Септический шок в акушерстве: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
#2023-2
PDF_2023-2_7-44

Ключевые слова

акушерство
септический шок
анестезия
интенсивная терапия
рекомендации

Как цитировать

1.
Куликов А.В., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Овезов А.М., Роненсон А.М., Распопин Ю.С., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Золотухин К.Н., Щеголев А.В., Ковалев В.В., Матковский А.А., Осипчук Д.О., Пылаева Н.Ю., Рязанова О.В., Заболотских И.Б. Септический шок в акушерстве: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2023;(2):7-44. doi:10.21320/1818-474X-2023-2-7-44

Статистика

Просмотров аннотации: 1466
PDF_2023-2_7-44 загрузок: 282
Статистика с 01.07.2024

Язык

English Русский

Мы в соцсетях

Аннотация

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по септическому шоку в акушерстве, утвержденных Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2022 г. Актуальность проблемы связана с высокими показателями летальности и заболеваемости от сепсиса и септического шока в акушерстве. Последовательно представлены основные вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, методов лабораторной и инструментальной диагностики, особенности применения шкал qSOFA, SOFA, MOEWS, SOS, MEWC, IMEWS для верификации сепсиса. В статье представлена стартовая интенсивная терапия (первые 6–12 ч) лечения септического шока в акушерстве с учетом особенностей организма беременной женщины. Описана стратегия назначения вазопрессоров (норэпинефрин, фенилэфрин, эпинефрин), инотропных препаратов (добутамин), представлены антибиотики и оптимальные схемы антибактериальной терапии, особенности инфузионной и адъювантной терапии. Обсуждены вопросы хирургического лечения очага инфекции и показания к гистерэктомии, а также организация медицинской помощи и реабилитация пациенток, перенесших сепсис и септический шок. Описаны основные принципы профилактики развития сепсиса и септического шока в акушерстве. Представлены критерии качества оказания медицинской помощи пациенткам с септическим шоком и алгоритмы действий врача при диагностике и интенсивной терапии пациенток с септическим шоком в акушерстве.

PDF_2023-2_7-44

1. Краткая информация по септическому шоку в акушерстве

1.1. Определение септического шока в акушерстве

За последние 30 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) [1–3] поменялось определение сепсиса и септического шока, и на основе определения «Сепсис-3» Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. дала определение сепсиса в акушерстве: «Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [5–7].

Септический шок — наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода [1, 4]. Синдром токсического шока, вызываемый экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка: синдром стафилококкового токсического шока (Staphylococcal toxic shock syndrome — TSS) и синдром стрептококкового токсического шока (Модифицированное определение CDC 2010) Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) — в настоящее время включен в определение септического шока.

Критерии септического шока включают:

  • достижение среднего артериального давления (АДср) ≥ 65 мм рт. ст. назначением вазопрессоров при отсутствии эффекта от адекватной инфузионной терапии;
  • увеличение концентрации лактата плазмы крови > 2,0 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1.2. Этиология и патогенез септического шока в акушерстве

Есть острая необходимость продолжать исследования по расшифровке того, как более глубокое понимание патофизиологии инфекции при беременности может привести к улучшению материнских и перинатальных исходов. Уникальная физиология беременности, иммунологические, гормональные, питательные и поведенческие изменения, приводящие к изменениям восприимчивости к патогенным агентам, часто вызывают рост гнойно-септической заболеваемости, материнской и перинатальной смертности [8].

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение) [6, 9, 10].

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве представлены в табл. 1 [10–13].

Инфекции, связанные с беременностью и/или связанных с беременностью хирургических процедур Хориоамнионит
Послеродовой эндометрит
Септический аборт
Септический тромбофлебит
Послеродовой сепсис
Инфекция послеоперационной раны
Инфекция после эпизиотомии
Некротический фасциит
Тазовый абсцесс
Инфицирование шва на шейке матки
Амниоцентез — септический аборт
Кордоцентез
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности Инфекция нижних мочевыводящих путей
Пиелонефрит
Малярия
Листериоз
Вирусный гепатит (Е)
Пневмония
Кокцидиоидомикоз
Аспирационная пневмония
Непредвиденные инфекции во время беременности Внебольничная пневмония
Инфекции, связанные с вирусом иммунодефицита человека
Токсоплазмоз
Цитомегалия
Желудочно-кишечные инфекции
Диссеминированная герпетическая инфекция
Внутрибольничная пневмония
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии Вентилятор-ассоциированная пневмония
Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей
Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов
Инфекции кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны
Таблица 1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве
Table 1.
Major risk factors for sepsis and septic shock in obstetrics

По данным Глобального исследования материнского сепсиса (Global Maternal Sepsis Study Research Group — GLOSS), наиболее распространенными источниками материнских инфекций были генитальные (эндометрит и хориоамнионит) или мочевые пути, кожа или мягкие ткани, дыхательные пути и аборты. Наиболее распространенными источниками инфекции, приводящей к осложнениям или тяжелым материнским исходам, были эндометрит, кожа или мягкие ткани, а также связанные с абортом [14, 15]. Факторы риска материнского сепсиса [16] представлены в табл. 2.

Факторы пациентки Акушерские факторы
Ожирение
Иммунодефицит или терапия иммунодепрессантом
Анемия
Нарушенная толерантность к глюкозе
Выделения из влагалища
Инфекция тазовых органов
Носительство стрептококка группы В
Контакт с больными стрептококковой инфекцией
Возраст старше 35 лет
Неблагоприятный социально-экономический фон
Застойная сердечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая печеночная недостаточность
Системная красная волчанка
Кесарево сечение
Сохраненные продукты зачатия
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Многорожавшие
Шов на шейке матки
Амниоцентез или другие агрессивные процедуры
Разрывы промежности
Раневая гематома
Таблица 2. Факторы риска материнского сепсиса
Table 2.
Risk factors for maternal sepsis

Примеры факторов риска инвазивного кандидоза [17]:

  • множественная колонизация грибами рода Candida;
  • нейтропения;
  • иммуносупрессия;
  • тяжесть заболевания (высокий балл по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II));
  • увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии;
  • центральные венозные катетеры и другие внутрисосудистые устройства;
  • лица, употребляющие инъекционные наркотики;
  • полное парентеральное питание;
  • применение антибиотиков;
  • перфорации желудочно-кишечного тракта или несостоятельность анастомозов;
  • неотложная желудочно-кишечная или гепатобилиарная хирургия;
  • острая почечная недостаточность и почечная заместительная терапия;
  • распространенные ожоги;
  • предшествующая операция;
  • ВИЧ-инфекция;
  • трансплантация солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток;
  • высокие дозы терапии глюкокортикостероидами;
  • сахарный диабет.

Сепсис представляет собой нерегулируемый ответ хозяина на инфекцию, который приводит к значительной заболеваемости, а у пациентов с шоком, вызванным сепсисом, наблюдаются циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения, которые приводят к более высокой смертности [18, 19].

Со времен Weil M.H., Shubin H. (1971) [20] и до настоящего времени выделяют четыре типа шока: гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный и обструктивный [21]. Дистрибутивный (перераспределительный) шок представляет собой состояние относительной гиповолемии, возникающее в результате патологического перераспределения абсолютного внутрисосудистого объема и являющееся наиболее частой формой шока — до 66 % пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [22]. Причиной является либо потеря регуляции сосудистого тонуса при смещении объема внутри сосудистой системы, либо нарушение проницаемости сосудистой системы со смещением внутрисосудистого объема в интерстициальное пространство. Различают три подтипа шока: септический, анафилактический и нейрогенный. Септический шок — шок дистрибутивный, перераспределительный. Ядром патофизиологии является эндотелиальная дисфункция, которая вызывает нарушение регуляции тонуса сосудов, что приводит к вазодилатации, нарушению распределения и смещению объема в макро- и микроциркуляции, а также к повышению проницаемости сосудов (синдром капиллярной утечки). Часто бивентрикулярная инотропная дисфункция миокарда также присутствует в форме септической кардиомиопатии, которая приводит к смерти пациентов. Септический шок является смешанной формой различных патологий (гиповолемия, вазодилатация, нарушение сердечной функции и митохондриальная дисфункция) и обычно связан со сложными коагулопатиями.

Патофизиология синдрома токсического шока связана с патогенезом септического шока [23, 24].

Рефрактерный шок служит смертельным проявлением сердечно-сосудистой недостаточности, определяемой неадекватной гемодинамической реакцией на высокие дозы вазопрессорных препаратов. Примерно у 7 % тяжелобольных пациентов развивается рефрактерный шок, а кратковременная смертность превышает 50 %.

Центральной патофизиологической особенностью рефрактерного шока является нарушение сосудистого ответа на катехоламиновую стимуляцию (рис. 1). Снижение чувствительности к катехоламинам и неконтролируемая патологическая вазодилатация (вазоплегия) могут возникать из-за изменений в передаче сигналов рецепторов, метаболических нарушений и истощения эндогенных вазоактивных гормонов [25–30].

Рис. 1. Патогенез формирования рефрактерного септического шока
Fig. 1. Pathogenesis of the formation of refractory septic shock
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота; NO — оксид азота.
АТФ — adenosine triphosphoric acid, NO — nitric oxide.

1.3. Эпидемиология септического шока в акушерстве

В 2017 г. ВОЗ возглавила Глобальное исследование материнского сепсиса (GLOSS) и кампанию по повышению осведомленности в медицинских учреждениях из 52 стран мира под эгидой «Глобальной инициативы по сепсису матерей и новорожденных» [14, 15] и в ответ на резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения по сепсису [31]. Цель исследования заключалась в улучшении понимания эпидемиологии и предикторов материнских инфекций и сепсиса в медицинских учреждениях, а также текущего ведения и связанных с ним факторов. Внутригоспитальные смертельные случаи среди женщин с тяжелыми материнскими исходами, связанными с инфекцией, составили 7 %. Более высокая смертность была выявлена в странах с низким уровнем дохода (15 %) и уровнем дохода ниже среднего (7 %), чем в странах с уровнем дохода выше среднего (1 %). Инфекция была определена основной причиной, включая прямые и косвенные инфекции, или она способствовала более чем половине случаев внутригоспитальных смертей, которые произошли в течение недели после диагностики [14].

Инфекция является важной предотвратимой причиной материнской заболеваемости [32], а связанный с беременностью сепсис является причиной материнской смертности в 10,7 % (95% ДИ 5,9–18,6) [33]. Однако частота материнской инфекции описана плохо, и, насколько нам известно, она остается одной из основных причин материнской смертности — до 11 % [34]. Совокупная заболеваемость в высококачественных исследованиях составила 3,9 % (95 % ДИ 1,8–6,8 %) для хориоамнионита, 1,6 % (95 % ДИ 0,9–2,5 %) для эндометрита, 1,2 % (95 % ДИ 1,0–1,5 %) для раневой инфекции, 0,05 % (95 % ДИ 0,03–0,07 %) для сепсиса и 1,1 % (95 % ДИ 0,3–2,4 %) для материнской перипартальной инфекции [35].

Последние данные ВОЗ и GLOSS 2019 г. (статистические данные в 21 регионе и в 204 странах/территориях с 1999 по 2019 г.) оценивают почти 21 млн случаев заболевания и 17 тыс. смертей от материнского сепсиса и других материнских инфекций во всем мире. Ежегодно 1 млн неонатальных смертей связан с материнскими инфекциями или сепсисом. Растущее бремя и тенденции к росту тяжелой материнской заболеваемости в нескольких странах и регионах вызывают озабоченность, что создает серьезную проблему для материнского здоровья [36].

В США материнский сепсис является четвертой по значимости причиной материнской смертности (0,04 % родов), но на его долю приходится 23 % всех смертей. Современные данные показывают, что 63 % материнских смертей от сепсиса можно предотвратить и что на каждую материнскую смерть приходится 50 женщин, у которых сепсис вызывает опасные для жизни заболевания. Таким образом, раннее распознавание, целесообразная оценка и соответствующее лечение материнского сепсиса необходимы для снижения тяжелой заболеваемости и смертности [14].

Во Франции за период 2013–2015 гг. материнская смертность от инфекций составила 10 % всех прямых материнских смертей и 13 % — косвенных. Количество материнских смертей от генитальной инфекции (n = 21) по сравнению с предыдущим трехлетним периодом удвоилось, при этом за период 2013–2015 гг. произошло 11 смертей (синдром послеродового токсического шока, n = 6 [из них Streptococcus группы A были вызваны 4 случая]; сепсис как следствие внутриутробной инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, n = 5) [37].

В Ирландии на одну смерть от сепсиса, связанного с беременностью, приходилось 92 случая септического шока и 9005 госпитализаций по поводу акушерского сепсиса [38].

При внешнем контроле качества от Qualitätsbüro Berlin предоставлены данные о материнской смертности в берлинских больницах с 2007 по 2020 г.; сепсис как причина материнской смертности указан в 15,8 % случаев [39].

В систематическом обзоре, куда были включены 82 статьи из более чем 30 стран, в общей сложности 3 699 697 случаев живорождения, 37 191 критический случай и 4029 случаев материнской смертности. В структуре «near miss» сепсис составляет 7,5 % [40].

Частота послеродового сепсиса, связанного со Streptococcus группы A (GAS, S. pyogenes), в 89 раз выше у беременных и женщин в послеродовом периоде по сравнению с небеременными женщинами [41, 42].

Исследования показали, что тяжелый сепсис является важной причиной экстренной послеродовой гистерэктомии, когда тяжелое воспаление часто сочетается со значительным некрозом тканей матки [43].

В России материнская смертность, связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре материнской смертности имеет тенденцию к неуклонному росту.

Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

1.4. Особенности кодирования септического шока в акушерстве по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O85 Послеродовой сепсис.

R57.2 Септический шок.

1.5. Классификация септического шока в акушерстве

В настоящее время можно выделить только две формы: септический шок и рефрактерный септический шок [1].

В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

1.6. Клиническая картина септического шока в акушерстве

Развитие шока несет непосредственную угрозу жизни женщины, плода и новорожденного, и выявление любых клинико-лабораторных признаков, указывающих на тип шока и его этиологию, имеет решающее значение для успешной интенсивной терапии. В случае септического шока определяющее значение будет иметь клиническая картина сепсиса (см. табл. 2) и других гнойно-септических осложнений в акушерстве.

