Введение
Несмотря на достижения современной медицины, церебральный инсульт остается ключевой клинической проблемой в связи с высокой распространенностью и летальностью. Подходы к ведению пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) предусматривают широкий комплекс терапевтических и хирургических направлений лечения. Одним из важнейших элементов интенсивной терапии инсульта является нутритивная поддержка [1, 2].
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения нутритивного статуса сопровождаются изменениями белково-энергетического звена системного метаболизма, гомеостаза и снижением адаптационных резервов организма. Сформировавшаяся белково-энергетическая недостаточность (БЭН) при критических состояниях, как известно, приводит к росту числа гнойно-септических осложнений, повышает риск развития неблагоприятного клинического исхода, а также достоверно увеличивает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3, 4].
При тяжелом инсульте, требующем проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нередко развивается полиорганная недостаточность. Одним из компонентов ее является синдром БЭН, проявляющийся снижением общего белка, альбумина, трансферрина сыворотки крови, редукцией мышечной массы. Важнейшим клиническим проявлением БЭН является именно снижение массы тела [5–8]. К числу факторов риска развития БЭН при инсульте относят: высокий уровень гиперметаболизма, катаболизма, дисфагию, а также большие потери через трахеобронхиальную систему. К значимым осложнениям, ассоциированным с БЭН, относятся госпитальные, вентилятор-ассоциированные инфекции, восходящие мочевые инфекции, пролежни и сепсис [9, 10].
В последние годы появились многочисленные публикации о влиянии БЭН на реабилитационный потенциал, в связи с чем нутритивную поддержку рассматривают как важный элемент обеспечения восстановительного процесса уже на этапе ОРИТ [11, 12].
Несмотря на большое количество работ, посвященных БЭН при критических состояниях, нарушение питания в группе пациентов с ОНМК освещено лишь в немногочисленных публикациях. При этом отсутствуют исследования по нарушению питания у пациентов, находящихся на ИВЛ при инсульте.
В связи с этим представляется крайне важным изучение состояния данного вопроса в Российской Федерации на современном этапе.
Цель исследования
Цель исследования — провести анализ распространенности и влияния на осложнения и исход тяжелого церебрального инсульта белково-энергетической недостаточности.
Материалы и методы
В многоцентровом обсервационном клиническом исследовании участвовало 14 центров. Исследование проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Протокол одобрен Комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР, а также локальными этическими комитетами.
Критерии включения: пациенты с верифицированным церебральным инсультом по данным анамнеза, клинической картины и нейровизуализации; возраст от 18 до 90 лет; необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: беременность; гистологически подтвержденные злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы (3–4 -й классы по New York Heart Association, NYHA); цирроз печени (терминальный); хроническая болезнь почек (ХБП) 5 стадии (пациент на гемодиализе).
Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.2017 по 01.11.2019 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (Св. о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2019619217 от 21.05.2019) [13].
Изучали варианты проведения нутритивной поддержки: энтеральное, парентеральное, смешанное искусственное лечебное питание. Проанализирована распространенность БЭН при различных типах инсульта, кратковременной и продленной ИВЛ, а также связь с инфекционными осложнениями, клиническими исходами заболевания, длительностью пребывания в ОРИТ и стационаре. Исходы ОНМК оценивали на 28-е сутки по Шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS).
В регистр было включено 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования имело место у 1144 пациентов. Мужчин было 609 (53,23 %).
Пациенты по типу ОНМК были разделены на три группы: пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) — 77 человек, пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) — 454 человека, пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) — 613 человек.
Диагноз БЭН выставлялся при наличии одного и/или нескольких критериев, таких как: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 [14–16]. Пациентов с признаками БЭН было 433 человека, без признаков БЭН — 711 человек.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики в программе STАTISTICA 10.0 (StatSoft, США). Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения достоверности различий летальности между группами применяли критерий χ2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода использовали логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95%-м доверительным интервалом (95% ДИ). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп, для проверки отсутствия достоверных различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования
У 79,37 % пациентов нутритивная поддержка осуществлялась в виде энтерального зондового питания, у 0,61 % — только парентерально, у 16,26 % пациентов имело место сочетание энтерального и парентерального питания. 3,76 % пациентов в виде энтерального питания получали «больничный зондовый стол».
