны основные принципы профилактики развития сепсиса и септического шока в акушерстве. Представлены критерии качества оказания медицинской помощи пациенткам с септическим шоком и алгоритмы действий врача при диагностике и интенсивной терапии пациенток с септическим шоком в акушерстве.

1. Краткая информация по септическому шоку в акушерстве

1.1. Определение септического шока в акушерстве

За последние 30 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) [1–3] поменялось определение сепсиса и септического шока, и на основе определения «Сепсис-3» Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. дала определение сепсиса в акушерстве: «Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [5–7].

Септический шок — наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода [1, 4]. Синдром токсического шока, вызываемый экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка: синдром стафилококкового токсического шока (Staphylococcal toxic shock syndrome — TSS) и синдром стрептококкового токсического шока (Модифицированное определение CDC 2010) Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) — в настоящее время включен в определение септического шока.

Критерии септического шока включают:

• достижение среднего артериального давления (АДср) ≥ 65 мм рт. ст. назначением вазопрессоров при отсутствии эффекта от адекватной инфузионной терапии;
• увеличение концентрации лактата плазмы крови > 2,0 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1.2. Этиология и патогенез септического шока в акушерстве

Есть острая необходимость продолжать исследования по расшифровке того, как более глубокое понимание патофизиологии инфекции при беременности может привести к улучшению материнских и перинатальных исходов. Уникальная физиология беременности, иммунологические, гормональные, питательные и поведенческие изменения, приводящие к изменениям восприимчивости к патогенным агентам, часто вызывают рост гнойно-септической заболеваемости, материнской и перинатальной смертности [8].

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение) [6, 9, 10].

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве представлены в табл. 1 [10–13].

Таблица 1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве
Table 1. Major risk factors for sepsis and septic shock in obstetrics

Инфекции, связанные с беременностью и/или связанных с беременностью хирургических процедур	Хориоамнионит Послеродовой эндометрит Септический аборт Септический тромбофлебит Послеродовой сепсис Инфекция послеоперационной раны Инфекция после эпизиотомии Некротический фасциит Тазовый абсцесс Инфицирование шва на шейке матки Амниоцентез — септический аборт Кордоцентез
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности	Инфекция нижних мочевыводящих путей Пиелонефрит Малярия Листериоз Вирусный гепатит (Е) Пневмония Кокцидиоидомикоз Аспирационная пневмония
Непредвиденные инфекции во время беременности	Внебольничная пневмония Инфекции, связанные с вирусом иммунодефицита человека Токсоплазмоз Цитомегалия Желудочно-кишечные инфекции Диссеминированная герпетическая инфекция Внутрибольничная пневмония
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии	Вентилятор-ассоциированная пневмония Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов Инфекции кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны

По данным Глобального исследования материнского сепсиса (Global Maternal Sepsis Study Research Group — GLOSS), наиболее распространенными источниками материнских инфекций были генитальные (эндометрит и хориоамнионит) или мочевые пути, кожа или мягкие ткани, дыхательные пути и аборты. Наиболее распространенными источниками инфекции, приводящей к осложнениям или тяжелым материнским исходам, были эндометрит, кожа или мягкие ткани, а также связанные с абортом [14, 15]. Факторы риска материнского сепсиса [16] представлены в табл. 2.

Таблица 2. Факторы риска материнского сепсиса
Table 2. Risk factors for maternal sepsis

Факторы пациентки

Акушерские факторы

Ожирение Иммунодефицит или терапия иммунодепрессантом Анемия Нарушенная толерантность к глюкозе Выделения из влагалища Инфекция тазовых органов Носительство стрептококка группы В Контакт с больными стрептококковой инфекцией Возраст старше 35 лет Неблагоприятный социально-экономический фон Застойная сердечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Хроническая печеночная недостаточность Системная красная волчанка

Кесарево сечение Сохраненные продукты зачатия Преждевременный разрыв плодных оболочек Многорожавшие Шов на шейке матки Амниоцентез или другие агрессивные процедуры Разрывы промежности Раневая гематома

Примеры факторов риска инвазивного кандидоза [17]:

• множественная колонизация грибами рода Candida;
• нейтропения;
• иммуносупрессия;
• тяжесть заболевания (высокий балл по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II));
• увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии;
• центральные венозные катетеры и другие внутрисосудистые устройства;
• лица, употребляющие инъекционные наркотики;
• полное парентеральное питание;
• применение антибиотиков;
• перфорации желудочно-кишечного тракта или несостоятельность анастомозов;
• неотложная желудочно-кишечная или гепатобилиарная хирургия;
• острая почечная недостаточность и почечная заместительная терапия;
• распространенные ожоги;
• предшествующая операция;
• ВИЧ-инфекция;
• трансплантация солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток;
• высокие дозы терапии глюкокортикостероидами;
• сахарный диабет.

Сепсис представляет собой нерегулируемый ответ хозяина на инфекцию, который приводит к значительной заболеваемости, а у пациентов с шоком, вызванным сепсисом, наблюдаются циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения, которые приводят к более высокой смертности [18, 19].

Со времен Weil M.H., Shubin H. (1971) [20] и до настоящего времени выделяют четыре типа шока: гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный и обструктивный [21]. Дистрибутивный (перераспределительный) шок представляет собой состояние относительной гиповолемии, возникающее в результате патологического перераспределения абсолютного внутрисосудистого объема и являющееся наиболее частой формой шока — до 66 % пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [22]. Причиной является либо потеря регуляции сосудистого тонуса при смещении объема внутри сосудистой системы, либо нарушение проницаемости сосудистой системы со смещением внутрисосудистого объема в интерстициальное пространство. Различают три подтипа шока: септический, анафилактический и нейрогенный. Септический шок — шок дистрибутивный, перераспределительный. Ядром патофизиологии является эндотелиальная дисфункция, которая вызывает нарушение регуляции тонуса сосудов, что приводит к вазодилатации, нарушению распределения и смещению объема в макро- и микроциркуляции, а также к повышению проницаемости сосудов (синдром капиллярной утечки). Часто бивентрикулярная инотропная дисфункция миокарда также присутствует в форме септической кардиомиопатии, которая приводит к смерти пациентов. Септический шок является смешанной формой различных патологий (гиповолемия, вазодилатация, нарушение сердечной функции и митохондриальная дисфункция) и обычно связан со сложными коагулопатиями.

Патофизиология синдрома токсического шока связана с патогенезом септического шока [23, 24].

Рефрактерный шок служит смертельным проявлением сердечно-сосудистой недостаточности, определяемой неадекватной гемодинамической реакцией на высокие дозы вазопрессорных препаратов. Примерно у 7 % тяжелобольных пациентов развивается рефрактерный шок, а кратковременная смертность превышает 50 %.

Центральной патофизиологической особенностью рефрактерного шока является нарушение сосудистого ответа на катехоламиновую стимуляцию (рис. 1). Снижение чувствительности к катехоламинам и неконтролируемая патологическая вазодилатация (вазоплегия) могут возникать из-за изменений в передаче сигналов рецепторов, метаболических нарушений и истощения эндогенных вазоактивных гормонов [25–30].

Рис. 1. Патогенез формирования рефрактерного септического шока
Fig. 1. Pathogenesis of the formation of refractory septic shock АТФ — аденозинтрифосфорная кислота; NO — оксид азота.
АТФ — adenosine triphosphoric acid, NO — nitric oxide.

1.3. Эпидемиология септического шока в акушерстве

В 2017 г. ВОЗ возглавила Глобальное исследование материнского сепсиса (GLOSS) и кампанию по повышению осведомленности в медицинских учреждениях из 52 стран мира под эгидой «Глобальной инициативы по сепсису матерей и новорожденных» [14, 15] и в ответ на резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения по сепсису [31]. Цель исследования заключалась в улучшении понимания эпидемиологии и предикторов материнских инфекций и сепсиса в медицинских учреждениях, а также текущего ведения и связанных с ним факторов. Внутригоспитальные смертельные случаи среди женщин с тяжелыми материнскими исходами, связанными с инфекцией, составили 7 %. Более высокая смертность была выявлена в странах с низким уровнем дохода (15 %) и уровнем дохода ниже среднего (7 %), чем в странах с уровнем дохода выше среднего (1 %). Инфекция была определена основной причиной, включая прямые и косвенные инфекции, или она способствовала более чем половине случаев внутригоспитальных смертей, которые произошли в течение недели после диагностики [14].