При появлении у беременных женщин, рожениц и родильниц клинической картины шока в виде артериальной гипотонии и увеличения уровня лактата рекомендуется установить тип шока и его этиологию для построения оптимальной интенсивной терапии. Начальная терапия кардиогенного, гиповолемического, обструктивного и дистрибутивного шоков принципиально различается, и быстрое определение типа и этиологии шока с проведением соответствующей интенсивной терапии будет во многом определять исход заболевания для матери, плода и новорожденного. Для решения этой задачи должны использоваться все доступные методы. Септический шок относится к дистрибутивному типу шока [1, 2, 6, 18, 19, 22, 23]. Клинико-лабораторные критерии диагностики сепсиса (определение «Сепсис-2») [3] представлены в табл. 3.

Критерии Клинико-лабораторные проявления
Инфекция, подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего
Общие параметры Лихорадка (> 38,3 °C)
Гипотермия (< 36,0 °C)
Частота сердечных сокращений > 90/мин или более чем в 2 раза выше нормы для данного возраста
Одышка
Нарушения сознания или психики
Существенный отек или положительный баланс жидкости (> 20 мл/кг за 24 ч)
Гипергликемия (глюкоза в плазме > 140 мг/дл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета
Показатели воспалительной реакции Лейкоцитоз > 12 000/л
Лейкопения < 4000/л
Нормальное количество лейкоцитов при незрелых формах > 10 %
C-реактивный белок в плазме более чем в 2 раза выше нормы
Прокальцитонин в плазме более чем в 2 раза выше нормы
Показатели перфузии тканей Гиперлактатемия (> 1,0 ммоль/л)
Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»
Показатели гемодинамики Артериальная гипотония (АДсист < 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм рт. ст., или АДсист снижается на 40 мм рт. ст. у взрослых или в 2 раза меньше возрастной нормы)
Показатели органной дисфункции Артериальная гипоксемия (респираторный коэффициент (PaO2/FiO2) < 300)
Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч по крайней мере в течение 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию)
Увеличение креатинина > 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л
Нарушения гемостаза (международное нормализованное отношение > 1,5 или активированное частичное тромбопластиновое время > 60 с)
Парез кишечника
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 × 109/л)
Гипербилирубинемия (общий билирубин > 4 мг/дл или 70 мкмоль/л)
Таблица 3. Клинико-лабораторные критерии диагностики сепсиса
Table 3. Clinical and laboratory criteria for the diagnosis of sepsis

2. Диагностика септического шока в акушерстве, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Приоритетность создания и проверки инструментов, позволяющих разработать четкие и стандартизированные диагностические критерии материнского сепсиса и септического шока в соответствии с изменениями, присущими беременности, соответствует высокоэффективным стратегиям уменьшения воздействия этих состояний на здоровье матерей во всем мире [44]. Непосредственная диагностика шока как гемодинамической катастрофы со снижением АД, и гипоперфузией и гипоксией тканей несложна, а вот уточнение формы шока и его этиологии представляет собой уже более сложную задачу. Приведенные далее критерии диагностики в большей степени относятся к гнойно-септическим заболеваниям и сепсису, что принципиально важно для верификации этиологии шока и оптимального построения интенсивной терапии.

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез:

  • перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, связанные с беременностью и родами, гинекологическими заболеваниями;
  • наличие очага хронической или острой инфекции;
  • иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, наркомания, онкология, заболевания крови, пониженное питание и т. д.);
  • инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства;
  • длительный прием антибактериальных препаратов;
  • длительный прием кортикостероидов;
  • длительная госпитализация (> 7 сут);
  • преждевременный разрыв плодных оболочек.

Жалобы на:

  • головокружение, дезориентацию, слабость;
  • одышку;
  • боль или дискомфорт различной локализации;
  • потливость;
  • появление не обесцвечивающейся сыпи на коже;
  • выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом;
  • лихорадку, озноб, чувство жара;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение мочеотделения;
  • жидкий стул.

2.2. Физикальное обследование

  • Изменение психического статуса.
  • Гипер- или гипотермия (> 38 °С или < 36 °С).
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС) > 90/мин.
  • Частота дыхания > 25/мин.
  • АДсист 90 мм рт. ст. или менее либо АДсист > 40 мм рт. ст. ниже нормы.
  • Увеличение индекса шока (отношение ЧСС к АДсист) > 1,0.
  • Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации — менее чем 0,5 мл/кг/ч).
  • Мраморный или пепельный кожный покров. Симптом «белого пятна» (норма — не более 3 с) является сильным предиктором летального исхода при септическом шоке, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где использование других биомаркеров иногда может быть затруднено (увеличение > 4,5 с при поступлении и > 3,5 с через 6 ч) [45].
  • Цианоз кожи, губ или языка.
  • Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.
  • Гнойные выделения из родовых путей.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

  • Общий анализ крови, мочи, биохимические параметры.
  • Лейкоциты крови > 12,0 × 109/мл или < 4,0 × 109/мл либо незрелых форм > 10 %.
  • С-реактивный белок (> 5,0 мг/л) определить в течение первого часа [46–48].
  • Прокальцитонин (> 0,5 нг/мл) определить в течение первого часа, в динамике лечения и определения времени отмены антибактериальной терапии [47, 48]. Диагностические критерии уровня прокальцитонина представлены в табл. 4.
  • Уровень лактата в крови (> 4,0 ммоль/л) определить в течение первого часа и в динамике лечения [50, 51].
  • Количество тромбоцитов (тромбоцитопения < 150 × 109/л) [52–54].
  • Пробы для бактериологического исследования (различные среды и локализации) для выявления возбудителя (до начала антибактериальной терапии) [47, 55].

Уровень прокальцитонина (ПКТ) Клиническое значение
< 0,5 нг/мл Системная инфекция маловероятна
0,5 нг/мл ≤ ПКТ < 2 нг/мл Возможна системная инфекция
2 нг/мл ≤ ПКТ < 10 нг/мл Системная инфекция вероятна, если неизвестны другие причины
≥ 10 нг/мл Системная воспалительная реакция почти исключительно по причине сепсиса или септического шока
Таблица 4. Диагностические критерии уровня прокальцитонина
Table 4. Diagnostic criteria for procalcitonin levels

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Применение любых инструментальных методов исследования во время беременности должно рассматриваться в первую очередь с точки зрения безопасности для плода, однако при угрожающих жизни матери критических состояниях (сепсис, септический шок, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, шок и т. д.) вопрос о проведении диагностических процедур решается индивидуально [56]. Выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции и должен быть выполнен в максимально сжатые сроки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время нет никаких доказательств, что диагностическое УЗИ во время беременности оказывает вредное воздействие на плод [57, 58]. При проведении УЗИ необходимо следить, чтобы механические и тепловые индексы были < 1,0 [59]. Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита. Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т. к. не обладает высокой чувствительностью. При выявлении каких-либо клинических или эхо-графических признаков эндометрита после самопроизвольных, и особенно оперативных, родов всем пациенткам показано проведение гистероскопии [60, 61]. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4 % и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100 %).

Эхокардиография. Позволяет выявить септическую миокардиальную дисфункцию и своевременно назначить инотропные препараты, а также контролировать инфузионную терапию для профилактики объемной перегрузки жидкостью [62].

Магнитно-резонансная томография. Без внутривенного введения контраста гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности [63–66].

Рентгенологические исследования. Точный диагноз очага инфекции должен быть приоритетным перед возможными побочными эффектами радиации. Совокупная доза облучения должна быть ограничена 0,05–0,1 Гр во время беременности. Современная компьютерная томография обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть разумно использована во время беременности и лактации. Введение радионуклидов для диагностических исследований, как правило, безопасно для матери и плода [67, 68].

2.5. Иные диагностические исследования

Выявление критериев полиорганной недостаточности относится к высоким факторам риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса.

Для каждой рекомендации приведены уровень достоверности доказательств (УДД) и уровень убедительности рекомендации (УУР).

Рекомендация 1.Беременным женщинам, роженицам и родильницам при подозрении на сепсис не рекомендуется оценивать только критерии системной воспалительной реакции (СВР) для скрининга и предиктора неблагоприятного исхода в связи с новыми критериями диагностики сепсиса (Сепсис-3) [7, 70–74] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий.Безусловно, в общей практике для раннего выявления пациенток с высоким риском неблагоприятного исхода необходимо продолжать использовать критерии синдрома системной воспалительной реакции (СВР, SIRS), которые показали свою информативность, но не всегда высокую специфичность [75–78].

Критерии системной воспалительной реакции:

  • температура тела > 38 °С или < 36 °С;
  • ЧСС > 90/мин;
  • частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 < 32 мм рт. ст.);
  • лейкоциты крови > 12 × 109/мл или < 4 × 109/мл или незрелых форм > 10 %.

Однако за исключением температуры остальные критерии СВР могут совпадать с физиологическими изменениями во время беременности и в послеродовом периоде, и СВР не является полезным инструментом скрининга инфекций и сепсиса в ближайшем послеродовом периоде. При использовании же СВР в акушерстве наилучшие пороговые значения были следующие: температура 38,2 °С, отношение шансов (ОШ) 4,1 (1,8–9,0); ЧСС 120 уд/мин, ОШ 2,9 (1,2–7,4); частота дыхания 22 уд/мин, ОШ 4,1 (1,6–10,1); количество лейкоцитов 16 100/мкл, ОШ 3,5 (1,6–7,6)[72].

Рекомендация 2. Беременным женщинам, роженицам и родильницам при подозрении на сепсис для оценки вероятности неблагоприятного исхода рекомендуется использовать модифицированную для акушерства шкалу Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) [6, 73, 79–81] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Определение «Сепсис-3» вводит шкалу Quick Sequential Organ Failure Assessment Score (qSOFA) как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1, 81].

Шкала qSOFA (быстрая SOFA) предназначена для использования вне палаты интенсивной терапии и включает следующие критерии:

  • дыхание > 22/мин;
  • изменения сознания по шкале комы Глазго < 13 баллов;
  • АДсист < 100 мм рт. ст.

Между тем физиологические изменения в организме женщины во время беременности и в послеродовом периоде потребовали изменить значения критериев шкалы qSOFA для повышения диагностической информативности, и Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ) предложили модифицированную для акушерства шкалу qSOFA [6]:

  • дыхание > 25/мин;
  • изменение ментального статуса;
  • АДсист < 90 мм рт. ст.

Еще один вариант cпецифичной для беременности модификации qSOFA-P (чувствительность = 0,79 и специфичность = 0,74) предложили Cagino S.G. и соавт. [80]:

  • частота дыхания > 35 вдохов/мин;
  • АДсист < 85 мм рт. ст.;
  • изменение ментального статуса.

Рекомендация 3.Беременным женщинам, роженицам и родильницам диагностику и оценку степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке рекомендуется проводить по шкале Sequential Organ Failure Assessmen (SOFA) или по модифицированной шкале SOFA в акушерстве [6, 82, 83] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Шкала SOFA является общепринятой шкалой оценки полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке [1].

Есть вариант модифицированной шкалы SOFA в акушерстве, которая также может использоваться для этой цели [6].

В качестве дополнительных диагностических инструментов [84] у беременных женщин, рожениц и родильниц с подозрением на сепсис могут использоваться адаптированные для акушерства шкалы Modified Obstetric Early Warning Scoring Systems (MOEWS)[85–87], Sepsis in Obstetrics Score (SOS)[86, 88, 89], Maternal Safety&s Maternal Early Warning Criteria (MEWC)[90, 91], Irish Maternity Early Warning System (IMEWS)[92, 93]. Сравнение некоторых шкал для оценки степени тяжести состояния пациенток представлено в табл. 5 [94].

Шкала Параметры SOS (Sepsis in Obstetrics Score) MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) MEWS (Modified Early Warning System) REMS (Rapid Emergency Medicine Score)
Специально для акушерских пациенток Да Да Нет Нет
Оценка параметров Температура
АДсист
ЧСС
Частота дыхания
SpO2 (%)
Лейкоциты
Незрелые формы нейтрофилов, %
Лактат плазмы крови (ммоль/л)
Температура
АДсист
АДдиаст
ЧСС
Частота дыхания
Состояние сознания
% кислорода, для SpO2 > 95 %
Температура
АДсист
ЧСС
Частота дыхания
Состояние сознания
Возраст
ЧСС
Частота дыхания
Среднее АД
Шкала комы Глазго
SpO2 (%)
Чувствительность, % 88,9 89 100 77,8
Специфичность, % 99,2 79 77,6 90,3
Таблица 5. Сравнение шкал классификации чрезвычайных ситуаций, применяемых в акушерстве
Table 5.
Comparison of emergency classification scales used in obstetrics

3. Лечение септического шока в акушерстве, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Профилактика, ранняя диагностика и оперативное лечение сепсиса являются ключевыми факторами снижения связанных с этим заболеваемости и смертности, как это отражено в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2017 г. о сепсисе [31].

3.1. Консервативное лечение

Обновление рекомендаций по лечению сепсиса было опубликовано Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2018 и 2021 гг. Рекомендации, связанные с 3 ч и 6 ч, были реструктурированы и объединены в пакет 1 ч. Рекомендации всесторонне сосредоточены на диагностических и терапевтических мерах, которые должны быть выполнены в течение 1 ч после распознавания сепсиса [50, 94, 96–100].

Рекомендация 4. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком в течение 1 ч рекомендуется начать лечение антибиотиком (одним или двумя препаратами) широкого спектра действия для проведения этиотропной антибактериальной терапии [95, 102, 103, 105–113] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Сроки назначения антибиотиков у пациентов с опасными для жизни инфекциями, включая сепсис и септический шок, в настоящее время признаны одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость в этой популяции. Раннее введение соответствующих противомикробных препаратов является одним из наиболее эффективных мероприятий по снижению смертности у больных сепсисом [94, 99, 100, 102, 104, 114]. Поэтому введение антибиотиков пациентам с сепсисом или септическим шоком следует рассматривать как неотложную ситуацию. У лиц, которым при серьезных инфекциях антибиотики назначены с опозданием, смертность может увеличиться вдвое или более. Кроме того, сроки назначения соответствующей целенаправленной схемы антибиотиков на основе восприимчивости in vitro также влияют на выживаемость пациенток. Таким образом, важно не только раннее эмпирическое назначение антибиотиков, но и выбор этих препаратов [115].