Рис. 1. Распространенность клинико-лабораторных признаков БЭН у пациентов с ОНМК Доля пациентов, имевших: 1 — признаки БЭН; 2 — гипопротеинемию, гипоальбуминемию; 3 — снижение массы тела более чем на 10 %; 4 — пролежни. Fig. 1. Prevalence of clinical and laboratory signs of protein-energy deficiency in patients with acute cerebrovascular accident Percentage of patients who had: 1 — signs of protein-energy deficiency; 2 — hypoproteinemia, hypoalbuminemia; 3 — weight loss of more than 10 %; 4 — bedsores.
На рис. 1 представлена распространенность БЭН, а также гипопротеинемии, гипоальбуминемии, снижения массы тела более чем на 10 % и пролежней у пациентов с ОНМК при осуществлении ИВЛ.
В табл. 1 представлена распространенность клинико-лабораторных признаков БЭН при ИИ, ГИ, и САК.
| Показатель | Пациенты с признаками БЭН, n (%) | Пациенты без признаков БЭН, n (%) | p |
|---|---|---|---|
| ИИ, n = 613 | 223 (36,4) | 390 (63,6) | 0,2703 |
| ГИ, n = 454 | 191 (42,1) | 263 (57,9) | 0,0169 |
| САК, n = 77 | 19 (24,7) | 58 (75,3) | 0,0136 |
| Всего, n = 1144 | 433 (37,8) | 711 (62,2) | — |
Частота встречаемости гипопротеинемии, гипоальбуминемии составила 168 случаев (27,4 %) среди пациентов с ИИ, 145 случаев (31,9 %) среди пациентов с ГИ и 9 случаев (11,7 %) среди пациентов с САК. Частота встречаемости снижения массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 составила 51 случай (8,3 %) среди пациентов с ИИ, 45 случаев (9,9 %) среди пациентов с ГИ и 10 случаев (13,0 %) среди пациентов с САК. Частота встречаемости пролежней составила 103 случая (16,8 %) среди пациентов с ИИ, 59 случаев (13,0 %) среди пациентов с ГИ и 15 случаев (19,5 %) среди пациентов с САК. Таким образом, гипопротеинемия, гипоальбуминемия чаще встречались при ИИ и ГИ в сравнении с САК (р < 0,05). При САК распространенность БЭН в целом также была ниже, чем при ИИ и ГИ (р < 0,05).
Развившаяся БЭН при ОНМК у пациентов, находящихся на ИВЛ, значимо влияла на клинические исходы заболевания, включая летальный исход (табл. 2).
| GOS, баллы | Всего (n = 1144), n (%) | Пациенты с признаками БЭН (n = 433), n (%) | Пациенты без признаков БЭН (n = 711), n (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 736 (64,3) | 307 (70,9) | 429 (60,3) | 0,0003 |
| 2 | 60 (5,2) | 26 (6) | 34 (4,8) | 0,3683 |
| 3 | 165 (14,4) | 65 (15) | 100 (14,1) | 0,6584 |
| 4 | 130 (11,4) | 17 (3,9) | 113 (15,9) | 0,00001 |
| 5 | 53 (4,6) | 18 (4,2) | 35 (4,9) | 0,5502 |
По GOS 1 балл (смерть) имели 71,1 % пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, 73,6 % пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и 74,6 % пациентов с пролежнями. По GOS 2 балла (вегетативное состояние) было установлено у 5,6 % пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 15,1 % пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и у 11,3 % пациентов с пролежнями. Глубокая инвалидизация, которая соответствует 3 баллам по GOS, наблюдалась у 16,1 % пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 7,5 % пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и у 7,9 % пациентов с пролежнями. 4 балла по GOS (умеренная инвалидизация) имели 5 % пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, 1,9 % пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и 0,6 % пациентов с пролежнями. Хорошее восстановление, соответствующее 5 баллам по GOS, было отмечено лишь у 2,2 % пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 1,9 % пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и у 5,6 % пациентов с пролежнями.
Было доказано, что отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК при осуществлении ИВЛ ассоциировалось с большей вероятностью позитивного исхода (GOS 4 и 5) в сравнении с пациентами, имеющими признаки БЭН, для группы с тяжестью инсульта по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) менее 14 баллов (р = 0,000002) при сопоставимости групп (р = 0,61) (ОШ 0,203, 95% ДИ 0,1–0,413).