Инфекция является важной предотвратимой причиной материнской заболеваемости [32], а связанный с беременностью сепсис является причиной материнской смертности в 10,7 % (95% ДИ 5,9–18,6) [33]. Однако частота материнской инфекции описана плохо, и, насколько нам известно, она остается одной из основных причин материнской смертности — до 11 % [34]. Совокупная заболеваемость в высококачественных исследованиях составила 3,9 % (95 % ДИ 1,8–6,8 %) для хориоамнионита, 1,6 % (95 % ДИ 0,9–2,5 %) для эндометрита, 1,2 % (95 % ДИ 1,0–1,5 %) для раневой инфекции, 0,05 % (95 % ДИ 0,03–0,07 %) для сепсиса и 1,1 % (95 % ДИ 0,3–2,4 %) для материнской перипартальной инфекции [35].

Последние данные ВОЗ и GLOSS 2019 г. (статистические данные в 21 регионе и в 204 странах/территориях с 1999 по 2019 г.) оценивают почти 21 млн случаев заболевания и 17 тыс. смертей от материнского сепсиса и других материнских инфекций во всем мире. Ежегодно 1 млн неонатальных смертей связан с материнскими инфекциями или сепсисом. Растущее бремя и тенденции к росту тяжелой материнской заболеваемости в нескольких странах и регионах вызывают озабоченность, что создает серьезную проблему для материнского здоровья [36].

В США материнский сепсис является четвертой по значимости причиной материнской смертности (0,04 % родов), но на его долю приходится 23 % всех смертей. Современные данные показывают, что 63 % материнских смертей от сепсиса можно предотвратить и что на каждую материнскую смерть приходится 50 женщин, у которых сепсис вызывает опасные для жизни заболевания. Таким образом, раннее распознавание, целесообразная оценка и соответствующее лечение материнского сепсиса необходимы для снижения тяжелой заболеваемости и смертности [14].

Во Франции за период 2013–2015 гг. материнская смертность от инфекций составила 10 % всех прямых материнских смертей и 13 % — косвенных. Количество материнских смертей от генитальной инфекции (n = 21) по сравнению с предыдущим трехлетним периодом удвоилось, при этом за период 2013–2015 гг. произошло 11 смертей (синдром послеродового токсического шока, n = 6 [из них Streptococcus группы A были вызваны 4 случая]; сепсис как следствие внутриутробной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, n = 5) [37].

В Ирландии на одну смерть от сепсиса, связанного с беременностью, приходилось 92 случая септического шока и 9005 госпитализаций по поводу акушерского сепсиса [38].

При внешнем контроле качества от Qualitätsbüro Berlin предоставлены данные о материнской смертности в берлинских больницах с 2007 по 2020 г.; сепсис как причина материнской смертности указан в 15,8 % случаев [39].

В систематическом обзоре, куда были включены 82 статьи из более чем 30 стран, в общей сложности 3 699 697 случаев живорождения, 37 191 критический случай и 4029 случаев материнской смертности. В структуре «near miss» сепсис составляет 7,5 % [40].

Частота послеродового сепсиса, связанного со Streptococcus группы A (GAS, S. pyogenes), в 89 раз выше у беременных и женщин в послеродовом периоде по сравнению с небеременными женщинами [41, 42].

Исследования показали, что тяжелый сепсис является важной причиной экстренной послеродовой гистерэктомии, когда тяжелое воспаление часто сочетается со значительным некрозом тканей матки [43].

В России материнская смертность, связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре материнской смертности имеет тенденцию к неуклонному росту.

Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

1.4. Особенности кодирования септического шока в акушерстве по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O85 Послеродовой сепсис.

R57.2 Септический шок.

1.5. Классификация септического шока в акушерстве

В настоящее время можно выделить только две формы: септический шок и рефрактерный септический шок [1].

В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

1.6. Клиническая картина септического шока в акушерстве

Развитие шока несет непосредственную угрозу жизни женщины, плода и новорожденного, и выявление любых клинико-лабораторных признаков, указывающих на тип шока и его этиологию, имеет решающее значение для успешной интенсивной терапии. В случае септического шока определяющее значение будет иметь клиническая картина сепсиса (см. табл. 2) и других гнойно-септических осложнений в акушерстве.

При появлении у беременных женщин, рожениц и родильниц клинической картины шока в виде артериальной гипотонии и увеличения уровня лактата рекомендуется установить тип шока и его этиологию для построения оптимальной интенсивной терапии. Начальная терапия кардиогенного, гиповолемического, обструктивного и дистрибутивного шоков принципиально различается, и быстрое определение типа и этиологии шока с проведением соответствующей интенсивной терапии будет во многом определять исход заболевания для матери, плода и новорожденного. Для решения этой задачи должны использоваться все доступные методы. Септический шок относится к дистрибутивному типу шока [1, 2, 6, 18, 19, 22, 23]. Клинико-лабораторные критерии диагностики сепсиса (определение «Сепсис-2») [3] представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-лабораторные критерии диагностики сепсиса
Table 3. Clinical and laboratory criteria for the diagnosis of sepsis

Критерии	Клинико-лабораторные проявления
Инфекция, подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего
Общие параметры	Лихорадка (> 38,3 °C) Гипотермия (< 36,0 °C) Частота сердечных сокращений > 90/мин или более чем в 2 раза выше нормы для данного возраста Одышка Нарушения сознания или психики Существенный отек или положительный баланс жидкости (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (глюкоза в плазме > 140 мг/дл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета
Показатели воспалительной реакции	Лейкоцитоз > 12 000/л Лейкопения < 4000/л Нормальное количество лейкоцитов при незрелых формах > 10 % C-реактивный белок в плазме более чем в 2 раза выше нормы Прокальцитонин в плазме более чем в 2 раза выше нормы
Показатели перфузии тканей	Гиперлактатемия (> 1,0 ммоль/л) Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»
Показатели гемодинамики	Артериальная гипотония (АДсист < 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм рт. ст., или АДсист снижается на 40 мм рт. ст. у взрослых или в 2 раза меньше возрастной нормы)
Показатели органной дисфункции	Артериальная гипоксемия (респираторный коэффициент (PaO2/FiO2) < 300) Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч по крайней мере в течение 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию) Увеличение креатинина > 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л Нарушения гемостаза (международное нормализованное отношение > 1,5 или активированное частичное тромбопластиновое время > 60 с) Парез кишечника Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 × 109/л) Гипербилирубинемия (общий билирубин > 4 мг/дл или 70 мкмоль/л)

2. Диагностика септического шока в акушерстве, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Приоритетность создания и проверки инструментов, позволяющих разработать четкие и стандартизированные диагностические критерии материнского сепсиса и септического шока в соответствии с изменениями, присущими беременности, соответствует высокоэффективным стратегиям уменьшения воздействия этих состояний на здоровье матерей во всем мире [44]. Непосредственная диагностика шока как гемодинамической катастрофы со снижением АД, и гипоперфузией и гипоксией тканей несложна, а вот уточнение формы шока и его этиологии представляет собой уже более сложную задачу. Приведенные далее критерии диагностики в большей степени относятся к гнойно-септическим заболеваниям и сепсису, что принципиально важно для верификации этиологии шока и оптимального построения интенсивной терапии.

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез:

• перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, связанные с беременностью и родами, гинекологическими заболеваниями;
• наличие очага хронической или острой инфекции;
• иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, наркомания, онкология, заболевания крови, пониженное питание и т. д.);
• инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства;
• длительный прием антибактериальных препаратов;
• длительный прием кортикостероидов;
• длительная госпитализация (> 7 сут);
• преждевременный разрыв плодных оболочек.

Жалобы на:

• головокружение, дезориентацию, слабость;
• одышку;
• боль или дискомфорт различной локализации;
• потливость;
• появление не обесцвечивающейся сыпи на коже;
• выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом;
• лихорадку, озноб, чувство жара;
• учащенное сердцебиение;
• снижение мочеотделения;
• жидкий стул.