С поправкой на тяжесть заболевания каждый час, отложенный до первоначального введения антибиотиков, был связан с увеличением прогрессирования до септического шока на 4,0 % за каждый час [116].

Среди больных с септическим шоком, получавших антибиотики в течение 3 ч, отмечалось повышение риска летального исхода на 35 % (р = 0,042) на каждый 1 ч отсрочки введения антибиотиков, но у больных без шока такой тенденции не наблюдалось [103].

Задержка с применением антибиотика позднее первого часа удваивала летальность [71, 114]. Каждый час задержки адекватного антибиотика снижает выживаемость пациенток [117], а через 36 ч начатая терапия антибиотиками практически не влияет на выживаемость.

Ведущие международные акушерские ассоциации (Американский колледж акушеров и гинекологов — ACOG; Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов — RANZCOG; Королевский колледж акушеров и гинекологов — RCOG; , Королевский колледж врачей Ирландии Институт акушеров и гинекологов — RCPI; Общество медицины матери и плода — SMFM; Общество акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии — SOMANZ; ВОЗ)[118]поддерживают применение антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа.

Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.

Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в I триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии пациентки тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

На эффективность, дозу и кратность введения антибактериальных препаратов оказывают влияние физиологические изменения во время беременности: уменьшается площадь под кривой, описывающей зависимость концентрации препарата в крови от времени (AUC), увеличивается объем распределения (Vd), снижается максимальная концентрация препарата в плазме крови (Cmax), увеличивается клиренс препарата почками (Cl), уменьшается время, за которое из организма выводится 50 % препарата (Т1/2)[119].

В руководстве по антибактериальной терапии The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2021 [120] в качестве стартовой терапии антибиотиками широкого спектра действия при сепсисе и септическом шоке рекомендуются следующие препараты (суточные дозы):

Внутривенно: Имипинем 0,5 г каждые 6 ч, или биапенем 0,6 мг каждые 12 ч, или меропенем 1,0 г каждые 8 ч, или пиперациллин/тазобактам 3,375 г инфузия 4 ч через 8 ч в сочетании с ванкомицином 400–600 мкг/мл/ч или линезолидом 600 мг каждые 12 ч.

Альтернативная схема: даптомицин 8–10 мг/кг/сут в сочетании с цефепимом 2,0 г каждые 12 ч, или цефепим/сульбактам 4,0 г каждые 12 ч, или пиперациллином/тазобактамом 3,375 г инфузия 4 ч через 8 ч.

Также может использоваться цефтазидим/авибактам при наличии риска KPC (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase).

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), при наличии устойчивой грамотрицательной микрофлоры и клинических проявлений сепсиса или септического шока пациентке требуется дополнительно назначить инфузионную терапию (в течение 30–60 мин) и начать ингаляцию препаратом колистиметат натрия в высокой дозировке (колистиметат натрия 160 мг) с однократной нагрузочной дозой, эквивалентной 8–10 млн ЕД препарата, начать ингаляционно вводить поддерживающую дозу (8–10 млн ЕД/сут) через 12–24 ч [121].

При синдроме стафилококкового токсического шока (St. aureus): нафициллин/оксациллин 2,0 г каждые 4 ч, ванкомицин 400–600 мкг/мл/ч, клиндамицин 600–900 мг каждые 8 ч. В качестве альтернативы: цефазолин 1,0–2,0 г каждые 8 ч, даптомицин 6 мг/кг/сут.

При синдроме стрептококкового токсического шока (S. pyogenus A,B,C y G): бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг каждые 8 ч. Альтернативная схема: цефтриаксон 2,0 г/сут в сочетании с клиндамицином 900 мг каждые 8 ч.

У пациенток с высокими факторами риска инвазивного кандидоза необходимо в рамках эмпирической антибактериальной терапии назначать антимикотические препараты [99].

Рекомендация 5. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать внутривенную инфузию регуляторов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (кристаллоидов) из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 3 ч после начала лечения для устранения гиповолемии и стабилизации гемодинамики [122–130] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарий. Своевременная эффективная инфузионная терапия имеет решающее значение для стабилизации индуцированной сепсисом гипоперфузии тканей при сепсисе и септическом шоке [99, 100]. Даже применение вазопрессоров при септическом шоке согласно инструкции к препаратам требует предварительного устранения гиповолемии. В рандомизированных контролируемых исследованиях нет доказательств того, что реанимация с использованием заменителей плазмы и других компонентов крови (синтетические коллоиды) снижает риск смерти по сравнению с использованием кристаллоидов у пациентов в критическом состоянии. Использование гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), декстранов, альбумина, свежезамороженной плазмы (СЗП) и желатинов по сравнению с кристаллоидами, вероятно, практически не влияет на летальность [131, 132].

Препараты ГЭК при сепсисе и септическом шоке противопоказаны1 [131].

Выбор между сбалансированными кристаллоидными растворами и раствором натрия хлорида 0,9 % по-прежнему однозначно не обоснован как при критических состояниях, так и при сепсисе и септическом шоке. В ряде исследований показано, что по сравнению с раствором натрия хлорида 0,9 % сбалансированные кристаллоиды не смогли снизить риск повреждения почек в первые 30 сут, 30-дневную смертность, смертность в ОРИТ и внутрибольничную смертность, не смогли уменьшить продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность пребывания в больнице, уровень креатинина и потребность в заместительной почечной терапии среди детей и взрослых в критическом состоянии [133–136]. В других исследованиях (и в руководствах [99, 100]) предпочтение отдается сбалансированным растворам кристаллоидов [137–139].

Также остается дискутабельным вопрос об объеме инфузионной терапии: рестриктивной или либеральной стратегии. Несколько исследований показали связь между положительным балансом жидкости и повышенной летальностью у пациентов с септическим шоком. С другой стороны, не установлена связь рестриктивного или стандартного объема инфузионной терапии и 90-суточной летальности у взрослых пациентов с септическим шоком [140–142]. Оптимально — определять объем инфузионной терапии индивидуально с учетом локализации очага инфекции и структуры полиорганной недостаточности (особенно при остром респираторном дистресс-синдроме и пневмонии). Оценка ответа на инфузию с помощью УЗИ [143–145](и других методов) позволит выбрать оптимальный объем в каждом конкретном случае и избежать перегрузки жидкостью [146–149].

Для оценки ответа на инфузию могут использоваться различные методы у пациенток на спонтанном дыхании и на искусственной вентиляции легких (изменение диаметра нижней полой вены, тест пассивного поднятия ног (PLR) и т. д.), но следует учитывать, что центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии имеют очень низкую информативность для планирования объема инфузионной терапии. Выбор метода может быть ограничен возможностями медицинской организации [100, 147].

Ведущие международные акушерские ассоциации (ACOG, RANZCOG, RCOG, RCPI, SMFM, SOMANZ, ВОЗ)[117] поддерживают применение кристаллоидов для стартовой инфузионной терапии септического шока.

При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использована инфузия 5 % раствора альбумина при отсутствии эффекта от других мероприятий по стабилизации гемодинамики [150, 151].

Рекомендация 6. У беременных женщин, рожениц и родильниц в течение первого часа после диагностики септического шока при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии рекомендуется подключить адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета) для повышения тонуса сосудов и стабилизации гемодинамики [127, 152–157] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. В полном соответствии с механизмом развития дистрибутивного септического шока (снижением тонуса сосудов) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-) для достижения целевого значения АДср > 65 мм рт .ст. Препарат первой линии — норэпинефрин в дозе 0,1–0,3 мкг/кг/мин (50–100 мкг/мин). К препаратам второй линии относится эпинефрин в дозе 5–60 мкг/мин, фенилэфрин в дозе 50–100 мкг болюс (0,1–1,5 мкг/кг/мин)[158–160]. Инфузия адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) начинается с минимальной дозы. Задержка с началом введения норэпинефрина при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза [161]. Дофамин в дозах 1–5 мкг/кг/мин, 5–15 мкг/кг/мин и 20–50 мкг/кг/мин используется крайне редко для коррекции гемодинамики при септическом шоке. Дозы вазопрессоров, эквивалентные стартовой дозе норэпинефрина при септическом шоке, представлены в табл. 6 [162, 163]. При рефрактерном септическом шоке и потере чувствительности к катехоламинам допустимо использование терлипрессина в дозе 1,3 мкг/кг/ч (20–160 мкг/ч).

Препарат Доза Доза, эквивалентная дозе норэпинефрина
Норэпинефрин 0,1 мг/кг/мин 0,1 мг/кг/мин
Фенилэфрин 1 мг/кг/мин 0,1 мг/кг/мин
Эпинефрин 0,1 мг/кг/мин 0,1 мг/кг/мин
Дофамин 15 мг/кг/мин 0,1 мг/кг/мин
Таблица 6. Дозы вазопрессоров, эквивалентные стартовой дозе норэпинефрина при септическом шоке
Table 6. Doses of vasopressors equivalent to the starting dose of norepinephrine in septic shock

При диагностике септического шока на догоспитальном этапе у беременных женщин, рожениц и родильниц допускается применение норэпинефрина до поступления пациентки в стационар [164, 165].

Вазопрессоры могут вводиться в периферическую вену в течение короткого промежутка времени (< 6 ч) до обеспечения центрального венозного доступа. Задержка начала введения вазопрессоров и достижения АДср 65 мм рт. ст. связана с повышенной смертностью [99, 161].

Ведущие международные акушерские ассоциации (ACOG, RANZCOG, RCOG, RCPI, SMFM, SOMANZ, ВОЗ)[117]поддерживают применение норэпинефрина как препарата первой линии для стабилизации гемодинамики при септическом шоке.

Рекомендация 7. У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при сохраняющейся артериальной гипотонии и септической дисфункции миокарда со снижением сердечного выброса на фоне адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) рекомендуется применение бета-адреномиметика добутамина гидрохлорида на фоне норэпинефрина или инфузия эпинефрина для увеличения сердечного выброса [166–170] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Септическая дисфункция миокарда признана важным фактором гемодинамической нестабильности при септическом шоке [171]. Она может проявляться в нескольких формах и влиять на оба желудочка через первичное повреждение клеток миокарда [172, 173]. Частота септической дисфункции миокарда у пациентов с сепсисом может достигать 30 % с более высокой госпитальной летальностью, чем без нее [127, 174]. При снижении сердечного индекса < 2,5 л/мин/м2 к терапии подключают бета-адреномиметик — добутамина гидрохлорид в дозе 2–20 мкг/кг/мин. Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений [99, 100]. При невозможности использования добутамина гидрохлорида или потере чувствительности к катехоламинам допустимо использовать препарат группы сердечных гликозидов и негликозидных кардиотонических средств — левосимендан в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин, но его влияние на летальность при септическом шоке не доказано [175–177].

Рекомендация 8. У беременных женщин, рожениц и родильниц с рефрактерным септическим шоком рекомендуется использовать гидрокортизон в дозе 200 мг/сут (четыре болюсных введения или в виде постоянной инфузии течение суток) [178–188] (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики с развитием рефрактерного септического шока к терапии, подключают глюкокортикостероиды: оптимально гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сут [99, 100]. После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Глюкокортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Глюкокортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Во время септического шока сверхактивный иммунный ответ приводит к гипервоспалительному состоянию, вызывая вазодилатацию, гипотензию и снижение доставки кислорода к тканям. Следовательно, благодаря своим противовоспалительным свойствам глюкокортикостероиды являются привлекательным терапевтическим вариантом для лечения сепсис-опосредованной гипотензии. Было показано: кортикостероиды ингибируют ядерный фактор-κB, что приводит к снижению продукции интерлейкина (IL)-1, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли (TNF)-α и рецепторов TNF 1 и 2. Оксид азота (NO) является основным медиатором вызванной сепсисом вазодилатации, и было показано, что глюкокортикостероиды ингибируют индукцию NO-синтетазы, не влияя на конститутивную продукцию NO. Наряду с их ролью в модуляции иммунной системы глюкокортикостероиды повышают чувствительность к некоторым сосудосуживающим средствам. Хотя точный механизм неизвестен, он, по-видимому, связан с адренергическими рецепторами, поскольку было замечено, что введение глюкокортикостероидов повышает чувствительность к норадреналину у пациентов с септическим шоком и к фенилэфрину в исследованиях на животных. Кроме того, глюкокортикостероиды увеличивают продукцию ангиотензиногена, активность ангиотензинпревращающего фермента и плотность рецепторов ангиотензина 1-го типа, что приводит к повышенной чувствительности к вазоконстрикции, опосредованной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Глюкокортикостероиды также могут увеличивать активность рецепторов вазопрессина V1, что приводит к дальнейшему сужению сосудов [189].

При рефрактерном септическом шоке активно исследуются препараты, восстанавливающие различными путями тонус сосудов, но пока не вошедшие в рекомендации: кальция хлорид болюс: 1–2 г, инфузия 20–50 мг/кг/ч, натрия гидрокарбонат 1–2 мЭкв/кг, метиленовый синий: болюс 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, инфузия 0,25–1,00 мг/кг/ч, гидроксикобаламин: 5,0 г, аскорбиновая кислота: 25 мг/кг каждые 6 ч или 1,5 г каждые 6 ч, тиамин: 200 мг каждые 12 ч, а также вазопрессин и ангиотензин.

Рекомендация 9. У беременных женщин, рожениц и родильниц после диагностики септического шока рекомендуется проведение респираторной терапии (включая инвазивную ИВЛ) для поддержания SpO2 > 94 % [190, 191, 193] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарий. Респираторная терапия является стандартным методом лечения шока любой этиологии [194–199]. В зависимости от характера поражения легких при сепсисе и септическом шоке (ОРДС, пневмония) и состояния пациентки могут использоваться различные неинвазивные и инвазивные методы респираторной терапии: от ингаляции кислорода до ИВЛ. Обсуждение положительных и отрицательных сторон методов респираторной терапии отражено в других многочисленных руководствах [26, 105, 106, 197–199]. Однако септический шок — показание для инвазивной ИВЛ, тем более что при санации очага инфекции будет использована общая анестезия с ИВЛ и затем ИВЛ продолжена в послеоперационном периоде.