| Показатель | Пациенты с признаками БЭН, n (%) | Пациенты без признаков БЭН, n (%) | p |
|---|---|---|---|
| Длительность проведения ИВЛ до 14 суток, n = 939 | 316 (33,7) | 623 (66,3) | 0,00001 |
| Длительность проведения ИВЛ 14 суток и более, n = 205 | 117 (57,1) | 88 (42,9) | |
| Всего, n = 1144 | 433 (37,8) | 711 (62,2) | — |
Рис. 2. Частота БЭН у пациентов с ОНМК и длительностью ИВЛ более и менее 14 суток Доля пациентов: 1 — без признаков БЭН; 2 — с признаками БЭН; 3 — с гипопротеинемией, гипоальбуминемией; 4 — со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19; 5 — имевших пролежни. Fig. 2. Frequency of protein-energy deficiency in patients with acute cerebrovascular accident and ventilator duration of more or less than 14 days The proportion of patients: 1 — without signs of protein-energy deficiency; 2 — with signs of protein-energy deficiency; 3 — with hypoproteinemia, hypoalbuminemia; 4 — with a decrease in body weight by more than 10 % and /or a BMI of less than 19; 5 — who had bedsores.
ИВЛ до 14 суток проводилось у 242 (25,8 %) пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 67 (7,1 %) пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и у 109 (11,6 %) пациентов с пролежнями. Длительность проведения ИВЛ 14 суток и более наблюдалась у 80 (39 %) пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, у 39 (19 %) пациентов со снижением массы тела более чем на 10 % и/или ИМТ менее 19 и у 68 (33,2 %) пациентов с пролежнями.
Анализ распространенности БЭН у пациентов с длительностью ИВЛ более 14 суток и менее 14 суток (рис. 2) показал, что БЭН ассоциируется с пролонгацией пребывания пациентов с ОНМК на ИВЛ (р < 0,0001). Также для группы с длительной ИВЛ были характерны большая распространенность пролежней (р < 0,0001), гипопротеинемии, гипоальбуминемии (р = 0,0001) и снижение массы тела на 10 % и более (р < 0,0001). Результат получен в сопоставимых по тяжести инсульта группах (p > 0,05 при сравнении групп пациентов по шкале NIHSS).
Наличие БЭН значимо ассоциировалось с повышенным риском развития инфекционных осложнений у пациентов с ОНМК при проведении длительной ИВЛ (табл. 4.).
| Общая группа | Всего (n = 1144), n (%) |
Пациенты с признаками
БЭН (n = 433), n (%) |
Пациенты без признаков
БЭН (n = 711), n (%) |
p |
|---|---|---|---|---|
| Вентилятор-ассоциированная пневмония, n (%) | 273 (23,9) | 139 (32,1) | 134 (18,9) | 0,00001 |
| Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит, n (%) | 286 (25) | 161 (37,2) | 125 (17,6) | 0,00001* |
| Всего инфекционных осложнений | 448 (39,2) | 254 (56, 7) | 194 (43,3) | 0,00001 |
Наличие БЭН у пациентов с ОНМК сопряжено с большей вероятностью развития вентилятор-ассоциированного трахеобронхита в сравнении с пациентами, у которых признаки БЭН отсутствовали (p < 0,0001) при полной сопоставимости групп по NIHSS (p = 0,5254) (ОШ 2,775, 95% ДИ 2,109–3,651). При этом нам не удалось доказать влияние БЭН на риски развития вентилятор-ассоциированной пневмонии ввиду несопоставимости групп по тяжести инсульта при поступлении и старте ИВЛ.
Обсуждение
БЭН у пациентов нейрореанимационного профиля имеет свои особенности. Главной причиной высокого уровня потребления белка, энергии и жидкости являются гиперметаболизм, гиперкатаболизм, а также большие потери через трахеобронхиальную систему, особенно в контексте длительной ИВЛ. Также имеет важное значение неадекватное восполнение потерь в связи с рядом объективных и субъективных причин и наличие нейрогенной дисфагии [17].
Развитие БЭН очевидно ассоциируется с повышенным риском развития осложнений у пациентов с тяжелым инсультом. Недостаточность питания, проявляющаяся снижением содержания общего белка, альбумина, а также мышечной массы, приводит к изменению активности клеточного и гуморального компонентов иммунитета. Прогрессирующая слабость дыхательной мускулатуры, развитие полиневромиопатии создают дополнительные сложности при отлучении пациентов от респиратора. Сочетание данных факторов способствует развитию инфекционных осложнений, включающих вентилятор-ассоциированный трахеобронхит, вентилятор-ассоциированную пневмонию и сепсис [18]. Развившиеся инфекционные осложнения инсульта, в свою очередь, усугубляют явления БЭН за счет повышенного катаболизма и феномена «капиллярной утечки». При этом данные моменты не являются ведущими за исключением пациентов с сепсисом. Формируется порочный круг: БЭН — пролонгация ИВЛ — инфекционные осложнения — усугубление явлений БЭН. Недостаточность питания оказывает влияние на течение патологических процессов и в самой центральной нервной системе. Так, согласно недавнему исследованию Y. Kim et al. (2023), у пациентов с признаками БЭН после проведения тромболитической терапии чаще развивалась геморрагическая трансформация ишемического очага [19].