2.2. Физикальное обследование

• Изменение психического статуса.
• Гипер- или гипотермия (> 38 °С или < 36 °С).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) > 90/мин.
• Частота дыхания > 25/мин.
• АДсист 90 мм рт. ст. или менее либо АДсист > 40 мм рт. ст. ниже нормы.
• Увеличение индекса шока (отношение ЧСС к АДсист) > 1,0.
• Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации — менее чем 0,5 мл/кг/ч).
• Мраморный или пепельный кожный покров. Симптом «белого пятна» (норма — не более 3 с) является сильным предиктором летального исхода при септическом шоке, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где использование других биомаркеров иногда может быть затруднено (увеличение > 4,5 с при поступлении и > 3,5 с через 6 ч) [45].
• Цианоз кожи, губ или языка.
• Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.
• Гнойные выделения из родовых путей.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Общий анализ крови, мочи, биохимические параметры.
• Лейкоциты крови > 12,0 × 10⁹/мл или < 4,0 × 10⁹/мл либо незрелых форм > 10 %.
• С-реактивный белок (> 5,0 мг/л) определить в течение первого часа [46–48].
• Прокальцитонин (> 0,5 нг/мл) определить в течение первого часа, в динамике лечения и определения времени отмены антибактериальной терапии [47, 48]. Диагностические критерии уровня прокальцитонина представлены в табл. 4.

• Уровень лактата в крови (> 4,0 ммоль/л) определить в течение первого часа и в динамике лечения [50, 51].
• Количество тромбоцитов (тромбоцитопения < 150 × 10⁹/л) [52–54].
• Пробы для бактериологического исследования (различные среды и локализации) для выявления возбудителя (до начала антибактериальной терапии) [47, 55].

Таблица 4. Диагностические критерии уровня прокальцитонина
Table 4. Diagnostic criteria for procalcitonin levels

Уровень прокальцитонина (ПКТ)	Клиническое значение
< 0,5 нг/мл	Системная инфекция маловероятна
0,5 нг/мл ≤ ПКТ < 2 нг/мл	Возможна системная инфекция
2 нг/мл ≤ ПКТ < 10 нг/мл	Системная инфекция вероятна, если неизвестны другие причины
≥ 10 нг/мл	Системная воспалительная реакция почти исключительно по причине сепсиса или септического шока

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Применение любых инструментальных методов исследования во время беременности должно рассматриваться в первую очередь с точки зрения безопасности для плода, однако при угрожающих жизни матери критических состояниях (сепсис, септический шок, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, шок и т. д.) вопрос о проведении диагностических процедур решается индивидуально [56]. Выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции и должен быть выполнен в максимально сжатые сроки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время нет никаких доказательств, что диагностическое УЗИ во время беременности оказывает вредное воздействие на плод [57, 58]. При проведении УЗИ необходимо следить, чтобы механические и тепловые индексы были < 1,0 [59]. Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита. Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т. к. не обладает высокой чувствительностью. При выявлении каких-либо клинических или эхо-графических признаков эндометрита после самопроизвольных, и особенно оперативных, родов всем пациенткам показано проведение гистероскопии [60, 61]. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4 % и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100 %).

Эхокардиография. Позволяет выявить септическую миокардиальную дисфункцию и своевременно назначить инотропные препараты, а также контролировать инфузионную терапию для профилактики объемной перегрузки жидкостью [62].

Магнитно-резонансная томография. Без внутривенного введения контраста гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности [63–66].

Рентгенологические исследования. Точный диагноз очага инфекции должен быть приоритетным перед возможными побочными эффектами радиации. Совокупная доза облучения должна быть ограничена 0,05–0,1 Гр во время беременности. Современная компьютерная томография обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть разумно использована во время беременности и лактации. Введение радионуклидов для диагностических исследований, как правило, безопасно для матери и плода [67, 68].

2.5. Иные диагностические исследования

Выявление критериев полиорганной недостаточности относится к высоким факторам риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса.

Для каждой рекомендации приведены уровень достоверности доказательств (УДД) и уровень убедительности рекомендации (УУР).

Рекомендация 1.Беременным женщинам, роженицам и родильницам при подозрении на сепсис не рекомендуется оценивать только критерии системной воспалительной реакции (СВР) для скрининга и предиктора неблагоприятного исхода в связи с новыми критериями диагностики сепсиса (Сепсис-3) [7, 70–74] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий.Безусловно, в общей практике для раннего выявления пациенток с высоким риском неблагоприятного исхода необходимо продолжать использовать критерии синдрома системной воспалительной реакции (СВР, SIRS), которые показали свою информативность, но не всегда высокую специфичность [75–78].

Критерии системной воспалительной реакции:

• температура тела > 38 °С или < 36 °С;
• ЧСС > 90/мин;
• частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ < 32 мм рт. ст.);
• лейкоциты крови > 12 × 10⁹/мл или < 4 × 10⁹/мл или незрелых форм > 10 %.

Однако за исключением температуры остальные критерии СВР могут совпадать с физиологическими изменениями во время беременности и в послеродовом периоде, и СВР не является полезным инструментом скрининга инфекций и сепсиса в ближайшем послеродовом периоде. При использовании же СВР в акушерстве наилучшие пороговые значения были следующие: температура 38,2 °С, отношение шансов (ОШ) 4,1 (1,8–9,0); ЧСС 120 уд/мин, ОШ 2,9 (1,2–7,4); частота дыхания 22 уд/мин, ОШ 4,1 (1,6–10,1); количество лейкоцитов 16 100/мкл, ОШ 3,5 (1,6–7,6)[72].

Рекомендация 2. Беременным женщинам, роженицам и родильницам при подозрении на сепсис для оценки вероятности неблагоприятного исхода рекомендуется использовать модифицированную для акушерства шкалу Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) [6, 73, 79–81] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Определение «Сепсис-3» вводит шкалу Quick Sequential Organ Failure Assessment Score (qSOFA) как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1, 81].

Шкала qSOFA (быстрая SOFA) предназначена для использования вне палаты интенсивной терапии и включает следующие критерии:

• дыхание > 22/мин;
• изменения сознания по шкале комы Глазго < 13 баллов;
• АДсист < 100 мм рт. ст.

Между тем физиологические изменения в организме женщины во время беременности и в послеродовом периоде потребовали изменить значения критериев шкалы qSOFA для повышения диагностической информативности, и Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ) предложили модифицированную для акушерства шкалу qSOFA [6]:

• дыхание > 25/мин;
• изменение ментального статуса;
• АДсист < 90 мм рт. ст.

Еще один вариант cпецифичной для беременности модификации qSOFA-P (чувствительность = 0,79 и специфичность = 0,74) предложили Cagino S.G. и соавт. [80]:

• частота дыхания > 35 вдохов/мин;
• АДсист < 85 мм рт. ст.;
• изменение ментального статуса.

Рекомендация 3.Беременным женщинам, роженицам и родильницам диагностику и оценку степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке рекомендуется проводить по шкале Sequential Organ Failure Assessmen (SOFA) или по модифицированной шкале SOFA в акушерстве [6, 82, 83] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Шкала SOFA является общепринятой шкалой оценки полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке [1].

Есть вариант модифицированной шкалы SOFA в акушерстве, которая также может использоваться для этой цели [6].

В качестве дополнительных диагностических инструментов [84] у беременных женщин, рожениц и родильниц с подозрением на сепсис могут использоваться адаптированные для акушерства шкалы Modified Obstetric Early Warning Scoring Systems (MOEWS)[85–87], Sepsis in Obstetrics Score (SOS)[86, 88, 89], Maternal Safety&s Maternal Early Warning Criteria (MEWC)[90, 91], Irish Maternity Early Warning System (IMEWS)[92, 93]. Сравнение некоторых шкал для оценки степени тяжести состояния пациенток представлено в табл. 5 [94].