Рекомендация 10. У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при оперативном вмешательстве по санации очага инфекции рекомендуется использовать общую анестезию с ИВЛ [200–203] (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Общая анестезия с высокой вероятностью потребуется при родоразрешении и других операциях у пациентки с сепсисом и септическим шоком — септический шок является показанием для проведения ИВЛ в периоперационном периоде. Принципы общей анестезии у акушерского пациента должны соблюдаться, а у пациентки с гемодинамической нестабильностью и шоком кетамин и фентанил являются препаратами выбора. При необходимости окситоцин следует вводить с использованием инфузионного насоса в течение 5 мин, чтобы избежать гемодинамической нестабильности [204]. Послеоперационную анальгезию следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациенток с сепсисом и септическим шоком нарушена почечная функция и система гемостаза, и они могут маскировать проявления инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к задержке лечения. Методы нейроаксиальной анестезии при септическом шоке противопоказаны.

3.2. Хирургическое лечение

Рекомендация 11. У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком рекомендуется максимально быстро выявить и обеспечить контроль за очагом инфекции (при возможности — хирургическое лечение в первые 6 ч) [112, 205–209] (УДД — 1, УУР — А)

Комментарий. Время до хирургического контроля источника инфекции, наряду с адекватной антибактериальной терапией, играет важную роль в исходах сепсиса и септического шока [99, 100, 210], поскольку существует прямое увеличение смертности с каждой 6-часовой задержкой [211–215]. При вторичном перитоните эмпирическая антибактериальная терапия существенно не повлияла на выживаемость, и предполагается, что ранний контроль источника является более определяющим для результата [209].

У пациентов с абдоминальным сепсисом (перфоративные язвы желудочно-кишечного тракта) наблюдалось увеличение на 6 % шансов 90-суточной летальности на каждый час задержки оперативного лечения [216]. Необходимо как можно раньше (оптимально — в первые 6–12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет [99, 100, 205].

При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40 % случаев очаг инфекции не является очевидным, т. е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или о другом оперативном вмешательстве необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основным лечебным мероприятием, определяющим выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции:

  • помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), тромбоцитопения) и их прогрессирование;
  • диагностированный хориоамнионит с прогрессированием полиорганной недостаточности;
  • рост уровня биомаркеров (уровень лактата, прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина и др.) в совокупности с клиникой прогрессирования критического состояния;
  • антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки:

  • верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.), это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;
  • не прогрессирует полиорганная недостаточность — системные проявления септического процесса;
  • нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки);
  • не прогрессирует воспалительная реакция, что свидетельствует об эффективности интенсивной терапии;
  • не увеличены биомаркеры сепсиса;
  • живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!

3.3. Иное лечение

В формате данных методических рекомендаций, рассматривающих только стартовую, начальную (первые 12 ч) терапию септического шока, мы не касаемся всего многообразия методов интенсивной терапии сепсиса и септического шока, которые отражены в других руководствах, рассматривающих подробно дальнейшую поддерживающую терапию [99, 100]:

  • профилактика венозных тромбоэмболических осложнений;
  • почечная заместительная терапия;
  • компоненты крови;
  • нутритивная поддержка;
  • седация, анальгезия, миоплегия;
  • профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта (ингибиторы протонной помпы);
  • экстракорпоральная мембранная оксигенация;
  • сорбционные технологии (цитокинов, эндотоксина);
  • коррекция ДВС-синдрома и сепсис-индуцированной коагулопатии;
  • коррекция иммунных нарушений.

Безусловно, если стартовая начальная терапия септического шока в акушерстве должна начинаться немедленно после диагностики — в акушерских и гинекологических стационарах, то дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, располагающих широким спектром современных методов интенсивной терапии.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация пациенток, перенесших сепсис и септический шок, должна начинаться еще на этапе пребывания в ОРИТ2, а в дальнейшем — проводиться в профильных гинекологических, хирургических и терапевтических отделениях в соответствии с нормативными документами3. В руководстве 2021 г. Surviving Sepsis Campaign у взрослых, переживших сепсис или септический шок, рекомендуется оценка и последующее наблюдение за физическими, когнитивными и эмоциональными проблемами после выписки из больницы.

Предлагается взрослых, переживших сепсис или септический шок, направлять в программу наблюдения за посткритическим заболеванием, если она доступна. Взрослых, переживших сепсис или септический шок, получающих искусственную вентиляцию легких в течение > 48 ч или пребывание в отделении интенсивной терапии в течение > 72 ч, предлагается направлять в программу реабилитации после госпитализации [99].

5. Профилактика септического шока в акушерстве и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Основная профилактика септического шока в акушерстве заключается в соблюдении санитарно-эпидемиологических требований и профилактике гнойно-септической заболеваемости в целом4. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в акушерстве отражено в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации, размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru/): «КР331_1. Преждевременные роды», «КР 639_1. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», «КР636_1. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», «КР638_1. Многоплодная беременность», «КР670_1. Выкидыш (самопроизвольный аборт)», «КР721_1. Привычный выкидыш», «КР719_1. Инфекция мочевых путей при беременности», «КР288_1. Нормальная беременность». Этот вопрос также рассмотрен в руководствах ВОЗ [217–220] и American College of Obstetricians and Gynecologists [221, 222]. В формате данных методических рекомендаций мы только приводим современные рекомендации по профилактическому применению антибиотиков без детализации УДД и УУР.

  • Не рекомендуется плановая антибиотикопрофилактика во II или в III триместре для всех женщин с целью снижения инфекционной заболеваемости.
  • Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами с интактными плодными оболочками.
  • Рекомендуется интранатальное введение антибиотиков женщинам с колонизацией стрептококка группы В для профилактики ранней неонатальной инфекции.
  • Рекомендуется назначение антибиотика женщинам с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек.
  • Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с предродовым разрывом плодных оболочек в (или приближающемся) сроке родов.
  • Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с окрашиванием околоплодных вод меконием.
  • Регулярная антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам, перенесшим ручное удаление плаценты.
  • Плановая антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам, перенесшим оперативные вагинальные роды.
  • Регулярная антибиотикопрофилактика рекомендуется женщинам с разрывом промежности третьей или четвертой степени.
  • Регулярная антибиотикопрофилактика не рекомендуется женщинам с эпизиотомией.
  • Плановая антибиотикопрофилактика не рекомендуется женщинам с неосложненными вагинальными родами.
  • Профилактика антибиотиками рекомендуется женщинам, проходящим плановое или экстренное кесарево сечение. Для кесарева сечения профилактические антибиотики следует назначать за 30–60 мин до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины.

6. Организация оказания медицинской помощи пациенткам с септическим шоком в акушерстве

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком относятся: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формой оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком является экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентки5.

Беременным женщинам, роженицам и родильницам с сепсисом и септическим шоком требуется проведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, а также консультирование и дальнейший мониторинг состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре6.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход септического шока в акушерстве)

К основным факторам, влияющим на исход септического шока в акушерстве, можно отнести такие как:

  • поздняя диагностика сепсиса и септического шока;
  • позднее назначение антибактериальных препаратов;
  • позднее назначение вазопрессоров при клинике септического шока;
  • поздняя санация очага инфекции (> 6 ч);
  • вовлечение более четырех систем в структуру полиорганной недостаточности (вероятность смерти при сепсисе и количество вовлеченных органов: 0 — 9 %, 1 — 22 %, 2 — 38 %, 3 — 69 %, 4 или более — 83 %) [223];
  • соматическая патология в стадии суб- или декомпенсации;
  • хронические очаги инфекции;
  • иммуносупрессивное состояние;
  • присоединение инвазивного кандидоза;
  • присоединение сепсис-индуцированной коагулопатии и кровопотеря;
  • полирезистентный возбудитель инфекции.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 7.

Критерии качества УДД УУР
1 У беременных женщин, рожениц и родильниц при подозрении на сепсис для оценки вероятности неблагоприятного исхода использована модифицированная для акушерства шкала qSOFA 3 В
2 У беременных женщин, рожениц и родильниц диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке проведена по шкале SOFA или по модифицированной шкале SOFA в акушерстве 1 А
3 У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком в течение первого часа начата терапия антибиотиком (одним или двумя препаратами) широкого спектра действия 1 А
4 У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком начата внутривенная инфузия кристаллоидов из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 3 ч после начала лечения 1 А
5 У беременных женщин, рожениц и родильниц в течение первого часа после диагностики септического шока при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии подключены вазопрессоры: адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-) — норэпинефрин 1 А
6 У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при сохраняющейся артериальной гипотонии и септической дисфункции миокарда со снижением сердечного выброса на фоне адрено- и симпатомиметиков (альфа-, бета-) применен бета-адреномиметик добутамина гидрохлорида на фоне норэпинефрина или инфузия эпинефрина 2 В
7 У беременных женщин, рожениц и родильниц с рефрактерным септическим шоком применены глюкокортикостероиды 2 В
8 У беременных женщин, рожениц и родильниц после диагностики септического шока обеспечена респираторная терапия для поддержания SpO2 > 94 % 5 С
9 У беременных женщин, рожениц и родильниц с сепсисом и септическим шоком обеспечен контроль за очагом инфекции (при возможности — хирургическое лечение в первые 6 ч) 1 А
10 У беременных женщин, рожениц и родильниц с септическим шоком при оперативном вмешательстве по санации очага инфекции использована общая анестезия с ИВЛ 5 С
Таблица 7. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с септическим шоком в акушерстве
Table 7. Criteria (indicators) for assessing the quality of medical care, rendered to a patient with septic shock in obstetrics

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения N 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Приложения

Приложение 1. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Регламентирующие документы:

  • Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н.
  • Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
  • Приказ Минздрава РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Зарегистрирован в Минюсте РФ 12 ноября 2020 г.
  • Профессиональный стандарт «Врач — анестезиолог-реаниматолог» (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2018 г. № 554).
  • Профессиональный стандарт «Врач — акушер-гинеколог» (Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 апреля 2021 № 262н).
  • Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) Письмо Минздрава РФ от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-738.

Приложение 1.1. Антибактериальные препараты для эмпирической терапии сепсиса
Appendix 1.1. Antibacterial drugs for empiric treatment of sepsis

Внутривенные антибиотики при нормальной функции почек для эмпирической и целенаправленной терапии сепсиса
Пенициллины
Ампициллин
Оксациллин
Цефалоспорины без антисинегнойной активности
Цефазолин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим
Цефтазидим
Цефалоспорины с анти-MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) активностью
Цефтаролин
Карбапенемы
Меропенем
Имипенем
Дорипенем
Биапенем
Эртапенем
Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Пиперациллин/тазобактам
Цефотаксим/сульбактам
Цефепим/сульбактам
Цефтриаксон/сульбактам
Цефоперазон/сульбактам
Аминогликозиды
Амикацин
Гентамицин
Линкозамиды
Клиндамицин
Линкомицин
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Левофлоксацин
Ципрофлоксацин
Препараты, активные в отношении MRSA
Ванкомицин
Даптомицин
Линезолид
Телаванцин
Препараты других классов
Тигециклин
Полимиксин В
Колистиметат натрия (Колистимет-АФ)
Фосфомицин
Ко-тримоксазол
Метронидазол
Рифампицин
Противогрибковые препараты
Вориконазол
Каспофунгин
Анидулафунгин
Микафунгин
Флуконазол

Приложение 2. Параметры, которые предполагают сокращение/прекращение внутривенной инфузионной терапии [224]
Appendix 2. Parameters that suggest reduction/discontinuation of intravenous fluid therapy

Клинические признаки
АДсист, мм рт. ст. > 90
АДср, мм рт. ст. > 65
Индекс шока < 0,5–0,7
Модифицированный индекс шока < 0,7–1,3
ЧСС < 90 или до 110 в мин
Периферические отеки Симптом Godet’s > 1+
Время наполнения капилляров, с < 2,5
Диурез > 0,5 мл/кг/ч или > 50 мл/ч
Очевидная потеря объема крови или причина шока устранены
Биохимия
N-терминальный мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), пг/мл > 450 (< 50 лет), > 900 (от 50 до 75 лет) > 1800 (> 75 лет)
Мозговой натрийуретический пептид (BNP) (пг/мл) > 500
Насыщение кислорода в центральной вене (ScvO2) > 70 %
Насыщение кислорода в смешанной венозной крови (SvO2) > 65 %
Лактат, ммоль/л < 1–2
Гемоглобин, г/л > 70
УЗИ
УЗИ легких 3 или > B-линий
Пульсация воротных вен < 30 %
Эхокардиография
Фракция выброса < 55 %
Гемодинамика
Изменение пульсового АД < 10–15 %
Изменения сердечного выброса < 10–15 %
Индекс вариабельности плетизмограммы < 14 %
Центральное венозное давление (ЦВД) > 6 мм рт. ст.
Дельта ЦВД > 3 мм рт. ст. после реанимации
Тест с пассивным поднятием ног Увеличение сердечного выброса < 10 %
Или < 2 мм рт. ст. или увеличение ETCO2 на 5 %
Снижение времени наполнения капилляров на 25 %

Приложение 3. Определения сепсиса и септического шока в акушерстве ВОЗ и ведущих акушерских организаций мира [117]
Appendix 3. Definitions of sepsis and septic shock in obstetrics by WHO and the world's leading obstetric organizations

 

Акушерские ассоциации

ACOG/SMFM (2019)

RCPI (2019)

WHO (2017)

SOMANZ/RANZCOG (2012, 2017)

RCOG (2012)

Определение сепсиса Опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию Инфекция и дисфункция органов или опасное для жизни состояние, определяемое как дисфункция органов в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода Опасное для жизни состояние, определяемое как дисфункция органов, возникающее в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода Опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией хозяина на инфекцию или инфекцию плюс системные проявления инфекции Инфекция плюс системные проявления инфекции
Определение септического шока Потребность в вазопрессорной поддержке для поддержания АДср > 65 мм рт. ст. с уровнем лактата > 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии Потребность в инотропах или вазопрессорах для поддержания АДср > 65 мм рт. ст. Не указано Стойкая гипотензия, требующая вазопрессорной терапии для поддержания АДср > 65 мм рт. ст. и лактата сыворотки > 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии или сохранении гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию Сохранение гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузионную терапию
Международный консенсус SEPSIS-3 (2016) SEPSIS-1 (1992)
SEPSIS-3 (2016)
SEPSIS-1 (1992)
SEPSIS-3 (2016)
SEPSIS-2 (2001)
SEPSIS-3 (2016)
SEPSIS-2 (2001)
Инструменты диагностики SOFA qSOFA Модифицированный SIRS Не указано Модифицированные SOFA qSOFA Не указано
Угрозометрические шкалы MEWS, SOS IMEWS Не указано MOEWS MOEWS