По данным зарубежной и отечественной литературы, БЭН является существенным фактором риска и влечет за собой ряд осложнений, утяжеляющих течение инсульта и замедляющих восстановление пациентов [20, 21]. В нашем исследовании наличие признаков БЭН у пациентов с ОНМК значимо ассоциировалось с повышенным риском развития инфекционных осложнений при осуществлении ИВЛ, что также отягощало течение самого церебрального инсульта и увеличивало время пребывания в условиях ОРИТ.
Впервые было доказано, что БЭН у пациентов с тяжелым инсультом при проведении ИВЛ ассоциируется с уменьшением вероятности позитивных исходов по шкале GOS, что косвенно свидетельствует о снижении реабилитационного потенциала.
Доказанность влияния БЭН на клинические исходы в целом и на позитивные исходы церебрального инсульта в частности косвенно свидетельствует о снижении реабилитационного потенциала у данной категории пациентов. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования также подтверждают связь прогноза у пациентов с острой мозговой катастрофой и развившейся БЭН. При этом отмечается важность раннего старта нутритивной поддержки с использованием энтерального питания [22, 23].
Многими исследователями отмечено, что дефицит питания коррелировал с длительностью пребывания в ОРИТ [24–26]. По результатам нашего исследования впервые для российской популяции была доказана связь БЭН с пролонгацией пребывания пациентов с ОНМК на ИВЛ и, как следствие, более длительного пребывания в ОРИТ. Кроме того, именно для группы с длительной ИВЛ (более 14 суток) были характерны большая распространенность пролежней, гипопротеинемии, гипоальбуминемии и снижение массы тела на 10 % и более.
Таким образом, можно говорить о том, что БЭН, наряду с острой церебральной недостаточностью и инфекционными осложнениями, является одним из важнейших факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход тяжелого церебрального инсульта.
Заключение
БЭН у пациентов с ОНМК при осуществлении ИВЛ ассоциировалась с тенденцией к большему риску развития летального исхода (р = 0,0003). Отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК тяжестью менее 14 баллов по шкале NIHSS при проведении длительной ИВЛ ассоциировалось с большей вероятностью позитивного клинического исхода по сравнению с пациентами, имеющими признаки недостаточности питания (р = 0,000002).
БЭН приводит к пролонгации пребывания пациентов с ОНМК на ИВЛ. Для пациентов с длительной ИВЛ характерны большая распространенность пролежней (р < 0,0001), гипопротеинемии, гипоальбуминемии (р = 0,0001) и снижение массы тела на 10 % и более (р < 0,0001).
Наличие БЭН достоверно повышает риск развития вентилятор-ассоциированного трахеобронхита и вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ОНМК (p < 0,0001).
Конфликт интересов. К.М. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР); В.И. Ершов — член правления, председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в неврологии и нейрохирургии ФАР; В.И. Горбачев — член президиума и председатель правового комитета ФАР; А.И. Грицан — вице-президент ФАР; Д.Н. Проценко — член президиума ФАР; А.В. Щеголев — член президиума ФАР; И.Б. Заболотских — первый вице-президент ФАР. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. K.M. Lebedinskii is the President of the All-Russian public organization “Federation of Anesthesiologists and Resuscitators” (FAR); V.I. Ershov is the Member of the Board, Chairman of the Committee on Anesthesiology and Resuscitation in Neurology and Neurosurgery of the FAR; V.I. Gorbachev is the member of the Presidium and Chairman of the Legal Committee of the FAR; A.I. Gritsan is the Vice President of the FAR; D.N. Protsenko is a member of the Presidium of the FA; A.V. Shchegolev is a member of the Presidium of the FAR; I.B. Zabolotskikh is the first vice-president of the FAR. Other authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга, протокол № 2 от 02.10.2017, и комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР.
Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of Clinical Hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg (reference number: 2-02.10.2017), and FAR Guidelines and Multicenter Research Committee.
Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, находятся в открытом доступе в репозитории Mendeley Data, по адресу: https://doi.org/10.17632/9zzd9hn2wn.1
Data Availability Statement. The data that support the findings of this study are openly available in repository Mendeley Data at https://doi.org/10.17632/9zzd9hn2wn.1