Таблица 5. Сравнение шкал классификации чрезвычайных ситуаций, применяемых в акушерстве
Table 5. Comparison of emergency classification scales used in obstetrics

Шкала Параметры	SOS (Sepsis in Obstetrics Score)	MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System)	MEWS (Modified Early Warning System)	REMS (Rapid Emergency Medicine Score)
Специально для акушерских пациенток	Да	Да	Нет	Нет
Оценка параметров	Температура АДсист ЧСС Частота дыхания SpO2 (%) Лейкоциты Незрелые формы нейтрофилов, % Лактат плазмы крови (ммоль/л)	Температура АДсист АДдиаст ЧСС Частота дыхания Состояние сознания % кислорода, для SpO2 > 95 %	Температура АДсист ЧСС Частота дыхания Состояние сознания	Возраст ЧСС Частота дыхания Среднее АД Шкала комы Глазго SpO2 (%)
Чувствительность, %	88,9	89	100	77,8
Специфичность, %	99,2	79	77,6	90,3

3. Лечение септического шока в акушерстве, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Профилактика, ранняя диагностика и оперативное лечение сепсиса являются ключевыми факторами снижения связанных с этим заболеваемости и смертности, как это отражено в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2017 г. о сепсисе [31].

3.1. Консервативное лечение

Обновление рекомендаций по лечению сепсиса было опубликовано Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2018 и 2021 гг. Рекомендации, связанные с 3 ч и 6 ч, были реструктурированы и объединены в пакет 1 ч. Рекомендации всесторонне сосредоточены на диагностических и терапевтических мерах, которые должны быть выполнены в течение 1 ч после распознавания сепсиса [50, 94, 96–100].

Рекомендация 4. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком в течение 1 ч рекомендуется начать лечение антибиотиком (одним или двумя препаратами) широкого спектра действия для проведения этиотропной антибактериальной терапии [95, 102, 103, 105–113] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Сроки назначения антибиотиков у пациентов с опасными для жизни инфекциями, включая сепсис и септический шок, в настоящее время признаны одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость в этой популяции. Раннее введение соответствующих противомикробных препаратов является одним из наиболее эффективных мероприятий по снижению смертности у больных сепсисом [94, 99, 100, 102, 104, 114]. Поэтому введение антибиотиков пациентам с сепсисом или септическим шоком следует рассматривать как неотложную ситуацию. У лиц, которым при серьезных инфекциях антибиотики назначены с опозданием, смертность может увеличиться вдвое или более. Кроме того, сроки назначения соответствующей целенаправленной схемы антибиотиков на основе восприимчивости in vitro также влияют на выживаемость пациенток. Таким образом, важно не только раннее эмпирическое назначение антибиотиков, но и выбор этих препаратов [115].

С поправкой на тяжесть заболевания каждый час, отложенный до первоначального введения антибиотиков, был связан с увеличением прогрессирования до септического шока на 4,0 % за каждый час [116].

Среди больных с септическим шоком, получавших антибиотики в течение 3 ч, отмечалось повышение риска летального исхода на 35 % (р = 0,042) на каждый 1 ч отсрочки введения антибиотиков, но у больных без шока такой тенденции не наблюдалось [103].

Задержка с применением антибиотика позднее первого часа удваивала летальность [71, 114]. Каждый час задержки адекватного антибиотика снижает выживаемость пациенток [117], а через 36 ч начатая терапия антибиотиками практически не влияет на выживаемость.

Ведущие международные акушерские ассоциации (Американский колледж акушеров и гинекологов — ACOG; Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов — RANZCOG; Королевский колледж акушеров и гинекологов — RCOG; , Королевский колледж врачей Ирландии Институт акушеров и гинекологов — RCPI; Общество медицины матери и плода — SMFM; Общество акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии — SOMANZ; ВОЗ)[118]поддерживают применение антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа.

Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.

Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в I триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии пациентки тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

На эффективность, дозу и кратность введения антибактериальных препаратов оказывают влияние физиологические изменения во время беременности: уменьшается площадь под кривой, описывающей зависимость концентрации препарата в крови от времени (AUC), увеличивается объем распределения (Vd), снижается максимальная концентрация препарата в плазме крови (Cmax), увеличивается клиренс препарата почками (Cl), уменьшается время, за которое из организма выводится 50 % препарата (Т1/2)[119].

В руководстве по антибактериальной терапии The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2021 [120] в качестве стартовой терапии антибиотиками широкого спектра действия при сепсисе и септическом шоке рекомендуются следующие препараты (суточные дозы):

Внутривенно: Имипинем 0,5 г каждые 6 ч, или биапенем 0,6 мг каждые 12 ч, или меропенем 1,0 г каждые 8 ч, или пиперациллин/тазобактам 3,375 г инфузия 4 ч через 8 ч в сочетании с ванкомицином 400–600 мкг/мл/ч или линезолидом 600 мг каждые 12 ч.

Альтернативная схема: даптомицин 8–10 мг/кг/сут в сочетании с цефепимом 2,0 г каждые 12 ч, или цефепим/сульбактам 4,0 г каждые 12 ч, или пиперациллином/тазобактамом 3,375 г инфузия 4 ч через 8 ч.

Также может использоваться цефтазидим/авибактам при наличии риска KPC (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase).

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), при наличии устойчивой грамотрицательной микрофлоры и клинических проявлений сепсиса или септического шока пациентке требуется дополнительно назначить инфузионную терапию (в течение 30–60 мин) и начать ингаляцию препаратом колистиметат натрия в высокой дозировке (колистиметат натрия 160 мг) с однократной нагрузочной дозой, эквивалентной 8–10 млн ЕД препарата, начать ингаляционно вводить поддерживающую дозу (8–10 млн ЕД/сут) через 12–24 ч [121].

При синдроме стафилококкового токсического шока (St. aureus): нафициллин/оксациллин 2,0 г каждые 4 ч, ванкомицин 400–600 мкг/мл/ч, клиндамицин 600–900 мг каждые 8 ч. В качестве альтернативы: цефазолин 1,0–2,0 г каждые 8 ч, даптомицин 6 мг/кг/сут.

При синдроме стрептококкового токсического шока (S. pyogenus A,B,C y G): бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг каждые 8 ч. Альтернативная схема: цефтриаксон 2,0 г/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг каждые 8 ч.

У пациенток с высокими факторами риска инвазивного кандидоза необходимо в рамках эмпирической антибактериальной терапии назначать антимикотические препараты [99].

Рекомендация 5. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать внутривенную инфузию регуляторов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (кристаллоидов) из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 3 ч после начала лечения для устранения гиповолемии и стабилизации гемодинамики [122–130] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарий. Своевременная эффективная инфузионная терапия имеет решающее значение для стабилизации индуцированной сепсисом гипоперфузии тканей при сепсисе и септическом шоке [99, 100]. Даже применение вазопрессоров при септическом шоке согласно инструкции к препаратам требует предварительного устранения гиповолемии. В рандомизированных контролируемых исследованиях нет доказательств того, что реанимация с использованием заменителей плазмы и других компонентов крови (синтетические коллоиды) снижает риск смерти по сравнению с использованием кристаллоидов у пациентов в критическом состоянии. Использование гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), декстранов, альбумина, свежезамороженной плазмы (СЗП) и желатинов по сравнению с кристаллоидами, вероятно, практически не влияет на летальность [131, 132].

Препараты ГЭК при сепсисе и септическом шоке противопоказаны¹ [131].

Выбор между сбалансированными кристаллоидными растворами и раствором натрия хлорида 0,9 % по-прежнему однозначно не обоснован как при критических состояниях, так и при сепсисе и септическом шоке. В ряде исследований показано, что по сравнению с раствором натрия хлорида 0,9 % сбалансированные кристаллоиды не смогли снизить риск повреждения почек в первые 30 сут, 30-дневную смертность, смертность в ОРИТ и внутрибольничную смертность, не смогли уменьшить продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность пребывания в больнице, уровень креатинина и потребность в заместительной почечной терапии среди детей и взрослых в критическом состоянии [133–136]. В других исследованиях (и в руководствах [99, 100]) предпочтение отдается сбалансированным растворам кристаллоидов [137–139].