Приложение 4. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве ВОЗ и ведущих акушерских организаций мира [117]
Appendix 4. Initial therapy of sepsis and septic shock in obstetrics WHO and leading obstetric organizations in the world

 

Акушерские ассоциации
ACOG/SMFM (2019) RCPI (2019) WHO (2017) SOMANZ/RANZCOG (2017, 2012) RCOG (2012)

Антимикробная терапия

Первоначальный выбор Широкий спектр Широкий спектр Широкий спектр Широкий спектр Широкий спектр
Время введения < 1 ч < 1 ч «Немедленно» < 1 ч < 1 ч
Инфузионная терапия
Рекомендуемое решение Кристаллоиды Кристаллоиды Кристаллоиды Кристаллоиды Кристаллоиды
Временные рамки < 1 ч < 1 ч «Немедленно» < 1 ч < 1 ч
Объем 30 мл/кг болюса или 1–2 л в < 1 ч 500–1000 мл, 30 мл/кг в < 15–30 мин Не указано 1–2 л сразу и болюс 20 мл/кг в < 1 ч Болюс 20 мл/кг за < 1 ч
Вазопрессоры при гипотонии, не реагирующей на инфузию
Критерии для вазопрессора АДср < 65 мм рт. ст. Гипотония Не указано АДср < 65 мм рт. ст. АДср < 65 мм рт. ст.
Вазопрессор первой линии при гипотонии Норадреналин Норадреналин Не указано Норадреналин Не указано
Цель для адекватной реанимации АДср > 65 мм рт. ст. АДср > 65 мм рт. ст. Не указано ЦВД > 8 мм рт. ст., ScvO2 > 70 %, смешанный ScvO2 > 65 % ЦВД > 8 мм рт. ст., ScvO2 > 70 %, смешанный ScvO2 > 65 %

Приложение 5. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока на основе определения «Сепсис-3» и модифицированными для акушерства шкалами qSOFA и SOFA
Appendix 5. Algorithm for diagnosing sepsis and septic shock based on the definition of "Sepsis-3" and the qSOFA and SOFA scales modified for obstetrics

Приложение 6. Алгоритмы диагностики и лечения сепсиса исходя из наличия признаков полиорганной недостаточности UK Sepsis Trust
Appendix 6. Algorithms for the diagnosis and treatment of sepsis based on the presence of signs of multiple organ failure UK Sepsis Trust

Приложение 7. Алгоритм инфузионной терапии при септическом шоке
Appendix 7. Algorithm of infusion therapy for septic shock

Приложение 8. Алгоритм коррекции гемодинамики при шоке
Appendix 8. Algorithm for correction of hemodynamics in shock

Приложение 9. Алгоритм интенсивной терапии септического шока в первый час после постановки диагноза
Appendix 9. Algorithm for intensive care of septic shock in the first hour after diagnosis

Приложение 10. Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции — матки
Appendix 10. Algorithm for making a decision on the rehabilitation of the focus of infection — the uterus

ПОН — полиорганная недостаточность.

Приложение 11. Шкалы оценки тяжести состояния, полиорганной недостаточности в диагностике сепсиса
Appendix 11. Scales for assessing the severity of the condition, multiple organ failure in the diagnosis of sepsis

Название на русском языке: Модифицированная шкала qSOFA в акушерстве.

Оригинальное название (если есть): Obstetrically modified qSOFA score.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57(5): 540–51. https://doi.org/10.1111/ajo.12646

Cagino S.G., Burke A.A., Letner D.R., et al. Quick Sequential Organ Failure Assessment: Modifications for Identifying Maternal Morbidity and Mortality in Obstetrical Patients. Am J Perinatol. 2022; 39(1): 1–7. https://doi.org/10.1055/s-0041-1735624

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести акушерских пациенток при сепсисе.

Содержание (шаблон):

Критерии Баллы
Систолическое АД < 90 мм рт. ст. 1
Дыхание > 25/мин 1
Изменение ментального статуса 1
Ключ (интерпретация): количество баллов > 2 свидетельствует о высоком риске летального исхода и требует решения вопроса о госпитализации в ОРИТ.

Название на русском языке: Модифицированная акушерская шкала SOFA.

Оригинальное название (если есть): Obstetrically modified SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment).

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., Crozier T.M., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57(5): 540–51. https://doi.org/10.1111/ajo.12646

Blanco Esquivel L.A., Urbina J.M., Zerón H.M. Approach to an obstetric prognosis scale: The modified SOFA scale. Ghana Med J. 2016; 50(3): 129–35.

Escobar M.F., Echavarría M.P, Zambrano M.A., et al. Maternal sepsis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020; 2(3): 100149. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100149

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке.

Содержание (шаблон):

Параметр Баллы
0 1 2
Дыхание PaO2/FiO2 ≥ 400 300–400 < 300
Коагуляция тромбоциты, ×109 ≥ 150 100–150 < 100
Печень билирубин, мкмоль/л ≤ 20 20–32 > 32
Системное сосудистое сопротивление, АДср, мм рт. ст. ≥ 70 < 70 Использование вазопрессоров
Центральная нервная система Тревога Ответ только на голос Ответ только на боль
Почки креатинин, мкмоль/л ≤ 90 90–120 > 120
Ключ (интерпретация): количество баллов полиорганной недостаточности > 2 вследствие инфекции свидетельствует о сепсисе.

Название на русском языке: Шкала сепсиса в акушерстве.

Оригинальное название (если есть): Sepsis in obstetrics score — SOS.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Albright C.M., Ali T.N., Lopes V., et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(1): 39.e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.010

Abutheraa N., Grant J., Mullen A.B. Sepsis scoring systems and use of the Sepsis six care bundle in maternity hospitals. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21(1): 524. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03921-3

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка вероятности развития сепсиса в акушерстве.

Содержание (шаблон):

Параметр Баллы
+4 +3 +2 +1 Норма 0 +1 +2 +3 +4
Температура > 40,9 39–40,9 38,5–38,9 36–38,4 34–35,9 32–33,9 30–31,9 > 30
АДсист, мм рт. ст. Вазопрессоры > 90 70–90 < 70
ЧСС, в мин > 179 150–179 130–149 120–129 < 119
Частота дыхания, в мин > 49, ИВЛ 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 < 5
SpO2, % ИВЛ > 92 90–91 85–89 < 85
Лейкоциты, в мкл > 39,9 25,0–39,9 17,0–16,9 5,7–16,9 3,0–5,6 2,0–2,9 < 1
Незрелые нейтрофилы, % > 10 < 10
Лактат, ммоль/л > 4,0 < 4,0
Ключ (интерпретация): количество баллов > 6 свидетельствует о сепсисе.

Название на русском языке: Модифицированная акушерская угрозометрическая шкала.

Оригинальное название (если есть): Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS.

Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Bowyer L. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK. Obstetric Medicine. 2008; 1(1): 54–54. https://doi.org/10.1258/om.2008.080017

Singh S., McGlennan A., England A., Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012; 67(1):12–18. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06896.x

Edwards W., Dore S., van Schalkwyk J., Armson B.A. Prioritizing Maternal Sepsis: National Adoption of an Obstetric Early Warning System to Prevent Morbidity and Mortality. J Obstet Gynaecol Can. 2020; 42(5): 640–3. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.11.072

Mackintosh N., Watson K., Rance S., Sandall J. Value of a modified early obstetric warning system (MEOWS) in managing maternal complications in the peripartum period: an ethnographic study. BMJ Qual Saf. 2014; 23(1): 26–34. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001781

Ryan H.M., Jones M.A., Payne B.A., et al. Validating the Performance of the Modified Early Obstetric Warning System Multivariable Model to Predict Maternal Intensive Care Unit Admission. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9): 728–733.e3. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.01.028

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: инструмент скрининга у постели больной для раннего выявления тяжелых осложнений и периодического мониторинга акушерских пациенток.

Содержание (шаблон):

Компоненты Изменения
«Желтый» триггер (предостережение) «Красный» триггер (неотложный)
Частота дыхания, в мин 21–30 < 10 или > 30
Температура, °C 35–36 < 35 или > 38
ЧСС, уд/мин 40–50 или 100–120 < 40 или > 120
АДсист, мм рт. ст. 90–100 или 150–160 < 90 или > 160
АДдиаст, мм рт. ст. 80–90 > 100
Сатурация кислорода, % < 95
Неврологический ответ Ответ на голос Ответ на боль или отсутствует
Оценка боли 2–3
Ключ (интерпретация): выявление «желтого» или «красного» триггера определяет характер оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве.
Примечание. Оценка боли: 0 — боли нет; 1 — боли в покое нет, боль при движении; 2 — непостоянная боль в покое и умеренная при движении; 3 — непостоянная боль в покое и сильная при движении.

Конфликт интересов. А.В. Куликов — председатель комитета по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», И.Б. Заболотских — первый вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Е.М. Шифман — вице-президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов .

Disclosure. A.V. Kulikov is the Chairman of the Committee for Anesthesiology and Intensive Care in Obstetrics of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists», I.B. Zabolotskikh is the First Vice-President of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists», E.M. Shifman is the Vice-President of the all-Russian public organization «Federation of anesthesiologists and reanimatologists». Other authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.


1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 8 августа 2013 г. № 02И-892/13 «О новых данных по безопасности лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала».

2 Методические рекомендации Минздрава РФ «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)». 2022. 88 с.

3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (Зарегистрирован 25.09.2020 № 60039).

4 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44 «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 30.12.2020 № 61953). IV. Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений при осуществлении деятельности хозяйствующими субъектами, оказывающими медицинские услуги».

5 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Зарегистрирован в Минюсте РФ 12 ноября 2020 г.

Библиографические ссылки

  1. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–10. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
  2. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101(6): 1644–55. DOI: 10.1378/chest.101.6.1644
  3. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., et al. International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003; 29(4): 530–8. DOI: 10.1007/s00134-003-1662-x
  4. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795–815. DOI: 10.1007/s00134-014-3525-z
  5. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017.
  6. Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57(5): 540–51. DOI: 10.1111/ajo.12646
  7. Bonet M., Nogueira Pileggi V., Rijken M.J., et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reprod Health. 2017; 14(1): 67. DOI: 10.1186/s12978-017-0321-6
  8. Dudley D.J., Witkin S.S., Muin D.A., et al. Infection during pregnancy: Continued challenges into the 21st century. BJOG. 2022; 129(2): 177–8. DOI: 10.1111/1471–0528.16988
  9. Ryan E.S., Varvoutis M., Kuller J.A., Dotters-Katz S. Intrapartum and Postpartum Management of Intra-amniotic Infection. Obstet Gynecol Surv. 2021;76(2):114-121. DOI:10.1097/OGX.0000000000000867.
  10. Burlinson C.E.G., Sirounis D., Walley K.R., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018; 36: 96–107. DOI: 10.1016/j.ijoa.2018.04.010
  11. Cordioli R.L., Cordioli E., Negrini R., Silva E. Sepsis and pregnancy: do we know how to treat this situation? Rev Bras Ter Intensiva. 2013; 25(4): 334–44. DOI: 10.5935/0103-507X.20130056
  12. Knowles S.J., OʼSullivan N.P., Meenan A.M., et al. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015; 122(5): 663–71. DOI: 10.1111/1471-0528.12892
  13. Kendle A.M., Louis J. Recognition and Treatment of Sepsis in Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2018; 63(3): 347–51. DOI: 10.1111/jmwh.12740
  14. Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative Working Group. Electronic address: bonetm@who.int. The Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative: a call for collaboration and action by 2030. Lancet Glob Health. 2017; 5(4): e390–e391. DOI: 10.1016/S2214-109X(17)30020-7
  15. WHO Global Maternal Sepsis Study (GLOSS) Research Group. Frequency and management of maternal infection in health facilities in 52 countries (GLOSS): a 1-week inception cohort study. Lancet Glob Health. 2020; 8(5): e661–e671. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30109-1
  16. Shields A., de Assis V., Halscott T. Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis. Obstet Gynecol. 2021; 138(2): 289–304. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004471
  17. Barantsevich N., Barantsevich E. Diagnosis and Treatment of Invasive Candidiasis. Antibiotics (Basel). 2022; 11(6): 718. DOI: 10.3390/antibiotics11060718
  18. Jacobi J. The pathophysiology of sepsis — 2021 update: Part 1, immunology and coagulopathy leading to endothelial injury. Am J Health Syst Pharm. 2022; 79(5): 329–37. DOI: 10.1093/ajhp/zxab380
  19. Jacobi J. The pathophysiology of sepsis — 2021 update: Part 2, organ dysfunction and assessment. Am J Health Syst Pharm. 2022; 79(6): 424–36. DOI: 10.1093/ajhp/zxab393
  20. Weil M.H., Shubin H. Proposed reclassification of shock states with special reference to distributive defects. Adv Exp Med Biol. 1971; 23(0): 13–23. DOI: 10.1007/978-1-4615-9014-9_3
  21. Narayan S., Petersen T.L. Uncommon Etiologies of Shock. Crit Care Clin. 2022; 38(2): 429–41. DOI: 10.1016/j.ccc.2021.11.009
  22. Vincent J.L., De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013; 369(18): 1726–34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943
  23. Standl T., Annecke T., Cascorbi I., et al. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. 2018; 115(45): 757–68. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0757
  24. Donders G., Greenhouse P., Donders F., et al. Genital Tract GAS Infection ISIDOG Guidelines. J Clin Med. 2021; 10(9): 2043. DOI: 10.3390/jcm10092043
  25. Jentzer J.C., Vallabhajosyula S., Khanna A.K., et al. Management of Refractory Vasodilatory Shock. Chest. 2018; 154(2): 416–26. DOI: 10.1016/j.chest.2017.12.021
  26. Bakker J., Kattan E., Annane D., et al. Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation. Intensive Care Med. 2022; 48(2): 148–63. DOI: 10.1007/s00134-021-06595-9
  27. De Backer D., Ricottilli F., Ospina-Tascón G.A. Septic shock: a microcirculation disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2021; 34(2): 85–91. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000957
  28. Handbook of Sepsis. Ed. W. Joost Wiersinga, C.W. Seymour. Springer International Publishing. 2018. (eBook). DOI: 10.1007/978-3-319-73506-1
  29. Sepsis Management in Resource-limited Settings. Ed. A.M. Dondorp, M.W. Dünser, M.J. Schultz. Springer Nature Switzerland AG. 2019. (eBook). DOI: 10.1007/978-3-030-03143-5
  30. Sepsis. Third Edition. Ed. G. Ortiz-Ruiz, C. Dueñas-Castell. Springer Science+Business Media LLC. 2018. (eBook). DOI: 10.1007/978-1-4939-7334-7
  31. World Health Assembly. Improving the prevention, diagnosis and clinical management of sepsis. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2017. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/ A70_R7-en.pdf (accessed Sept 27, 2019).
  32. Lawrence E.R., Klein T.J., Beyuo T.K. Maternal Mortality in Low and Middle-Income Countries. Obstet Gynecol Clin North Am. 2022; 49(4): 713–33. DOI: 10.1016/j.ogc.2022.07.001
  33. Filippi V., Chou D., Ronsmans C., et al. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2016. Chapter 3.
  34. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014; 2(6): e323–33. DOI: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X
  35. Woodd S.L., Montoya A., Barreix M., et al. Incidence of maternal peripartum infection: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019; 16(12): e1002984. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002984
  36. Chen L., Wang Q., Gao Y., et al. The global burden and trends of maternal sepsis and other maternal infections in 204 countries and territories from 1990 to 2019. BMC Infect Dis. 2021; 21(1): 1074. DOI: 10.1186/s12879-021-06779-0
  37. Rigouzzo A., Tessier V., Jonard M., et al. Mortalité maternelle par infection en France 2013–2015 Maternal deaths due to infections in France 2013–2015. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2021; 49(1): 53–9. French. DOI: 10.1016/j.gofs.2020.11.010
  38. Leitao S., Manning E., Greene R.A., et al. Maternal morbidity and mortality: an iceberg phenomenon. BJOG. 2022; 129(3): 402–11. DOI: 10.1111/1471–0528.16880
  39. Hellmeyer L., Zinn-Kirchner Z., Königbauer J.T. Maternal mortality in the city of Berlin: consequences for perinatal healthcare. J Perinat Med. 2021. DOI: 10.1515/jpm-2021-0604
  40. García-Tizón Larroca S., Amor Valera F., Ayuso Herrera E., et al. Human Development Index of the maternal country of origin and its relationship with maternal near miss: A systematic review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth. 2020; 20(1): 224. DOI: 10.1186/s12884-020-02901-3
  41. Hughes B.L. Group A Streptococcus puerperal sepsis: an emerging obstetric infection? BJOG. 2019; 126(1): 54. DOI: 10.1111/1471-0528.15485
  42. Morgan M. Challenging infections in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2020; 30(9): 289–97. DOI: 10.1016/j.ogrm.2020.06.005
  43. Heitkamp A., Seinstra J., van den Akker T., et al. A district-wide population-based descriptive study of emergency peripartum hysterectomy in a middle-income country. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 146(1): 103–9. DOI: 10.1002/ijgo.12837
  44. Escobar M.F., Echavarría M.P., Zambrano M.A., et al. Maternal sepsis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020; 2(3): 100149. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100149
  45. Morocho J.P., Martínez A.F., Cevallos M.M., et al. Prolonged Capillary Refilling as a Predictor of Mortality in Patients With Septic Shock. J Intensive Care Med. 2022; 37(3): 423–9. DOI: 10.1177/08850666211003507
  46. de Oliveira V.M., Moraes R.B., Stein A.T., Wendland EM. Accuracy of C — Reactive protein as a bacterial infection marker in critically immunosuppressed patients: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017; 42: 129–37. DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.07.025
  47. Oben A.G., Johnson B.M., Tita A.T.N., et al. A systematic review of biomarkers associated with maternal infection in pregnant and postpartum women. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 157(1): 42–50. DOI: 10.1002/ijgo.13747
  48. Ehler J., Busjahn C., Schürholz T. Welche Biomarker zu Diagnosestellung und Steuerung der antiinfektiven Therapie bei Sepsis? [Which biomarkers for diagnosis and guidance of anti-infection treatment in sepsis?]. Anaesthesist. 2022; 71(1): 3–11. DOI: 10.1007/s00101-021-01067-7
  49. Kondo Y., Umemura Y., Hayashida K., et al. Diagnostic value of procalcitonin and presepsin for sepsis in critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care. 2019; 7: 22. DOI: 10.1186/s40560-019-0374-4.
  50. Levy M.M., Evans L.E., Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018; 46(6): 997–1000. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003119
  51. Dockree S., OʼSullivan J., Shine B., et al. How should we interpret lactate in labour? A reference study. BJOG. 2022; 129(13): 2150–6. DOI: 10.1111/1471-0528.17264.
  52. Vardon-Bounes F., Ruiz S., Gratacap M.P., et al. Platelets Are Critical Key Players in Sepsis. Int J Mol Sci. 2019; 20(14). pii: E3494. DOI: 10.3390/ijms20143494
  53. Assinger A., Schrottmaier W.C., Salzmann M., Rayes J. Platelets in Sepsis: An Update on Experimental Models and Clinical Data. Front Immunol. 2019; 10: 1687. DOI: 10.3389/fimmu.2019.016
  54. Jonsson A.B., Rygård S.L., Hildebrandt T., et al. Thrombocytopenia in intensive care unit patients: A scoping review. Acta Anaesthesiol Scand. 2021; 65(1): 2–14. DOI: 10.1111/aas.13699
  55. Alenazy H., Alghamdi A., Pinto R., Daneman N. Candida colonization as a predictor of invasive candidiasis in non-neutropenic ICU patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2021; 102: 357–362. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.10.092
  56. Mathur S., Pillenahalli Maheshwarappa R., Fouladirad S., et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can Assoc Radiol J. 2020: 846537120906482. DOI: 10.1177/0846537120906482
  57. Wang P.S., Rodgers S.K., Horrow M.M. Ultrasound of the First Trimester. Radiol Clin North Am. 2019; 57(3): 617–33. DOI: 10.1016/j.rcl.2019.01.006
  58. Arnold M.J., Jonas C.E., Carter R.E. Point-of-Care Ultrasonography. Am Fam Physician. 2020 1; 101(5): 275–85.
  59. Mathur S., Pillenahalli Maheshwarappa R., Fouladirad S., et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation [Formula: see text]. Can Assoc Radiol J. 2020;71(3):396-402. DOI: 10.1177/0846537120906482.
  60. Taylor C., Ellett L., Hiscock R., Mooney S. Hysteroscopic management of retained products of conception: A systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2022; 62(1): 22–32. DOI: 10.1111/ajo.13455
  61. Gkrozou F., Tsonis O., Dimitriou E., Paschopoulos M. In women with chronic or subclinical endometritis is hysteroscopy suitable for setting the diagnosis? A systematic review. J Obstet Gynaecol Res. 2020; 46(9): 1639–50. DOI: 10.1111/jog.14360
  62. Trauzeddel R.F., Nordine M., Groesdonk H.V., et al. Perioperative Optimierung mittels auf die Hämodynamik fokussierter Echokardiographie bei Hochrisikopatienten — eine Praxisanleitung [Perioperative optimization using hemodynamically focused echocardiography in high-risk patients-A practice guide]. Anaesthesist. 2021; 70(9): 772–84. German. DOI: 10.1007/s00101-021-00934-7
  63. Mervak B.M., Altun E., McGinty K.A., et al. MRI in pregnancy: Indications and practical considerations. J Magn Reson Imaging. 2019; 49(3): 621–31. DOI: 10.1002/jmri.26317
  64. Ray J.G., Vermeulen M.J., Bharatha A., et al. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA. 2016; 316(9): 952–61. DOI: 10.1001/jama.2016.12126
  65. Chartier A.L., Bouvier M.J., McPherson D.R., et al. The Safety of Maternal and Fetal MRI at 3 T. AJR Am J Roentgenol. 2019; 213(5): 1170–3. DOI: 10.2214/AJR.19.21400
  66. Puac P., Rodríguez A., Vallejo C., et al. Safety of Contrast Material Use During Pregnancy and Lactation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017; 25(4): 787–97. DOI: 10.1016/j.mric.2017.06.010
  67. Rocha A.P.C., Carmo R.L., Melo R.F.Q., et al. Imaging evaluation of nonobstetric conditions during pregnancy: what every radiologist should know. Radiol Bras. 2020; 53(3): 185–94. DOI: 10.1590/0100-3984.2019.0059
  68. Mattsson S., Leide-Svegborn S., Andersson M. X-Ray and molecular imaging during pregnancy and breastfeeding-when should we be worried? Radiat Prot Dosimetry. 2021;195(3-4):339-348. DOI:10.1093/rpd/ncab041.
  69. Shafik S., Mallick S., Fogel J., et al. The utility of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) for diagnosing sepsis in the immediate postpartum period. J Infect Public Health. 2019; 12(6): 799–802. DOI: 10.1016/j.jiph.2019.04.003
  70. Champagne H.A., Garabedian M.J. Routine Screening for Sepsis in an Obstetric Population: Evaluation of an Improvement Project. Perm J. 2020; 24: 1–10. DOI: 10.7812/TPP/19.232
  71. Bauer M.E., Bauer S.T., Rajala B., et al. Maternal physiologic parameters in relationship to systemic inflammatory response syndrome criteria: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2014; 124(3): 535–41. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000423
  72. Rojas-Suarez J., Paternina-Caicedo A., Miranda J., et al. New obstetric systemic inflammatory response syndrome criteria for early identification of high-risk of sepsis in obstetric patients. J Perinat Med. 2021; 49(9): 1096–1102. DOI: 10.1515/jpm-2021-0135
  73. Bauer M.E., Housey M., Bauer S.T., et al. Risk Factors, Etiologies, and Screening Tools for Sepsis in Pregnant Women: A Multicenter Case-Control Study. Anesth Analg. 2019; 129(6): 1613–20. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003709
  74. Shankar-Hari M., Phillips G.S., Levy M.L., et al. Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 775–87. DOI: 10.1001/jama.2016.0289
  75. Serafim R., Gomes J.A., Salluh J., Póvoa P. A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2018; 153(3): 646–55. DOI: 10.1016/j.chest.2017.12.015
  76. Sparks R., Harada A., Chavada R., Trethewy C. Comparison of different sepsis scoring systems and pathways: qSOFA, SIRS, Shapiro criteria and CEC SEPSIS KILLS pathway in bacteraemic and non-bacteraemic patients presenting to the emergency department. BMC Infect Dis. 2022; 22(1): 76. DOI: 10.1186/s12879-022-07070-6
  77. Franchini S., Scarallo L., Carlucci M., et al. SIRS or qSOFA? Is that the question? Clinical and methodological observations from a meta-analysis and critical review on the prognostication of patients with suspected sepsis outside the ICU. Intern Emerg Med. 2019; 14(4): 593–602. DOI: 10.1007/s11739-018-1965-0
  78. Wulff A., Montag S., Marschollek M., Jack T. Clinical Decision-Support Systems for Detection of Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, and Septic Shock in Critically Ill Patients: A Systematic Review. Methods Inf Med. 2019; 58(S 02): e43–e57. DOI: 10.1055/s-0039-1695717
  79. Abutheraa N., Grant J., Mullen A.B. Sepsis scoring systems and use of the Sepsis six care bundle in maternity hospitals. BMC Pregnancy Childbirth. 2021; 21(1): 524. DOI: 10.1186/s12884-021-03921-3