Также остается дискутабельным вопрос об объеме инфузионной терапии: рестриктивной или либеральной стратегии. Несколько исследований показали связь между положительным балансом жидкости и повышенной летальностью у пациентов с септическим шоком. С другой стороны, не установлена связь рестриктивного или стандартного объема инфузионной терапии и 90-суточной летальности у взрослых пациентов с септическим шоком [140–142]. Оптимально — определять объем инфузионной терапии индивидуально с учетом локализации очага инфекции и структуры полиорганной недостаточности (особенно при остром респираторном дистресс-синдроме и пневмонии). Оценка ответа на инфузию с помощью УЗИ [143–145](и других методов) позволит выбрать оптимальный объем в каждом конкретном случае и избежать перегрузки жидкостью [146–149].

Для оценки ответа на инфузию могут использоваться различные методы у пациенток на спонтанном дыхании и на искусственной вентиляции легких (изменение диаметра нижней полой вены, тест пассивного поднятия ног (PLR) и т. д.), но следует учитывать, что центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии имеют очень низкую информативность для планирования объема инфузионной терапии. Выбор метода может быть ограничен возможностями медицинской организации [100, 147].

Ведущие международные акушерские ассоциации (ACOG, RANZCOG, RCOG, RCPI, SMFM, SOMANZ, ВОЗ)[117] поддерживают применение кристаллоидов для стартовой инфузионной терапии септического шока.

При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использована инфузия 5 % раствора альбумина при отсутствии эффекта от других мероприятий по стабилизации гемодинамики [150, 151].

Рекомендация 6. У беременных женщин, рожениц и родильниц в течение первого часа после диагностики септического шока при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии рекомендуется подключить адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета) для повышения тонуса сосудов и стабилизации гемодинамики [127, 152–157] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. В полном соответствии с механизмом развития дистрибутивного септического шока (снижением тонуса сосудов) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-) для достижения целевого значения АДср > 65 мм рт .ст. Препарат первой линии — норэпинефрин в дозе 0,1–0,3 мкг/кг/мин (50–100 мкг/мин). К препаратам второй линии относится эпинефрин в дозе 5–60 мкг/мин, фенилэфрин в дозе 50–100 мкг болюс (0,1–1,5 мкг/кг/мин)[158–160]. Инфузия адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) начинается с минимальной дозы. Задержка с началом введения норэпинефрина при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза [161]. Дофамин в дозах 1–5 мкг/кг/мин, 5–15 мкг/кг/мин и 20–50 мкг/кг/мин используется крайне редко для коррекции гемодинамики при септическом шоке. Дозы вазопрессоров, эквивалентные стартовой дозе норэпинефрина при септическом шоке, представлены в табл. 6 [162, 163]. При рефрактерном септическом шоке и потере чувствительности к катехоламинам допустимо использование терлипрессина в дозе 1,3 мкг/кг/ч (20–160 мкг/ч).

Таблица 6. Дозы вазопрессоров, эквивалентные стартовой дозе норэпинефрина при септическом шоке
Table 6. Doses of vasopressors equivalent to the starting dose of norepinephrine in septic shock

Препарат	Доза	Доза, эквивалентная дозе норэпинефрина
Норэпинефрин	0,1 мг/кг/мин	0,1 мг/кг/мин
Фенилэфрин	1 мг/кг/мин	0,1 мг/кг/мин
Эпинефрин	0,1 мг/кг/мин	0,1 мг/кг/мин
Дофамин	15 мг/кг/мин	0,1 мг/кг/мин

При диагностике септического шока на догоспитальном этапе у беременных женщин, рожениц и родильниц допускается применение норэпинефрина до поступления пациентки в стационар [164, 165].

Вазопрессоры могут вводиться в периферическую вену в течение короткого промежутка времени (< 6 ч) до обеспечения центрального венозного доступа. Задержка начала введения вазопрессоров и достижения АДср 65 мм рт. ст. связана с повышенной смертностью [99, 161].

Ведущие международные акушерские ассоциации (ACOG, RANZCOG, RCOG, RCPI, SMFM, SOMANZ, ВОЗ)[117]поддерживают применение норэпинефрина как препарата первой линии для стабилизации гемодинамики при септическом шоке.

Рекомендация 7. У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при сохраняющейся артериальной гипотонии и септической дисфункции миокарда со снижением сердечного выброса на фоне адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) рекомендуется применение бета-адреномиметика добутамина гидрохлорида на фоне норэпинефрина или инфузия эпинефрина для увеличения сердечного выброса [166–170] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Септическая дисфункция миокарда признана важным фактором гемодинамической нестабильности при септическом шоке [171]. Она может проявляться в нескольких формах и влиять на оба желудочка через первичное повреждение клеток миокарда [172, 173]. Частота септической дисфункции миокарда у пациентов с сепсисом может достигать 30 % с более высокой госпитальной летальностью, чем без нее [127, 174]. При снижении сердечного индекса < 2,5 л/мин/м² к терапии подключают бета-адреномиметик — добутамина гидрохлорид в дозе 2–20 мкг/кг/мин. Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений [99, 100]. При невозможности использования добутамина гидрохлорида или потере чувствительности к катехоламинам допустимо использовать препарат группы сердечных гликозидов и негликозидных кардиотонических средств — левосимендан в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин, но его влияние на летальность при септическом шоке не доказано [175–177].

Рекомендация 8. У беременных женщин, рожениц и родильниц с рефрактерным септическим шоком рекомендуется использовать гидрокортизон в дозе 200 мг/сут (четыре болюсных введения или в виде постоянной инфузии течение суток) [178–188] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики с развитием рефрактерного септического шока к терапии, подключают глюкокортикостероиды: оптимально гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сут [99, 100]. После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Глюкокортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Глюкокортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Во время септического шока сверхактивный иммунный ответ приводит к гипервоспалительному состоянию, вызывая вазодилатацию, гипотензию и снижение доставки кислорода к тканям. Следовательно, благодаря своим противовоспалительным свойствам глюкокортикостероиды являются привлекательным терапевтическим вариантом для лечения сепсис-опосредованной гипотензии. Было показано: кортикостероиды ингибируют ядерный фактор-κB, что приводит к снижению продукции интерлейкина (IL)-1, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли (TNF)-α и рецепторов TNF 1 и 2. Оксид азота (NO) является основным медиатором вызванной сепсисом вазодилатации, и было показано, что глюкокортикостероиды ингибируют индукцию NO-синтетазы, не влияя на конститутивную продукцию NO. Наряду с их ролью в модуляции иммунной системы глюкокортикостероиды повышают чувствительность к некоторым сосудосуживающим средствам. Хотя точный механизм неизвестен, он, по-видимому, связан с адренергическими рецепторами, поскольку было замечено, что введение глюкокортикостероидов повышает чувствительность к норадреналину у пациентов с септическим шоком и к фенилэфрину в исследованиях на животных. Кроме того, глюкокортикостероиды увеличивают продукцию ангиотензиногена, активность ангиотензинпревращающего фермента и плотность рецепторов ангиотензина 1-го типа, что приводит к повышенной чувствительности к вазоконстрикции, опосредованной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Глюкокортикостероиды также могут увеличивать активность рецепторов вазопрессина V1, что приводит к дальнейшему сужению сосудов [189].

При рефрактерном септическом шоке активно исследуются препараты, восстанавливающие различными путями тонус сосудов, но пока не вошедшие в рекомендации: кальция хлорид болюс: 1–2 г, инфузия 20–50 мг/кг/ч, натрия гидрокарбонат 1–2 мЭкв/кг, метиленовый синий: болюс 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, инфузия 0,25–1,00 мг/кг/ч, гидроксикобаламин: 5,0 г, аскорбиновая кислота: 25 мг/кг каждые 6 ч или 1,5 г каждые 6 ч, тиамин: 200 мг каждые 12 ч, а также вазопрессин и ангиотензин.

Рекомендация 9. У беременных женщин, рожениц и родильниц после диагностики септического шока рекомендуется проведение респираторной терапии (включая инвазивную ИВЛ) для поддержания SpO₂ > 94 % [190, 191, 193] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий. Респираторная терапия является стандартным методом лечения шока любой этиологии [194–199]. В зависимости от характера поражения легких при сепсисе и септическом шоке (ОРДС, пневмония) и состояния пациентки могут использоваться различные неинвазивные и инвазивные методы респираторной терапии: от ингаляции кислорода до ИВЛ. Обсуждение положительных и отрицательных сторон методов респираторной терапии отражено в других многочисленных руководствах [26, 105, 106, 197–199]. Однако септический шок — показание для инвазивной ИВЛ, тем более что при санации очага инфекции будет использована общая анестезия с ИВЛ и затем ИВЛ продолжена в послеоперационном периоде.