  80. Cagino S.G., Burke A.A., Letner D.R., et al. Quick Sequential Organ Failure Assessment: Modifications for Identifying Maternal Morbidity and Mortality in Obstetrical Patients. Am J Perinatol. 2022; 39(1): 1–7. DOI: 10.1055/s-0041-1735624
  81. Herwanto V., Shetty A., Nalos M., et al. Accuracy of Quick Sequential Organ Failure Assessment Score to Predict Sepsis Mortality in 121 Studies Including 1,716,017 Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Explor. 2019; 1(9): e0043. DOI: 10.1097/CCE.0000000000000043
  82. Xiao L., Niu L., Zhang X., et al. A comparison of the infection related critical illness scores for predicting mortality in patients with infection or suspected infection: a network Meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2021; 33(10): 1187–92. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20210226-00299
  83. Заболотских И.Б., Мусаева Т.С., Денисова Е.А. Валидность шкал APACHE II, APACHE III, SAPS 2, SAPS 3 и SOFA у акушерских больных с сепсисом. Анестезиология и реаниматология. 2012; 6: 55–7.
  84. Smith V., Kenny L.C., Sandall J., et al. Physiological track-and-trigger/early warning systems for use in maternity care. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 9(9): CD013276. DOI: 10.1002/14651858.CD013276.pub2
  85. Edwards S.E., Grobman W.A., Lappen J.R., et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(4): 536.e1–8. DOI: 10.1016/j.ajog.2014.11.007
  86. Bridwell R.E., Carius B.M., Long B., et al. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. West J Emerg Med. 2019; 20(5): 822–32. DOI: 10.5811/westjem.2019.6.43369
  87. Moore J., Thomson D., Pimentil I., et al. Introduction of a modified obstetric early warning system -(-MOEWS-)- at an Ethiopian referral hospital: a feasibility assessment. BMJ Open Qual. 2019; 8(1): e000503. DOI: 10.1136/bmjoq-2018-000503
  88. Agarwal R., Yadav R.K., Mohta M., et al. Sepsis in Obstetrics Score (SOS) utility and validation for triaging patients with obstetric sepsis in the emergency department: Evidence from a low income health care setting. Obstet Med. 2019; 12(2): 90–6. DOI: 10.1177/1753495X18761522
  89. Albright C.M., Ali T.N., Lopes V., et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(1): 39.e1–8. DOI: 10.1016/j.ajog.2014.03.010
  90. Isaacs R.A., Wee M.Y., Bick D.E., et al. Members of the Modified Obstetric Early Warning Systems Research Group. A national survey of obstetric early warning systems in the United Kingdom: five years on. Anaesthesia. 2014; 69(7): 687–92. DOI: 10.1111/anae.12708
  91. Zuckerwise L.C., Lipkind H.S. Maternal early warning systems-Towards reducing preventable maternal mortality and severe maternal morbidity through improved clinical surveillance and responsiveness. Semin Perinatol. 2017; 41(3): 161–5. DOI: 10.1053/j.semperi.2017.03.005
  92. Maguire P.J., OʼHiggins A.C., Power K.A., et al. Maternal bacteremia and the Irish maternity early warning system. Int J Gynaecol Obstet. 2015; 129(2): 142–5. DOI: 10.1016/j.ijgo.2014.11.022
  93. Nair S., Spring A., Dockrell L., Mac Colgain S. Irish Maternal Early Warning Score. Ir J Med Sci. 2020; 189(1): 229–35. DOI: 10.1007/s11845-019-02028-1
  94. Herbel S, Uhel F, Sibiude J, Charlier C. Sepsis et grossesse [Sepsis during pregnancy: Key points in 2022]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2023 Feb;51(2):134-142. French. DOI:10.1016/j.gofs.2022.11.007.
  95. Zou Y., Liao L., Wei Z., et al. A 1-hour Bundle compliance survey of the “Surviving Sepsis Campaign” and its impact on the prognosis of sepsis patients: a multicenter, prospective observational cohort study. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2021; 33(6): 671–5. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20210408-00520
  96. Yang H., Wang W., Li Y., et al. Application effect of 1-hour bundle in the treatment of patients with sepsis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019; 31(9): 1087–90. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.09.006
  97. Briegel J., Möhnle P. Surviving Sepsis Campaign Update 2018: das 1‑h-Bundle: Hintergrund zu den neuen Empfehlungen [Surviving Sepsis Campaign update 2018: the 1 h bundle: Background to the new recommendations]. Anaesthesist. 2019; 68(4): 204–7. German. DOI: 10.1007/s00101-019-0571-5
  98. Kalil A.C., Johnson D.W., Lisco S.J., Sun J. Early Goal-Directed Therapy for Sepsis: A Novel Solution for Discordant Survival Outcomes in Clinical Trials. Crit Care Med. 2017; 45(4): 607–14. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002235
  99. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021; 49(11): e1063–e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337
  100. Egi M., Ogura H., Yatabe T., et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020). Acute Med Surg. 2021; 8(1): e659. DOI: 10.1002/ams2.659
  101. Seymour C.W., Gesten F., Prescott H.C., et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017; 376(23): 2235–44. DOI: 10.1056/NEJMoa1703058
  102. Mixon M., Dietrich S., Floren M., et al. Time to antibiotic administration: Sepsis alerts called in emergency department versus in the field via emergency medical services. Am J Emerg Med. 2021; 44: 291–5. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.04.008
  103. Im Y., Kang D., Ko R.E., et al. Korean Sepsis Alliance (KSA) investigators. Time-to-antibiotics and clinical outcomes in patients with sepsis and septic shock: a prospective nationwide multicenter cohort study. Crit Care. 2022; 26(1): 19. DOI: 10.1186/s13054-021-03883-0
  104. Buckman S.A., Turnbull I.R., Mazuski J.E. Empiric Antibiotics for Sepsis. Surg Infect (Larchmt). 2018; 19(2): 147–54. DOI: 10.1089/sur.2017.282
  105. Bassetti M., Rello J., Blasi F., et al. Systematic review of the impact of appropriate versus inappropriate initial antibiotic therapy on outcomes of patients with severe bacterial infections. Int J Antimicrob Agents. 2020; 56(6): 106184. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106184
  106. Carrara E., Pfeffer I., Zusman O., et al. Determinants of inappropriate empirical antibiotic treatment: systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2018; 51(4): 548–53. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2017.12.013
  107. Asner S.A., Desgranges F., Schrijver I.T., Calandra T. Impact of the timeliness of antibiotic therapy on the outcome of patients with sepsis and septic shock. J Infect. 2021; 82(5): 125–34. DOI: 10.1016/j.jinf.2021.03.003
  108. Sterling S.A., Miller W.R., Pryor J., et al. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2015; 43(9): 1907–15. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001142
  109. Ferrer R., Martin-Loeches I., Phillips G., et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med. 2014; 42(8): 1749–55. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000330
  110. Chapman E., Reveiz L., Illanes E., Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12: CD010976. DOI: 10.1002/14651858.CD010976.pub2
  111. Liu V.X., Fielding-Singh V., Greene J.D., et al. The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(7):856-863. doi:10.1164/rccm.201609-1848OC.
  112. Rüddel H., Thomas-Rüddel D.O., Reinhart K., et al. Adverse effects of delayed antimicrobial treatment and surgical source control in adults with sepsis: results of a planned secondary analysis of a cluster-randomized controlled trial. Crit Care. 2022; 26(1): 51. DOI: 10.1186/s13054-022-03901-9
  113. Puskarich M.A., Trzeciak S., Shapiro N.I., et al. Emergency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med. 2011; 39(9): 2066–71. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31821e87ab
  114. Pacheco L.D., Saad A.F., Saade G.R. A Practical Approach to Antibiotic Use in Critically Ill Obstetric Patients. Obstet Gynecol. 2021; 138(3): 459–65. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004473
  115. Kollef M.H., Shorr A.F., Bassetti M., et al. Timing of antibiotic therapy in the ICU. Crit Care. 2021; 25(1): 360. DOI: 10.1186/s13054-021-03787-z
  116. Bisarya R., Song X., Salle J., et al. Antibiotic Timing and Progression to Septic Shock Among Patients in the ED With Suspected Infection. Chest. 2022; 161(1): 112–20. DOI: 10.1016/j.chest.2021.06.029
  117. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34(6): 1589–96. DOI: 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9
  118. Stephens A.J., Chauhan S.P., Barton J.R., Sibai B.M. Maternal Sepsis: A Review of National and International Guidelines. Am J Perinatol. 2021; 10.1055/s-0041-1736382. DOI: 10.1055/s-0041-1736382
  119. Koren G., Pariente G. Pregnancy-Associated Changes in Pharmacokinetics and their Clinical Implications. Pharm Res. 2018; 35(3): 61. DOI: 10.1007/s11095-018-2352-2
  120. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2021. 51st ed. Ed. Gilbert D.N., Chambers H.F., Saag M.S., Pavia A.T., Boucher H.W. 2021.
  121. Tsuji B.T., Pogue J.M., Zavascki A.P., et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019; 39(1): 10–39. PMID: 30710469; PMCID: PMC7437259. DOI: 10.1002/phar.2209
  122. Kabil G., Frost S.A., Hatcher D., et al. Early fluid bolus in adults with sepsis in the emergency department: a systematic review, meta-analysis and narrative synthesis. BMC Emerg Med. 2022; 22(1): 3. DOI: 10.1186/s12873-021-00558-5
  123. Xantus G.Z., Allen P., Norman S., Kanizsai P.L. Mortality benefit of crystalloids administered in 1–6 hours in septic adults in the ED: systematic review with narrative synthesis. Emerg Med J. 2021; 38(6): 430–8. DOI: 10.1136/emermed-2020-210298
  124. Jiang S., Wu M., Lu X., et al. Is restrictive fluid resuscitation beneficial not only for hemorrhagic shock but also for septic shock?: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021; 100(12): e25143. DOI: 10.1097/MD.0000000000025143
  125. Tseng C.H., Chen T.T., Wu M.Y., et al. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Crit Care. 2020; 24(1): 693. DOI: 10.1186/s13054-020-03419-y
  126. Meyhoff T.S., Møller M.H., Hjortrup P.B., et al. Lower vs Higher Fluid Volumes During Initial Management of Sepsis: A Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Chest. 2020; 157(6): 1478–96. DOI: 10.1016/j.chest.2019.11.050
  127. Allen J.M., Feild C., Shoulders B.R., Voils S.A. Recent Updates in the Pharmacological Management of Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review Focused on Fluid Resuscitation, Vasopressors, and Corticosteroids. Ann Pharmacother. 2019; 53(4): 385–95. DOI: 10.1177/1060028018812940
  128. Ward M.A., Kuttab H.I., Tuck N., et al. The Effect of Fluid Initiation Timing on Sepsis Mortality: A Meta-Analysis. J Intensive Care Med. 2022; 37(11): 1504–11. DOI: 10.1177/08850666221118513
  129. Bjerregaard M.R., Hjortrup P.B., Perner A. Indications for fluid resuscitation in patients with septic shock: Post-hoc analyses of the CLASSIC trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2019; 63(3): 337–43. DOI: 10.1111/aas.13269
  130. Hjortrup P.B., Haase N., Wetterslev J., et al. Effects of fluid restriction on measures of circulatory efficacy in adults with septic shock. Acta Anaesthesiol Scand. 2017; 61(4): 390–8. DOI: 10.1111/aas.12862
  131. Tyagi A., Maitra S., Bhattacharjee S. Comparison of colloid and crystalloid using goal-directed fluid therapy protocol in non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2020; 34(6): 865–75. DOI: 10.1007/s00540-020-02832-5
  132. Lewis S.R., Pritchard M.W., Evans D.J., et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8(8): CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub7
  133. Hammond D.A., Lam S.W., Rech M.A., et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Pharmacother. 2020; 54(1): 5–13. DOI: 10.1177/1060028019866420
  134. Zhu Y., Guo N., Song M., et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill patients: The PRISMA study of a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021; 100(38): e27203. DOI: 10.1097/MD.0000000000027203
  135. Zwager C.L., Tuinman P.R., de Grooth H.J., et al. Why physiology will continue to guide the choice between balanced crystalloids and normal saline: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019; 23(1): 366. DOI: 10.1186/s13054-019-2658-4
  136. Zayed Y.Z.M., Aburahma A.M.Y., Barbarawi M.O., et al. Balanced crystalloids versus isotonic saline in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. J Intensive Care. 2018; 6: 51. DOI: 10.1186/s40560-018-0320-x
  137. Liu C., Mao Z., Hu P., et al. Fluid resuscitation in critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2018; 14: 1701–9. DOI: 10.2147/TCRM.S175080
  138. Dong W.H., Yan W.Q., Song X., et al. Fluid resuscitation with balanced crystalloids versus normal saline in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2022; 30(1): 28. DOI: 10.1186/s13049-022-01015-3
  139. Beran A., Altorok N., Srour O., et al. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022; 11(7): 1971. DOI: 10.3390/jcm11071971.125
  140. Meyhoff T.S., Hjortrup P.B., Wetterslev J., et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022; 386(26): 2459–70. DOI: 10.1056/NEJMoa2202707
  141. Jaehne A.K., Rivers E.P. Early Liberal Fluid Therapy for Sepsis Patients Is Not Harmful: Hydrophobia Is Unwarranted but Drink Responsibly. Crit Care Med. 2016; 44(12): 2263–9. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002145
  142. Joannes-Boyau O., Le Conte P., Bonnet M.P., et al. Guidelines for the choice of intravenous fluids for vascular filling in critically ill patients, 2021. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022; 41(3): 101058. DOI: 10.1016/j.accpm.2022.101058
  143. Yuan J., Yang X., Yuan Q., et al. Systematic review of ultrasound-guided fluid resuscitation vs. early goal-directed therapy in patients with septic shock. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2020; 32(1): 56–61. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20191114-00010
  144. Zhuang Y., Dai L., Cheng L., et al. Inferior vena cava diameter combined with lung ultrasound B-line score to guide fluid resuscitation in patients with septic shock. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2020; 32(11): 1356–60. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20200611-00463
  145. Musikatavorn K., Plitawanon P., Lumlertgul S., et al. Randomized Controlled Trial of Ultrasound-guided Fluid Resuscitation of Sepsis-Induced Hypoperfusion and Septic Shock. West J Emerg Med. 2021; 22(2): 369–78. DOI: 10.5811/westjem.2020.11.48571
  146. Cecconi M., Hernandez G., Dunser M., et al. Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring: narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force. Intensive Care Med. 2019; 45(1): 21–32. DOI: 10.1007/s00134-018-5415-2
  147. Weigl W., Adamski J., Onichimowski D., et al. Methods of assessing fluid responsiveness in septic shock patients: a narrative review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022; 54(2): 175–83. DOI: 10.5114/ait.2022.115368
  148. Megri M., Fridenmaker E., Disselkamp M. Where Are We Heading With Fluid Responsiveness and Septic Shock? Cureus. 2022; 14(4): e23795. DOI: 10.7759/cureus.23795
  149. Jozwiak M., Hamzaoui O., Monnet X., Teboul J.L. Fluid resuscitation during early sepsis: a need for individualization. Minerva Anestesiol. 2018; 84(8): 987–92. DOI: 10.23736/S0375-9393.18.12422-9
  150. Seitz K.P., Qian E.T., Semler M.W. Intravenous fluid therapy in sepsis. Nutr Clin Pract. 2022; 37(5): 990–1003. DOI: 10.1002/ncp.10892