Рекомендация 10. У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при оперативном вмешательстве по санации очага инфекции рекомендуется использовать общую анестезию с ИВЛ [200–203] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Общая анестезия с высокой вероятностью потребуется при родоразрешении и других операциях у пациентки с сепсисом и септическим шоком — септический шок является показанием для проведения ИВЛ в периоперационном периоде. Принципы общей анестезии у акушерского пациента должны соблюдаться, а у пациентки с гемодинамической нестабильностью и шоком кетамин и фентанил являются препаратами выбора. При необходимости окситоцин следует вводить с использованием инфузионного насоса в течение 5 мин, чтобы избежать гемодинамической нестабильности [204]. Послеоперационную анальгезию следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациенток с сепсисом и септическим шоком нарушена почечная функция и система гемостаза, и они могут маскировать проявления инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к задержке лечения. Методы нейроаксиальной анестезии при септическом шоке противопоказаны.

3.2. Хирургическое лечение

Рекомендация 11. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком рекомендуется максимально быстро выявить и обеспечить контроль за очагом инфекции (при возможности — хирургическое лечение в первые 6 ч) [112, 205–209] (УДД — 1, УУР — А)

Комментарий. Время до хирургического контроля источника инфекции, наряду с адекватной антибактериальной терапией, играет важную роль в исходах сепсиса и септического шока [99, 100, 210], поскольку существует прямое увеличение смертности с каждой 6-часовой задержкой [211–215]. При вторичном перитоните эмпирическая антибактериальная терапия существенно не повлияла на выживаемость, и предполагается, что ранний контроль источника является более определяющим для результата [209].

У пациентов с абдоминальным сепсисом (перфоративные язвы желудочно-кишечного тракта) наблюдалось увеличение на 6 % шансов 90-суточной летальности на каждый час задержки оперативного лечения [216]. Необходимо как можно раньше (оптимально — в первые 6–12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет [99, 100, 205].

При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40 % случаев очаг инфекции не является очевидным, т. е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или о другом оперативном вмешательстве необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основным лечебным мероприятием, определяющим выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции:

• помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), тромбоцитопения) и их прогрессирование;
• диагностированный хориоамнионит с прогрессированием полиорганной недостаточности;
• рост уровня биомаркеров (уровень лактата, прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина и др.) в совокупности с клиникой прогрессирования критического состояния;
• антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки:

• верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.), это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;
• не прогрессирует полиорганная недостаточность — системные проявления септического процесса;
• нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки);
• не прогрессирует воспалительная реакция, что свидетельствует об эффективности интенсивной терапии;
• не увеличены биомаркеры сепсиса;
• живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!

3.3. Иное лечение

В формате данных методических рекомендаций, рассматривающих только стартовую, начальную (первые 12 ч) терапию септического шока, мы не касаемся всего многообразия методов интенсивной терапии сепсиса и септического шока, которые отражены в других руководствах, рассматривающих подробно дальнейшую поддерживающую терапию [99, 100]:

• профилактика венозных тромбоэмболических осложнений;
• почечная заместительная терапия;
• компоненты крови;
• нутритивная поддержка;
• седация, анальгезия, миоплегия;
• профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта (ингибиторы протонной помпы);
• экстракорпоральная мембранная оксигенация;
• сорбционные технологии (цитокинов, эндотоксина);
• коррекция ДВС-синдрома и сепсис-индуцированной коагулопатии;
• коррекция иммунных нарушений.

Безусловно, если стартовая начальная терапия септического шока в акушерстве должна начинаться немедленно после диагностики — в акушерских и гинекологических стационарах, то дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, располагающих широким спектром современных методов интенсивной терапии.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация пациенток, перенесших сепсис и септический шок, должна начинаться еще на этапе пребывания в ОРИТ², а в дальнейшем — проводиться в профильных гинекологических, хирургических и терапевтических отделениях в соответствии с нормативными документами³. В руководстве 2021 г. Surviving Sepsis Campaign у взрослых, переживших сепсис или септический шок, рекомендуется оценка и последующее наблюдение за физическими, когнитивными и эмоциональными проблемами после выписки из больницы.

Предлагается взрослых, переживших сепсис или септический шок, направлять в программу наблюдения за посткритическим заболеванием, если она доступна. Взрослых, переживших сепсис или септический шок, получающих искусственную вентиляцию легких в течение > 48 ч или пребывание в отделении интенсивной терапии в течение > 72 ч, предлагается направлять в программу реабилитации после госпитализации [99].

5. Профилактика септического шока в акушерстве и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Основная профилактика септического шока в акушерстве заключается в соблюдении санитарно-эпидемиологических требований и профилактике гнойно-септической заболеваемости в целом⁴. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в акушерстве отражено в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации, размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru/): «КР331_1. Преждевременные роды», «КР 639_1. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», «КР636_1. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», «КР638_1. Многоплодная беременность», «КР670_1. Выкидыш (самопроизвольный аборт)», «КР721_1. Привычный выкидыш», «КР719_1. Инфекция мочевых путей при беременности», «КР288_1. Нормальная беременность». Этот вопрос также рассмотрен в руководствах ВОЗ [217–220] и American College of Obstetricians and Gynecologists [221, 222]. В формате данных методических рекомендаций мы только приводим современные рекомендации по профилактическому применению антибиотиков без детализации УДД и УУР.

• Не рекомендуется плановая антибиотикопрофилактика во II или в III триместре для всех женщин с целью снижения инфекционной заболеваемости.
• Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами с интактными плодными оболочками.
• Рекомендуется интранатальное введение антибиотиков женщинам с колонизацией стрептококка группы В для профилактики ранней неонатальной инфекции.
• Рекомендуется назначение антибиотика женщинам с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек.
• Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с предродовым разрывом плодных оболочек в (или приближающемся) сроке родов.
• Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с окрашиванием околоплодных вод меконием.
• Регулярная антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам, перенесшим ручное удаление плаценты.
• Плановая антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам, перенесшим оперативные вагинальные роды.
• Регулярная антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам с разрывом промежности третьей или четвертой степени.
• Регулярная антибиотикопрофилактика не рекомендуется женщинам с эпизиотомией.
• Плановая антибиотикопрофилактика не рекомендуется женщинам с неосложненными вагинальными родами.
• Профилактика антибиотиками рекомендуется женщинам, проходящим плановое или экстренное кесарево сечение. Для кесарева сечения профилактические антибиотики следует назначать за 30–60 мин до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины.

6. Организация оказания медицинской помощи пациенткам с септическим шоком в акушерстве

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком относятся: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формой оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком является экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентки⁵.

Беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком требуется проведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, а также консультирование и дальнейший мониторинг состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре⁶.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход септического шока в акушерстве)

К основным факторам, влияющим на исход септического шока в акушерстве, можно отнести такие как:

• поздняя диагностика сепсиса и септического шока;
• позднее назначение антибактериальных препаратов;
• позднее назначение вазопрессоров при клинике септического шока;
• поздняя санация очага инфекции (> 6 ч);
• вовлечение более четырех систем в структуру полиорганной недостаточности (вероятность смерти при сепсисе и количество вовлеченных органов: 0 — 9 %, 1 — 22 %, 2 — 38 %, 3 — 69 %, 4 или более — 83 %) [223];
• соматическая патология в стадии суб- или декомпенсации;
• хронические очаги инфекции;
• иммуносупрессивное состояние;
• присоединение инвазивного кандидоза;
• присоединение сепсис-индуцированной коагулопатии и кровопотеря;
• полирезистентный возбудитель инфекции.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 7.

Таблица 7. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с септическим шоком в акушерстве
Table 7. Criteria (indicators) for assessing the quality of medical care, rendered to a patient with septic shock in obstetrics

№	Критерии качества	УДД	УУР
1	У беременных женщин, рожениц и родильниц при подозрении на сепсис для оценки вероятности неблагоприятного исхода использована модифицированная для акушерства шкала qSOFA	3	В
2	У беременных женщин, рожениц и родильниц диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке проведена по шкале SOFA или по модифицированной шкале SOFA в акушерстве	1	А
3	У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком в течение первого часа начата терапия антибиотиком (одним или двумя препаратами) широкого спектра действия	1	А
4	У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком начата внутривенная инфузия кристаллоидов из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 3 ч после начала лечения	1	А
5	У беременных женщин, рожениц и родильниц в течение первого часа после диагностики септического шока при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии подключены вазопрессоры: адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-) — норэпинефрин	1	А
6	У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при сохраняющейся артериальной гипотонии и септической дисфункции миокарда со снижением сердечного выброса на фоне адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) применен бета-адреномиметик добутамина гидрохлорида на фоне норэпинефрина или инфузия эпинефрина	2	В
7	У беременных женщин, рожениц и родильниц с рефрактерным септическим шоком применены глюкокортикостероиды	2	В
8	У беременных женщин, рожениц и родильниц после диагностики септического шока обеспечена респираторная терапия для поддержания SpO2 > 94 %	5	С
9	У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком обеспечен контроль за очагом инфекции (при возможности — хирургическое лечение в первые 6 ч)	1	А
10	У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при оперативном вмешательстве по санации очага инфекции использована общая анестезия с ИВЛ	5	С

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения N 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Приложения

Приложение 1. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Регламентирующие документы:

• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н.
• Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
• Приказ Минздрава РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Зарегистрирован в Минюсте РФ 12 ноября 2020 г.
• Профессиональный стандарт «Врач — анестезиолог-реаниматолог» (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2018 г. № 554).
• Профессиональный стандарт «Врач — акушер-гинеколог» (Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 апреля 2021 № 262н).
• Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) Письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-738.

Приложение 1.1. Антибактериальные препараты для эмпирической терапии сепсиса
Appendix 1.1. Antibacterial drugs for empiric treatment of sepsis

Внутривенные антибиотики при нормальной функции почек для эмпирической и целенаправленной терапии сепсиса

Пенициллины Ампициллин Оксациллин Цефалоспорины без антисинегнойной активности Цефазолин Цефотаксим Цефтриаксон Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью Цефепим Цефтазидим Цефалоспорины с анти-MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) активностью Цефтаролин Карбапенемы Меропенем Имипенем Дорипенем Биапенем Эртапенем Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам Цефотаксим/сульбактам Цефепим/сульбактам Цефтриаксон/сульбактам Цефоперазон/сульбактам

Аминогликозиды Амикацин Гентамицин Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Фторхинолоны без антисинегнойной активности Моксифлоксацин Офлоксацин Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Левофлоксацин Ципрофлоксацин Препараты, активные в отношении MRSA Ванкомицин Даптомицин Линезолид Телаванцин Препараты других классов Тигециклин Полимиксин В Колистиметат натрия (Колистимет-АФ) Фосфомицин Ко-тримоксазол Метронидазол Рифампицин Противогрибковые препараты Вориконазол Каспофунгин Анидулафунгин Микафунгин Флуконазол

Приложение 2. Параметры, которые предполагают сокращение/прекращение внутривенной инфузионной терапии [224]
Appendix 2. Parameters that suggest reduction/discontinuation of intravenous fluid therapy

Клинические признаки
АДсист, мм рт. ст.	> 90
АДср, мм рт. ст.	> 65
Индекс шока	< 0,5–0,7
Модифицированный индекс шока	< 0,7–1,3
ЧСС	< 90 или до 110 в мин
Периферические отеки	Симптом Godet’s > 1+
Время наполнения капилляров, с	< 2,5
Диурез	> 0,5 мл/кг/ч или > 50 мл/ч
Очевидная потеря объема крови или причина шока устранены
Биохимия
N-терминальный мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), пг/мл	> 450 (< 50 лет), > 900 (от 50 до 75 лет) > 1800 (> 75 лет)
Мозговой натрийуретический пептид (BNP) (пг/мл)	> 500
Насыщение кислорода в центральной вене (ScvO2)	> 70 %
Насыщение кислорода в смешанной венозной крови (SvO2)	> 65 %
Лактат, ммоль/л	< 1–2
Гемоглобин, г/л	> 70
УЗИ
УЗИ легких	3 или > B-линий
Пульсация воротных вен	< 30 %
Эхокардиография
Фракция выброса	< 55 %
Гемодинамика
Изменение пульсового АД	< 10–15 %
Изменения сердечного выброса	< 10–15 %
Индекс вариабельности плетизмограммы	< 14 %
Центральное венозное давление (ЦВД)	> 6 мм рт. ст.
Дельта ЦВД	> 3 мм рт. ст. после реанимации
Тест с пассивным поднятием ног	Увеличение сердечного выброса < 10 % Или < 2 мм рт. ст. или увеличение ETCO2 на 5 % Снижение времени наполнения капилляров на 25 %

Приложение 3. Определения сепсиса и септического шока в акушерстве ВОЗ и ведущих акушерских организаций мира [117]
Appendix 3. Definitions of sepsis and septic shock in obstetrics by WHO and the world's leading obstetric organizations

	Акушерские ассоциации
	ACOG/SMFM (2019)	RCPI (2019)	WHO (2017)	SOMANZ/RANZCOG (2012, 2017)	RCOG (2012)
Определение сепсиса	Опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию	Инфекция и дисфункция органов или опасное для жизни состояние, определяемое как дисфункция органов в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода	Опасное для жизни состояние, определяемое как дисфункция органов, возникающее в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода	Опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию или инфекцию плюс системные проявления инфекции	Инфекция плюс системные проявления инфекции
Определение септического шока	Потребность в вазопрессорной поддержке для поддержания АДср > 65 мм рт. ст. с уровнем лактата > 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии	Потребность в инотропах или вазопрессорах для поддержания АДср > 65 мм рт. ст.	Не указано	Стойкая гипотензия, требующая вазопрессорной терапии для поддержания АДср > 65 мм рт. ст. и лактата сыворотки > 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии или сохранении гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию	Сохранение гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию
Международный консенсус	SEPSIS-3 (2016)	SEPSIS-1 (1992) SEPSIS-3 (2016)	SEPSIS-1 (1992) SEPSIS-3 (2016)	SEPSIS-2 (2001) SEPSIS-3 (2016)	SEPSIS-2 (2001)
Инструменты диагностики	SOFA qSOFA	Модифицированный SIRS	Не указано	Модифицированные SOFA qSOFA	Не указано
Угрозометрические шкалы	MEWS, SOS	IMEWS	Не указано	MOEWS	MOEWS

Приложение 4. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве ВОЗ и ведущих акушерских организаций мира [117]
Appendix 4. Initial therapy of sepsis and septic shock in obstetrics WHO and leading obstetric organizations in the world

	Акушерские ассоциации
	ACOG/SMFM (2019)	RCPI (2019)	WHO (2017)	SOMANZ/RANZCOG (2017, 2012)	RCOG (2012)
Антимикробная терапия
Первоначальный выбор	Широкий спектр	Широкий спектр	Широкий спектр	Широкий спектр	Широкий спектр
Время введения	< 1 ч	< 1 ч	«Немедленно»	< 1 ч	< 1 ч
Инфузионная терапия
Рекомендуемое решение	Кристаллоиды	Кристаллоиды	Кристаллоиды	Кристаллоиды	Кристаллоиды
Временные рамки	< 1 ч	< 1 ч	«Немедленно»	< 1 ч	< 1 ч
Объем	30 мл/кг болюса или 1–2 л в < 1 ч	500–1000 мл, 30 мл/кг в < 15–30 мин	Не указано	1–2 л сразу и болюс 20 мл/кг в < 1 ч	Болюс 20 мл/кг за < 1 ч
Вазопрессоры при гипотонии, не реагирующей на инфузию
Критерии для вазопрессора	АДср < 65 мм рт. ст.	Гипотония	Не указано	АДср < 65 мм рт. ст.	АДср < 65 мм рт. ст.
Вазопрессор первой линии при гипотонии	Норадреналин	Норадреналин	Не указано	Норадреналин	Не указано
Цель для адекватной реанимации	АДср > 65 мм рт. ст.	АДср > 65 мм рт. ст.	Не указано	ЦВД > 8 мм рт. ст., ScvO2 > 70 %, смешанный ScvO2 > 65 %	ЦВД > 8 мм рт. ст., ScvO2 > 70 %, смешанный ScvO2 > 65 %

Приложение 5. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока на основе определения «Сепсис-3» и модифицированными для акушерства шкалами qSOFA и SOFA
Appendix 5. Algorithm for diagnosing sepsis and septic shock based on the definition of "Sepsis-3" and the qSOFA and SOFA scales modified for obstetrics

Приложение 6. Алгоритмы диагностики и лечения сепсиса исходя из наличия признаков полиорганной недостаточности UK Sepsis Trust
Appendix 6. Algorithms for the diagnosis and treatment of sepsis based on the presence of signs of multiple organ failure UK Sepsis Trust

Приложение 7. Алгоритм инфузионной терапии при септическом шоке
Appendix 7. Algorithm of infusion therapy for septic shock

Приложение 8. Алгоритм коррекции гемодинамики при шоке
Appendix 8. Algorithm for correction of hemodynamics in shock

Приложение 9. Алгоритм интенсивной терапии септического шока в первый час после постановки диагноза
Appendix 9. Algorithm for intensive care of septic shock in the first hour after diagnosis

Приложение 10. Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции — матки
Appendix 10. Algorithm for making a decision on the rehabilitation of the focus of infection — the uterus

ПОН — полиорганная недостаточность.

Приложение 11. Шкалы оценки тяжести состояния, полиорганной недостаточности в диагностике сепсиса
Appendix 11. Scales for assessing the severity of the condition, multiple organ failure in the diagnosis of sepsis

Название на русском языке: Модифицированная шкала qSOFA в акушерстве.

Оригинальное название (если есть): Obstetrically modified qSOFA score.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57(5): 540–51. https://doi.org/10.1111/ajo.12646

Cagino S.G., Burke A.A., Letner D.R., et al. Quick Sequential Organ Failure Assessment: Modifications for Identifying Maternal Morbidity and Mortality in Obstetrical Patients. Am J Perinatol. 2022; 39(1): 1–7. https://doi.org/10.1055/s-0041-1735624

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести акушерских пациенток при сепсисе.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): количество баллов > 2 свидетельствует о высоком риске летального исхода и требует решения вопроса о госпитализации в ОРИТ.

Критерии	Баллы
Систолическое АД < 90 мм рт. ст.	1
Дыхание > 25/мин	1
Изменение ментального статуса	1

Название на русском языке: Модифицированная акушерская шкала SOFA.

Оригинальное название (если есть): Obstetrically modified SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment).

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., Crozier T.M., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57(5): 540–51. https://doi.org/10.1111/ajo.12646

Blanco Esquivel L.A., Urbina J.M., Zerón H.M. Approach to an obstetric prognosis scale: The modified SOFA scale. Ghana Med J. 2016; 50(3): 129–35.

Escobar M.F., Echavarría M.P, Zambrano M.A., et al. Maternal sepsis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020; 2(3): 100149. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100149

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): количество баллов полиорганной недостаточности > 2 вследствие инфекции свидетельствует о сепсисе.

Параметр	Баллы
	0	1	2
Дыхание PaO2/FiO2	≥ 400	300–400	< 300
Коагуляция тромбоциты, ×109/л	≥ 150	100–150	< 100
Печень билирубин, мкмоль/л	≤ 20	20–32	> 32
Системное сосудистое сопротивление, АДср, мм рт. ст.	≥ 70	< 70	Использование вазопрессоров
Центральная нервная система	Тревога	Ответ только на голос	Ответ только на боль
Почки креатинин, мкмоль/л	≤ 90	90–120	> 120

Название на русском языке: Шкала сепсиса в акушерстве.

Оригинальное название (если есть): Sepsis in obstetrics score — SOS.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Albright C.M., Ali T.N., Lopes V., et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(1): 39.e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.010

Abutheraa N., Grant J., Mullen A.B. Sepsis scoring systems and use of the Sepsis six care bundle in maternity hospitals. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21(1): 524. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03921-3

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка вероятности развития сепсиса в акушерстве.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): количество баллов > 6 свидетельствует о сепсисе.

Параметр	Баллы
	+4	+3	+2	+1	Норма 0	+1	+2	+3	+4
Температура	> 40,9	39–40,9	–	38,5–38,9	36–38,4	34–35,9	32–33,9	30–31,9	> 30
АДсист, мм рт. ст.	Вазопрессоры	–	–	–	> 90	–	70–90	–	< 70
ЧСС, в мин	> 179	150–179	130–149	120–129	< 119	–	–	–	–
Частота дыхания, в мин	> 49, ИВЛ	35–49	–	25–34	12–24	10–11	6–9	–	< 5
SpO2, %	ИВЛ	–	–	–	> 92	90–91	–	85–89	< 85
Лейкоциты, в мкл	> 39,9	–	25,0–39,9	17,0–16,9	5,7–16,9	3,0–5,6	2,0–2,9	–	< 1
Незрелые нейтрофилы, %	–	–	> 10	–	< 10	–	–	–	–
Лактат, ммоль/л	–	–	> 4,0	–	< 4,0	–	–	–	–

Название на русском языке: Модифицированная акушерская угрозометрическая шкала.

Оригинальное название (если есть): Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK. Obstetric Medicine. 2008; 1(1): 54–54. https://doi.org/10.1258/om.2008.080017

Singh S., McGlennan A., England A., Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012; 67(1):12–18. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06896.x

Edwards W., Dore S., van Schalkwyk J., Armson B.A. Prioritizing Maternal Sepsis: National Adoption of an Obstetric Early Warning System to Prevent Morbidity and Mortality. J Obstet Gynaecol Can. 2020; 42(5): 640–3. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.11.072

Mackintosh N., Watson K., Rance S., Sandall J. Value of a modified early obstetric warning system (MEOWS) in managing maternal complications in the peripartum period: an ethnographic study. BMJ Qual Saf. 2014; 23(1): 26–34. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001781

Ryan H.M., Jones M.A., Payne B.A., et al. Validating the Performance of the Modified Early Obstetric Warning System Multivariable Model to Predict Maternal Intensive Care Unit Admission. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9): 728–733.e3. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.01.028

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: инструмент скрининга у постели больной для раннего выявления тяжелых осложнений и периодического мониторинга акушерских пациенток.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): выявление «желтого» или «красного» триггера определяет характер оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве.
Примечание. Оценка боли: 0 — боли нет; 1 — боли в покое нет, боль при движении; 2 — непостоянная боль в покое и умеренная при движении; 3 — непостоянная боль в покое и сильная при движении.

Компоненты	Изменения
	«Желтый» триггер (предостережение)	«Красный» триггер (неотложный)
Частота дыхания, в мин	21–30	< 10 или > 30
Температура, °C	35–36	< 35 или > 38
ЧСС, уд/мин	40–50 или 100–120	< 40 или > 120
АДсист, мм рт. ст.	90–100 или 150–160	< 90 или > 160
АДдиаст, мм рт. ст.	80–90	> 100
Сатурация кислорода, %	–	< 95
Неврологический ответ	Ответ на голос	Ответ на боль или отсутствует
Оценка боли	2–3	–

Конфликт интересов. А.В. Куликов — председатель комитета по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», И.Б. Заболотских — первый вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Е.М. Шифман — вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов .

Disclosure. A.V. Kulikov is the Chairman of the Committee for Anesthesiology and Intensive Care in Obstetrics of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists», I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists», E.M. Shifman is the Vice-President of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists». Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

---

¹ Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 8 августа 2013 г. № 02И-892/13 «О новых данных по безопасности лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала».

² Методические рекомендации Минздрава РФ «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)». 2022. 88 с.

³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (Зарегистрирован 25.09.2020 № 60039).

⁴ Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44 «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 30.12.2020 № 61953). IV. Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений при осуществлении деятельности хозяйствующими субъектами, оказывающими медицинские услуги».

⁵ Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

⁶ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Зарегистрирован в Минюсте РФ 12 ноября 2020 г.