  151. Mayerhöfer T., Wiedermann C.J., Joannidis M. Einsatz von Albumin: State of the art [Use of albumin: State of the art]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021; 116(8): 655–64. DOI: 10.1007/s00063-021-00875-4
  152. Carsetti A., Bignami E., Cortegiani A., et al. Good clinical practice for the use of vasopressor and inotropic drugs in critically ill patients: state-of-the-art and expert consensus. Minerva Anestesiol. 2021; 87(6): 714–32. DOI: 10.23736/S0375-9393.20.14866-1
  153. Ruslan M.A., Baharuddin K.A., Noor N.M., et al. Norepinephrine in Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. West J Emerg Med. 2021; 22(2): 196–203. DOI: 10.5811/westjem.2020.10.47825
  154. Li Y., Li H., Zhang D. Timing of norepinephrine initiation in patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020; 24(1): 488. DOI: 10.1186/s13054-020-03204-x
  155. Adda I., Lai C., Teboul J.L., et al. Norepinephrine potentiates the efficacy of volume expansion on mean systemic pressure in septic shock. Crit Care. 2021; 25(1): 302. DOI: 10.1186/s13054-021-03711-5
  156. Elbouhy M.A., Soliman M., Gaber A., et al. Early Use of Norepinephrine Improves Survival in Septic Shock: Earlier than Early. Arch Med Res. 2019; 50(6): 325–32. DOI: 10.1016/j.arcmed.2019.10.003
  157. Permpikul C., Tongyoo S., Viarasilpa T., et al. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199(9): 1097–105. DOI: 10.1164/rccm.201806-1034OC
  158. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45(3): 486–552. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255
  159. Russell J.A. Vasopressor therapy in critically ill patients with shock. Intensive Care Med. 2019; 45(11): 1503–17. DOI: 10.1007/s00134-019-05801-z
  160. Shi R., Hamzaoui O., De Vita N., et al. Vasopressors in septic shock: which, when, and how much? Ann Transl Med. 2020; 8(12): 794. DOI: 10.21037/atm.2020.04.24
  161. Legrand M., Zarbock A. Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension. Intensive Care Med. 2022; 48(6): 736–9. DOI: 10.1007/s00134-022-06708-y
  162. Knotzer H, Poidinger B, Kleinsasser A. Pharmacologic Agents for the Treatment of Vasodilatory Shock. Curr Pharm Des. 2019;25(19):2133-2139. DOI:10.2174/1381612825666190704101907.
  163. Meresse Z., Medam S., Mathieu C., et al. Vasopressors to treat refractory septic shock. Minerva Anestesiol. 2020; 86(5): 537–45. DOI: 10.23736/S0375-9393.20.13826-4
  164. Feldman R., Stanton M., Chinn M., et al. Choosing a Vasopressor for a Prehospital Emergency Medical System: Consideration for Agent Selection and Review of Pharmacologic Profiles, Efficacy, and Safety in Treatment of Shock. WMJ. 2020; 119(4): 240–7.
  165. Jouffroy R., Hajjar A., Gilbert B., et al. Prehospital norepinephrine administration reduces 30-day mortality among septic shock patients. BMC Infect Dis. 2022; 22(1): 345. DOI: 10.1186/s12879-022-07337-y
  166. Liu D.H., Ning Y.L., Lei Y.Y., et al. Levosimendan versus dobutamine for sepsis-induced cardiac dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2021; 11(1): 20333. DOI: 10.1038/s41598-021-99716-9
  167. Yu L., Sun R. Evaluation and treatment of sepsis-induced myocardial dysfunction: a systematic study. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019; 31(3): 378–80. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.03.025
  168. Belletti A., Benedetto U., Biondi-Zoccai G., et al. The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized trials. J Crit Care. 2017; 37: 91–98. DOI: 10.1016/j.jcrc.2016.08.010
  169. Pulido J.N., Afessa B., Masaki M., et al. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock. Mayo Clin Proc. 2012; 87(7): 620–8. DOI: 10.1016/j.mayocp.2012.01.018
  170. Cheng L., Yan J., Han S., et al. Comparative efficacy of vasoactive medications in patients with septic shock: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2019; 23(1): 168. DOI: 10.1186/s13054-019-2427-4
  171. Carbone F., Liberale L., Preda A., et al. Septic Cardiomyopathy: From Pathophysiology to the Clinical Setting. Cells. 2022; 11(18): 2833. DOI: 10.3390/cells11182833
  172. Kakihana Y., Ito T., Nakahara M., et al. Sepsis-induced myocardial dysfunction: pathophysiology and management. J Intensive Care. 2016; 4: 22. DOI: 10.1186/s40560-016-0148-1
  173. Pecchiari M., Pontikis K., Alevrakis E., et al. Cardiovascular Responses During Sepsis. Compr Physiol. 2021; 11(2): 1605–52. DOI: 10.1002/cphy.c190044
  174. Liang Y.W., Zhu Y.F., Zhang R., et al. Incidence, prognosis, and risk factors of sepsis-induced cardiomyopathy. World J Clin Cases. 2021; 9(31): 9452–68. DOI: 10.12998/wjcc.v9.i31.9452
  175. Potter E.K., Hodgson L., Creagh-Brown B., Forni L.G. Manipulating the Microcirculation in Sepsis — the Impact of Vasoactive Medications on Microcirculatory Blood Flow: A Systematic Review. Shock. 2019; 52(1): 5–12. DOI: 10.1097/SHK.0000000000001239
  176. Feng F., Chen Y., Li M., et al. Levosimendan does not reduce the mortality of critically ill adult patients with sepsis and septic shock: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2019; 132(10): 1212–17. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000197
  177. Chang W., Xie J.F., Xu J.Y., Yang Y. Effect of levosimendan on mortality in severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2018; 8(3): e019338. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-019338
  178. Li Q., Xie J.F., Liu L. A meta-analysis to evaluate the effects of corticosteroids on the outcomes of patients with septic shock. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2020; 59(6): 451–9. Chinese. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20190802-00536
  179. Bosch N.A., Teja B., Wunsch H., Walkey A.J. Practice Patterns in the Initiation of Secondary Vasopressors and Adjunctive Corticosteroids during Septic Shock in the United States. Ann Am Thorac Soc. 2021; 18(12): 2049–57. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202102-196OC
  180. Liang H., Song H., Zhai R., et al. Corticosteroids for Treating Sepsis in Adult Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2021; 12: 709155. DOI: 10.3389/fimmu.2021.709155
  181. Yao Y.Y., Lin L.L., Gu H.Y., et al. Are Corticosteroids Beneficial for Sepsis and Septic Shock? Based on Pooling Analysis of 16 Studies. Front Pharmacol. 2019; 10: 714. DOI: 10.3389/fphar.2019.00714
  182. Rygård S.L., Butler E., Granholm A., et al. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018; 44(7): 1003–16. DOI: 10.1007/s00134-018-5197-6
  183. Tilouche N., Jaoued O., Ali H.B.S., et al. Comparison Between Continuous and Intermittent Administration of Hydrocortisone During Septic Shock: A Randomized Controlled Clinical Trial. Shock. 2019; 52(5): 481–6. DOI: 10.1097/SHK.0000000000001316
  184. Briegel J., Möhnle P., Keh D., et al. SepNet Critical Care Trials Group. Corticotropin-stimulated steroid profiles to predict shock development and mortality in sepsis: From the HYPRESS study. Crit Care. 2022; 26(1): 343. DOI: 10.1186/s13054-022-04224-5
  185. Hussein A.A., Sabry N.A., Abdalla M.S., Farid S.F. A prospective, randomised clinical study comparing triple therapy regimen to hydrocortisone monotherapy in reducing mortality in septic shock patients. Int J Clin Pract. 2021; 75(9): e14376. DOI: 10.1111/ijcp.14376
  186. Lyu Q.Q., Chen Q.H., Zheng R.Q., et al. Effect of Low-Dose Hydrocortisone Therapy in Adult Patients With Septic Shock: A Meta-Analysis With Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. J Intensive Care Med. 2020; 35(10): 971–83. DOI: 10.1177/0885066618803062
  187. Yamamoto R., Nahara I., Toyosaki M., et al. Hydrocortisone with fludrocortisone for septic shock: a systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg. 2020; 7(1): e563. DOI: 10.1002/ams2.563
  188. Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E., et al. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 12(12): CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub4
  189. Yerke J., Strnad K., Bauer S.R. Corticosteroids for Septic Shock: Another Chapter in the Saga. Hosp Pharm. 2020; 55(2): 135–42. DOI: 10.1177/0018578719829416
  190. Maccagnan Pinheiro Besen B.A., Tomazini B.M., Pontes Azevedo L.C. Mechanical ventilation in septic shock. Curr Opin Anaesthesiol. 2021; 34(2): 107–12. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000955
  191. Mellado-Artigas R., Ferrando C., Martino F., et al. Early intubation and patient-centered outcomes in septic shock: a secondary analysis of a prospective multicenter study. Crit Care. 2022; 26(1): 163. DOI: 10.1186/s13054-022-04029-6.
  192. Yang T., Shen Y., Park J.G., et al. Outcome after intubation for septic shock with respiratory distress and hemodynamic compromise: an observational study. BMC Anesthesiol. 2021; 21(1): 253. DOI: 10.1186/s12871-021-01471-x
  193. Delbove A., Darreau C., Hamel J.F., et al. Impact of endotracheal intubation on septic shock outcome: A post hoc analysis of the SEPSISPAM trial. J Crit Care. 2015; 30(6): 1174–8. DOI: 10.1016/j.jcrc.2015.08.018
  194. Pandya S.T., Krishna S.J. Acute Respiratory Distress Syndrome in Pregnancy. Indian J Crit Care Med. 2021; 25(Suppl 3): S241–S247. DOI: 10.5005/jp-journals-10071-24036.
  195. Bhatia P.K., Biyani G., Mohammed S., et al. Acute respiratory failure and mechanical ventilation in pregnant patient: A narrative review of literature. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016; 32(4): 431–9. DOI: 10.4103/0970-9185.194779
  196. Neto A.S., Schultz M.J., Festic E., et al. Ventilatory Support of Patients with Sepsis or Septic Shock in Resource-Limited Settings. 2019. In: Dondorp A.M., Dünser M.W., Schultz M.J., editors. Sepsis Management in Resource-limited Settings [Internet]. Cham (CH): Springer; 2019. Chapter 6.
  197. Zampieri F.G., Mazza B. Mechanical Ventilation in Sepsis: A Reappraisal. Shock. 2017; 47(1S Suppl 1): 41–6. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000702
  198. Kim W.Y., Hong S.B. Sepsis and Acute Respiratory Distress Syndrome: Recent Update. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2016; 79(2): 53–7.
  199. Goligher E.C., Telias I., Sahetya S.K., et al. Physiology Is Vital to Precision Medicine in Acute Respiratory Distress Syndrome and Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2022; 206(1): 14–6. DOI: 10.1164/rccm.202202-0230ED
  200. Chestnutʼs Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 6th Edition. D.H. Chestnut et al. Elsevier, 2019.
  201. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics. 5th ed. Ed. M. Suresh et al. Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
  202. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia. Ed. by V. Clark, M. Van de Velde, R. Fernando. Oxford University Press, 2016.
  203. Millerʼs Anesthesia. 2 Volume Set. 9th Ed. Eds. M. Gropper, L. Eriksson, L.Fleisher, J. Wiener-Kronish, N. Cohen, K. Leslie. Elsevier, 2019.
  204. Miyoshi Y., Kaneko S., Suga S., et al. Comparison of the benefits and hemodynamic side effects of oxytocin between intravenous infusion with and without bolus injection during caesarean section. J Obstet Gynaecol. 2021; 41(4): 557–61. DOI: 10.1080/01443615.2020.1780421
  205. Reitz K.M., Kennedy J., Li S.R., et al. Association Between Time to Source Control in Sepsis and 90-Day Mortality. JAMA Surg. 2022; 157(9): 817–26. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.2761
  206. Vallés J., Diaz E., Carles Oliva J., et al. Clinical risk factors for early mortality in patients with community-acquired septic shock. The importance of adequate source control. Med Intensiva (Engl Ed). 2021; 45(9): 541–51. DOI: 10.1016/j.medine.2020.05.013
  207. Bloos F., Rüddel H., Thomas-Rüddel D., et al. Effect of a multifaceted educational intervention for anti-infectious measures on sepsis mortality: a cluster randomized trial. Intensive Care Med. 2017; 43(11): 1602–12. DOI: 10.1007/s00134-017-4782-4
  208. Soop M., Carlson G.L. Recent developments in the surgical management of complex intra-abdominal infection. Br J Surg. 2017; 104(2): e65–e74. DOI: 10.1002/bjs.10437
  209. De Pascale G., Antonelli M., Deschepper M., et al. Abdominal Sepsis Study (AbSeS) group and the Trials Group of the European Society of Intensive Care Medicine. Poor timing and failure of source control are risk factors for mortality in critically ill patients with secondary peritonitis. Intensive Care Med. 2022; 48(11): 1593–606. DOI: 10.1007/s00134-022-06883-y
  210. Ho V.P., Kaafarani H., Rattan R., et al. Sepsis 2019: What Surgeons Need to Know. Surg Infect (Larchmt). 2020; 21(3): 195–204. DOI: 10.1089/sur.2019.126
  211. Rausei S., Pappalardo V., Ruspi L., et al. Early Versus Delayed Source Control in Open Abdomen Management for Severe Intra-abdominal Infections: A Retrospective Analysis on 111 Cases. World J Surg. 2018; 42(3): 707–12. DOI: 10.1007/s00268-017-4233-y
  212. Chinese Society of Surgery of Chinese Medical Association; Infectious Diseases Society for Evidence-based and Translational Medicine of Chinese Research Hospital Association; Editorial Board of Chinese Journal of Surgery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2021; 59(3): 161–78. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20201223-00874
  213. Chaudhary V., Singh M., Nain S., et al. Incidence, Management and Outcomes in Women Undergoing Peripartum Hysterectomy in a Tertiary Care Centre in India. Cureus. 2021; 13(3): e14171. DOI: 10.7759/cureus.14171
  214. Kallianidis A.F., Maraschini A., Danis J., et al. Epidemiological analysis of peripartum hysterectomy across nine European countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99(10): 1364–73. DOI: 10.1111/aogs.13892
  215. Peden C.J., Aggarwal G., Aitken R.J., et al. Guidelines for Perioperative Care for Emergency Laparotomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: Part 1-Preoperative: Diagnosis, Rapid Assessment and Optimization. World J Surg. 2021; 45(5): 1272–90. DOI: 10.1007/s00268-021-05994-9
  216. Boyd-Carson H., Doleman B., Cromwell D., et al.; National Emergency Laparotomy Audit Collaboration. Delay in Source Control in Perforated Peptic Ulcer Leads to 6 % Increased Risk of Death Per Hour: A Nationwide Cohort Study. World J Surg. 2020; 44(3): 869–75. DOI: 10.1007/s00268-019-05254-x
  217. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization, 2018.
  218. WHO recommendation on routine antibiotic prophylaxis for women undergoing operative vaginal birth [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2021.
  219. WHO recommendation on prophylactic antibiotics for women undergoing caesarean section [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2021.
  220. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. Geneva: World Health Organization, 2015.
  221. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018; 132(3): e103–e119. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002833
  222. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017; 130(2): e95–e101. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002236
  223. Parfitt S.E., Bogat M.L., Roth C. Sepsis in Obstetrics: Treatment, Prognosis, and Prevention. MCN Am J Matern Child Nurs. 2017; 42(4): 206–9. DOI: 10.1097/NMC.0000000000000341
  224. Perez Nieto O.R., Wong A., Lopez Fermin J., et al. Aiming for zero fluid accumulation: First, do no harm. Anaesthesiol Intensive Ther. 2021; 53(2): 162–78. DOI: 10.5114/ait.2021.105252
Лицензия Creative Commons

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-ShareAlike» («Атрибуция — Некоммерческое использование — На тех же условиях») 4.0 Всемирная.

Copyright (c) 2023 Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова